Herziene landelijke richtlijn euthanasie (versie 2012) voorzien van commentaar Waarom deze richtlijn op onze site? Het mag verbazingwekkend lijken dat deze richtlijn hier wordt vermeld. Wij zijn immers principiële tegenstanders van een zelfgekozen, zelfbepaald levenseinde. In deze landelijke richtlijn, die geldt voor alle situaties waarin euthanasie wordt voorbereid en toegepast, wordt ook de rol van de verpleegkundige beschreven. Dat is de reden dat deze richtlijn op onze site wordt weergegeven. Ook als gewetensbezwaarde verpleegkundige loop je kans om, gevraagd of ongevraagd, met (medewerking aan) euthanasie geconfronteerd te worden. Vanwege de taakverschuiving in de zorg, waardoor de betrokkenheid van de verpleegkundige in het voorbereidende en randvoorwaardelijke traject meer vanzelfsprekend wordt verondersteld dan voorheen, is het niet meer steekhoudend om bij weigering zich te beroepen op de regelgeving. Deze was in de vorige versies gebaseerd op de exclusieve rol van de arts, ook in de voorbereidende sfeer. Weigering zal nu meer gemotiveerd dienen te worden op grond van principiële (gewetens)bezwaren. Indien relevant wordt een paragraaf cursief voorzien van het standpunt van de Werkgroep. De eerste versie van de richtlijn euthanasie werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. Zowel 2e versie uit 2005 als de huidige versie werden in 2009 herschreven door: T.C. Besse, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, UMC, Utrecht J. Schuurmans, huisarts, Groesbeek De rol van de verpleegkundige De rol van de verpleegkundige wordt in het hoofdstuk Zorgvuldigheidseisen niet expliciet genoemd, omdat de uitvoering van euthanasie een handeling is die voorbehouden is aan artsen. Omdat de verpleegkundige toch geconfronteerd kan worden met een patiënt, die vraagt om euthanasie, worden hieronder enkele aandachtspunten beschreven voor de verpleegkundige bij de signalering van de hulpvraag, besluitvorming, uitvoering en verzorging van het lichaam na het overlijden. De betrokkenheid van de intra- of extramurale verpleegkundige zal op een aantal punten verschillen. Uiteraard gelden de algemene aandachtspunten ook voor andere professionele hulpverleners die met een euthanasievraag van een patiënt geconfronteerd worden. Signalering van de hulpvraag Een patiënt kan op verschillende manieren aangeven dat hij zijn leven niet langer zinvol vindt. Hij kan een expliciet verzoek om euthanasie doen, maar ook signalen in die richting geven. Als de patiënt de verpleegkundige een signaal geeft dat langer leven niet zinvol voor hem is, gaat deze in gesprek met de patiënt, stelt zich open op en vraagt door. De verpleegkundige probeert er achter te komen wat de patiënt wil: gaat het echt om de vraag het leven bewust te beëindigen, spelen factoren die de patiënt ongemak geven een rol of is er druk van buiten af? Op welke termijn wil de patiënt euthanasie? Heeft de patiënt dit ook met naasten besproken? Heeft de patiënt hierover schriftelijk iets vastgelegd en reeds eerder besproken met de behandelend arts? De verpleegkundige mag dit gesprek niet uit de weg gaan, het is immers een hulpvraag van de patiënt, voor wie zij zorg draagt. Indien de aard van het gesprek op emotionele of principiële gronden moeilijk voor de verpleegkundige is, vertelt ze dit de patiënt en stelt voor een collega te vragen om de zorg over te nemen.
De verpleegkundige wijst de patiënt op de procedure. Het nemen van het besluit en het uitvoeren van euthanasie is uitsluitend voorbehouden aan artsen. De verpleegkundige stimuleert zo nodig de patiënt zijn vraag aan de behandelend arts voor te leggen. Zonder toestemming van de patiënt mag de verpleegkundige de arts niet informeren en er ook niet met collega s over praten; de patiënt heeft de verpleegkundige immers in vertrouwen genomen. Indien de verpleegkundige merkt dat een arts een gesprek over euthanasie uit de weg gaat, bespreekt ze dit met hem en overlegt zo nodig met haar leidinggevende. In het geval dat de familie met het verzoek om euthanasie komt, probeert de verpleegkundige duidelijk te krijgen of het verzoek van de patiënt zelf komt. Blijkt de vraag niet in eerste instantie van de patiënt zelf te komen, dan legt de verpleegkundige de familie de procedure uit. Alleen de wens van de patiënt geldt in deze situatie. De verpleegkundige maakt met toestemming van de familie een notitie van hun verzoek in het patiëntendossier. De verpleegkundige biedt optimale verzorging, die is afgestemd op de zorgvraag van de patiënt, observeert en rapporteert over het weloverwogen zijn van het verzoek van de patiënt en over de mate van lijden van de patiënt. Deze aspecten worden beoordeeld in het kader van de zorgvuldigheidscriteria. De betrokken verpleegkundige kan aanvullende informatie over euthanasie verstrekken aan de patiënt en zijn familie, ook over de wensen van patiënt en familie om invulling te geven aan de laatste uren. De verpleegkundige let op de psychische verwerking bij de patiënt en naasten van de gegeven informatie. Zij overlegt of eventueel andere disciplines ingeschakeld moeten worden, zoals pastoraal of maatschappelijk werk. Dit is zeker van belang als er nog wettelijke regelingen zijn te treffen, bijvoorbeeld voor minderjarige kinderen. De hierboven geschetste procedure is er op gericht maximaal tegemoet te komen aan de (sluimerende) euthanasiewens van de patiënt. Het mag duidelijk zijn dat een zorgverlener bij wie euthanasie op onoverkomelijke principiële en morele bezwaren stuit, ook de vormgeving en invulling van geschetst voortraject al beleeft als meewerken aan. Hieronder valt ook het op zodanige wijze doorverwijzen naar of overdragen van de patiënt aan een niet-bezwaarde collega (verwijsplicht). Om niet het verwijt te krijgen van het verzwijgen van een concreet geuite wens van de patiënt, is een meldplicht voor de gewetensbezwaarde zorgverlener het maximaal verlangbare: leg de wens van de patiënt neer bij de leidinggevende of in de rapportage. Vervolgens zal de consequentie van het afdelingsbeleid zijn dat er iets met dit gegeven gedaan wordt. In feite sluit deze handelwijze goed aan bij de procedure zoals die ook gevolgd wordt bij de extramurale zorg (zie onder). Extramuraal verpleegkundige zorg In de thuissituatie zal de wijkverpleegkundige niet vaak door de patiënt met zijn vraag om euthanasie geraadpleegd worden. De patiënt zal hiervoor vaak zijn huisarts of behandelend specialist in het ziekenhuis benaderen. Ook in de gevallen dat de patiënt al langer zorg van een wijkverpleegkundige krijgt, kan het voorkomen dat noch de patiënt noch zijn huisarts de wijkverpleegkundige betrekken bij de euthanasieprocedure. Wettelijk gezien is de arts niet verplicht de wijkverpleegkundige te betrekken bij enig onderdeel van de euthanasieprocedure. Het advies is echter wanneer er sprake is van een contact tussen patiënt en wijkverpleegkundige, in overleg met de patiënt en naasten de wijkverpleegkundige wel te informeren over de besluitvorming en het tijdstip van uitvoering van de euthanasie, met name om precaire situaties achteraf te voorkomen. Daarnaast kan de wijkverpleegkundige mogelijk aanvullende informatie verstrekken. Indien de wijkverpleegkundige door de patiënt benaderd wordt met een verzoek om euthanasie zal zij de patiënt toestemming vragen hiervan verslag te doen in de rapportage van de wijkverpleging. Het is goed de patiënt te laten lezen wat opgeschreven is. Nadat de patiënt met de huisarts zijn verzoek heeft besproken kan de wijkverpleegkundige haar bevindingen opnemen in het medisch dossier. Deze informatie hoort niet in het logboek thuis, omdat dit voor iedereen ter inzage ligt bij de patiënt.
Naast de algemeen geldende landelijke afspraken is het van belang na te gaan of de thuiszorginstelling eigen werkafspraken hanteert voor wijkverpleegkundigen die geconfronteerd worden met een euthanasievraag bij hun patiënt. Intramuraal verpleegkundige zorg Indien er sprake is van een intramurale setting is de verpleegkundige vrijwel altijd op de hoogte van een vraag om euthanasie van de patiënt. Zowel de patiënt als de arts kan de verpleegkundige in dit proces betrekken. De arts moet de patiënt toestemming vragen de verpleegkundige te informeren. Als de patiënt dit niet wil is er voor de verpleegkundige verder geen plaats bij de besluitvorming en uitvoering, dit in verband met bescherming van de privacy van de patiënt. In de praktijk levert dit uiteraard geen werkbare situatie op en zal dit ook bijna niet voorkomen. Bij het aanhoren van een verzoek om euthanasie moet de verpleegkundige aan de patiënt toestemming vragen dit met de arts te bespreken en vast te leggen in het patiëntendossier. Naast de algemeen geldende landelijke afspraken is het van belang na te gaan of de instelling eigen werkafspraken hanteert voor verpleegkundigen die geconfronteerd worden met een uthanasievraag bij hun patiënt. Rol van de verpleegkundige bij de besluitvorming Om de uiteindelijke vraag om euthanasie goed te kunnen analyseren is informatie van meerdere disciplines nuttig. Daarom wordt sterk geadviseerd bij ieder verzoek om euthanasie een multidisciplinair team samen te stellen; dit geldt met name voor de intramurale situatie. In de thuissituatie zal de besluitvorming plaatsvinden door de huisarts in overleg met de consulent, bij voorkeur een SCEN-arts. In de klinische situatie houdt dit in de behandelend arts, eventueel de betrokken consulenten en de geestelijk verzorger, de meest betrokken verpleegkundige, een leidinggevend verpleegkundige en de huisarts. Op grond van de bescherming van de privacy wordt aangeraden het overleg met zo weinig mogelijk mensen te voelen, maar wel van elke betrokken discipline een vertegenwoordiger. Leden van deze multidisciplinaire teams leveren op grond van hun contact met de patiënt en op grond van hun specifieke deskundigheid informatie op basis waarvan kan worden besloten of aan alle zorgvuldigheidscriteria is voldaan. De betrokken disciplines hebben een adviserende functie. De uiteindelijke beslissing om al dan niet over te gaan tot euthanasie wordt door de behandelend arts genomen. De meest betrokken verpleegkundige maakt deel uit van het multidisciplinaire team (zie hierboven); zij heeft informatie verkregen uit haar contact met de patiënt én kan met haar specifieke deskundigheid een bijdrage leveren aan een zorgvuldige besluitvorming. Verpleegkundigen die speciaal geschoold zijn in de palliatieve zorg, kunnen de behandelend arts adviseren over mogelijk nog niet toegepaste symptoombehandeling en andere palliatieve mogelijkheden. Informatie van de verpleegkundige kan voor een arts de onderbouwing van de zorgvuldigheidscriteria versterken. De verpleegkundige gaat steeds na in hoeverre de patiënt en zijn naasten informatie van de verschillende hulpverleners begrijpen en hoe de emotionele verwerking van het gesprek met de arts verloopt. Zonodig worden in overleg met de arts andere disciplines betrokken. In dit kader kan en mag een verpleegkundige wijzen op de mogelijkheid van consultatie door een palliatief consultatieteam. Hier kan een adviserende rol weggelegd zijn voor een verpleegkundige die goed op de hoogte is van het brede palet van palliatieve therapieën en pijnbestrijding. Zolang dit arsenaal nog niet uitputtend is behandeld, is er nog perspectief op verbetering en/of verlichting van de situatie. Door een terzake kundig advies t.a.v. palliatie en/of pijnbestrijding kan de uitvoering van euthanasie uitgesteld of wellicht voorkomen worden. Rol van de verpleegkundige bij de uitvoering
Het uitvoeren van euthanasie is een uitsluitend medische handeling, die niet gedelegeerd kan worden aan een verpleegkundige. De arts kan de verpleegkundige wel vragen aanwezig te zijn bij de uitvoering om de patiënt en/of de arts te ondersteunen en om te assisteren bij de voorbereiding van de technische uitvoering. Het spreekt voor zich dat de patiënt zelf ook moet aangeven de aanwezigheid van de verpleegkundige op prijs te stellen. Indien de wijkverpleegkundige daadwerkelijk betrokken wordt bij zorg rond de euthanasie zal zij, met medeweten van de huisarts, haar leidinggevende op de hoogte brengen van haar betrokkenheid. De leidinggevende kan de wijkverpleegkundige ondersteunen ten aanzien van praktische, emotionele en eventuele juridische aspecten. In de klinische situatie is de leidinggevende al op de hoogte gebracht tijdens de besluitvormingsprocedure. De verpleegkundige in een instelling en de arts overleggen met de patiënt wie aanwezig zullen zijn bij de toediening van de euthanatica. In deze situatie zullen arts, verpleegkundige en patiënt gezamenlijk een datum en tijdstip afspreken, waarop de euthanasie zal plaats vinden. In de thuissituatie zal deze regie bij de huisarts liggen, die de wijze van uitvoering en het tijdstip met de patiënt en de direct betrokkenen bespreekt. De betrokken verpleegkundige kan samen met de arts nagaan of de patiënt nog specifieke wensen heeft ten aanzien van de uitvoering (bijvoorbeeld religieuze rituelen), bepaalde kleding, muziek of andere aanpassingen ten aanzien van het afscheid nemen. Indien bij de uitvoering van euthanasie de aanwezigheid van een verpleegkundige op prijs wordt gesteld, dan zal dit bij voorkeur de verpleegkundige zijn die betrokken is geweest bij de besluitvorming en die zich heeft kunnen overtuigen van het volgen van de zorgvuldigheidscriteria. De verpleegkundige verricht geen uitvoerende handelingen bij de toediening van euthanatica. Ook randvoorwaardelijke handelingen, zoals het inbrengen van het infuus met het voorop gezette doel hierdoor euthanatica toe te dienen, of het klaarmaken van een infuuszak met euthanatica, zijn naar de letter niet meer strafbaar. Weigering om hieraan mee te werken met een beroep op de euthanasiewetging is dus niet meer mogelijk. Wel is een beroep op gewetensbezwaren (als uiterste)mogelijk. Het is raadzaam om tijdig het standpunt bij de leidinggevende en collega s bekend te maken, zodat hierop geanticipeerd kan worden. De aandacht van de verpleegkundige gaat uit naar comfort voor de patiënt, ondersteuning van de naasten, en, in het ziekenhuis, controle van infusie, voorkomen van verstoringen van buitenaf en signaleren van tekenen die op de dood kunnen wijzen. In de situatie dat de verpleegkundige niet betrokken is geweest, met name in de thuissituatie, zorgt de huisarts ervoor dat de wijkverpleegkundige op de hoogte wordt gebracht van het overlijden van de patiënt. Voor het bovenstaande gelden ook de opmerkingen zoals die gemaakt zijn onder het kopje signaleren van de hulpvraag. Hyperlink naar de nieuwe richtlijn: http://knmg.artsennet.nl/publicaties/knmgpublicatie/111025/richtlijn-uitvoering-euthanasie-enhulp-bij-zelfdoding-2012.htm Veel gestelde vragen 1. Kan ik als eerstverantwoordelijke verpleegkundige ondanks mijn bezwaren tegen euthanasie zitting nemen in het multidisciplinair overleg waarin de euthanasievraag van de patiënt wordt besproken? In principe kan dit wel, zeker wanneer het vermoeden bestaat dat de geuite wens niet duurzaam is of dat er nauwelijks serieuze pogingen zijn ondernomen tot pallliatie. In dat stadium is het denkbaar dat
het team tot de conclusie komt dat (nog) niet is voldaan aan de criteria die wettelijk gesteld worden aan de indicatiestelling voor euthanasie. In de praktijk zal dit overigens niet zo vaak voorkomen. 2. Kan ik nog wel zorg verlenen aan een patiënt wanneer al duidelijk is dat op een reeds vastgesteld moment euthanasie wordt toegepast? Als hulpverlener ben je, uit hoofde van je beroep, verplicht de hulpvrager alle zorg te verlenen die nodig is. Specifieke zorgverlening, zoals in dit geval de voorbereidende en uitvoerende handelingen voor euthanasie, valt daar niet onder. Dit is vergelijkbaar met de specifieke zorgverlening bij abortus provocatus. Ook dit betreft een bijzondere medische handeling.