De werkzaamheid van cliëntgerichte psychotherapieën vergeleken met andere therapeutische oriëntaties Een naturalistische studie Wies Verheul, Reinier Timman en Roelf Jan Takens * Samenvatting In dit artikel wordt, in een naturalistische setting, het beloop van psychotherapieën uitgevoerd door cliëntgerichte psychotherapeuten vergeleken met die van respectievelijk cognitief gedragstherapeuten, psychodynamische therapeuten, systeemtherapeuten en integratieve therapeuten aan de hand van routine outcome monitoring (ROM) gegevens. Het gaat hier om tracking, waarbij voorafgaand aan iedere sessie een meting werd gedaan. De uitkomsten laten zien dat alle therapievormen effectief waren, waarbij cliënten die therapie ontvingen van cliëntgerichte en systeemtherapeuten de grootste verbetering lieten zien. Gedragstherapeuten werkten korter met hun cliënten dan de andere therapeuten. In een nadere vergelijking waarbij er is gecorrigeerd voor de ernst van de klachten bij aanvang van de therapie, was er eveneens geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende behandelmodaliteiten. Trefwoorden: routine outcome monitoring (ROM), evidentie, cliëntgerichte psychotherapie * Wies Verheul is klinisch psycholoog en psychotherapeut, werkzaam in eigen praktijk. Daarnaast is zij eindredacteur van dit tijdschrift. * Reinier Timman is psycholoog-methodoloog, verbonden aan het Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, afdeling Psychiatrie, sectie Medische Psychologie en Psychotherapie. * Roelf Jan Takens is klinisch psycholoog en psychotherapeut, werkzaam in eigen praktijk. Tot voor kort was hij als universitair hoofddocent verbonden aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en was hij hoofdopleider van de specialistische beroepsopleiding tot klinisch psycholoog in Noordwest- Nederland.
Inleiding Wies Verheul, Reinier Timman en Roelf Jan Takens 186 De effectiviteit van psychotherapie, inclusief die van cliëntgerichte psychotherapie, is uitvoerig onderzocht en aangetoond. In de laatste uitgave van Bergin en Garfield s Handbook of psychotherapy and behavior change (6th edition) geven Elliott e.a. (2013) de state of the art weer op het gebied van psychotherapieonderzoek bij cliëntgerichte psychotherapie. 1 De bevindingen zijn zonder meer positief te noemen: cliënten verbeteren dankzij cliëntgerichte psychotherapie, de resultaten beklijven en doen in het algemeen niet onder voor andere therapievormen. Een samenvatting van de meta-analyse is verschenen in dit tijdschrift (Elliott & Freire, 2010). In een recent overzichtsartikel van vijfentwintig jaar onderzoek op het gebied van humanistische psychotherapie van 1990 tot 2015 belichten Angus e.a. (2015) de evidentie voor de effectiviteit van humanistische therapieën (waaronder cliëntgerichte therapie, EFT en focusinggeoriënteerde therapie) en beschrijven zij de voortrekkersrol die onderzoekers binnen deze traditie spelen in het verfijnen van het inzicht in de veranderingsmechanismen die verantwoordelijk zijn voor een positieve outcome. Toch ligt de cliëntgerichte therapie regelmatig onder vuur: niet alleen in Nederland en Vlaanderen, maar ook in Duitsland en Groot-Brittannië. Hierbij speelt onder meer een rol dat het aantal studies waarin cliëntgerichte therapie wordt onderzocht minder groot is in aantal en het strakke RCT-onderzoekskader beter aansluit bij (cognitieve) gedragstherapie dan bij procesgerichte psychotherapie. Cliëntgerichte psychotherapie heeft traditioneel meer geïnvesteerd in proces- dan effectonderzoek (Takens & Verheul, 2015). Het beeld bij beleidsmakers, het publiek, maar ook bij collega s bestaat dat alleen (varianten van) cognitieve gedragstherapie effectief zijn. Cooper, Elliott, Stiles en Bohart nemen hier in scherpe bewoordingen stelling tegen en noemen de veronderstelde superioriteit van cognitieve gedragstherapie een mythe. Zij hebben in een gemeenschappelijke verklaring tijdens de PCE-conferentie in 2008 in Norwich een dringende oproep aan beleidsmakers gedaan om de verschraling die dreigt door cliëntgerichte behandelingen uit de ggz te schrappen een halt toe te roepen (zie Depestele, 2008). Hoewel het probleem dus op zich niet te maken heeft met het ontbreken van evidentie, blijft het van belang de effectiviteit van cliëntgerichte psychotherapie zichtbaar te maken en deze gegevens naar buiten te brengen. Het analyseren van gegevens die in het kader van monitoring ( rommen ) worden verzameld, is relatief eenvoudig uit te voeren en is relevant, het gaat immers om de dagelijkse praktijk. Onlangs hebben Stinckens e.a. (2015) op grond van gegevens die met het monitoringsysteem QIT-online zijn verzameld, een rijke inkijk gegeven in de veranderingen die cliënten rapporteerden naar aanleiding van de psychotherapie die ze kregen. Zij analyseerden in deze studie de resultaten die werden gerapporteerd met behulp van kwalitatieve instrumenten (dat wil zeggen open en half-open vragen). Er werd geen verschil gevonden tussen therapeuten uit verschillende theoretische oriëntaties.
In Nederland heeft een aantal cliëntgerichte therapeuten deelgenomen aan het monitoringonderzoek dat door Trijsburg in 2006 werd gestart vanuit het Erasmus MC. Het doel van het onderzoek was om na te gaan of het gebruikmaken van een monitoringprocedure (tracking) tijdens de therapie een betere uitkomst zou bewerkstelligen. Het onderzoek was breed opgezet en niet schoolspecifiek. Er zijn gegevens verzameld over ambulante psychotherapieën, uitgevoerd door therapeuten vanuit verschillende oriëntaties, werkzaam in RIAGG s of in vrijgevestigde praktijken (De Jong, 2012; De Jong e.a., 2014). Voor de vraagstelling van dat onderzoek was het niet van belang onderscheid te maken tussen de verschillende vormen van psychotherapie. Gegevens over de aard van de therapie die cliënten ontvingen zijn echter wel verzameld. Deelnemende therapeuten werd gevraagd naar het referentiekader dat zij het meest van toepassing vonden om hun werkwijze te beschrijven. Bij afsluiting van elke therapie werd de therapeut gevraagd hoe deze het beste gekarakteriseerd kon worden. Een post-hoc-analyse van de verschillen in werkzaamheid tussen de verschillende therapievormen is daardoor mogelijk. Meer specifiek is de vraag of cliëntgerichte therapie zich in werkzaamheid al dan niet onderscheidt van de andere therapievormen wanneer de problematiek van de cliënten qua ernst vergelijkbaar is. Methode Onderzoeksgroep De gegevens zijn verzameld in het kader van een gerandomiseerde studie naar het belang van het verschaffen van feedback aan therapeut en cliënt voor de therapieduur en effectiviteit van de therapie (De Jong, 2012; De Jong e.a., 2014). Deze feedback werd gegeven in een hoog frequent routine outcome monitoring (ROM) programma (tracking). Cliënten werd gevraagd voorafgaand aan iedere sessie de OQ-45 (Lambert e.a., 2004) via een beveiligde internetapplicatie in te vullen. De gegevens zijn verzameld over de periode van 1 juli 2006 tot en met 30 juni 2011. De deelnemers werden geworven onder vrijgevestigde psychotherapeuten en instellingen voor ambulante psychotherapie (RIAGG s). In totaal namen 110 therapeuten deel aan het onderzoek die 1 tot 34 cliënten in behandeling hadden (gemiddeld 4,3, SD = 6,4). Ongeveer de helft van de therapeuten (49%) was werkzaam als vrijgevestigd psychotherapeut. De meesten waren psycholoog (76%) of psychiater (15%). Het aantal jaren ervaring varieerde van 0 tot 36 (gemiddeld 16,9 jaar, SD=9,5). Aan de deelnemende psychotherapeuten werd vooraf gevraagd welk referentiekader het meest van toepassing was voor hun manier van werken. 24% van de therapeuten werkte vanuit het cliëntgerichte referentiekader, 27% vanuit het cognitief-gedragstherapeutische, 14% vanuit het psychodynamische en 7% vanuit het systemische referentiekader. 15% gaf aan integratief te werken. 64% van de therapeuten was een vrouw, de gemiddelde leeftijd was 47,8 jaar (SD=10,9). Cliëntgerichte psychotherapieën en andere therapeutische oriëntaties 187
Achteraf karakteriseerden de therapeuten de afgesloten behandelingen. Daarbij konden meerdere antwoordopties worden aangevinkt. Therapeuten binnen elk referentiekader gaven aan verschillende behandelmodaliteiten te hebben gebruikt, vaak een combinatie van de eigen methodiek met (elementen uit) andere benaderingen. Wies Verheul, Reinier Timman en Roelf Jan Takens 188 Tabel 1 Typering van de behandeling bij afsluiting (meerdere antwoordmogelijkheden per behandeling) Therapieën verricht door cliëntgerichte therapeuten N=121 Therapieën verricht door cognitief gedragstherapeuten N=98 Therapieën verricht door integratieve therapeuten N=59 Therapieën verricht door psychodynamische therapeuten N=123 cliëntgerichtexperiëntieel 94 6 22 3 1 gedragstherapie 39 90 27 10 20 integratieve therapie 27 1 12 11 6 interpersoonlijke 3 2 1 2 0 therapie (IPT) psychoanalytische 25 1 12 77 4 psychotherapie steunend/ 30 16 16 27 5 structurerende psychotherapie systeemtherapie 6 6 3 0 20 224 122 93 130 56 Therapieën verricht door systeemtherapeuten N=50 Aan de behandelingen die door cliëntgerichte therapeuten zijn uitgevoerd (N=121) werden in totaal 224 kwalificaties toegekend (gemiddeld 1,9 kwalificaties per behandeling). Cognitief gedragstherapeuten typeerden hun behandelingen meer uitsluitend binnen het eigen referentiekader. Zoals te verwachten gaven de integratief werkende therapeuten aan elementen uit verschillende kaders te gebruiken (gemiddeld 1,6 kwalificaties). Er was een open veld anders dat door alle therapeuten regelmatig werd gebruikt om de behandelmethodiek verder aan te duiden. Hierbij werden onder andere genoemd: EMDR (25 maal), farmacotherapie (16 maal), symbooldrama (20 maal), pessotherapie (7 maal), oplossingsgerichte therapie (9 maal). Combinaties als cliëntgericht-experiëntieel + EMDR, of psychodynamisch + steunend-structurerend kwamen regelmatig voor. In dit artikel is het door de therapeut aangegeven referentiekader waarin hij/ zij heeft aangegeven te werken als meest betekenisvolle paraplu voor de gebruikte werkwijzen als criterium gehanteerd voor het bepalen van de behandelvorm. 2 In het vervolg van dit artikel spreken we gemakshalve niet meer over therapieën verricht
door cliëntgerichte therapeuten, maar kortweg over cliëntgerichte psychotherapie. Op dezelfde manier spreken we over cognitieve gedragstherapie, integratieve therapie, psychodynamische therapie en systeemtherapie, in de wetenschap dat de dagelijkse praktijk complexer is. Inclusiecriteria voor cliënten waren een minimumleeftijd van 17 jaar en voldoende kennis van de Nederlandse taal om de vragenlijsten zelfstandig in te kunnen vullen. Voor dit onderzoek werd gebruikgemaakt van de gegevens van 451 cliënten die in het totaal 7.542 keer de OQ-45 hebben ingevuld. Hiervan hebben 121 cliënten een cliëntgerichte therapie gehad, 98 cliënten ontvingen een cognitieve gedragstherapie, 59 cliënten een integratieve therapie, 123 een psychodynamische therapie en 50 cliënten een systeemtherapeutische behandeling (zie tabel 1). De therapieduur werd niet vastgesteld, maar kon worden ingeschat aan de hand van de laatste invulling. Tabel 2 Achtergrondvariabelen Cliëntgerichte therapie N=121 Cognitieve gedragstherapie N=98 Integratieve therapie N=59 Psychodynamische therapie N=123 Systeemtherapie Totaal N=50 N=451 Gemiddelden (met standaarddeviaties) Leeftijd 42,5 (13,0) 39,6 (11,5) 40,0 (11,0) 42,2 (11,3) 45,1 (12,2) 41,8 (12,0) Gemiddeld aantal maanden behandeling 12,4 (10,9) 7,7 (6,4) 13,0 (10,6) 11,7 (9,9) 9,4 (9,0) 10,9 (9,7) OQ-45 aanvangsscore 66,0 (22,8) 68,4 (21,6) 75,8 (20,8) 67,1 (22,6) 72,6 (23,0) 68,8 (22,4) Percentages Vrouwen 72,7% 62,6% 76,3% 67,5% 64,0% 68,5% Scholing: lager middelbaar hoger Diagnosen: stemmingsstoornis aanpassingsstoornis angststoornis relatieproblematiek (trekken van) persoonlijkheidsstoornis 5,0% 24,2% 70,8% 27,3% 19,8% 10,7% 12,4% 47,1% 6,2% 40,2% 53,6% 21,4% 11,2% 11,2% 13,3% 23,5% 3,4% 34,5% 62,1% 35,6% 27,1% 10,2% 8,5% 45,8% 5,1% 24,8% 70,1% 25,2% 22,8% 4,9% 17,9% 34,1% 2,1% 31,2% 66,7% 34,0% 18,0% 14,0% 20,0% 46,0% 4,8% 30,0% 65,2% 27,3% 19,5% 9,5% 14,4% 38,1% Cliëntgerichte psychotherapieën en andere therapeutische oriëntaties 189
Meetinstrument Wies Verheul, Reinier Timman en Roelf Jan Takens 190 Als monitorinstrument werd de Outcome Questionnaire (OQ-45) gebruikt (Lambert, e.a., 2004). De OQ-45 was tegelijkertijd de uitkomstmaat. De OQ-45 is speciaal ontworpen om gebruikt te worden in frequente routine outcome monitoring (ROM). Het is een zelfbeoordelingsinstrument en omvat 45 vragen. De vragen hebben betrekking op het functioneren in de week voorafgaand aan het tijdstip van invullen. Elke vraag kent vijf antwoordmogelijkheden (0 = nooit; 4 = bijna altijd). Hogere scores geven een hoger niveau van disfunctioneren aan. Er worden drie subschalen onderscheiden: symptom distress (25 items), interpersoonlijke relaties (11 items, waarvan 1 item over middelenmisbruik) en sociale rol (9 items, waarvan 1 item over middelenmisbruik). In dit onderzoek wordt alleen van de totaalscore gebruikgemaakt. De Nederlandse versie van de OQ-45 heeft een hoge interne consistentie (Cronbach s alfa tussen 0,92 en 0,96) (De Jong, e.a., 2007). De afkapscore voor de OQ-45 voor de algemene Nederlandse bevolking (de niet-klinische normgroep) is 55. Statistische methoden Verschillen in leeftijd, de therapieduur en de aanvangsscore van de OQ-45 zijn onderzocht met behulp van variantieanalyses. Verschillen in genoten opleiding zijn getoetst door middel van een Man-Whitney U-test en verschillen in proporties vrouwen en diagnosen door middel van chi-kwadraattoetsen. De longitudinale analyses zijn uitgevoerd met behulp van een hiërarchische lineaire regressieanalyse. Deze analyse gaat efficiënt om met gegevens die missende waarden en ongebalanceerde tijdpunten bevatten. Indien het ontbreken van de gegevens afhankelijk is van kenmerken die in het model zijn opgenomen, wordt er gecorrigeerd voor het selectief ontbreken van die gegevens, of het selectief uitvallen van deelnemers (Little & Rubin, 1987). 3 Effectgrootten zijn berekend door het verschil tussen de schatting van het betreffende tijdpunt en die van de baseline te delen door de geschatte baseline standaarddeviatie. De interpretatie van de effectgrootten geschiedt volgens de definitie van Cohen (1992): een effect van 0.20 wordt als klein beoordeeld, een van 0.50 als middelgroot en van 0.80 als groot. De problematiek bij aanvang van de therapieën was, gezien het verschil in gemiddelde aanvangsscore op de OQ-45, niet bij alle therapeutische oriëntaties even zwaar. Om te corrigeren voor deze verschillen is in een tweede analyse een subgroep van cliënten geselecteerd die bij aanvang even hoog scoorde als de cliëntgerichte therapiegroep. Het aantal cliënten in de verschillende therapievormen was niet groot genoeg om voor elke behandelmodaliteit een dergelijke vergelijkingsgroep samen te stellen, zodat gekozen is voor het samenstellen van een vergelijkingsgroep afkomstig uit alle vier de andere modaliteiten gezamenlijk. Daarbij is gebruikgemaakt van de optimal matching procedure (Rosenbaum, 1989). Als criterium voor het maximum verschil binnen de gematchte paren is gesteld dat dit maximaal 1 mag zijn.
De statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van IBM-SPSS 21. Een p-waarde kleiner dan 0.05 wordt als significant beschouwd. Resultaten Aanvangsverschillen De cliënten die systeemtherapie ontvingen, bleken significant ouder dan cliënten die cognitieve gedragstherapie (p=0.01) of integratieve therapie volgden (p=0.03). Cliënten uit de cognitieve gedragstherapiegroep bleken lager geschoold dan zij die in cliëntgerichte therapie (p=0.01) of in psychodynamische therapie (p=0.02) waren. Bij cliënten die cognitieve gedragstherapie kregen, werden ook relatief minder vaak (trekken van) een persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd (p=0.02). Cognitieve gedragstherapeutische behandelingen bleken significant minder sessies te omvatten dan cliëntgerichte therapie (p<0.001), integratieve therapie (p=0.001) en psychodynamische therapie (p=0.002). Cliënten uit de integratieve therapiegroep hadden een significant hogere aanvangsscore op de OQ-45 dan zij die een cliëntgerichte therapie (p=0.006), psychodynamische therapie (p=0.013) of cognitieve gedragstherapie (p=0.045) ontvingen. Andere significante verschillen in diagnosen tussen de therapeutische oriëntaties werden niet gevonden. Tabel 3 OQ-45 beloop van de vijf therapievormen Cliëntgerichte therapie Integratieve therapie Psychodynamische therapie Cognitieve gedragstherapie Systeemtherapie schatting (verschil met start, Cohen s d) Start therapie 67 69 77 68 75 6 maanden 55 (-0.51) 53 (-0.68) 63 (-0.61) 57 (-0.50) 59 (-0.69) 12 maanden 49 (-0.79) 1 58 (-0.79) 52 (-0.71) 52 (-0.96) 18 maanden 39 (-1.20) 1 56 (-0.91) 44 (-1.02) 47 (-1.21) Daling in vergelijking met cliëntgerichte therapie Daling 2 (Cohen s d) p-waarde 6 maanden 3.9 (0.17) 0.06 2.3 ( 0.10) 0.27-0.4 (-0.02) 0.83 4.0 (0.17) 0.10 12 maanden 0.1 ( 0.00) 0.98-1.8 (-0.08) 0.59 4.1 (0.18) 0.37 18 maanden -6.7 (-0.29) 0.27-4.2 (-0.18) 0.42 0.3 (0.01) 0.97 Cliëntgerichte psychotherapieën en andere therapeutische oriëntaties 191 1 Ontbrekende waarden vanwege de kortere duur van cognitieve gedragstherapie. 2 Een positief getal geeft een grotere daling aan. Beloopverschillen tussen de vijf therapieën Na zes maanden sorteerden alle therapievormen een middelgroot effect; bij achttien maanden was het effect bij cliëntgerichte therapie, integratieve therapie, psychodynamische therapie en systeemtherapie groot tot zeer groot. Cognitieve
gedragstherapie was korter van duur, zodat er voor deze therapievorm onvoldoende/ geen metingen waren bij twaalf en achttien maanden. De daling bij cliëntgerichte therapie (d=1.20) en systeemtherapie (d=1.21) was het grootst. Het verschil in daling tussen cliëntgerichte therapie en de andere therapievormen bereikte in geen van de gevallen statistische significantie (tabel 3). Wies Verheul, Reinier Timman en Roelf Jan Takens 192 Figuur 1 OQ-45 beloop van de vijf therapievormen OQ-45 modelwaarden 80 70 60 50 40 30 o Maanden sinds begin behandeling Integratief Systeem Psychodynamisch Cognitief Cliëntgericht 6 12 18 24 30 Beloopverschil tussen de cliëntgerichte therapie en de gematchte groep Voor één cliënt in de cliëntgerichte therapie met lage aanvangsscore (16) was binnen de gestelde normen geen match te vinden. De laatste invulling na 20 maanden van deze cliënt was 4. Na uitsluiting van deze cliënt bleven er 120 cliënten binnen de cliëntgericht behandelde groep over, met eveneens 120 in de geaggregeerde vergelijkingsgroep. Daarvan was 38,8% afkomstig uit de cognitieve gedragstherapiegroep, 42,3 % uit de psychodynamische groep, 38% systeemtherapeutische en 18,6% uit de integratieve groep. Tot een jaar na aanvang van de therapie bleek er geen verschil in behandelingseffect. Na anderhalf jaar was het effect iets groter bij de cliëntgerichte therapie, maar het verschil met de vergelijkingsgroep bereikt geen statistische significantie (p=0.08).
Tabel 4 OQ-45 beloop van de cliëntgerichte therapie ten opzichte van een gematchte vergelijkingsgroep Cliëntgerichte therapie Vergelijkingsgroep Verschil N 120 120 schatting (Cohen s d) p-waarde Start therapie 68 68 6 maanden 55 (-0,55) <0,001 55 (-0,57) <0,001 0,5 ( 0,02) 0,80 12 maanden 49 (-0,80) <0,001 50 (-0,77) <0,001-0,7 (-0,03) 0,83 18 maanden 39 (-1,23) <0,001 48 (-0,85) <0,001-9,0 (-0,38) 0,08 Figuur 2 OQ-45 beloop van de cliëntgerichte therapie ten opzichte van een gematchte vergelijkingsgroep OQ-45 modelwaarden 70 60 50 40 30 o Conclusies en discussie Overige Cliëntgericht 6 12 18 24 Maanden sinds begin behandeling Uit onze analyses blijkt dat alle therapievormen effectief waren. Na zes maanden was er bij alle therapievormen sprake van een middelgroot effect en waren er geen significante verschillen tussen de verschillende oriëntaties. Cognitieve gedragstherapie was significant korter van duur dan de overige vier. Bij de overige therapievormen nam het effect verder toe tot een groot tot zeer groot effect. Het effect bij cliëntgerichte therapie en systeemtherapie was het grootst, maar het verschil met respectievelijk psychodynamische therapie en integratieve therapie was niet significant. Bij een vergelijking van een voor de aanvangsscore gematchte groep bleek er geen verschil te zijn in beloop gedurende de eerste twaalf maanden: cliëntgerichte therapie ressorteerde evenveel effect als de andere therapievormen. Het effect van Cliëntgerichte psychotherapieën en andere therapeutische oriëntaties 193
Wies Verheul, Reinier Timman en Roelf Jan Takens 194 cliëntgerichte therapie nam in een daarop volgend half jaar echter wel verder toe, maar dit verschil was niet significant (p= 0.08). Deze uitkomsten zijn in lijn met de bestaande evidentie: cliënten verbeteren significant dankzij cliëntgerichte psychotherapie en de resultaten doen niet onder voor andere therapievormen, cognitieve gedragstherapie inbegrepen. Een beperking van deze studie is het gebruik van slechts één uitkomstmaat. De meetpretentie van de OQ-45 ligt met name op het niveau van klachten en symptomen. Om vooruitgang op andere domeinen te bepalen en te meten zouden andere meetinstrumenten die hiervoor meer geschikt zijn gebruikt kunnen worden. Uit het onderzoek van Stinckens e.a. (2015) bleken het verwerven van inzicht in het eigen (dis)functioneren, het ontwikkelen van een betere copingstijl om de ervaren problemen te hanteren en het realiseren van een gezondere innerlijke relatie (leidend tot meer zelfaanvaarding en zelfzorg) de meest cruciale veranderingsdomeinen te zijn. Opvallend in deze studie is dat symptoomreductie door cliënten niet beschouwd werd als de meest centrale verandering, zelfs niet wanneer deze categorie expliciet als veranderingsdomein werd aangeboden. Uit de hier gepresenteerde data lijkt ook naar voren te komen dat symptoomreductie alleen niet bepalend is om de behandeling te beëindigen. Met uitzondering van cliënten die gedragstherapie kregen, liep de therapie bij zowel cliëntgerichte, psychodynamische en systeemtherapie door, ook nadat de afkapscore van 55 op de OQ-45 was gepasseerd. Dit zou suggereren dat de behandeldoelen in andere termen waren gesteld dan die van het verminderen van klachten en symptomen. Nader onderzoek waarbij scores op de OQ-45 naast bevindingen afkomstig van andere meetinstrumenten (zoals bijvoorbeeld gebruikt binnen QIT; Stinckens, 2015) worden gelegd, zou hier meer licht op kunnen werpen. Als verdere beperking van de studie kan, ten slotte, opgemerkt worden dat niet precies is geregistreerd hoe lang de therapieën duurden. De therapieduur is ingeschat door de tijd tussen de eerste en laatste invulling te nemen. Verder bleek dat de cliënten uit de gematchte vergelijkingsgroep relatief het minst afkomstig waren uit de integratieve therapiegroep. Concluderend kunnen we zeggen dat de uitkomsten hoe dan ook zeer positief zijn voor cliëntgerichte therapie en het bestaansrecht van cliëntgerichte psychotherapie als gelijkwaardige behandelvorm in de reguliere ggz onderstrepen. Hoewel opnieuw werd aangetoond dat de verschillende behandelvormen qua effectiviteit niet voor elkaar onderdoen, zijn er uiteraard wel verschillen tussen de therapeutische oriëntaties wat betreft werkwijze, achterliggend mensbeeld en verklarings- en veranderingsmodel. Hiermee zullen de verschillende oriëntaties andere therapeuten, maar ook andere cliënten aanspreken. Een goede match tussen de hulpvraag en verwachting van de cliënt en de manier van werken van de therapeut draagt in belangrijke mate bij aan een positief resultaat. Een reden te meer ervoor te zorgen dat er iets te kiezen blijft.
Correspondentieadres w.verheul@ptnetwerk.nl Noten 1 In de meta-analyse van Elliott e.a. (2013) gaat het om meer precies te zijn om persoonsgerichtexperiëntiële therapieën. Deze omvatten: - de pure persoonsgerichte therapie volgens Rogers, met inbegrip van zowel de klassieke (non-directieve) als de relationele vormen (zoals beoefend in Groot-Brittannië), en de bredere en recentere vormen van cliëntgerichte therapie (zoals beoefend in de rest van Europa); - therapievormen die door onderzoekers over het algemeen als ondersteunend of non-directief worden aangeduid; - proces-experiëntiële therapie (ook wel emotion-focused therapie genoemd, of EFT); - andere experiëntiële therapievormen, waaronder Gestalt, focusing, expressieve therapie. 2 De Jong e.a. (2014) hebben, zoals eerder aangegeven, geen aparte analyses gemaakt per referentiekader of behandelmodaliteit. Er wordt in hun artikel wel een overzicht gegeven van de gebruikte behandelmodaliteiten zoals die door de therapeuten na afloop van de behandeling is aangegeven, ingedeeld in de categorieën integrative, cognitive behavioural, psychoanalytic/ psychodynamic, supportive, system-oriented en other. In dit overzicht komt cliëntgerichte therapie als zodanig dus niet meer voor. Cliëntgericht-experiëntiële therapie is als deze voorkwam in combinatie met respectievelijk integratieve therapie (N=16), gedragstherapie (N=20), psychodynamische therapie (N=9), steunend-structurerende therapie (N=10) of systeemtherapie (N=3) steeds geclassificeerd onder de andere benadering. Cliëntgericht-experiëntieel samen met IPT (N=2) en clientgericht-experiëntieel samen met medicatie (N=2) werden ondergebracht bij integratief. Werden er meer dan twee benaderingen genoemd, dan was eveneens de classificatie integratief van toepassing (N=46). Er waren 25 therapieën die alleen als cliëntgerichtexperiëntieel werden gekarakteriseerd. Daarvan is onbekend hoe deze zijn geclassificeerd. De indeling zoals die in dit artikel wordt gehanteerd, namelijk naar het referentiekader dat de therapeut heeft aangegeven als het meest kenmerkend voor zijn/haar manier van werken, is ons inziens meer accuraat. 3 De cliënten vormen in de analyse het bovenste niveau, de herhaalde metingen het niveau eronder. In een eerste stap wordt een verzadigd model gepostuleerd met de OQ-45 score als afhankelijke variabele. Dit verzadigde model bevat de therapievorm, het kwadraat en de logaritme van de tijd en alle interacties met tijd als gefixeerde effecten. De deviantiewaarde (Singer & Willett, 2003), gebruikmakend van restricted maximum likelihood (Verbeke & Molenberghs, 2000), wordt toegepast om de covariantiestructuur van het model te bepalen. Op langere termijn zijn er namelijk minder invullingen. Dat kan tot gevolg hebben dat deze waarnemingen een relatief groot gewicht in de analyse hebben. Om deze reden is een selectie gemaakt van de eerste 90% van de invullingen van alle cliënten binnen elke therapievorm. Literatuur Angus, L., Watson, J.C., Elliott, R., Schneider, K., & Timulak, L. (2015). Humanistic psychotherapy research 1990-2015: From methodological innovation to evidence-supported treatment outcomes and beyond. Psychotherapy Research, 25(3), 330-347. Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155-159. Depestele, F. (2008). PCE 2008 Norwich, 6-10 juli: een verslag. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 46(4), 346-348. Elliott, R., Watson, J., Greenberg, L.S., Timulak, L., & Freire, E. (2013). Research on humanisticexperiential psychotherapies. In: M.J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield s Handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed.) (pp. 495-538). New York: Wiley. Elliott, R., & Freire, E. (2010). Persoonsgerichte experiëntiële therapie is bijzonder effectief; samenvatting van een meta-analyse uit 2008. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 48(1), 8-14. Jong, K. de (2012). A chance for change: Building an outcome monitoring feedback system for outpatient mental health care. Dissertation, Leiden University (ISBN: 978-90-5335-531-2). Cliëntgerichte psychotherapieën en andere therapeutische oriëntaties 195
Wies Verheul, Reinier Timman en Roelf Jan Takens 196 Jong, K. de, Nugter, M.A., Polak, M.G., Wagenborg, J.E.A., Spinhoven, P., & Heiser, W.J. (2007). The Outcome Questionnaire (OQ-45) in a Dutch population: a cross-cultural validation. Clinical Psychology & Psychotherapy, 14, 288-301. Jong, K. de, Timman, R., Hakkaart-Van Roijen, L., Vermeulen, P., Kooiman, K., Passchier, J. e.a. (2014). The effect of outcome monitoring feedback to clinicians and patients in short and long-term psychotherapy: A randomized controlled trial. Psychotherapy Research, 24(6), 629-639. Lambert, M.J., Morton, J.J., Hatfield, D.R., Harmon, C., Hamilton, S., Shimokawa, K., e.a. (2004). Administration and scoring manual for the OQ-45.2 (Outcome Questionnaire) (3 ed.). Wilmington, DE: American Professional Credentialling Services LLC. Little, R.J.A., & Rubin, D.B. (1987). Statistical analysis with missing data. New York: John Wiley and Sons. Rosenbaum, P.R. (1989). Optimal matching for observational studies. Journal of the American Statistical Association, 84(408), 1024-1032. Singer, J.D., & Willett, J.B. (2003). Applied longitudinal data analysis - modeling change and event occurrence. Oxford: Oxford University Press. Stinckens, N., Geys, K., Vos, E., Vrancken, M., Smits, D., & Claes, L. (2015). Wat cliënten ons vertellen over psychotherapie. Een kwalitatief onderzoek naar veranderingen en veranderingsmechanismen. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 53(2), 23-45. Takens, R.J., & Verheul, W. (2015). Evidentie cliëntgerichte psychotherapie; Een doorlopende discussie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 53(2), 136-144. Verbeke, G., & Molenberghs, G. (Eds.) (2000). Linear mixed models for longitudinal data. New York: Springer.