Rapport van het inspectiebezoek aan Vincere GGZ te Cadier en Keer, november 2015 Utrecht, februari 2016
Inhoudsopgave 1. Aanleiding inspectiebezoek 3 2. Methodiek 4 2.1 Toetsingskader 4 2.2 Methode van toezicht 4 3. Resultaten toezicht 5 3.1 Vooraf 5 3.2 Elektronisch voorschrijven 5 3.3 Medicatie-overdracht 6 3.4 Verantwoordelijkheid 8 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten 9 4. Conclusies 10 5. Handhaving 11 Pagina 2 van 11
1 Aanleiding inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan 2012-2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht), de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep of het formularium. Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: - de verantwoordelijkheden zijn goed belegd - het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar - er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats - er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. Pagina 3 van 11
2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. - Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF - Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. - Veilige principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. - Richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.2 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan zijn gesprekken gevoerd met: - Chef de Clinique, tevens voorschrijvend psychiater - Twee voorschrijvend verslavingsartsen - De voorzitter van de Raad van bestuur en een toekomstig lid dan de Raad van Bestuur - De manager van de kliniek Daarnaast zijn het Elektronisch patiëntendossier Careweb, het Elektronisch Receptensysteem annex EVS (Tetra) en een aantal papieren patiëntendossiers gedemonstreerd en ingezien. Tevens is het Handboek Medische Processen ter beschikking gesteld (versie november 2015). Pagina 4 van 11
3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het toezicht aan uw lokatie Utrecht Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke niet. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf Door Vincere GGZ worden patiënten ambulant, in deeltijd en in klinieken (Cadier en Keer en Zuid-Afrika) behandeld. Er is recent in Amsterdam een zogenaamd Safehouse opgericht. In Apeldoorn is een nazorg programma onder de naam SGGZ, waarmee wordt samengewerkt. De instelling biedt met name verslavingszorg, detox, behandeling, begeleiding, dag- en nachtopvang en nazorg aan. De detox afdeling bevindt zich in Cadier en Keer (40 bedden, 5 groepen). De kliniek hanteert als contra- indicaties GHB gebruik, heroïneverslaving en ernstige psychiatrische comorbiditeit. Dit hangt ook samen met het feit dat de kliniek geen BOPZerkenning en -faciliteiten heeft. Wanneer deze contra-indicaties aan de orde zijn wordt samengewerkt met Novadic-Kentron, (afdeling psychiatrie van het) academisch ziekenhuis Maastricht (bij lichamelijke complicaties) en met Mondriaan (onder andere beoordelingen in kader 24 uursdienstfunctie). Er is momenteel een wachtlijst van ongeveer 40-50 klinisch geïndiceerde patiënten, de wachttijd is ongeveer 4-5 weken. Naast een hoofdbehandelaar psychiater en de psychiater/ Chef de Clinique (sinds 1 april 2015 in dienst) schrijven ook twee verslavingsartsen voor. Daarnaast is er voor (neuro)farmacologische vragen en de FTO besprekingen een Klinisch farmacoloog aangetrokken, die adviseert over rationeel voorschrijven. De psychiater is ook betrokken bij de meer psychotherapeutische georiënteerde behandelingen in de Vincere Kliniek in Zuid-Afrika. Het toezicht van de inspectie beperkt zich tot de kliniek in Cadier en Keer. 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) Voldeed gedeeltelijk Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze worden beheerst. Voldeed niet Pagina 5 van 11
Toelichting Het Elektronisch Voorschrijfsysteem Tetra wordt op het moment van het onderzoek geïmplementeerd. Dit is een voorschrijf- en bewakingssysteem dat direct communiceert met de VAL (Verenigde Apotheken Limburg). Tetra is niet geïntegreerd met het EPD, Careweb, maar kan er wel mee communiceren. Naar zeggen van de gesprekspartners is het de bedoeling dat Careweb en Tetra gaan samenwerken en hun systemen gaan samenvoegen. De bedoeling is dat half 2016 deze samenwerking tot een samenhangend systeem heeft geleid. Het systeem is sinds één week operationeel. Bij voorschrijven is er een medicatieoverzicht zowel in Careweb als in Tetra in te zien. Ook is er nog een papieren dossier, waarin verwijsgegevens, medicatieoverzicht bij opname en diverse relevante documenten zijn opgenomen. Men is de laatste dagen bezig geweest de medicatie van alle opgenomen patiënten in het EVS op te nemen. Op het moment van het onderzoek is alleen nog de actuele medicatie in het EVS opgenomen. Er wordt intern gebruikt gemaakt van een medicatieprotocol. Er is geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Deze analyse dient als het systeem volledig is geïmplementeerd nog plaats te vinden. Opmerking inspectie: bij een prospectieve risico-analyse kan aandacht worden besteed aan de volgende risico's: a. Het actueel medicatieoverzicht is niet elektronisch beschikbaar (ook door onverwachte uitval van systemen, elektriciteit etc). b. Informatie bevat fouten als gevolg van handmatig overtypen van gegevens. c. Verschillende interpretatie van termen (bv. dosering verschillend gecodeerd). d. Schijnveiligheid, fenomeen: het systeem voert de medicatiebewaking uit dus het is waar. e. Onkundig gebruik: voorschrijver weet niet hoe het systeem werkt. f. Onvoldoende of onbetrouwbare koppeling met laboratoria die bloedspiegelbepalingen uitvoeren. g. Onvoldoende 'finetuning' van het systeem op de doelgroep waardoor gebruikers te veel of te weinig signalen krijgen. h. Er is onvoldoende/ geen visie op inzet van ICT in zorgproces. Er is geen informatiebeleid. i. Onduidelijkheid over de manier waarop validatie van systeem plaatsvindt. Het is van belang dat schriftelijk kan worden aangegeven op welke wijze deze risico s worden beheerst worden door de instelling/voorschrijvers. 3.3 Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht Voldeed wel Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel. Voldeed wel Pagina 6 van 11
Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. Voldeed wel De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd). Voldeed niet Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Geneesmiddelenwet art. 6.10). Voldeed niet (wel aan huisarts) Toelichting De patiënt neemt normaliter bij de intake naast de verwijsbrief zijn eigen medicatieoverzicht mee. Indien het er niet is of men twijfelt aan de actualiteit (cave verslavingsachtergrond) dan belt de intaker met de apotheek en faxt deze het overzicht (met toestemming van patiënt) toe. Bij opname vindt de laatste feitelijke controle op het medicatieoverzicht plaats. Zowel in het EVS (Tetra) als in Careweb wordt het overzicht opgenomen. Een actueel medicatieoverzicht kan altijd binnen 24 uur worden opgesteld. Opmerking inspectie: Careweb is een EPD systeem dat door een commercieel bedrijf wordt beheerd. De dossiers i.c. alle patiëntengegevens uit het EPD zijn zo genoemd in de cloud opgeslagen. Wat betreft de afhankelijkheid van deze beheerder van het dossier bijvoorbeeld ten aanzien van bewaren en bijvoorbeeld inzage etc. is de Raad van Bestuur zich bewust van de risico s. De toegang tot en het beheer van de dossiers (ook na ontslag van de patiënten uit de zorg) dient nog te worden geborgd. De voorschrijver geeft op het recept geen indicatie aan zoals bedoeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet. Over de noodzaak hiervan zijn de artsen niet geïnformeerd door de apothekers. Door aan alle patiënten te vragen toestemming te verlenen aan de zorgaanbieders en apothekers voor het doorgeven van relevante informatie en het inzien van de medicatieoverzichten bij huisarts, apothekers, ziekenhuis en kliniek wordt een makkelijke informatie uitwisseling geborgd. Alle patiënten worden in elk geval driemaal (psycho)farmacologisch door de verslavingsartsen gezien. Zo nodig wordt op het metabool syndroom gecontroleerd en gemonitord. Laboratoriumuitslagen worden direct vanuit het ziekenhuis (men komt ter plekke prikken) gescand in het dossier opgenomen. Opmerking inspectie: in de geneesmiddelenwet (artikel 6.11) is aangegeven dat voor 23 werkzame stoffen de indicatie/reden van voorschrijven moet worden vermeld op het recept. De reden hiervoor is de volgende: Voor deze middelen geldt dat de bepaling van de nierfunctiewaarden van belang is voor, onder andere, het bepalen van de dosering. Zo krijgt de apotheker beter zicht op deze (in die zin risicovolle) middelen (zoals lithiumcarbonaat). Het was aanvankelijk als proef door de (toenmalig) minister van VWS gestart. Het is daarna Pagina 7 van 11
wet geworden. De bedoeling was deze procedure bij meerdere middelen toe te passen bijvoorbeeld voor middelen waarbij leverfunctiebepalingen noodzakelijk zijn. 3.4 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. Voldeed wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. Voldeed wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). Niet getoetst Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. Voldeed wel Toelichting De patiënt ontvangt een afsprakenkaart met vermelding van de naam van de voorschrijvend arts en ontvangt een behandelplan waarin is opgenomen wie de hoofdbehandelaar en wie de behandelaar is. De patiënten hebben ieder hun eigen psychiater/verslavingsarts. De patiënt ontvangt geen folder, waarin de betreffende verantwoordelijkheden zijn opgenomen. Een deel van de samenwerkingsverbanden (academisch ziekenhuis Maastricht, ziekenhuis Zuijderland ziekenhuis, Mondriaan, VAL-apotheek) zijn beschreven en onderliggende afspraken zijn vastgelegd. Pagina 8 van 11
3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd. Niet van toepassing Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. Niet van toepassing Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. Niet van toepassing Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren 2015-2017. Niet van toepassing Toelichting In het patiëntenbestand is één oudere patiënt aangetroffen, maar hierbij was geen sprake van polyfarmacie. Pagina 9 van 11
4 Conclusies 4.1 Hoofdconclusie De inspectie is van oordeel dat de Vincere GGZ grotendeels voldoet aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. De medicatie wordt evidence-based voorgeschreven op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier en de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep. De inspectie ziet geen risico s op onverantwoorde zorg en de medicatieveiligheid is gewaarborgd voor de patiënt. 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven Vincere GGZ heeft een EVS (Tetra) dat voldoet aan de actuele eisen. Het systeem wordt echter nog niet optimaal gebruikt: een deel van de (actuele) medicatieoverzichten dient nog in het systeem te worden ingevoerd. Er is voorafgaand aan de ingebruikname van Tetra geen prospectieve risicoanalyse gemaakt van welke risico s het EVS heeft en hoe deze worden beheerst. 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Op het moment van voorschrijven is van elke patiënt een actueel medicatieoverzicht beschikbaar. Bij een verdere integratie van het EPD Careweb en Tetra zal dit efficiënter kunnen worden uitgevoerd. 4.4 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling De regie en verantwoordelijkheden zijn belegd en duidelijk voor de patiënt. 4.5 Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Tijdens het bezoek waren er geen risicovolle patiënten in behandeling waarbij een medicatiebeoordeling plaats had moeten vinden. Vincere GGZ heeft over medicatiebeoordelingen geen samenwerkingsafspraken met de apothekers. Pagina 10 van 11
5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 september 2016) de volgende maatregelen te treffen: Voer van iedere patiënt, mede aan de hand van een bij de apotheker opgevraagd actueel medicatieoverzicht, de volledige medicatie in het EVS in; Maak een prospectieve risicoanalyse waarmee inzichtelijk wordt gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze risico s worden beheerst; Draag zorg voor een directe registratie van het verkregen actuele medicatieoverzicht in het EVS; Formuleer beleid over het noteren van de indicatie op het recept conform artikel 6.11 van de Geneesmiddelenwet en over het melden van afwijkende nierfuncties aan de apotheker conform artikel 6.10 van de Geneesmiddelenwet; Ga na welke samenwerkingsafspraken intern en extern kunnen worden gemaakt voor medicatiebeoordelingen bij oudere patiënten met polyfarmacie. De inspectie ziet geen aanleiding nadere handhavingsmaatregelen te treffen. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid kan wel zo nodig tijdens regulier toezicht worden getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek. Pagina 11 van 11