Gemeente Leiderdorp Gemeentehuis Statendaalder 1 2353 TH Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 Telefax (071) 589 56 91 www.leiderdorp.nl
1. Gegevens aanvrager: Naam Adres Postcode Geboortedatum Woonplaats Telefoon Man Vrouw 2. Aanslagen waarvoor kwijtschelding wordt aangevraagd: Soort belasting Bedrag Jaar 1. afvalstoffenheffing 2. rioolheffing (Oasen) 3. OZB 4. gehandicaptenparkeerkaart max. 25,= 5. gehandicaptenparkeerplaats - aanvraag - aanleg - ander kentekenbord kopie aanslag(en) bijvoegen
3. Gezinssituatie alleenstaand alleenstaande ouder gehuwd/samenwonend naam huisgenoten geboortedatum beroep bijvoorbeeld kinderen, echtgeno(o)t(e), etc. 1. 2. 3. 4. 5. Normbedragen per 1 januari 2010 Kwijtscheldingsnormen voor personen jonger dan 65 jaar: - echtpaar of samenwonenden 1. 299,04 - alleenstaande ouder 1. 169, 14 - alleenstaande 909, 33 Kwijtscheldingsnormen voor personen van 65 jaar of ouder - echtpaar (beiden 65+) 1.417, 50 - echtpaar (één van beiden 65+) 1. 395,91 - alleenstaande ouder (65+) 1. 277,06 - alleenstaande (65+) 1.020, 76 voor studenten gelden afwijkende normen De hierboven genoemde bedragen zijn inclusief vakantietoeslag van 4,9%
4. Loon, pensioen, uitkering(en), voorlopige teruggaaf heffingskortingen, ontvangen alimentatie (hier dient u de gegevens van uzelf, uw partner en overige meerderjarige huisgenoten op te geven) (niet van uw kinderen!) naam werkgever of naam netto per per per uitkerende instantie bedrag week 4 weken maand 1. 2. 3. 4. totaal vakantiegeld over loon en/of uitkering kopie laatste loonstrook/uitkeringsspecificatie bijvoegen Heffingskortingen bedrag per maand per jaar Algemene heffingskorting Combinatiekorting Alleenstaande ouderkorting Aanvullende alleenstaande ouderkorting kopie beschikking belastingdienst bijvoegen (De kinderkorting wordt niet als inkomen aangemerkt) inkomsten uit rente netto per jaar ontvangen kinderalimentatie netto per maand overig ontvangen alimentatie netto per maand kopie specificatie(s) bijvoegen (bijvoorbeeld bankafschrift) ontvangen zorgtoeslag van de belastingdienst per maand bewijs van de zorgtoeslag bijvoegen
5. Huur woning huur (zonder huurtoeslag) per maand kopie laatste huurspecificatie bijvoegen huurtoeslag per maand kopie beschikking belastingdienst woonkostentoeslag per maand 6. Premies ziektekostenverzekering premie ziektekostenverzekering per maand bewijs van de te betalen ziektekostenverzekering bijvoegen tegemoetkoming ziektekostenverzekering betaald door werkgever per maand 7. Betaalde alimentatie betaalde alimentatie aan ex-partner per maand betaalde alimentatie voor kinderen per maand kopie(en) laatste specificatie(s) bijvoegen 8. Auto Bent u in het bezit van een auto? ja nee Automerk en type Kenteken en bouwjaar kopie volledig kentekenbewijs bijvoegen
Indien de auto is gefinancierd - aflossing per maand - openstaande schuld kopie financieringscontract bijvoegen Is de auto noodzakelijk voor de beoefening van beroep, dan wel in verband met ziekte of invaliditeit? ja nee Reden: 9. Winst uit zelfstandig beroep of bedrijf geschatte winst lopend jaar winst vorig jaar kopie balans en verlies- en winstrekening vorig jaar, resultaten overzicht lopend jaar bijvoegen 10. Waarde (bij vrije verkoop) van andere bezittingen (het betreft hier antiek, kunst, een boot, caravan, vakantiehuis, waarde papieren e.d.) soort bezitting waarde 1 2 3 4
11. Bank-/girorekeningen, spaargelden, contant geld rekeningnummer saldo 1 2 3 4 contant geld (indien meer dan 226,-) let op: kopieën afschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen 12. Eigen woning huidige verkoopprijs huidige hypotheekschuld hypotheek aflossing per maand rentepercentage % kopie laatste gegevens hypotheekbank bijvoegen per per per maand kwartaal jaar premie voor koopwoning subsidie voor koopwoning 13. Inkomsten uit kamerverhuur en/of kostgangers kamerverhuur per maand kostgangers per maand
14. Overige betalingsverplichtingen of schulden schuldeiser openstaande schuld aflossing per maand kopie(en) specificatie(s) bijvoegen 15. Ruimte voor nadere opmerkingen Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. naam plaats datum handtekening In verband met geautomatiseerde kwijtschelding voor 2011 verleen ik hierbij toestemming aan de invorderingsambtenaar van de gemeente Leiderdorp om met ingang van 2011 de voor kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij de SoZaWe, de Belastingdienst, UWV en de RDW handtekening