Still on the right pill?

Kwaliteitsproject Still on the right pill? Een pilotstudy naar de bewaking van medicatie-evaluatie in de semi-murale setting. In het kader van de opleiding tot AVG Madelon Toepoel AVG i.o. 2007 Inleiding: In het kader van de opleiding tot AVG aan het ErasmusMC te Rotterdam wordt men geacht een kwaliteitsproject op te zetten waarin gepoogd wordt een onderdeel van de zorg te verbeteren Hiertoe wordt gebruik gemaakt van de Kwaliteitscirkel van Deming. Hierin zijn 4 fases te onderscheiden: Plan, Do, Check en Act. In het hierna volgende verslag zullen deze fases zo veel als mogelijk doorlopen worden. Inhoud: p.2 Inleiding en Inhoud p.3 Aanleiding, Probleemstelling in de huidige situatie en Doelstelling. p.4 Methode en Stappenplan p.5 Evaluatie p.6 Conclusies en aanbevelingen, Literatuur p.7 Bijlage 1: Brief voor huisarts p.8 Bijlage 2: Formulier t.b.v. medicatie evaluatie Odion

Aanleiding: Herhaaldelijke opmerkingen na verschillende bezoeken van de Inspectie met betrekking tot het ontbreken van een verantwoordelijke die bewaakt dat de huisarts de cliënten die niet onder behandeling zijn van een specialist, periodiek en tenminste eenmaal per jaar ziet. Probleemstelling in de huidige situatie. Odion is een organisatie die ondersteuning biedt aan ruim 1000 mensen met een handicap door middel van advies en informatie, begeleiding, bemiddeling en verzorging. Het grootste deel bestaat uit semi- of extramurale wonende verstandelijk gehandicapten. Hierbij moet men denken aan zelfstandig wonen, zelfstandig begeleid wonen en wonen met 24 uurs-zorg. Daarnaast zijn er enkele KDC s en diverse andere vormen van dagbesteding. Veel mensen met een verstandelijke handicap hebben chronische aandoeningen, gebruiken chronisch medicatie, maar staan veelal niet onder controle van een specialist. Bij Odion heeft de AVG als stafarts een consulentfunctie. De huisarts van de cliënt is als behandelaar verantwoordelijk voor het voorschrijven en evalueren van medicatie. De AVG kan bij de intake wel aangeven middels een ondersteuningsafspraak in het OSP, aangeven dat jaarlijkse evaluatie van met name chronische medicatie door de behandelaar plaats dient te vinden. Bij het vervolg hiervan is de AVG, conform zijn functie, echter niet betrokken. Het ontbreekt Odion aan beleid waarin de uitvoering van de medicatie-evaluatie wordt bewaakt. Net als een aantal jaren ervoor, heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg dit jaar wederom aangegeven dat een jaarlijkse evaluatie van chronische medicatie bij alle cliënten van Odion gewaarborgd dient te zijn. Tot op heden vindt deze controle niet systematisch plaats door of i.o.m de huisarts, en vindt er tevens geen registratie plaats. Doelstelling: Ontwikkelen van een effectieve methode die waarborgt dat bij alle cliënten van Odion die medicatie gebruiken tenminste eenmaal per jaar een evaluatie van hun chronische medicatie plaats vindt door de huisarts. Middels deze pilot hoop ik aan te kunnen tonen dat het gebruik van het daartoe ontwikkelde formulier effectief is, d.w.z. dat bij 75% van de 47 cliënten binnen twee maanden een effectieve evaluatie plaats heeft gevonden. Hierna zal deze werkwijze (als een algemeen geldende ondersteuningsafspraak) organisatiebreed moeten worden geïmplementeerd. 2

Methode. Odion biedt zeer uiteenlopende vormen van ondersteuning aan ruim 1000 cliënten. Er is gekozen voor een kleine, selecte groep om de kwaliteitscirkel middels een pilot op te gaan zetten. De pilotgroep van n = 47 wordt samengesteld uit de meest kwetsbare en risicovolle groepen cliënten, zoals de ouderen en de psychiatrische cliënten. Deze groep gebruikt een grote diversiteit aan chronische medicatie. De woningen: Cronenburgt: 10 cliënten met over het algemeen ernstige lichamelijke handicaps wonen hier in een eigen appartement en regelen zelf hun leven en huishouden. M.L.Kingstraat: hier wonen 12 cliënten. Ondersteuning is op afspraak en er kan gebruikgemaakt worden van een achterwacht (IB). Karveelstraat: hier wonen 12 redelijk zelfredzame cliënten in eigen appartementen. In de algemene ruimte is er een inloop op afspraak en er is 24-uurs aanwezigheid van een medewerker. Skepehoek: 13 oudere cliënten wonen samen met andere ouderen. Er is een 24-uurs aanwezigheid van een medewerker. Stappenplan: Uiterlijk 1. Overleg met directeur Odion (uitleg en akkoord) 12-07-07 1a. Brief naar centrale medezeggenschapraad 12-07-07 2. Bepalen van pilotgroepen en coördinatoren, clustermanager 19-07-07 3. Informeren clustermanager, coord.beg. en PB-er en client. 31-07-07 ( De brieven voor PB-ers worden tegelijk met die voor de cliënt (korte zinnen met picto s) verstuurd per mail naar de coördinatoren. Deze zullen ze door sturen naar hun coördinerend begeleiders, welke de PB-ers zullen inlichten). 4. PBers maken voor elke cliënt apart een afspraak bij de betreffende huisarts, en vragen tevoren bij de huisartsenpraktijk na of het nodig is dat de cliënt zelf ook mee komt naar het spreekuur. 5. De PB-er vult het evaluatieformulier voor het bezoek aan de huisarts al zoveel mogelijk in en neemt het formulier, waarmee tevens de huisarts geïnformeerd wordt, mee naar het spreekuur. 6. De huisarts bepaalt uiteindelijk of, en op welke wijze de medicatie geëvalueerd zal gaan worden. (d.w.z. deze bepaalt of alsnog fysiek contact noodzakelijk is, of wel dat overleg op deze wijze volstaat). 7. Bij de evaluatie vullen de PBer en huisarts de rest van het formulier in. De PBer een kopie retour naar de AVG. Het origineel komt in het dossier van de cliënt. 8. Het (aangepaste) medicatiebeleid wordt opgenomen en door de PB-er verwerkt in het OSP. 3

NB: Omdat ik mij realiseer dat de meeste problematiek met de bij behorende evaluaties de professie van de huisarts zullen overstijgen, heb ik er voor gezorgd dat de huisarts weet dat hij terug kan vallen voor overleg met, of verwijzing naar een AVG op de poli van de Prinsenstichting (Zodiak). Hiertoe staat onderaan het formulier meer informatie. De evaluatie. Omdat ten tijde van het eerste geplande evaluatie moment (okt 07) en geheel geen resultaten binnen waren, besloot ik de termijn op te rekken naar 21-11. Vanwege het beperkte aantal op dat tijdstip besloot ik nog een moment van evaluatie in te lassen (dd 21-12). Eindevaluatie vond 11-04-07 plaats. Hieronder staan de resultaten weergegeven. 21-11-07 21-12-07 11-04-08 Totaal Aantal form. 7 2 15 24 retour Veranderd beleid 1 4 5 HA overlegt met AVG 0 # 0 0 HA verwijst nr 0 0 0 Zodiak Evaluatie met HA 0 * 0 0 * slechts 1 huisarts was bereikbaar voor evaluatie: kon zich formulier niet meer herinneren. Stelde voor alleen bij polyfarmacie de jaarlijkse controle in te voeren. # Hoewel 1 huisarts aankruiste dat hij contact met mij zou gaan zoeken, ben ik uiteindelijk niet benaderd voor overleg. Sommige huisartsen beschreven weldegelijk hun vervolgbeleid op het formulier. Omdat ik hier verder niet bij betrokken wedr, staat dit. Knelpunten: Hoewel ik bij de opzet en uitvoering zorgvuldig heb geprobeerd rekening te houden met alle betrokken partijen en te anticiperen op mogelijke obstakels, bleken er tijdens alle fases van de uitvoering collega s commentaar te hebben. Zo gaf een van de clustermanagers aan zich onvoldoende betrokken te voelen in het voorproces. Zij zag graag ook enkele Lichamelijk Gehandicapten opgenomen in de pilot, omdat deze groep volgens haar altijd al buiten de boot zou vallen (geen VG in een organisatie die voornamelijk VG bedient) terwijl ze weldegelijk veel chronische medicatie gebruiken. Uiteindelijk heb ik nog 12 cliënten uit deze groep aan de pilot toegevoegd. Bij hen bleek later de introductie van de brief (die aan VG gericht was) irritaties op te wekken. Een van de coördinatoren gaf bij nabellen (22-11-07) aan dat hij het vergeten was. Hij beloofde zijn cliënten als nog naar de huisarts te laten gaan. Deze resultaten verwachtte maar waren bij het schrijven van het verslag nog steeds niet binnen. 4

Meerdere coördinatoren gaven aan met het volgende dilemma te zitten: bij cliënten met Individuele Begeleiding is Odion slechts zeer beperkt betrokken. Over het algemeen zijn zij zeer zelfstandig en regelen zij van alles zelf (waaronder medicatiebeheer). Zij gaven veel al aan het nut van een bezoek aan de huisarts niet in te zien. De terechte vraag van de coördinatoren luidde dan ook: in hoeverre mogen of moeten wij deze cliënt dwingen zijn huisarts te bezoeken?. Enkele PB-ers gaven aan de zin van evaluatie wel in te zien. Echter omdat enkele cliënten slechts 1 medicament gebruikten welke door de voorschrijver met regelmaat werd geëvalueerd, zegden zij de evaluatie door de huisarts zonde van de tijd te vinden. (Hierbij vergeten zij dat de cliënt ook andere, niet-specialistische medicatie kan gebruiken welke ook geëvalueerd dient te worden). Conclusies en Aanbevelingen en: 51 % van de cliënten heeft gehoor gegeven aan de oproep deel te nemen aan de pilot. Alle huisartsen hebben het formulier ingevuld. Geen van de huisartsen overlegden met de AVG of verwezen hun patiënt naar de poli. De reden hiervoor is mij onbekend. Clustermanagers willen graag betrokken worden bij het denkproces dat vooraf gaat aan het opzetten en uitvoeren van een dergelijke methode. Kennelijk was het enkele PB-ers niet geheel duidelijk dat de huisarts als hoofdbehandelaar als enige het overzicht heeft over alle gebruikte medicatie en daarom bij uitstek diegene is die de evaluatie kan uitvoeren. Een specialist bekijkt slechts zijn eigen voorgeschreven medicatie en voldoet daarom niet in dit geval. In het geval dat hij als enige behandelt zou het wel een mogelijkheid zijn de specialist de evaluatie doet. Er bestaat een dilemma bij cliënten die in grote mate zelfstandig zijn: hoeveel bemoeienis mag of moet Odion bij deze cliënten hebben? Aanbevelingen: Het verder uitdiepen bij huisartsen van tevredenheid over, en werkbaarheid van formulier. Betere informatievoorziening aan betrokkenen vooraf, en invoering van proces via de lijn. Te overwegen valt het stellen van indicatoren voor uitzondering op de regel (bijv. bij monotherapie onder cô betreffende specialist? Of Medicatie in eigen beheer?) Het project dient, om van uitvoering verzekerd te zijn, een duidelijke bodem te krijgen en verankerd te worden in het zorgkader, bijvoorbeeld door opname in het HKZ of door de afspraken in het ondersteuningsplan op te nemen. Literatuur: J.A.Walburg: uitkomstenmanagement in de gezondheidszorg, 2003, Elsevier Gezondheidszorg Literatuur uit de klapper AVG Kwaliteit in Zorg opleiding ErasmusMC 2007 Handreiking Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN 2007 5

Bijlage 1: Brief voor huisarts Purmerend, aug/sept 2007 Betreft: Evaluatie chronisch medicatie Geachte collega, onlangs heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg aangegeven dat een jaarlijkse evaluatie van chronische medicatie bij alle cliënten van Odion gewaarborgd dient te zijn. Tot op heden vindt deze controle niet systematisch plaats i.o.m de huisarts, en vindt er geen registratie plaats. Veel mensen met een verstandelijke handicap hebben chronische aandoeningen, gebruiken chronisch medicatie, maar staan veelal niet onder controle van een specialist. Daarom loopt er binnen Odion een pilot waarin onderzocht wordt wat een effectieve methode is deze medicatie-evaluatie te bewerkstellingen. Ik wil u, als hoofdbehandelaar van deze cliënt, vragen samen (indien dit van toepassing is) met cliënt en zijn of haar persoonlijk begeleider de gebruikte medicatie kritisch tegen het licht te houden. Indien u bij de evaluatie behoefte hebt aan overleg, ben ik bereikbaar via onderstaand telefoonnummer. Wanneer u verwacht meer specialistische expertise nodig te hebben kunt u ook (eventueel na overleg met mij) uw patiënt met een gerichte vraagstelling verwijzen naar Zodiak, het deskundigheidscentrum voor mensen met en verstandelijke handicap in Purmerend. Contactgegevens vindt u onderaan deze brief. Hopende op uw samenwerking, Met vriendelijke groet, Mede namens Sylvia Huisman, AVG Madelon Toepoel Arts voor Verstandelijk Gehandicapten i.o / stafarts OdionTel: 0299-412826 of 06-24450261 Zodiak: Spinnekop 5, 1444 GN Purmerend. Telefoon: 0299 45 92 00 6

Bijlage 2: Formulier t.b.v. medicatie evaluatie Odion Naam client : Adres : Geboortedatum ; Naam huisarts : Naam PB-er : Datum bezoek huisarts: Medicatie VOOR evaluatie : Ingevuld door PBer dd Naam medicatie Dosis 8.00 12.00 18.00 21.00 Medicatie NA evaluatie: Ingevuld door PBer dd Naam medicatie Dosis 8.00 12.00 18.00 21.00 Vervolgbeleid: (in te vullen door huisarts) O O Consult afgesloten Huisarts overlegt met AVG 7

O O Patient verwezen naar Zodiak Anders, nl. De PB-er stuurt een kopie van dit formulier retour naar de AVG van Odion (Purmerweg 19A, 1441 RA Purmerend) en bergt het origineel in het dossier op. 8