Regiocriterium en de invoering van diagnosekostengroepen

Regiocriterium en de invoering van diagnosekostengroepen R. Goudriaan V. Thio Advies in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Den Haag, juni 2003

Regiocriterium en de invoering van diagnosekostengroepen R. Goudriaan en V. Thio APE rapport 105 2003 Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Website: www.ape.nl Omslag: Brordus Bunder, Amsterdam Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

INHOUD 1 INLEIDING EN SAMENVATTING 3 1.1 Inleiding 3 1.2 Onderzoeksvragen 4 1.3 Samenvatting 5 1.3.1 Het onderzoek 5 1.3.2 Kosten- en budgetverschuivingen in modellen zonder regiocriterium 6 1.3.3 Alternatieve regioindelingen 7 2 AANPAK IN HOOFDLIJNEN 9 2.1 Inleiding 9 2.2 Gegevens 9 2.3 Onderzoeksaanpak 10 3 ANALYSE EN RESULTATEN 11 3.1 Inleiding 11 3.2 Kosten- en budgetverschuivingen bij APE 2003-nieuw 11 3.3 Budgetverschuivingen bij APE 2003-DKG 12 3.4 Schatting van het verklaringsmodel 13 3.4.1 Inleiding 13 3.4.2 Ziekenhuiszorg-variabel 14 3.4.3 Overige verstrekkingen 14 3.5 APE-regioindeling en verschuivingen 14 BIJLAGE 19 Ape

1 INLEIDING EN SAMENVATTING 1.1 Inleiding De afgelopen jaren is in het kader van de Werkgroep Onderzoek Verdeel- Model (WOVM) onderzoek gedaan naar de toegevoegde waarde van het verdeelcriterium diagnosekostengroepen (DKG's) in het huidige ZFWverdeelmodel met FKG s. DKG's worden primair afgeleid uit ontslagdiagnosen van ziekenhuisopnamen in het recente verleden. De uitbreiding van het huidige ZFW-verdeelmodel met DKG s blijkt vooral voor ziekenhuiszorg-variabel tot een aanzienlijke verbetering van de verdelende werking op verzekerdenniveau te leiden. Ook op subgroepniveau blijkt het verdeelmodel inclusief DKG s het beter te doen dan het verdeelmodel zonder DKG s. Op ziekenfondsniveau heeft de introductie van DKG s in de huidige verdeelsystematiek minder grote gevolgen voor de verdelende werking. 1 Op dit moment wordt overwogen om het verdeelmodel uit te breiden met het verdeelcriterium diagnosekostengroepen (DKG's). Dit heeft naar verwachting consequenties voor het huidige regiocriterium in het ZFWverdeelmodel. Het regiocriterium berust op een indeling van postcodegebieden in 10 APE-regio's. Bij de bepaling van de huidige APE-regio's is uitgegaan van de systematiek van het verdeelmodel 2003 (exclusief DKG's). Daarom vraagt de mogelijke invoering van DKG's om een alternatieve regioindeling waarin het effect van de invoering van DKG's is verdisconteerd. Daarnaast is er nog een tweede reden om de APE-regioindeling opnieuw te bepalen. Dat houdt verband met het feit dat APE bij de bepaling van de regioindeling 2003 nog niet kon beschikken over nieuw berekende gegevens voor ziekenhuiszorg-variabel op basis van de nagecalculeerde ziekenhuisbudgetten 2001 (inclusief een gewijzigde berekeningsmethodiek). Laatstgenoemde gegevens zijn echter wel gebruikt in de eindfase van de Overall toets 2003 om de waarde van de gewichten voor het verdeelmodel 2003 te berekenen. 2 Bij het onderzoek naar de herijking en de stabiliteit 1 2 R.C.J.A. van Vliet, 2002, Vervolgonderzoek DKG's voor het ZFW-verdeelmodel, Rotterdam: ibmg (WOVM 515). In het traject voorafgaande aan de laatste fase van de Overall toets 2003 is steeds gewerkt met kosten van ziekenhuiszorg-variabel die gebaseerd waren op een simulatie van de FB-systematiek 2001 met voorlopige gegevens (productieafspraken). Pas daarna is bij de simulatie van de FB-systematiek 2001 Ape 3

van het verdeelmodel 2003, en de bepaling van het Uitgangsmodel 2004 wordt eveneens gebruik gemaakt van de aangepaste gegevens van ziekenhuiszorg-variabel. Uit oogpunt van consistentie verdient het daarom aanbeveling om de APE-regioindeling ook voor een verdeelmodel zonder DKG's opnieuw te bepalen op basis van het verbeterde WOVM-bestand 2000. Dit komt ten eerste de kwaliteit van het Uitgangsmodel 2004 ten goede. Ten tweede kunnen dan de zuivere effecten van de verandering in de regioindeling door de toepassing van DKG's in beeld worden gebracht. Het voorliggende rapport doet verslag van het onderzoek. 3 1.2 Onderzoeksvragen Gezien het voorgaande komen de volgende onderzoeksvragen in het voorliggende rapport aan de orde: 1. Wat betekent de nacalculatie op de ziekenhuisbudgetten en de gewijzigde berekeningswijze van ziekenhuiszorg-variabel voor de regioindeling? 2. Wat is de omvang van de verschuivingen door de nieuwe regioindeling met nacalculatie en gewijzigde berekening van ziekenhuiszorg-variabel (APE 2003-nieuw) ten opzichte van de huidige APE-regioindeling (APE 2003)? 3. Wat zijn de consequenties van de invoering van het verdeelkenmerk DKG's voor de regioindeling? 4. Wat is de omvang van de verschuivingen door de regioindeling na DK- G's (APE 2003-DKG) ten opzichte van de bij onderzoeksvraag 1 bepaalde regioindeling (APE-2003-nieuw)? Bij de eerste onderzoeksvraag gaat het om de effecten voor de regioindeling van de nacalculatie op de ziekenhuisbudgetten en de gewijzigde berekeningswijze van ziekenhuiszorg-variabel. Aan deze onderzoeksvraag liggen twee redenen ten grondslag. Ten eerste bestaat er een discrepantie tussen de productieafspraken en de nacalculatie op de productie. Ten tweede heeft de destijds gevolgde werkwijze bij de simulatie van de FBsystematiek 2001 met voorlopige gegevens tot gevolg dat de variabele rekening gehouden met de nacalculatie op de productieparameters en zijn de kosten van ziekenhuiszorg op het niveau van 2001 gebracht. Daarmee wordt de oorspronkelijke onderschatting van de kosten van ziekenhuiszorg-variabel ongedaan gemaakt. Zie voor de gevolgde procedures: R.C.J.A. van Vliet, 2002, Overall toets ZFW-verdeelmodel 2003, Den Haag: APE, blz. 33 en blz. 47-49. 3 Een eerdere versie van het rapport (WOVM 581) is besproken op de WOVMvergadering van 19 juni 2003. 4 Ape

kosten in academische ziekenhuizen worden onderschat. Via de nieuwe regioindeling worden deze problemen ondervangen. Bij de tweede onderzoeksvraag brengen we de verschuivingen door de nieuwe regioindeling in beeld ten opzichte van de huidige regioindeling. Vragen die daarbij aan de aan de orde komen, zijn onder meer: Hoeveel postcodegebieden veranderen van regiocluster? Hoeveel verzekerdenjaren verschuiven er van regiocluster? In de derde onderzoeksvraag analyseren we hoe de regioindeling eruit komt te zien als het verdeelkenmerk DKG wordt ingevoerd. Gezien de vermoedelijk ongelijke regionale spreiding van DKG's over de regio's mag worden verwacht dat er verschuivingen in de regioindeling optreden. In de vierde onderzoeksvraag onderzoeken we de omvang van deze verschuivingen in termen van het aantal postcodegebieden en het aantal verzekerdenjaren dat van regiocluster verandert. De belangrijkste reden om de vergelijking tussen de regioindelingen met en zonder DKG's te richten op een vergelijking tussen APE 2003-DKG en APE 2003-nieuw is dat daarmee de geïsoleerde invloed van de invoering DKG's op de regioindeling in beeld wordt gebracht. 4 Gelet op het feit dat de analyses steeds berusten op het WOVM-bestand 2000 blijven zelfstandigen in alle analyses buiten beschouwing. 1.3 Samenvatting 1.3.1 Het onderzoek In het voorliggende rapport staat de betekenis van de invoering van DKG's voor de regioindeling centraal. Daarnaast komen de effecten van de nacalculatie van de ziekenhuisproductie op de regioindeling aan de orde. Bij de bepaling van de regioindeling maken we gebruik van een verklaringsmodel voor de verschillen tussen kosten en budget (vóór de toepassing van het regiocriterium), dat APE eerder heeft ontwikkeld. Gezien de korte doorlooptijd van het onderzoek is de specificatie van het verklaringsmodel ongewijzigd gebleven. In het huidige onderzoek passen we het model alleen toe op andere kosten- en budgetgegevens. De analyse heeft betrekking op 4 Dat is veel minder het geval bij een vergelijking tussen APE 2003 en APE 2003- DKG, waar het beeld wordt vertekend door de nacalculatie op de ziekenhuisproductie. Ape 5

het jaar 2000. Met de schattingsresultaten van de verklaringsmodellen worden via clusteranalyse alternatieve regioindelingen bepaald. In het onderzoek vergelijken we de huidige regioindeling voor de budgettering in 2003 (APE 2003) met de regioindeling waarin de effecten van de nacalculatie op de ziekenhuisproductie is verdisconteerd (APE 2003- nieuw). We maken eveneens een vergelijking tussen de regioindeling die gebaseerd is op een verdeelmodel met DKG's (APE 2003-DKG) en de regioindeling APE 2003-nieuw. 1.3.2 Kosten- en budgetverschuivingen in modellen zonder regiocriterium De nacalculatie op de ziekenhuisproductie leidt tot een lichte daling van de kosten van ziekenhuiszorg-variabel. Dat komt doordat de verhouding tussen het vaste en het variabele deel van de kosten van ziekenhuiszorg is gewijzigd. Daarnaast treden duidelijke kostenverschuivingen op tussen de postcodegebieden. Bij ruim 26% van de postcodegebieden (met meer dan 100 verzekerdenjaren) dalen de kosten van ziekenhuiszorg-variabel bijvoorbeeld meer dan 2%, terwijl bij ruim 6% van de postcodegebieden de kosten van ziekenhuiszorg-variabel 3% of meer toenemen. Dit heeft uiteraard ook in afgezwakte vorm consequenties voor de bijbehorende budgetten (voorafgaande aan de toepassing van het regiocriterium). De kosten en budgetten van de overige verstrekkingen veranderen in dit geval niet. De invoering van DKG's heeft uiteraard geen gevolgen voor de regionale spreiding van de kosten, maar leidt uiteraard wel tot regionale verschuivingen aan de budgetkant (voorafgaande aan de toepassing van het regiocriterium). Dat geldt zowel voor ziekenhuiszorg-variabel als voor overige verstrekkingen. Vanzelfsprekend zijn de budgetverschuivingen groter bij ziekenhuiszorg-variabel dan bij overige verstrekkingen. Bij ziekenhuiszorgvariabel veranderen de budgetten bij ruim eenderde van de postcodegebieden met meer dan 3%. Bij de overige verstrekkingen geldt de genoemde budgetverschuiving daarentegen voor krap 3% van de postcodegebieden. De algemene trend is dat de invoering DKG's voorafgaande aan de toepassing van het regiocriterium leidt tot een verschuiving van de budgetten van minder stedelijke gebieden naar meer stedelijke gebieden. Dit heeft consequenties voor het regiocriterium, te meer omdat door de invoering van DKG's de verschillen tussen kosten en budget ook op het postcodeniveau beperkter worden. Op postcodeniveau verbetert de aansluiting tussen kosten en budget door de toepassing van DKG's met 11 gulden per verzekerdenjaar. 6 Ape

1.3.3 Alternatieve regioindelingen De nacalculatie op de ziekenhuisproductie heeft een verhoudingsgewijs grote invloed op de regioindeling, ondanks het feit dat er bij de overige verstrekkingen niets verandert. Ten opzichte van de huidige regioindeling APE 2003 veranderen ruim 5% van de postcodegebieden en de verzekerdenjaren twee of meer regioclusters in APE 2003-nieuw. Bijna 36% van de postcodegebieden en bijna 43% van de verzekerdenjaren verschuiven één regiocluster. De invoering van de DKG's leidt verhoudingsgewijs tot iets beperktere verschuivingen in de regioindeling dan de nacalculatie op de ziekenhuisproductie. Het spreekt voor zich dat regiogewichten wel meer veranderen bij de invoering van DKG's. De aansluiting tussen kosten en budgetten bij het verdeelmodel met DKG's is immers beter. Daardoor neemt de waarde van de regiogewichten in absolute zin met ruwweg 10 à 15% af. In de regioindeling APE 2003-DKG verschuiven minder dan 2% van de postcodegebieden en ruim 3% van de verzekerdenjaren twee of meer regioclusters ten opzichte van APE 2003-nieuw. Circa eenderde van de postcodegebieden en 42% van de verzekerdenjaren verschuiven één regiocluster door de invoering van de DKG's in de verdeelsystematiek. De betekenis van de APEregio's voor de verdelende werking blijft ook na de toepassing van DKG's onverminderd relevant. Op postcodeniveau verbetert de aansluiting tussen kosten en budget door de toepassing van APE 2003-DKG met ruim 8 gulden per verzekerdenjaar. Samenvattend, kan worden gesteld dat de invoering van DKG's weliswaar tot verschuivingen in de regioindeling leidt, maar dat die verschuivingen verhoudingsgewijs beperkt zijn. De betekenis van het regiocriterium vermindert weliswaar door de invoering van DKG's, maar de noodzaak van de toepassing van het regiocriterium blijft onverminderd aanwezig. Op postcodeniveau leidt de toepassing van de APE-regio's ook na invoering van DKG's tot een duidelijke verbetering van de regionale aansluiting tussen kosten en budgetten. Ape 7

2 AANPAK IN HOOFDLIJNEN 2.1 Inleiding De analyse vindt plaats met het WOVM-bestand 2000. De resultaten van de (huidige) regioindeling APE 2003 berusten op het WOVM 2000-bestand waarin voor ziekenhuiszorg-variabel de productieafspraken zijn gehanteerd en de nacalculatie op productie dus niet is verwerkt. Voor de regioindeling APE 2003-nieuw gebruiken we eveneens de kosten- en budgetgegevens van het WOVM-bestand 2000, maar dan met verwerking van nacalculatie op de productie en de gewijzigde berekeningsmethodiek voor ziekenhuiszorg-variabel. Bij de overige verstrekkingen verandert er niets. Bij de bepaling van de regioindeling APE 2003-DKG maken we eveneens gebruik van het WOVM-bestand 2000 waarin de nacalculatie op de ziekenhuisbudgetten is verwerkt. Het belangrijkste verschil is echter dat bij de bepaling van de deelbudgetten ziekenhuiszorg-variabel en overige verstrekkingen gebruik wordt gemaakt van een verdeelmodel met DKG's. De indeling van het hoofdstuk is als volgt. Paragraaf 2.2 bespreekt de gebruikte gegevens. Paragraaf 2.3 gaat verder in op de onderzoeksaanpak. 2.2 Gegevens Het WOVM-bestand 2000 met kosten en budgetten waarop de regioindelingen APE 2003 en APE 2003-nieuw worden gebaseerd, bevat de gegevens van 21,5 ziekenfondsen. APE 2003-DKG berust daarentegen op de gegevens van twintig ziekenfondsen (negentien fondsen volledig en twee ziekenfondsen voor ruwweg de helft). Oorzaak is dat van twee fondsen niet alle voor de DKG-bepaling relevante informatie beschikbaar is. Bovendien ontbreken van een fonds circa 2.000 verzekerdenjaren. In totaal bevatten het APE 2003 en APE 2003-nieuw ongeveer 9,2 miljoen verzekerdenjaren. APE 2003-DKG bevat 9,0 miljoen verzekerdenjaren. De genoemde cijfers zijn steeds exclusief de zelfstandigen. Dit houdt verband met de registratieproblemen in 2000. De indeling in farmaciekostengroepen en diagnosekostengroepen berust op WOVM 515. 5 De gewogen gemiddelde kosten en budgetten per verzekerdenjaar bedragen bij APE 2003-nieuw en APE 2003-DKG voor het deelbudget ziekenhuiszorg-variabel en overige verstrekkingen respectievelijk 952 en 1.080 5 Zie voetnoot 1. Ape 9

gulden. Hierbij is het bestand voor APE 2003-DKG geschaald naar het niveau van APE 2003-nieuw. Voor APE 2003 bedragen de gewogen gemiddelde kosten per verzekerdenjaar 964 gulden voor ziekenhuiszorgvariabel. Voor de overige verstrekkingen zijn de kosten gelijk aan APE 2003-nieuw en APE 2003-DKG. 2.3 Onderzoeksaanpak De stappen in het onderzoek zijn gericht op de beantwoording van de onderzoeksvragen 1 tot en met 4 uit paragraaf 1.2. Regioindeling en nacalculatie op de ziekenhuisbudgetten In de eerste stap schatten we eerst het verklaringsmodel voor ziekenhuiszorg-variabel met de gewijzigde gegevens voor ziekenhuiszorg-variabel in het WOVM-bestand 2000 met 21,5 ziekenfondsen. De specificatie van het verklaringsmodel blijft ongewijzigd. Bij de overige verstrekkingen handhaven we de schatting uit Goudriaan et al. (2002), omdat bij dit deelbudget niets verandert. Ten slotte bepalen we op de gebruikelijke manier via clusteranalyse de nieuwe regioindeling APE 2003-nieuw. Nacalculatie op de ziekenhuisbudgetten en verschuivingen in de regioindeling In de tweede stap wordt onderzocht in hoeverre de regioindeling APE 2003-nieuw afwijkt van APE 2003. Regioindeling en DKG's In derde stap vinden nieuwe schattingen van de verklaringsmodellen voor overige verstrekkingen en ziekenhuiszorg-variabel plaats, maar dan op basis van een verdeelmodel met DKG's en beperktere set van ziekenfondsen. Daarna bepalen we op de gebruikelijke manier via clusteranalyse de regioindeling APE 2003-DKG. DKG's en verschuivingen in de regioindeling In de vierde stap wordt de regioindeling APE 2003 vergeleken met APE 2003-DKG. 10 Ape

3 ANALYSE EN RESULTATEN 3.1 Inleiding In het voorliggende hoofdstuk komt de bepaling van de alternatieve regioindelingen aan de orde. In de analyses blijven zelfstandigen buiten beschouwing. Voorafgaande aan de bepaling van de regioindelingen schenken we eerst aandacht aan de regionale kosten- en budgetverschuivingen door de nacalculatie op de ziekenhuisproductie (paragraaf 3.2). Daarna komen de regionale budgetverschuivingen door de toepassing van DKG's aan de orde (paragraaf 3.3). In beide analyses betreft het steeds de budgetten voorafgaande aan de toepassing van het regiocriterium. Paragraaf 3.4 behandelt de schattingsresultaten van het verklaringsmodel. Paragraaf 3.5 sluit af met de nieuwe regioindelingen en de eventuele verschuivingen daarin. 3.2 Kosten- en budgetverschuivingen bij APE 2003-nieuw We beginnen de analyse met een vergelijking van de kosten en budgetten voor ziekenhuiszorg-variabel per verzekerdenjaar op postcodeniveau voor APE 2003-nieuw ten opzichte van de gegevens die ten grondslag liggen aan APE 2003. Deze analyse berust op de gegevens van 21,5 ziekenfondsen. De overige verstrekkingen blijven in deze analyse buiten beschouwing, omdat deze onveranderd zijn. Daarnaast worden zoals gebruikelijk - postcodegebieden met minder dan 100 verzekerden en postbussen in eerste instantie niet in de analyse betrokken. 6 In totaal bevat het bestand 3.535 postcodes. Hierdoor worden in alle bestanden ongeveer 40.000 verzekerden niet meegenomen in de analyse. De eerste kolom van tabel 3.1 laat het kostenverschil per verzekerdenjaar op postcodeniveau zien voor APE 2003-nieuw ten opzichte van het APE 2003. Door de nacalculatie op de ziekenhuisproductie treden duidelijke kostenverschuivingen op tussen postcodegebieden. Gemiddeld is bovendien sprake van een lichte daling van de kosten per verzekerdenjaar in het nieuwe gegevensbestand (APE 2003-nieuw). Dat houdt verband met de gewijzigde verhouding tussen ziekenhuiszorg-vast en ziekenhuiszorgvariabel in het nieuwe gegevensbestand. Bij ruim 26% van de postcode 6 Deze worden pas in tweede instantie in regioclusters in gedeeld op basis van de regioindeling op gemeenteniveau. Ape 11

gebieden (met meer dan 100 verzekerdenjaren) dalen de kosten van ziekenhuiszorg-variabel bijvoorbeeld meer dan 2%, terwijl bij ruim 6% van de postcodegebieden de kosten van ziekenhuiszorg-variabel 3% of meer toenemen. Dit heeft uiteraard ook in afgezwakte vorm consequenties voor de bijbehorende budgetten (voorafgaande aan de toepassing van het regiocriterium). De tweede kolom van tabel 3.1 illustreert dit. Tabel 3.1: Kostenverschillen per verzekerdenjaar op postcodeniveau voor ziekenhuiszorg-variabel door nacalculatie, APE 2003-nieuw versus APE 2003 APE 2003-nieuw versus APE 2003 (FB-systematiek 2001 met en zonder nacalculatie) Kosten Budget Tot -5% 6,4 0,0-5 tot 2% 19,8 0,0-2 tot 1% 35,4 86,5-1 tot 0% 22,4 13,5 0 tot 3% 9,9 0,0 3% en hoger 6,1 0,0 Bron: APE 3.3 Budgetverschuivingen bij APE 2003-DKG De invoering van DKG's leidt op verzekerdenniveau en op subgroepniveau tot een verbeterde verdelende werking. In deze paragraaf gaan we in op regionale budgetverschuivingen door de introductie van DKG s. Hiertoe laten we de verschillen in het budget per verzekerdenjaar zien. De bijlage bevat tabellen met uitsplitsingen van de budgetverschuivingen naar stedelijkheid en provincie. Tabel 3.2 geeft de procentuele budgetverschuivingen per verzekerdenjaar op postcodeniveau voor ziekenhuiszorg-variabel en de overige verstrekkingen na de toepassing van DKG s. De veranderingen in de getoonde budgetten zijn steeds ten opzichte van het model met nacalculatie op de ziekenhuisproductie (APE 2003-nieuw). APE 2003-DKG (19,5 ziekenfondsen) is niet helemaal vergelijkbaar met APE 2003-nieuw, omdat het bestand minder verzekerdenjaren bevat. Vanzelfsprekend zijn de budgetverschuivingen groter bij ziekenhuiszorgvariabel dan bij overige verstrekkingen. Bij ziekenhuiszorg-variabel veranderen de budgetten van circa eenderde van de postcodegebieden in absolute zin met meer dan 3%. Bij de overige verstrekkingen treedt de ver 12 Ape

schuiving met 3% daarentegen op bij minder dan 3% van de postcodegebieden. Tabel 3.2: Budgetverschuivingen per verzekerdenjaar op postcodeniveau per deelbudget door introductie DKG (APE 2003-DKG versus APE 2003-nieuw) APE 2003-DKG versus APE 2003-nieuw Ziekenhuiszorg-variabel Overige verstrekkingen Tot 3% 18,0 1,9-3 tot 1% 22,5 8,0-1 tot 0% 13,8 41,3 0 tot 1% 12,5 38,3 1 tot 3% 17,6 9,8 3% en hoger 15,5 0,8 Bron: APE Voor de zeer sterk stedelijke gebieden betekent de introductie van de DKG s een toename van de budgetten van ziekenhuiszorg-variabel ten koste van de minder stedelijke gebieden. Dit effect is in afgezwakte vorm terug te zien bij de overige verstrekkingen. Zie tabellen B1 en B2 in de bijlage. Tabellen B3 en B4 in de bijlage tonen de budgetverschuivingen per verzekerdenjaar naar provincie. De meerderheid van de postcodegebieden in Overijssel, Gelderland en Zeeland ondervindt bij ziekenhuiszorg-variabel negatieve budgettaire gevolgen van de invoering van DKG's. Het grote aandeel verzekerden met een daling groter dan 3% in het budget per verzekerde voor de overige verstrekkingen in de provincie Noord-Holland (zie tabel B4) is grotendeels een artefact. Dit vloeit voort uit het feit dat het aantal ziekenfondsen in de gegevens die ten grondslag liggen aan APE 2003-DKG afwijkt van het aantal ziekenfondsen bij APE 2003-nieuw (zie paragraaf 2.2). Voor de overige provincies zijn de budgettaire effecten beperkt. Bij de overige verstrekkingen treden in het algemeen kleinere verschuivingen op dan bij ziekenhuiszorg-variabel. 3.4 Schatting van het verklaringsmodel 3.4.1 Inleiding Invoering van DKG s leidt op verzekerdenniveau tot een duidelijke vergroting van de verklaringskracht. Vooral de verklaringskracht voor zieken Ape 13

huiszorg-variabel neemt toe. De hogere verklaringskracht van het model met DKG's vertaalt zich ook op subgroepniveau in een betere aansluiting van kosten en budgetten, vooral voor subgroepen die mede zijn ingedeeld op basis van DKG s. Gelet op het feit dat de APE regioindeling wordt berekend na de toepassing van DKG s ligt het in de lijn van de verwachtingen dat de verklaringskracht van het verklaringsmodel op postcodeniveau afneemt. Bij de bespreking van de resultaten van het verklaringsmodel vergelijken we telkens APE 2003-nieuw met APE 2003 en vervolgens APE 2003-DKG met APE 2003-nieuw. Tabel B5 en B6 in de bijlage bevatten de schattingsresultaten per deelbudget. 3.4.2 Ziekenhuiszorg-variabel Het vergelijken van de resultaten van het model op basis van APE 2003 en APE 2003-nieuw geeft inzicht in de invloed van de nacalculatie op de ziekenhuisproductie voor het verklaringsmodel (zie tabel B5). De verklaringskracht neemt af met 1,0 procentpunt, een afname met ongeveer 7%. De invloed stedelijkheid neemt in APE 2003-nieuw toe ten opzichte van APE 2003. De laatste kolom van tabel B5 toont de schattingsresultaten voor het model op basis van APE 2003-DKG. Deze geeft een indruk van de invloed van de introductie van de DKG s voor het verklaringsmodel voor ziekenhuiszorg-variabel. De verklaringskracht neemt af met 2,1 procentpunt, een afname met ongeveer 15%. De invloed van het kenmerk afstand tot het ziekenhuis vermindert. De kwantitatieve betekenis van de overige kenmerken van het zorgaanbod verandert nauwelijks. Dit duidt erop dat de invloed van de DKG voor de regioindeling relatief beperkt is. 3.4.3 Overige verstrekkingen Tabel B6 geeft de resultaten voor het onderliggende verklaringsmodel voor het deelbudget overige verstrekkingen. De resultaten voor APE 2003 en het APE 2003-nieuw zijn uiteraard identiek. Door de toepassing van DKG s neemt de verklaringskracht van het verklaringsmodel af met 0,4 procentpunt, een afname met ruim 3%. De veranderingen zijn beperkt. De invloed van stedelijkheid neemt iets af. 3.5 APE-regioindeling en verschuivingen In deze paragraaf onderzoeken we of er grote verschuivingen in de regioindeling plaatsvinden ten opzichte van APE 2003. Op voorhand mag wor 14 Ape

den verwacht dat de nacalculatie op de ziekenproductie de verhoudingen tussen de verschillende budgetonderdelen beïnvloedt en daarmee van invloed is op de regioindeling. Daarnaast heeft de introductie van DKG s, met een betere verdelende werking vóór toepassing van het regiocriterium, invloed op de bepaling van de regioindeling. Verwacht mag worden dat er wijzigingen optreden in de regioindeling. De resultaten voor het onderliggende verklaringsmodel uit de vorige paragraaf duiden er echter op dat de wijzigingen relatief beperkt zullen zijn. We gebruiken de schattingsresultaten van APE 2003-nieuw en APE 2003- DKG om voor alle postcodegebieden het verschil tussen kosten en normatief budget te voorspellen. Van deze voorspelling maken we tevens gebruik om de regiocomponent aan het oorspronkelijke budget exclusief regio toe te voegen. Tabel 3.3 vat de verdelende werking van de geschatte modellen samen in termen van de (gewogen) verklaarde variantie (R 2 ) en de gewogen gemiddelde absolute afwijking van het bruto resultaat (GGAA). Beide maatstaven zijn - gezien de focus op de regionale verschillen in de aansluiting tussen kosten en budgetten - gebaseerd op het postcodeniveau. De informatie in de tabel berust op de postcodegebieden exclusief postbussen en postcodegebieden met minder dan 100 verzekerdenjaren. Op deze set van postcodegebieden zijn ook de schattingen van het verklaringsmodel gebaseerd. Tabel 3.3: Verdelende werking op postcodeniveau Gegevensbestand Regioindeling R 2 GGAA a APE 2003-nieuw exclusief regio 0,740 123,6 APE 2003-nieuw APE 2003 0,780 113,0 APE 2003-nieuw APE 2003-nieuw 0,782 112,6 APE 2003-nieuw exclusief regio 0,740 123,6 APE 2003-DKG exclusief regio 0,783 112,9 APE 2003-DKG APE 2003-DKG 0,813 104,5 a Gewogen gemiddelde absolute afwijking van het bruto resultaat. Bron: APE De eerste rij van tabel 3.3 geeft de verklaarde variantie en de GGAA weer voor alle postcodegebieden in het model APE 2003-nieuw. De GGAA bedraagt 123,6 gulden. Toepassing van het regiocriterium uit APE 2003 leidt tot een verkleining van de GGAA met bijna 10 gulden ten opzichte van een model zonder de regiocomponent. De verdelende werking op basis van de regioindeling van APE 2003-nieuw verbetert slechts licht: bijna 0,5 gulden Ape 15

in het model met nacalculatie op de ziekenhuisproductie (112,6 gulden met de nieuwe regioindeling versus 113,0 gulden met de oude regioindeling). De introductie van DKG s in de verdeelsystematiek leidt tot een verbetering in de aansluiting tussen kosten en budget op postcodeniveau met bijna 11 gulden. Toepassing van de regioindeling leidt tot een verdere verbetering met ruim 8 gulden. Tabel 3.4 brengt in beeld hoeveel postcodegebieden en verzekerdenjaren van regiocluster veranderen bij de toepassing van verschillende modellen (en gegevensbestanden). De eerste twee kolommen laten de gevolgen zien voor de regioindeling bij de overgang van APE 2003 naar APE 2003- nieuw. Hier zijn de gevolgen voor de regioindeling het grootst. Respectievelijk 5,3% van de postcodegebieden enerzijds en 5,5% van de verzekerdenjaren verschuiven meer dan één regiocluster. De verschuivingen tussen APE 2003 en APE 2003-nieuw zijn groter dan die bij de introductie van DKG s. Oorzaak is mede de in tabel 3.1 gepresenteerde verandering in de kosten per verzekerdenjaar bij ziekenhuiszorg-variabel. Tabel 3.4: Verschuiving tussen regioclusters bij nieuwe APE-regioindeling APE 2003-nieuw versus APE 2003 Postcodegebieden Verzekerdenjaren APE 2003-DKG versus APE 2003-nieuw Postcodegebieden Verzekerdenjaren 0 regioclusters 58,6 51,9 65,0 54,8 1 regiocluster 35,6 42,6 33,2 41,8 2 of meer regioclusters 5,3 5,5 1,8 3,4 Bron: APE Tabel 3.5 vat de resultaten van de clusteranalyse voor de APE 2003-nieuw en APE 2003-DKG samen. De tabel toont de gewichten van de 10 APEregio s voor het totale budget na correctie voor hogekostenverevening (HKV), alsmede het percentage verzekerdenjaren per cluster. De in de tabel getoonde gewichten zijn berekend onder de veronderstelling dat er geen correlatie bestaat tussen de nieuwe regioindeling en de overige verdeelkenmerken. De regioclusters in tabel 3.5 vertonen een monotone samenhang met de regiogewichten voor het totale budget na correctie voor HKV. Bij oplopend clusternummer neemt de waarde van de regiogewichten af. Na cluster 6 zijn de gewichten negatief. De verzekerdenjaren zijn redelijk gelijkmatig 16 Ape

verdeeld over de clusters. In APE 2003-nieuw bevat alleen regiocluster 1 relatief weinig verzekerdenjaren, terwijl clusters 2,5 en 8 relatief veel verzekerdenjaren bevatten. In APE 2003-DKG bevat clusters 1 relatief weinig verzekerdenjaren, terwijl clusters 4 en 6 relatief veel verzekerdenjaren bevatten. Tabel 3.5: Resultaten clusteranalyse Regiocluster APE 2003-nieuw Regiogewicht voor totale budget na correctie HKV a Verzekerdenjaren (in %) b APE 2003-DKG Regiogewicht voor totale budget na correctie HKV a Verzekerdenjaren (in %) b 1 72,6 3,1 60,4 4,0 2 56,5 15,9 51,6 16,4 3 37,7 10,0 27,5 10,3 4 22,5 10,2 20,4 13,1 5 15,7 14,0 7,9 9,1 6 3,2 6,1 2,4 14,5 7-13,6 12,7-29,1 11,8 8-40,3 15,6-43,6 8,2 9-66,9 6,8-64,3 6,4 10-117,4 5,7-101,1 6,2 Gem./totaal 0,0 100,0 0,0 100,0 a Regiogewichten niet gebaseerd op multivariate schatting. b Verzekerdenjaren en postcodes in het WOVM-bestand 2000. Bron: APE Ape 17

BIJLAGE Tabel B1: Budgetverschuiving per verzekerdenjaar voor ziekenhuiszorgvariabel op postcodeniveau door invoering DKG's, uitgesplitst naar stedelijkheid (APE 2003-DKG versus APE 2003-nieuw) Tot -3% -3 tot 1% -1 tot 0% 0 tot 1% 1 tot 3% 3% en hoger Zeer sterk stedelijk 8,9 20,0 16,4 17,8 23,8 13,1 Sterk stedelijk 15,1 23,4 14,7 14,3 18,0 14,6 Matig stedelijk 19,5 25,0 14,7 11,8 15,4 13,6 Weinig stedelijk 20,5 23,2 14,3 9,2 17,3 15,6 Niet stedelijk 26,8 20,8 8,8 9,0 13,6 21,0 Totaal 18,0 22,5 13,8 12,5 17,6 15,5 Bron: APE Tabel B2: Budgetverschuiving per verzekerdenjaar voor overige verstrekkingen op postcodeniveau door invoering DKG's, uitgesplitst naar stedelijkheid (APE 2003-DKG versus APE 2003- nieuw) Tot -3% -3 tot 1% -1 tot 0% 0 tot 1% 1 tot 3% 3% en hoger Zeer sterk stedelijk 1,1 3,8 40,3 47,7 6,8 0,3 Sterk stedelijk 2,8 4,5 38,6 44,1 9,2 0,8 Matig stedelijk 2,0 9,4 48,0 33,6 6,4 0,5 Weinig stedelijk 1,6 8,1 42,3 37,0 10,6 0,4 Niet stedelijk 1,7 14,9 37,2 28,0 16,3 1,9 Totaal 1,9 8,0 41,3 38,3 9,8 0,8 Bron: APE Ape 19

Tabel B3: Budgetverschuiving per verzekerdenjaar voor ziekenhuiszorgvariabel door invoering DKG's, uitgesplitst naar provincie (APE 2003-DKG versus APE 2003-nieuw) Tot -3% -3 tot 1% -1 tot 0% 0 tot 1% 1 tot 3% 3% en hoger Groningen 18,8 24,2 8,5 14,6 24,7 9,3 Friesland 25,1 15,5 10,1 9,7 12,8 26,9 Drenthe 15,7 22,3 18,5 7,3 16,8 19,6 Overijssel 41,9 22,4 9,1 3,6 12,4 10,7 Flevoland 8,7 20,5 14,3 16,3 9,6 30,6 Gelderland 27,4 23,9 12,7 12,0 12,9 11,1 Utrecht 11,8 25,3 12,9 18,2 20,2 11,7 Noord-Holland 18,2 16,5 12,7 14,1 19,4 19,1 Zuid-Holland 13,1 26,1 15,3 13,6 18,8 13,1 Zeeland 33,5 29,8 8,3 10,8 6,8 10,8 Noord-Brabant 9,6 25,3 18,6 12,4 18,3 15,9 Limburg 12,5 14,8 13,3 13,4 22,9 23,0 Totaal 18,0 22,5 13,8 12,5 17,6 15,5 Bron: APE Tabel B4: Budgetverschuiving per verzekerdenjaar voor overige verstrekkingen door invoering DKG's, uitgesplitst naar provincie (APE 2003-DKG versus APE 2003-nieuw) Tot -3% -3 tot 1% -1 tot 0% 0 tot 1% 1 tot 3% 3% en hoger Groningen 0,5 8,0 43,1 37,6 10,0 0,8 Friesland 1,1 8,3 33,4 37,5 16,8 2,9 Drenthe 0,5 6,5 44,4 33,2 14,5 0,9 Overijssel 0,3 18,9 54,1 20,2 6,5 0,2 Flevoland 0,2 2,5 32,8 45,7 17,8 1,0 Gelderland 0,3 14,1 47,2 30,8 6,4 1,2 Utrecht 0,0 4,0 40,1 48,4 6,5 1,1 Noord-Holland 11,2 4,4 31,9 38,7 12,3 1,5 Zuid-Holland 0,1 7,7 46,3 39,9 6,0 0,0 Zeeland 0,6 19,3 45,7 24,8 9,0 0,7 Noord-Brabant 0,2 3,7 41,8 42,2 11,9 0,3 Limburg 0,1 7,3 27,1 49,5 15,2 0,9 Totaal 1,9 8,0 41,3 38,3 9,8 0,8 Bron: APE 20 Ape

Tabel B5: Verklaring van verschillen tussen kosten en budget voor het deelbudget ziekenhuiszorg-variabel a APE 2003 APE 2003-nieuw APE 2003-DKG Constante -60,22-121,12-123,60 (2,33)** (4,93)** (5,49)** Allochtonen (in %) 2,67-0,27 0,75 (1,56) (0,17) (0,51) ZFW-verzekerden (in %) b 3,13 2,57 1,81 (9,13)** (7,89)** (6,00)** Niet in gezinsverband (in %) -0,40-0,42-0,66 (1,35) (1,49) (2,55)** Mortaliteit (SMR x 100) 0,60 0,55 0,51 (4,42)** (4,31)** (4,28)** Lage inkomens (in %) -3,75-2,28-0,83 (6,36)** (4,07)** (1,60) Allochtonen x ZFW-verzekerden -0,03 0,00-0,01 (1,31) (0,05) (0,78) Afstand ziekenhuis -3,04-3,47-2,45 (5,59)** (6,72)** (5,18)** Bedden ziekenhuis c 1,00 4,22 4,19 (0,28) (1,26) (1,38) Bedden verpleeghuis c -19,71-8,91-8,96 (4,57)** (2,17)** (2,40)** OAD 1 81,16 86,81 84,51 (6,95)** (7,83)** (8,27)** OAD 2 64,53 68,18 66,25 (7,66)** (8,52)** (8,99)** OAD 3 48,84 54,28 49,62 (6,60)** (7,71)** (7,67)** OAD 4 26,62 31,93 30,77 (3,88)** (4,90)** (5,17)** Verklaarde variantie (R 2 ) 0,148 0,138 0,117 a b c Tussen haakjes de absolute t-waarden. ** geeft aan dat de geschatte coëfficiënt significant van 0 verschilt bij een significantieniveau van 5% (t 1,96) en * geeft aan dat deze significant van 0 verschilt bij een significantieniveau van 10% (t 1,645). ZFW-verzekerden exclusief zelfstandigen. Bedden per 1.000 inwoners binnen een straal van 25 kilometer. Bron: APE Ape 21

Tabel B6: Verklaring van de verschillen tussen kosten en budget voor het deelbudget overige verstrekkingen a APE 2003 APE 2003-nieuw APE 2003-DKG Constante -5,69-5,69 1,47 (0,42) (0,42) (0,11) Allochtonen (in %) -0,72-0,72-0,60 (4,34)** (4,34)** (3,68)** ZFW-verzekerden (in %) b 0,94 0,95 0,66 (4,90)** (4,90)** (3,43)** Niet in gezinsverband (in %) -1,72-1,72-1,77 (10,74)** (10,74)** (11,14)** Mortaliteit (SMR x 100) 0,13 0,13 0,08 (1,68)* (1,68)* (1,11) Lage inkomens (in %) -1,73-1,73-1,41 (5,27)** (5,27)** (4,28)** Achterstandswijk 26,46 26,46 23,15 (3,81)** (3,81)** (3,38)** Afstand ziekenhuis 0,94 0,94 1,19 (3,08)** (3,08)** (3,95)** Afstand huisarts -10,95-10,95-10,82 (6,04)** (6,04)** (6,06)** Bedden verpleeghuis c -1,29-1,29-0,91 (0,60) (0,60) (0,43) OAD 1 92,02 92,02 88,55 (13,91)** (13,91)** (13,45)** OAD 2 64,98 64,98 64,48 (13,42)** (13,42)** (13,43)** OAD 3 57,35 57,35 55,21 (13,33)** (13,33)** (12,95)** OAD 4 43,18 43,18 43,45 (10,71)** (10,71)** (10,96)** Verklaarde variantie (R 2 ) 0,126 0,126 0,122 a b c Tussen haakjes de absolute t-waarden. ** geeft aan dat de geschatte coëfficiënt significant van 0 verschilt bij een significantieniveau van 5% (t 1,96) en * geeft aan dat deze significant van 0 verschilt bij een significantieniveau van 10% (t 1,645). ZFW-verzekerden exclusief zelfstandigen. Bedden per 1.000 inwoners binnen een straal van 25 kilometer. Bron: APE 22 Ape