Leeswijzer Deze leeswijzer hoort bij het naslagwerk Achtergronden voor de GFZ medewerker. De leeswijzer heeft als doel om jou op een efficiënte en praktijkgerichte manier door het naslagwerk mee te nemen. In de leeswijzer worden verschillende casussen behandeld. De antwoorden kun je terugvinden op bladzijde 15 t/m 26. De afkorting GFZ staat voor Geïntegreerde Farmaceutische Zorg. GFZ heeft het doel de beste gezondheidszorg voor de patiënt te leveren en de zorgkosten te verlagen. Jaarlijks vinden er 16.000 onnodige ziekenhuisopnames plaats door medicatiegerelateerde fouten. De totale kosten van deze opnames zijn 85 miljoen euro. Met GFZ bekijken we per patiënt hoe we de behandeling kunnen verbeteren. Medicatieprofielen van de patiënten uit jouw apotheek worden binnen GFZ gecontroleerd op bestaande richtlijnen (zoals de CBO-richtlijnen) en standaarden (zoals de NHG standaarden). Ook worden de aanbevelingen uit het Hospital Admissions Related tot Medication (HARM) rapport meegenomen om de verschillende interventies te onderbouwen. Zoals je misschien nog wel weet, stuurde de afdeling FPZ voorheen periodiek searches. De GFZ tool die voor GFZ is ontwikkeld is een vervolg op deze periodieke searches. Het grote verschil is dat de apotheker of jij niet meer handmatig per patiënt de medicatie hoeft te bestuderen en te evalueren. De patiënten worden door de tool gescreend en mocht de patiënt niet optimaal behandeld worden, dan zal de tool meldingen geven. De tool houdt de voortgang bij zodat de inspanningen van apotheker, GFZ medewerker, arts en patiënt meetbaar worden. De onderdelen van GFZ Review: voorkomt onjuist gebruik Verbetert de therapie van de patiënt Drie elementen die elkaar versterken Coach: verhoogt effectiviteit Helpt patiënten compliance te verbeteren Advisor: verlaagt medicijnkosten Helpt voorschrijvers kosteneffectief voorschrijven November 2011 1
Review: voorkomt onjuist gebruik De medicatie wordt beoordeeld aan de hand van bestaande richtlijnen, standaarden, de laatste inzichten en aanbevelingen uit het HARM rapport. Coach: verhoogt effectiviteit Dit onderdeel wordt verdeeld in therapieontrouw en niet-persistentiemeldingen. Persistentie betekent het continueren van een behandeling. Dit moet er voor zorgen dat de patiënt na de eerste uitgifte van een nieuw geneesmiddel verschijnt voor de tweede uitgifte en verder, tot het eerste halfjaar van de nieuwe behandeling verstreken is. Advisor: verlaagt geneesmiddelkosten Deze interventies zijn gericht op doelmatig voorschrijven. De tool selecteert geneesmiddelen waarvan een goedkoper alternatief met een vergelijkbare werking beschikbaar is die waarschijnlijk door de patiënt gebruikt kan worden. De belasting voor GFZ voor de gemiddelde Mediq Apotheek is 20 uur per week gedurende zes maanden. Ongeveer 12 uur per week ga je werken aan GFZ. En ongeveer een dag in de week zal de apotheker ermee bezig zijn. Jij als GFZ medewerker kan bijvoorbeeld de coach gesprekken voeren, maar ook de eenvoudige en eenduidige interventies oppakken. Aan de hand van deze leeswijzer leer je de interventies uit de achtergronden je helemaal eigen te maken. Om de vragen te beantwoorden mag je bronnen zoals het farmacotherapeutisch kompas en NHG standaarden gebruiken. Wij denken dat je ongeveer drie kwartier nodig hebt om de leeswijzer door te nemen. Neem je tijd ervoor. Aan het einde van dit document vind je de antwoorden. Hiermee kun je kijken of je de antwoorden juist hebt beantwoord. Het doornemen van de leeswijzer kun je op twee manieren oppakken: 1. Je begint met de leeswijzer en op die manier krijg je de belangrijkste informatie tot je. Deze manier heeft de voorkeur. 2. Je leest de achtergronden eerst helemaal door en gaat dan aan de hand van deze werkwijzer de casussen maken. We wensen je heel veel plezier met het doorlopen van de verschillende casussen. November 2011 Afdeling Opleidingen en GFZ November 2011 2
Casus 1 Dhr. De Bruin geboren op 25 september 1957 heeft het volgende medicatieprofiel. In de apotheek beschik je meestal niet over de indicatie voor een bepaald geneesmiddel (het ziektebeeld waar de patiënt aan lijdt). Maar zal het apotheek informatiesysteem bij de patiënt de afgeleide indicatie ASTMA/COPD aangeven. Als je uit deze gegevens zou moeten afleiden of de patiënt Astma of COPD heeft, wat is het dan waarschijnlijk? Ga naar de achtergrondinformatie op blz. 5 een 6 en bestudeer de medicamenteuze behandeling van astma. Ga naar de website //nhg.artsennet.nl en bestudeer de behandelrichtlijnen van COPD. Waarom vermoed je dat deze patiënt astma heeft? Noem de 4 stappen in de medicamenteuze behandelrichtlijn voor astma? Wat is het behandeldoel voor een astmapatiënt? Haalt Dhr. De Bruin dit behandeldoel? Leg uit waarom wel/ waarom niet? Welke melding voor therapieverbetering denk je dat de GFZ-tool geeft? Wat doe je hier vervolgens mee? Vraag 5 Welke verbeterpunten/aanbevelingen kan je dhr. De Bruin nog meer geven? November 2011 3
Casus 2 Mevr. Petersen geboren op 9 juni 1931 heeft het volgende medicatieprofiel. Waarvoor wordt nitroglycerinespray gebruikt? Waarom wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven? Welke aandoening heeft de patiënt? Ga naar de achtergrondinformatie op blz. 9 en 10. Welk geneesmiddelen worden nog meer voorgeschreven bij hart- en vaatziekten volgens de achtergrondinformatie? En waarom is dat? Het voorstel naar de huisarts is om bij mevr. Petersen de cholesterolwaarde te controleren. Wanneer zal een huisarts een statine voorschrijven? Vraag 5 Mevr. Petersen komt in de Mediq Apotheek om haar herhaalreceptuur op te halen. De huisarts heeft inmiddels het cholesterolgehalte van mevr. bepaald en dit is 4 mmol/l. Wat zal de huisarts doen? November 2011 4
Casus 3 Mevr. Jansen geboren op 5 augustus 1949 heeft het volgende medicatieprofiel. Voor welke aandoening wordt metformine voorgeschreven? Ga naar de achtergrondinformatie op blz. 13 en 14 en bestudeer de behandeling. Waarom is het toevoegen van een statine belangrijk bij een patiënt met diabetes type 2? Niet alle patiënten met diabetes type II komen in aanmerking voor een statine. Wat is het criterium? En welke statine heeft de voorkeur en waarom? Bij de behandeling van diabetes mellitus type I is een statine niet geïndiceerd. Hoe kan je een diabetes type 1 van een diabetes type II patiënt, die insuline gebruikt, onderscheiden? November 2011 5
Casus 4 Dhr. Van der Boom geboren op 10 september 1952 heeft het volgende medicatieprofiel. Dhr. Van der Boom gebruikt verschillende pijnstillende middelen. Welke pijnstillers gebruikt hij? Welk voorstel ter verbetering van de therapie van deze patiënt denk je dat de GFZ tool zal geven? En waarom? Hoeveel procent van de opiaatgebruikers heeft last van obstipatie? a) 10% b) 45% c) 90% Je gaat aan de huisarts een voorstel doen voor het toevoegen van een laxeermiddel. Welk laxeermiddel adviseer je dan? Ga naar blz. 15 van de achtergrondinformatie. November 2011 6
Casus 5 Mevr. Klaassen geboren op 13 april 1937 heeft het volgende medicatieprofiel. Voor welke indicatie wordt clopidogrel hier gebruikt? Het komt wel eens voor dat clopidogrel gebruikt wordt zonder acetylsalicylzuur? Wat is hiervan dan de reden? Ga naar blz. 37 van de achtergrondinformatie. Waarom moet clopidogrel na 1 jaar gestopt worden? Ga naar blz. 17 van de achtergrondinformatie. Hoe ziet de antistollingstherapie voor mevr. Klaassen er na 1 jaar eruit? a) Acetylsalicylzuur b) Clopidogrel c) Mevr. Klaassen heeft geen antistolling meer nodig. Vraag 5 Je overlegt met de huisarts over het staken van clopidogrel. Tevens vraag je naar de LDLwaarde van deze patiënt, waarom doe je dit? Vraag 6 De huisarts dankt je voor je oplettendheid en vraagt je om als mevrouw Klaassen haar geneesmiddelen op komt halen om haar te vertellen dat de clopidogrel gestaakt wordt en simvastatine wordt toegevoegd. Wat ga je aan mevr. Klaassen vertellen als ze in je apotheek komt om haar geneesmiddelen op te halen? November 2011 7
Casus 6 Mevr. Simon- de Boer geboren op 12 oktober 1940 heeft het volgende medicatieprofiel. Tot welke geneesmiddelgroep behoort Cataflam? NSAID s hebben als bijwerking een ongunstig effect op de maag. Wat dan? Lees blz. 19-20 goed door uit de achtergrondinformatie. Hierin worden verschillende risicofactoren voor het ontstaan van maagschade in combinatie met een NSAID beschreven. Welke risicofactoren zijn voor mevr. Simon- de Boer van toepassing? Moet zij een maagbeschermer gaan gebruiken? Wat kan je vertellen over diclofenac zetpillen? Moeten bij zetpillen ook een maagbeschermer toegevoegd worden? En waarom? November 2011 8
Casus 7 Mevr. Jacobs geboren op 9 juni 1955 heeft het volgende medicatieprofiel. Mevr. Jacobs gebruikt verschillende geneesmiddelen ter preventie voor osteoporose. Welke zijn dit op dit moment? Ga naar blz. 24 van de achtergronden en lees het stuk over de behandeling door. Wat mis je in de behandeling van mevr. Jacobs? Welke personen komen in aanmerking voor een dagelijkse dosering van 800IE vitamine D? Welke dosering is van toepassing voor mevr. Jacobs? Vraag 5 De zus van mevrouw Jacobs gebruikt geen geneesmiddelen en is 60 jaar oud. Is vitamine D voor haar ook geïndiceerd? November 2011 9
Casus 8 Mevr. De Rooy geboren op 5 juni 1964 heeft het volgende medicatieprofiel. Ze komt uit Suriname en ze heeft een donkere huid. Door haar slechte gezondheid komt ze weinig buiten, wat ze erg jammer vindt. Bestudeer het profiel van mevrouw De Rooy. Corticosteroïden hebben verschillende bijwerkingen. Eén van de bijwerkingen is het ontstaan van osteoporose. Wat kun je hierover vertellen. Gebruik hiervoor de achtergronden op blz. 23. De CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (derde herziening 2011) geeft aan dat twee groepen mensen direct moeten starten met het gebruik van een bisfosfonaat als zij een corticosteroïd gebruiken. Om welke twee groepen gaat het? Welke geneesmiddelgroepen worden gebruikt ter preventie van corticosteroïd geïnduceerde osteoporose? Als je kijkt naar het gebruik van dexamethason en de situatie van mevr. De Rooy. Welk advies geef je dan aan de huisarts? November 2011 10
Casus 9 Dhr. van Someren geboren op 20 december 1937 heeft het volgende medicatieprofiel. Wat is de werkzame stof in Persantin? Waarom gebruikt dhr. Van Someren Persantin? Is een dosering van Persantin 1x 200 mg per definitie fout? Leg uit waarom wel/ waarom niet. Hoe komt het dat patiënten een te lage dosering gebruiken? Wat is de gewenste dosering? En op welke manier wordt de gewenste dosering bereikt? Ga naar blz. 29 van de achtergrondinformatie. Persantin wordt gecombineerd met acetylsalicylzuur of een coumarine. Waar is dat van afhankelijk? Ga naar blz. 28 van de achtergrondinformatie. Vraag 5 Je neemt contact op met de huisarts. Welke twee dingen vraag je? Vraag 6 De huisarts vertelt dat Dhr. Van Someren Persantin gebruikt ter voorkoming van een tweede TIA. Hij realiseert zich dat de patiënt ook acetylsalicylzuur moet gaan gebruiken. En schrijft een recept voor met de juiste dosering dipyridamol en een recept voor acetylsalicylzuur. Je nodigt Dhr. Van Someren uit voor een gesprek in de Mediq Apotheek. Je vraagt aan hem om zijn oude doosjes Persantin mee te nemen. Waarom doe je dat? Wat vertel je nog meer? November 2011 11
Casus 10 Dhr. Petersen geboren op 20 december 1930 heeft het volgende medicatieprofiel. Dhr. Petersen verwacht je over twee weken in de Mediq Apotheek. Je ziet bovenstaand medicatieprofiel. Noem twee zaken die jou opvallen wat betreft acetylsalicylzuur gebruik? Acetylsalicylzuur geeft bijwerkingen op de maag. Wanneer moet een maagbeschermer toegevoegd worden aan de behandeling met acetylsalicylzuur? Ga naar blz. 32 van de achtergrondinformatie. Naast NSAID s zijn er ook COX-2-remmers op de markt. Zij remmen net als NSAID s de aanmaak van prostaglandinen. Welk voordeel zouden COX-2-remmers hebben ten opzichte van NSAID s? Ga naar blz. 33 van de achtergrondinformatie. Leg uit dat er geen meerwaarde is om een COX-2-remmer te gebruiken als de patiënt ook acetylsalicylzuur gebruikt? Welk advies geef je richting de huisarts? November 2011 12
Casus 11 Mevr. Van Garderen geboren op 24 februari 1966 heeft het volgende medicatieprofiel. Wat is waarschijnlijk de indicatie van het methotrexaat (deze dosering)? Foliumzuurtekort is een bijwerking van methotrexaat. Waardoor wordt dit veroorzaakt? Ga naar blz. 34 van de achtergrondinformatie. Wat kan er aan gedaan worden om deze bijwerking te voorkomen? Welk gebruik adviseer je wat betreft foliumzuur voor mevr. Van Garderen? November 2011 13
Casus 12 Dhr. Simonssen geboren op 24 augustus 1950 heeft het volgende medicatieprofiel. Welk geneesmiddel uit het medicatieprofiel van dhr. Simonssen wordt gebruikt voor angina pectoris? a) Pariet b) Asacol c) Promocard Promocard wordt gebruikt tegen pijn op de borst t.g.v. vernauwingen in de vaten. Wat is het gevaar van vernauwingen in de vaten. Ga naar blz. 35 van de achtergrondinformatie. a) Hartinfarct, TIA & CVA b) Diabetes c) Astma/COPD In principe is acetylsalicylzuur eerste keus. Wanneer is clopidogrel geïndiceerd? Wat mist deze patiënt nog meer in de behandeling? Gebruik hiervoor de achtergronden blz. 36 en 37. a) salbutamol b) simvastatine c) metformine November 2011 14
Antwoorden Casus 1 Bijbehorende interventies R01 Astma: ICS-gebruiker met >2x per week rescuemedicatie Astma. De patiënt gebruikt een inhalatiecorticosteroïd gebruikt en dat zie je niet zo vaak bij COPD (pas in een veel later stadium). Bij COPD patiënten wordt eerst een langwerkende luchtwegverwijder toegevoegd (tiotropium, salmeterol of formoterol) voor er een inhalatiecorticosteroid wordt geprobeerd. Deze patiënt gebruikt (nog) geen langwerkende luchtwegverwijder, en daarom is het waarschijnlijk dat het een astmapatiënt is. Stappenplan vanaf 16 jaar (NHG-standaard) Stap 1: Bij intermitterend astma (symptomen 2x per week); zo nodig een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum. Stap 2: Bij persisterend astma (symptomen >2x per week); onderhoudsbehandeling met lage of matige dosis ICS. Bij verergering van de symptomen kan gedurende enkele dagen zo nodig een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (maximaal 8 inhalaties per dag) toegevoegd worden. Stap 3: Onderhoudsbehandeling met matige dosis ICS en langwerkende luchtwegverwijder. Stap 4: Wanneer de behandeldoelen niet worden bereikt, wordt de patiënt doorverwezen door de huisarts naar de longarts. Uit het medicatieprofiel is af te leiden dat dhr. de Bruin te snel zijn salbutamol komt halen, hij gebruikt dit meer dan 2 maal per week. Hij haalt het behandeldoel dus niet. R01 ICS-gebruiker met meer dan 2x p/w rescuemedicatie. Het astma van de patiënt is niet onder controle. De therapietrouw van het inhalatiecorticosteroïd afgeleid van de medicatiegegevens lijkt goed te zijn. Als de inhalatietechniek en therapietrouw goed is (controleer dit bij de patiënt!), dan kan er een langwerkende luchtwegverwijder aan de therapie worden toegevoegd. Bespreek met de apotheker of hij/zij of jijzelf met de huisartspraktijk mag overleggen of er een langwerkende luchtwegverwijder toegevoegd kan worden. Vraag 5 Tijdens het gesprek met dhr. De Bruin bespreek je het belang van therapietrouw. Ook geef je het advies om de medicatie met een voorzetkamer te inhaleren. Als hij al een inhalatiekamer in zijn bezit heeft, controleer hoe oud deze is. Als deze ouder is dan een jaar, dan is deze aan vervanging toe. November 2011 15
Casus 2 Bijbehorende interventies R02 Toevoegen statine bij CVRM indien indicatie R24 Toevoegen statine bij nitraatgebruik Nitroglycerine wordt gebruikt bij angina pectoris (hartkramp). Het geneesmiddel verwijdt de bloedvaten en dan voornamelijk de vaten die het bloed naar het hart leiden. Er ontstaat minder druk op het bloedvat wat het hart binnenstroomt. Het hart hoeft minder hard te werken en heeft minder zuurstof nodig. Acetylsalicylzuur (1 dd 80 mg) wordt voorgeschreven aan alle patiënten met HVZ, tenzij de patiënt lijdt aan bijvoorbeeld boezemfibrilleren of een andere hartafwijking en daarvoor behandeld wordt met orale antistollingsmiddelen (coumarines). Wanneer een patiënt overgevoelig reageert op acetylsalicylzuur kan clopidogrel voorgeschreven worden. Onder hart- en vaatziekten wordt verstaan volgens de CBO richtlijn Concept Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011) en de NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement: Myocard infarct Angina Pectoris Hartfalen Herseninfarct TIA Aneurysma Perifeer arterieel vaatlijden Patiënten met HVZ kunnen naast acetylsalicylzuur de volgende geneesmiddelen gebruiken: Bij een verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk 140 mmhg) antihypertensvia. Bèta-blokkers worden voorgeschreven bij patiënten met angina pectoris, myocardinfarct of hartfalen Angiotensine-converterende-enzymremmers kunnen de prognose van de patiënt verbeteren die een hartinfarct gehad hebben, lijden aan hartfalen of een stent hebben. Statines verlagen het LDL gehalte en daarmee ook het TC en TC/HDL- ratio. Er is aangetoond dat statines het risico op het nieuw ontstaan van hart- en vaatziekten verminderen zowel bij patiënten met hart- en vaatziekten als personen zonder harten vaatziekten maar wel met een verhoogd risico. De huisarts dient regelmatig het LDL gehalte van mevr. Petersen te bepalen. Indien het LDL gehalte >2,5 mmol/l is, dient er gestart te worden met een statine. Vraag 5 De huisarts zal een statine voorgeschrijven. Een statine zorgt ervoor dat het risico op het nieuw ontstaan van hart- en vaatziekten (events) verminderd wordt. November 2011 16
Casus 3 Bijbehorende interventies R03 Toevoegen statine bij diabetes type 2 Diabetes mellitus type 2. Patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het advies is om alle patiënten met diabetes mellitus type 2 te behandelen met een statine, tenzij het tienjaarssterterisico laag is. Bij niet-rokende vrouwen tot 60 jaar en niet-rokende mannen tot 50 jaar bij wie de indicatie DM2 korter dan 10 jaar bestaat, met HbA1c <7% en een goede bloeddruk, en geen albuminurie is het risico op HVZ relatief laag en daarmee de indicatie voor een statine minder noodzakelijk. De huisarts zal de overweging wel of niet starten met een statine bespreken met de patiënt. Als het LDL hoger is dan 2,5 wordt een statine wordt voorgeschreven. Wanneer de huisarts een statine voorschrijft, wordt in alle gevallen (zowel bij personen met als zonder HVZ) gestart met simvastatine 40 mg. Bij onvoldoende effect kan er overgestapt worden naar een sterkere statine. Ook de lage kosten van simvastatine spelen hierbij belangrijke een rol. Diabetes type II patiënten die insuline gebruiken hebben in het verleden al orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen gebruikt, zoals metformine. Als een diabetes type II patiënt start met insuline dan dient het metformine gecontinueerd te worden. November 2011 17
Casus 4 Bijbehorende interventies R04 Toevoegen laxans bij opiaat Zaldiar en Oxynorm en in het verleden Arcoxia en Ketotifen. R04 Toevoegen laxans bij opiaat. De patiënt gebruikt een opiaat en geeft obstipatie als bijwerking. c) 90% Bij iedere patiënt die een opioïd gebruikt moet standaard een laxans worden geadviseerd. Lactulose of macrogol (macrogol zonder elektrolyten is even werkzaam als macrogol met elektrolyten) zijn geneesmiddelen van eerste keus. Het is belangrijk dat opiaatgebruikers een laxans in huis hebben, zodat als obstipatie optreedt ze direct kunnen starten met het laxans. November 2011 18
Casus 5 Bijbehorende interventies R05 Gebruik ASA + clopidogrel > 1 jaar R02 Toevoegen statine bij cardiovasculair risicomanagement (CVRM) indien indicatie De patiënt gebruikt ASA + clopidogrel samen. Dit wordt voorgeschreven om trombose te voorkomen bij patiënten die een stent geplaatst hebben gekregen na een percutane coronaire interventie. De combinatie ASA + clopidogrel mag maximaal een jaar worden voorgeschreven. Bij een allergie voor acetylsalicylzuur wordt acetylsalicylzuur vervangen door clopidogrel De optimale behandelduur van de combinatietherapie is nog niet bekend. Klinische onderzoeken ondersteunen een gebruik tot 12 maanden en het maximale voordeel is vastgesteld op drie maanden. Na 12 maanden overschaduwt het risico op bloedingen de antitrombotische werking van de combinatietherapie. En moet dus clopidogrel gestaakt worden. a) acetylsalicylzuur Vraag 5 In de behandeling mist een statine. Volgens de NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement dienen alle patiënten met een HVZ en een LDL >2,5 mmol/l behandeld te worden met een statine. Vraag 6 Vertel aan de patiënt dat hij/zij na stentplaatsing de geneesmiddelen clopidogrel en acetylsalicylzuur voorgeschreven heeft gekregen. Deze combinatie verlaagt de kans op een hartinfarct, beroerte, trombose en angina pectoris. Er is uit onderzoek gebleken dat een behandeling langer dan 12 maanden geen effect heeft maar wel een onnodig risico op bloedingen (bijvoorbeeld maagbloedingen) geeft. Het acetylsalicylzuurgebruik dient wel te worden voortgezet. Verder is in overleg met de huisarts besloten om simvastatine 40 mg toe te voegen. Dit geneesmiddel zorgt ervoor dat het risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten vermindert. November 2011 19
Casus 6 Bijbehorende interventies R06 Toevoegen protonpompremmer bij NSAID De stofnaam van Cataflam is diclofenac. En valt in de groep van de NSAID s. Het werkt pijstillend, ontstekingsremmend en koortsverlagend. NSAID s kunnen de maag beschadigen. Dit heeft twee oorzaken: Irriteren en beschadigen van het maagslijmvlies, waardoor zweertjes op het maagoppervlak ontstaan die meestal niet ernstig zijn. Schade kan ontstaan doordat NSAID s de aanmaak van prostaglandinen remmen. Prostaglandinen zijn betrokken bij pijn, koorts en ontstekingen, maar hebben ook andere effecten. In de maag beschermen ze het maagslijmvlies. De bescherming van het maagslijmvlies neemt dus af door het gebruik van NSAID s. Mevr. Simon- de Boer is boven de 70 jaar. Ze komt daarom in aanmerking voor een maagbeschermer. Ten onrechte wordt soms door assistenten gedacht dat het toevoegen van een maagbeschermer alleen van toepassing is bij oraal NSAID gebruik. Ook bij rectaal gebruik van NSAID s en voldoende risicofactoren dient een maagbeschermer te worden gebruikt. November 2011 20
Casus 7 Bijbehorende interventies R08 Toevoegen vitamine D bij bisfosfonaat en calcium R51 Gebruik vitamine D dosering <800 IE/dag Calci Chew kauwtablet 500 mg Risedronaatnatrium wekelijks 35 mg Vitamine D Dagelijks 20 µg (800 IE) vitamine D extra wordt gebruikt door: personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen, personen vanaf 50 jaar (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een donkere huidskleur hebben, onvoldoende buiten komen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen. 800 IE. Patiënten die een bisfosfonaat gebruiken dienen 800IE te gebruiken. Vraag 5 Ja, volgens de CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (derde herziening 2011) dienen alle vrouwen vanaf 50 jaar met een lichte huidskleur die onvoldoende buiten komen, 400IE te gebruiken. November 2011 21
Casus 8 Bijbehorende interventies R07 Toevoegen bisfosfonaat bij corticosteroïdgebruik Het gebruik van corticosteroïden geeft bijwerkingen op de botten. De botten worden brozer, waardoor deze eerder kunnen breken. Vooral op oudere leeftijd zal het gebruik van corticosteroïden het natuurlijke afbraakproces van de botten versterken. Ook patiënten die op jonge of middelbare leeftijd corticosteroïden gebruiken (dagelijkse dosering >15 mg, gedurende tenminste drie maanden) of gedurende het leven >1 gram corticosteroïden hebben gebruikt, hebben een verhoogd risico op een factuur. Patiënten die slechts een enkele keer een kuur krijgen met een dagelijkse dosering van >15 mg of gedurende het leven <1 gram corticosteroïden gebruikt hebben, hebben een klein verhoogd risico op een fractuur. Volgens de CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (derde herziening 2011) moeten de volgende twee groepen direct bij gebruik van corticosteroïden starten met een bisfosfonaat: 1. Patiënten met een hoge dosis corticosteroïden >15 mg prednisonequivalenten per dag of een fractuur in het verleden hadden (bij leeftijd ouder dan 50 jaar). 2. Vrouwen na de menopauze en mannen ouder dan 70 jaar met een dosis corticosteroïden tussen de 7,5 mg 15 mg prednisonequivalenten per dag. Voor patiënten die in aanmerking komen voor een preventieve behandeling gaat de voorkeur uit naar de bisfosfonaten: alendronaat of risedronaat. Het voorschrijven van etidronaat wordt niet aanbevolen. De dosering van alendronaat is 10 mg per dag of 70 mg 1x per week. Risedronaat heeft een dagelijkse dosering van 5 mg en een wekelijkse dosering van 35 mg. Naast risedronaat 5 mg en 35 mg, bestaat er ook risedronaat 30 mg. Deze sterkte wordt alleen gebruikt bij de Ziekte van Paget. De voorkeur gaat vaak uit naar de wekelijkse dosering vanwege gebruikersgemak en verhoging van therapietrouw. Ibandroninezuur is verkrijgbaar in maandelijkse dosering. Naast het gebruik van bisfosfonaten moeten patiënten zorgen voor inname van voldoende calcium 1000 mg per dag, indien de inname van calcium met de voeding lager is dan 1000-1200 mg per dag dient dit aangevuld te worden met een calciumpreparaat. De dosis van 1000 mg geldt vooral voor patiënten die helemaal geen zuivelproducten gebruiken. Mevrouw gebruikt 2x per dag 4 mg dexamethason. Dit betekent 8 mg per dag. Dit is gelijk aan 2 maal daags 25 mg prednisonequivalent. Ze moet dus een bisfosfonaat gebruiken. Ze mist ook in haar behandeling calcium en vitamine d. Overleg om een bisfosonaat en calcium/vitamine D toe te voegen. Alleen als ze meer dan 4 melkproducten op een dag gebruikt, hoeft er geen calcium te worden toegevoegd. November 2011 22
Casus 9 Bijbehorende interventies R09 Te lage dosering dipyridamol R10 Dipyridamol monotherapie; evalueer antitrombotisch beleid Dipyridamol is de stofnaam voor Persantin. Het wordt gebruikt ter voorkoming van het opnieuw optreden van een CVA of TIA. Een dosering van dipyridamol 1x 200 mg is niet per definitie fout. Deze dosering wordt gebruikt om de volledige dosering van dipyridamol langzaam op te bouwen. Deze interventie is toegevoegd omdat uit de praktijk is gebleken dat patiënten de lagere dosering dipyridamol van het opbouwschema ten onrechte blijven gebruiken. Soms wordt vergeten om de dosering nog verder op te hogen naar de uiteindelijke gewenste dosering. Om patiënten optimaal te behandelen is het nodig om deze patiënten te selecteren en de te lage dosering dipyridamol te verhogen naar 2x daags 200 mg. In de selectie zitten patiënten die ten minste een halfjaar dipyradimol in een te lage dosering gebruiken. 1. dipyridamol en acetylsalicylzuur ter voorkoming van het opnieuw optreden van een CVA of TIA 2. dipyridamol en coumarine het voorkomen van stolsels na het vervangen van een hartklep door een kunstklep Vraag 5 1. Wat is de indicatie voor dipyridamol? 2. Geeft u goedkeuring voor de ophoging van dipyridamol na 3. ar de geregistreerde dosering? (vraag recept) Vraag 6 Je laat Dhr. Van Someren zijn oude doosjes meenemen om hiermee te voorkomen dat hij zijn oude en nieuwe doseringen samen gaat gebruiken. Je legt uit dat het gebruik van dipyridamol effectief is bij een dosering van 400 mg/dag (2x per dag 200 mg retard). Het gebruik van 1x 150 mg wordt daarom opgehoogd naar 2x 200 mg. Acetylsalicylzuur wordt tevens toegevoegd om het opnieuw optreden van een CVA of TIA te voorkomen. November 2011 23
Casus 10 Bijbehorende interventies Toevoegen protonpompremmer bij gebruiker ASA boven de 80 jaar Therapieontrouw ASA Dhr. Petersen is therapieontrouw voor acetylsalicylzuur Dhr. Petersen is 81 jaar, maar heeft geen protonpompremmer Maagbescherming is noodzakelijk volgens het rapport Harm-Wrestling (2009) bij gebruikers van trombocytenaggregatieremmers in de volgende gevallen: 60 jaar of ouder en een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de voorgeschiedenis. 70 jaar of ouder en gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op gastro-intestinale complicaties vergroot (anticoagulans, NSAID, oraal corticosteroïd, SSRI s, spironolacton) 80 jaar of ouder omdat de maagbeschermende functie van het lichaam achteruit gaat. Infectie Helicobacter Pylori In theorie zouden COX-2-remmers minder schadelijk zijn voor de maag dan de reguliere NSAID s. In de praktijk blijkt dit alleen op korte termijn zo te zijn. Na gebruik van een jaar veroorzaken de COX-2-remmers evenveel maagschade als reguliere NSAID s. COX-2-remmers kunnen gelijktijdig met ASA voorgeschreven worden. Bij deze combinatie neemt de maagbeschermende werking af van COX-2 remmer af door ASA. COX-2-remmers kunnen gelijktijdig met ASA voorgeschreven worden. Bij deze combinatie neemt de maagbeschermende werking af van COX-2 remmer door ASA. Bespreek met de huisarts dat het maagbeschermende effect van de COX-2 remmer teniet wordt gedaan in combinatie met ASA. Adviseer de COX-2 remmer te vervangen door een klassiek NSAID. Dit klassieke NSAID kan dan in combinatie met ASA en een protonpompremmer gebruikt worden. Bijkomend voordeel is dat deze combinatie van geneesmiddelen goedkoper is dan een COX-2-remmer met ASA. November 2011 24
Casus 11 Bijbehorende interventies R18 Toevoegen foliumzuur bij MTX Het effect van MTX is afhankelijk van de dosering. Het wordt gebruikt als ontstekingsremmer wanneer de dosering lager dan 30 mg is en 1x per week wordt gebruikt. In deze lage dosering onderdrukt MTX het afweersysteem en remt het ontstekingen, de zogenaamde auto-immuunziekten. Dit zijn aandoeningen waarbij het natuurlijk afweermechanisme zich tegen het eigen lichaam keert. Voorbeelden van aandoeningen zijn reumatoïde artritis, psoriasis en de ziekte van Crohn. Een bijwerking van MTX is de remming van de aanmaak van foliumzuur. Lichaamscellen hebben foliumzuur nodig om zich te kunnen vermenigvuldigen en te groeien. De bijwerkingen ontstaan door een te kort aan foliumzuur in de gezonde cellen. Dit zijn in het bijzonder de sneldelende cellen van slijmvliezen in de mond, maag en darmen, de huid, het haar en het bloed. Dit uit zich in misselijkheid, braken, diarree, pijnlijke tong en mond, hoofdpijn, bloedarmoede, infecties, meer kans op bloedingen, lever- en nierbeschadigingen en longaandoeningen. Om de bijwerkingen die kunnen optreden te voorkomen, wordt MTX gecombineerd met foliumzuur. Het foliumzuur wordt niet gebruikt op de dag dat MTX wordt gebruikt. Bij wekelijkse MTX-doseringen beneden de 15 mg: 1 mg foliumzuur per dag behalve op de dag dat MTX wordt ingenomen of 2,5 mg foliumzuur per week in 1x keer in een afstand van 24 uur na inname van MTX. November 2011 25
Casus 12 Bijbehorende interventies R31 Toevoegen ASA/clopidogrel bij nitraatgebruik. c) Promocard a) Hartinfarct, TIA & CVA Bij angina pectoris kunnen bloedstolsels in de bloedvaten ontstaan, met als gevolg een hartinfarct of beroerte. In deze gevallen wordt preventief acetylsalicylzuur voorgeschreven. Als er een allergie voor acetylsalicylzuur aanwezig kan clopidogrel worden voorgeschreven. Deze review is tevens opgenomen als kwaliteitsindicator van de inspectie. In 2010 scoorden de apotheken gemiddeld 92% op het gebruik van een antithromboticum in combinatie met een nitraat. b) simvastatine November 2011 26