Aanvraagformulier leerlingenvervoer Schooljaar 2017-2018 1. Gegevens leerling Familienaam Voorletters... jongen meisje Roepnaam Geboortedatum BSN Adres 2. Gegevens contactpersoon Relatie tot de leerling ouder pleegouder voogd verzorger Naam Adres (indien anders dan de leerling) Telefoonnummer Mailadres IBAN-rekeningnummer... t.a.v.... 3. Gegevens school Naam school Locatie adres (vervoersadres) 4. Schoolsoort Basisonderwijs (BO) (zie vraag 9, eigen bijdrage) openbaar bijzonder* Speciaal onderwijs (SO) openbaar Bijzonder* Speciaal basisonderwijs (SBO) (zie vraag 9, eigen bijdrage) openbaar bijzonder* Voortgezet onderwijs (VO) openbaar bijzonder* Voortgezet speciaal onderwijs (VSO), cluster: 1 2 3 4 openbaar bijzonder* * Zie vraag 7 TOELICHTING aankruisen wat van toepassing is. Is het formulier op blz. 4 ondertekend? 1
5. Verzoek leerlingenvervoer Houdt u rekening met 2 weken verwerkingstijd vanaf het retour sturen van dit formulier. Gewenste ingangsdatum 6. Afstandsgrens Gemeente Lopik hanteert een afstandsgrens van 6 kilometer. Wanneer de afstand tot de school korter is kunnen ouders geen aanspraak maken op leerlingenvervoer. De enkele afstand tussen huis en school bedraagt.. kilometer. 7. Dichtstbijzijnde toegankelijke school Leerlingenvervoer vindt plaats op basis van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school van de soort waarop een leerling is aangewezen én van de verlangde godsdienstige richting of levensbeschouwing, dan wel de openbare school. Onderwijskundige methode worden niet als richting aangemerkt. Wanneer u afwijkt van de dichtstbijzijnde toegankelijke school vul dan deze verklaring in: Ondergetekende heeft overwegende bezwaren van levensbeschouwelijke of godsdienstige aard tegen de school die dichter bij huis staat omdat: d.d.:.. Handtekening:.. Zie vervolg op pagina 3 2
8. A. Passend vervoer voor basisonderwijs (BO), speciale school voor basisonderwijs (SBO) en speciaal onderwijs (SO) Als leerlingen door een beperking niet zelfstandig naar school kunnen reizen dan kunnen ouders leerlingenvervoer aanvragen. Uitgangspunt van leerlingenvervoer is passend vervoer. Vul onderstaande vragen in: a. Kan de leerling met de fiets naar school en wilt u b. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen en wilt u c. Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen en wilt u d. Kan de leerling met eigen vervoer (auto) naar school worden gebracht en wilt u hiervoor een vergoeding aanvragen? (zie toelichting op pagina 4) e. Aangepast vervoer is noodzakelijk omdat: er een toelaatbaarheidsverklaring passend onderwijs afgegeven er een medische oorzaak is. (verklaring van een deskundige als bijlage toevoegen) de reistijd van huis naar school met openbaar vervoer duurt langer dan 1,5 uur en kan met het aangepast vervoer met 50% van de reistijd teruggebracht worden. (verklaring reistijd als bijlage toevoegen) openbaar vervoer ontbreekt andere redenen (verklaring als bijlage toevoegen) Leerling maakt gebruik Rolstoel van: Stoelverhoger Zijn er specifieke zaken ten aanzien van uw kind die van belangrijk zijn voor de chauffeur? Schooltijden begin einde Afwijkend haal/breng adres Maandag........ Dinsdag...... Woensdag...... Donderdag...... Vrijdag...... 3
8. B. Passend vervoer voor voorgezet onderwijs (VO) en voorgezet speciaal onderwijs (VSO) Als leerlingen door een beperking niet zelfstandig naar school kunnen reizen dan kunnen ouders leerlingenvervoer aanvragen. Uitgangspunt van leerlingenvervoer is passend vervoer. Vul onderstaande vragen in: a. Heeft de leerling een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke beperking waardoor hij/zij niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kan maken? Ja, ga door met vraag 8.B.b. (verklaring van een deskundige als bijlage toevoegen) Nee. Er volgt geen vergoeding op basis van de gemeentelijke regeling leerlingenvervoer. U hoeft het formulier niet verder in te vullen. b. Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen en wilt u c. Kan de leerling met eigen vervoer (auto) naar school worden gebracht en wilt u hiervoor een vergoeding aanvragen? (zie toelichting op pagina 4) d. Aangepast vervoer is noodzakelijk omdat: er een toelaatbaarheidsverklaring passend onderwijs afgegeven er een medische oorzaak is. (verklaring van een deskundige als bijlage toevoegen) de reistijd van huis naar school met openbaar vervoer duurt langer dan 1,5 uur en kan met het aangepast vervoer met 50% van de reistijd teruggebracht worden. (verklaring reistijd als bijlage toevoegen) openbaar vervoer ontbreekt andere redenen (verklaring als bijlage toevoegen) Leerling maakt gebruik Rolstoel van: Stoelverhoger Zijn er specifieke zaken ten aanzien van uw kind die van belangrijk zijn voor de chauffeur? Schooltijden begin einde Afwijkend haal/breng adres Maandag........ Dinsdag...... Woensdag...... Donderdag...... Vrijdag...... 4
9. Eigen bijdrage alleen in te vullen bij aangepast vervoer 9.a in te vullen bij basisonderwijs: Het belastbaar gezinsinkomen van ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2015 is: meer dan 25.650,00; dan bedraagt de eigen bijdrage per schooljaar 522,00. minder dan 25.650,00; dan is er geen eigen bijdrage van toepassing. U dient dan een inkomensverklaring (te verkrijgen via de Belastingdienst) van de ouders/verzorgers mee te leveren bij dit formulier. 9.b in te vullen bij een speciale school voor basisonderwijs: Het belastbaar gezinsinkomen van ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2015 is: meer dan 31.450,00; dan bedraagt de eigen bijdrage per schooljaar 522,00. minder dan 31.450,00; dan is er geen eigen bijdrage van toepassing. U dient dan een inkomensverklaring (te verkrijgen via de Belastingdienst) van de ouders/verzorgers mee te leveren bij dit formulier. 10. Ondertekening De aanvraag zijn naar waarheid ingevuld: Datum:. Plaats:. Handtekening:.. Het ingevulde formulier kunt u sturen naar: Gemeente Lopik, t.a.v. Breed Sociaal Loket Raadhuisplein 1 3411 CH Lopik TOELICHTING In dit formulier wordt bij vraag 7 en 8.e om verklaringen gevraagd. Deze kunt u als bijlage toevoegen aan dit formulier. Verklaring richting U vult deze verklaring in wanneer de gekozen school NIET de dichtst bij huis gelegen en meest toegankelijke school is. U kunt hiervoor de verklaring op pagina 2 invullen. Verklaring reistijd Wanneer u van mening bent dat de enkele reistijd met meer dan de helft bekort kan worden ten opzichte van openbaar vervoer, vult u daarvan dan een overzicht in op eigen papier. Toelichting vraag 8.D Vergoeding auto Indien de aanvragers de leerling zelf wensen te vervoeren, kan dit kenbaar gemaakt worden via deze vraag. Dit betekent echter niet dat de aanvragers door deze verklaring automatisch aanspraak kunnen maken op eigen vervoer. Het college moet hiervoor toestemming geven, waarbij zij uit mag gaan van de goedkoopste adequate voorziening. Tevens dient aangegeven te worden hoe en hoeveel leerlingen vervoerd worden en of men bereid is leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren. 5