Algemeen 1/2 ASR Ziektekostenverzekering MIX + Tandartsverzekering Basis + Aanvullend Instap 2/2 Goudse Natura + Aanvulling Basis + Tandarts Basis 2010 01-2010 2010 01-2010 Natura of restitutie mix natura Afhandeling nota's verzekerde zelf tenzij anders afgesproken (dan rechtstreeks met zorgverlener) Acceptatie zonder medische verklaring ja ja Zorggaran125 tie binnen 10 werkdagen geen Medische noodzaak vereist ja ja verzekerde zelf tenzij gecontracteerde zorgverlener Zorgservice bureau / zorgmakelaar ja, Zorgbemiddeling, wachtlijstbemiddeling, hulp in het buitenland, second opinion, kraamzorg, hulpmiddelen, thuisbehandeling, advies en begeleiding ja, wachtlijstbemiddeling Niet gecontracteerde zorg Keuzevrijheid zorgverlener beperkt beperkt Niet gecontracteerde zorgverlener 100% van gecontracteerde tarief 80% van het gecontracteerde tarief, indien geen gecontracteerd tarief dan 80% van het WMG-tarief Ziekenhuis Ziekenhuisopname volledig volledig Dagverpleging volledig volledig Behandeling in privé-kliniek volledig na volledig na Ooglaserbehandeling niet vergoed niet vergoed Poliklinische behandeling door specialist volledig volledig Poliklinische behandeling door kaakchirurg volledig volledig Second opinion volledig indien door andere specialist volledig indien door andere specialist Behandeling in buitenland (wachtlijstbemiddeling) max tarief Nederland indien in EU of EER-lidstaat na max tarief Nederland indien in EU of EER-lidstaat na Behandeling in buitenland (keuze verzekerde) max tarief Nederland indien in EU of EER-lidstaat na max tarief Nederland indien in EU of EER-lidstaat na Uitkering bij ziekenhuisopname niet vergoed niet vergoed Comfortverpleging geen geen Daggelduitkering lagere klasse niet vergoed niet vergoed Huisarts Consult / visite volledig volledig Laboratoriumonderzoek op verzoek huisarts volledig volledig Röntgenonderzoek op verzoek huisarts volledig volledig Preventief onderzoek hart en bloedvaten volledig niet vergoed Preventieve cholesteroltest volledig niet vergoed Tandarts algemeen Kaakorthopedische behandeling volledig na volledig na Tandheelkundige implantaten volledig na volledig na Tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen volledig na volledig na Extra tandheelkundige hulp aan eigen gebit na ongeval niet vergoed niet vergoed Extra tandheelkundige hulp aan prothese na ongeval niet vergoed niet vergoed Tandarts jongeren Maximale leeftijd 21 jaar 21 jaar Orthodontie (cosmetische gebitsregulatie) niet vergoed niet vergoed Behandeling door tandarts volledig volledig exclusief kroon- en brugwerk Pagina 1 van 12 20-11-2009 / 9:28
Tandarts volwassenen (max WTG tarief) Wachttijd geen geen Orthodontie (cosmetische gebitsregulatie) niet vergoed niet vergoed Consultatie en diagnostiek (C) Diagnostisch onderzoek C11: Eerste preventief onderzoek ( 19,10) max 250,00 * max 250,00, max 1 keer per jaar * C12: Tweede preventief onderzoek ( 19,10) max 250,00 * max 250,00, max 1 keer per jaar * C13: Incidenteel consult ( 19,10) max 250,00 * max 250,00, max 1 keer per jaar * Aanvullend diagnostisch onderzoek C22: schriftelijke medische anamnese ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed C28: Uitgebreid onderzoek tbv opstellen beh.plan ( 90,20) max 250,00 * niet vergoed C29: Studiemodellen tbv opstellen beh.plan ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed C65: Planmatig beslijpen boven- of onderfront ( 50,20) max 250,00 * niet vergoed Consultatie ten behoeve van verzekering C70: Keuringsrapport met bite-wingfoto's ( 37,10) max 250,00 * niet vergoed C75: Keuringsrapport zonder bite-wingfoto's ( 24,60) max 250,00 * niet vergoed C76: Afgifte gezondheidsverklaring ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed Diversen (C) C80: Huisbezoek ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed C84: Voorbereiding behandeling onder narcose ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed C85: Weekendbehandeling ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed C86: Avondbehandeling ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed C87: Nachtbehandeling ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed Röntgendiagnostiek (X) X10: Intra-orale foto ( 14,00) max 250,00 * max 250,00, max 4 foto's per jaar * of X21 X21: Orthopantomogram ( 60,20) max 250,00 * max 250,00, max 1 foto per jaar * of X10 X22: Orthopantomogram tbv implantologie ( 60,20) max 250,00 * niet vergoed X24: Röntgenschedelprofielfoto ( 27,10) max 250,00 * niet vergoed Preventie en mondhygiëne (M) Fluoride applicatie M10: Fluoride applicatie methode 1 ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed M20: Fluoride applicatie methode 2 ( 20,10) max 250,00 * niet vergoed M21: Methode 2, groepsgewijs ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed M31: Plaque-score ( 17,50) max 250,00 * niet vergoed M32: Eenvoudig bacteriologisch onderzoek ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed Gebitsreiniging M50: Gebitsreiniging beperkt ( 12,50) max 250,00 * max 23,40 *, max 250,00 * M55: Gebitsreiniging gemiddeld ( 22,60) max 250,00 * max 23,40 *, max 250,00 * M59: Gebitsreiniging uitgebreid ( 45,10) max 250,00 * max 23,40 *, max 250,00 * M60: Mondbeschermer ( 17,50) max 250,00 * niet vergoed M65: Afdruk onderkaak tbv occlusiefixatie ( 12,50) max 250,00 * niet vergoed M70: Uitgebreide voedingsanalyse ( 50,20) max 250,00 * niet vergoed Anesthesie (A) A10: Geleidings- en/of infiltratie-anesthesie ( 12,50) max 250,00 * max 250,00 * A15: Oppervlakte-anesthesie ( 6,50) max 250,00 * max 250,00 * Lachgassedatie (B) B10: Introductie lachgassedatie ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed Pagina 2 van 12 20-11-2009 / 9:28
B11: Toediening lachgassedatie ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed B12: Overheadkosten lachgassedatie ( 32,30) max 250,00 * niet vergoed Restauraties plastisch materiaal (V) V10: Pitvulling ( 12,50) max 250,00 * max 250,00 * V11: Eenvlaksrestauratie ( 20,10) max 250,00 * max 250,00 * V12: Tweevlaksrestauratie ( 32,60) max 250,00 * max 250,00 * V13: Drievlaksrestauratie ( 42,60) max 250,00 * max 250,00 * V14: Kroon van plastisch materiaal ( 60,20) max 250,00 * max 250,00 * V15: Directe labiale veneering ( 60,20) max 250,00 * max 250,00 * V20: Etsen tbv composiet ( 10,00) max 250,00 * max 250,00 * V21: Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ( 20,10) max 250,00 * max 250,00 * V30: Sealing eerste element ( 22,60) max 250,00 * niet vergoed V35: Sealing volgend element in dezelfde zitting ( 12,50) max 250,00 * niet vergoed V40: Bewerken van amalgaamvulling ( 5,00) max 250,00 * niet vergoed V50: Droogleggen van elementen dmv Cofferdam ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed V60: Indirecte pulpa-overkapping ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed V70: Parapulpaire stift ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed V80: Wortelkanaalstift ( 17,50) max 250,00 * niet vergoed V85: Volgende wortelkanaalstift in zelfde element ( 7,50) max 250,00 * niet vergoed Endodontologie (E) 1. Onderzoek, diagnostiek en behandelplanning E01: Endodontisch consult ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed E02: Uitgebreid endodontisch consult ( 35,10) max 250,00 * niet vergoed E03: Consult na dentaal trauma ( 27,60) max 250,00 * niet vergoed 2. Endodontische behandeling A. Pulpabehandeling met als doel behoud van vitaliteit E60: Partiële of totale pulpotomie ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed B. Wortelkanaalbehandeling element met volgroeide apex ongecompliceerd E04: Toeslag kosten roterend nikkel-titanium instrumentarium ( 42,20) max 250,00 * niet vergoed E13: Eénkanalig element ( 90,20) max 250,00 * niet vergoed E14: Tweekanalig element ( 130,50) max 250,00 * niet vergoed E16: Driekanalig element ( 170,50) max 250,00 * niet vergoed E17: Vier- of meerkanalig element ( 210,50) max 250,00 * niet vergoed E85: Elektronische lengtebepaling ( 12,50) max 250,00 * niet vergoed E19: Insluiten calciumhydroxide per element, per zitting ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed C. Toeslagen bij complicaties E51: Verwijderen van kroon of brug ( 30,10) max 250,00 * niet vergoed E52: Moeilijke endodontische opening ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed E53: Verwijderen van wortelstift ( 35,10) max 250,00 * niet vergoed E54: Verwijderen van wortelkanaalvulmateriaal ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed E55: Behandeling gecalcificeerd wortelkanaal ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed E56: Voortgezette behandeling met iatrogene schade ( 35,10) max 250,00 * niet vergoed E57: Uitzonderlijke anatomie ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed D. Apexificatieprocedure van element met onvolgroeide apex E61: Apexificatie met calciumhydroxide, eerste zitting ( 70,20) max 250,00 * niet vergoed E62: Apexificatie met calciumhydroxide, volgende zitting ( 45,10) max 250,00 * niet vergoed E63: Toeslag voor afsluiting met Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ( 37,60) max 250,00 * niet vergoed E64: Obturatie van element met apexificatie ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed E66: Wortelkanaalbehandeling ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed F. Initiële wortelkanaalbehandeling Pagina 3 van 12 20-11-2009 / 9:28
E77: Initiële wortelkanaalbehandeling, eerste kanaal ( 50,20) max 250,00 * niet vergoed E78: Initiële wortelkanaalbehandeling, elk volgend kanaal ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed G. Bleken E90: Inwendig bleken, eerste zitting ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed E95: Inwendig bleken, elke volgende zitting ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed E97: Uitwendig bleken elementen ( 62,60) max 250,00 * niet vergoed H. Behandeling trauma-element E40: Directe pulpa-overkapping ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed E42: Repositie geluxeerd element ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed E43: Aanbrengen fixatie dmv een spalk ( 20,10) max 250,00 * niet vergoed E44: Verwijdering spalk ( 5,00) max 250,00 * niet vergoed I. Aanbrengen rubberdam E45: Aanbrengen rubberdam ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed J. Endodontische microchirurgie E31: Frontelement ( 100,50) max 250,00 * niet vergoed E32: Premolaar ( 140,50) max 250,00 * niet vergoed E33: Molaar ( 180,50) max 250,00 * niet vergoed E34: Aanbrengen retrograde restauratie ( 20,10) max 250,00 * niet vergoed E36: Extractie met replantatie ( 70,20) max 250,00 * niet vergoed E37: Diagnostische flap ( 60,20) max 250,00 * niet vergoed K. Gebruik operatiemicroscoop E86: Gebruik operatiemicroscoop ( 67,60) max 250,00 * niet vergoed L. Gebruiksklaar maken praktijkruimte E87: Gebruiksklaar maken van praktijkruimte ( 50,20) max 250,00 * niet vergoed Restauraties niet-plastisch materiaal (R) Direct composiet inlay R08: Eenvlaks composiet inlay ( 60,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R09: Tweevlaks composiet inlay ( 115,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R10: Drievlaks composiet inlay ( 150,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Inlay R11: Eenvlaksinlay ( 90,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R12: Tweevlaksinlay ( 140,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R13: Drievlaksinlay ( 200,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R14: Extra voor gegoten pin ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R20: Gegoten metalen kroon ( 200,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R25: Gegoten metalen kroon (opgebakken porselein) ( 220,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R26: Jacketkroon met schouderpreparatie ( 200,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R27: Jacketkroon zonder schouderpreparatie ( 140,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R28: Endokroon, indirect vervaardigd ( 60,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R29: Roestvrijstalen kroon, kunstharsconfectiekroon ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed Opbouw R31: Opbouw plastisch materiaal ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R32: Gegoten opbouw indirecte methode ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R33: Gegoten opbouw directe methode ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Brugtussendeel R40: Brugtussendeel, eerste dummy ( 150,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R45: Brugtussendeel, volg. dummy in hetzelfde deel ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R46: Brugtussendeel, intracoronaire brugverankering ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R49: Brugwerk, toeslag brug op 5 of meer elementen ( 125,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R50: Brugwerk, metalen fixatiekap ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R55: Brugwerk, gipsslot ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Etsbrug Pagina 4 van 12 20-11-2009 / 9:28
R60: Etsbrug zonder preparatie ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R61: Etsbrug met preparatie ( 150,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R65: Etsbrug, toeslag volg. dummy in hetzelfde deel ( 35,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R66: Etsbrug, toeslag derde en volgende elementen ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Diversen (R) R70: Kroon onder bestaand frame-anker ( 55,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R71: Reparatie porselein facet ( 55,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R72: Vernieuwen facet van plastisch materiaal ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R73: Aanbrengen pinnen in facet ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R74: Opnieuw vastzetten gegoten restauraties ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R75: Opnieuw vastzetten etsbrug ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R76: Extra gegoten opbouw onder bestaande kroon ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R77: Verwijderen oud kroon- en brugwerk ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Indirectie labiale veneering R78: Indirecte labiale veneering zonder preparatie ( 60,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R79: Indirecte labiale veneering met preparatie ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Temporaire individuele voorziening R80: Eerste individuele temporaire voorziening ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R85: Volgende individuele temporaire voorziening ( 10,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Chirurgische ingrepen (H) Onderdeel A H10: Extractie ( 20,10) max 250,00 * max 250,00 * H15: Volgende extractie, zelfde zitting / kwadrant ( 15,00) max 250,00 * max 250,00 * H20: Hechten ( 7,50) max 250,00 * max 250,00 * H21: Kosten hechtmateriaal ( 5,30) max 250,00 * niet vergoed H25: Uitgebreid wondtoilet ( 5,00) max 250,00 * max 250,00 * H26: Hechten weke delen ( 55,20) max 250,00 * max 250,00 * H30: Gecomp extractie zonder mucoperiostale opklap ( 50,20) max 250,00 * max 250,00 * Repositie/replantatie exclusief pulpabehandeling H50: Repositie / replantatie eerste element ( 50,20) max 250,00 * max 250,00 * H55: Repositie / replantatie buurelement ( 15,00) max 250,00 * max 250,00 * Onderdeel B H90: Voorbereiding praktijk ( 50,20) max 250,00 * max 250,00 * H35: Gecomp extractie met mucoperiostale opklap ( 60,20) max 250,00 * max 250,00 * H40: Correctie processus alveolaris per kaak ( 45,10) max 250,00 * max 250,00 * H41: Frenulum extirpatie ( 30,10) max 250,00 * max 250,00 * Apexresectie H42: Apexresectie zonder afsluiting ( 60,20) max 250,00 * niet vergoed H43: Apexresectie met ante / retrograde-afsluiting ( 80,20) max 250,00 * niet vergoed H44: Primaire antrumsluiting ( 55,20) max 250,00 * niet vergoed H59: Behandeling fractuur processus alveolaris ( 70,20) max 250,00 * niet vergoed Kyste-operatie H60: Kyste-operatie, marsupialisatie ( 70,20) max 250,00 * niet vergoed H65: Kyste-operatie, primaire sluiting ( 135,50) max 250,00 * niet vergoed Tubercorrectie prothese-dragende deel H70: Enkelzijdige tubercorrectie ed ( 70,20) max 250,00 * max 250,00 * H75: Dubbelzijdige tubercorrectie ed ( 135,50) max 250,00 * max 250,00 * Botcorrectie prothese-dragende deel H80: Enkelzijdige botcorrecties ( 95,20) max 250,00 * max 250,00 * H85: Dubbelzijdige botcorrecties ( 160,50) max 250,00 * max 250,00 * Uitneembare prothetische voorziening (P) P60: Onderzoek functioneren van bestaande prothese ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Pagina 5 van 12 20-11-2009 / 9:28
P65: Planmatig inslijpen van bestaande prothese ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed P17: Extra voor beetregistratie (spec. apparatuur) ( 50,20) 75% aangevuld met 75%, max 250,00 * 75% Partiële kunstharsprothese P10: Partiële kunstharsprothese, 1-4 elementen ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P15: Partiële kunstharsprothese, 5-13 elementen ( 150,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed P16: Part kunstharsprothese, individuele randopbouw ( 55,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P18: Part kunstharsproth, extra voor gegoten anker ( 15,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Frameprothese P34: Frameprothese, 1-4 elementen ( 205,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed P35: Frameprothese, 5-13 elementen ( 281,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Precisie-verankering P31: Precisie-verankering, wortelkap met stift ( 125,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed P32: Precisie-verankering, extra voor staafhuls ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P33: Precisieverankering, extra voor telescoopkroon ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed Immediaatprothese P40: Immediaatprothese ( 12,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Noodprothese P45: Noodprothese, 6 tot 8 elementen ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Volledige prothese P21: Bovenprothese ( 150,50) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na P25: Onderprothese ( 200,50) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na P30: Boven- en onderprothese ( 326,00) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na Extra te berekenen 75% voor volledige prothese, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na, aangevuld met 70,00 75% voor volledige prothese, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na, aangevuld met 70,00 75% voor volledige prothese, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na, aangevuld met 140,00 P36: Extra individuele afdruk zonder randopbouw ( 25,10) 75% aangevuld met 75%, max 250,00 * 75% P14: Extra voor individuele afdruk met randopbouw ( 55,20) 75% aangevuld met 75%, max 250,00 * 75% P37: Extra voor frontopstelling ( 30,10) 75% aangevuld met 75%, max 250,00 * 75% P27: Extra voor reoccluderen ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P28: Extra voor naregistratie en remounten ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed Bijzondere methoden P38: Extra voor bepaling verticale beethoogte ( 55,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P39: Extra voor bepaling neutrale zone ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P41: Extra voor relinen alginaat-afdruk ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed P42: Extra voor specifieke A-zone-bepaling ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed P43: Extra voor extra beetbepaling met waswallen ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Overkappingsprothese P29: Overkappingsproth, extra voor overkapt element ( 40,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Volledige protheses P06: Tissue conditioning volledige prothese ( 35,10) volledig conform CTG volledig conform CTG Rebasen/relinen volledige prothese P01: Indirect rebasen / relinen zonder randopbouw ( 35,10) volledig conform CTG volledig conform CTG P02: Indirect rebasen / relinen met randopbouw ( 75,20) volledig conform CTG volledig conform CTG P03: Direct rebasen / relinen zonder randopbouw ( 50,20) volledig conform CTG volledig conform CTG P04: Direct rebasen / relinen met randopbouw ( 75,20) volledig conform CTG volledig conform CTG Reparatie volledige prothese P07: Reparatie volledige prothese zonder afdruk ( 15,00) volledig conform CTG volledig conform CTG P08: Reparatie volledige prothese met afdruk ( 40,10) volledig conform CTG volledig conform CTG Partiële prothese/frameprothese P56: Tissue conditioning partiële / frameprothese ( 35,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Pagina 6 van 12 20-11-2009 / 9:28
Rebasen partiële prothese/frameprothese P51: Indirect rebasen zonder randopbouw ( 35,10) 75%, max 250,00 * max 250,00 * P52: Indirect rebasen met randopbouw ( 75,20) 75%, max 250,00 * max 250,00 * P53: Direct rebasen zonder randopbouw ( 50,20) 75%, max 250,00 * max 250,00 * P54: Direct rebasen met randopbouw ( 75,20) 75%, max 250,00 * max 250,00 * Reparatie partiële prothese/frameprothese P57: Reparatie partiële / frameprothese zonder afdruk ( 15,00) 75%, max 250,00 * max 250,00 * P58: Reparatie partiële / frameprothese met afdruk ( 40,10) 75%, max 250,00 * max 250,00 * Uitbreiding partiële prothese P78: Uitbreiding partiële tot volledige prothese ( 40,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed P79: Uitbreiding partiële prothese, element / anker ( 40,10) 75%, max 250,00 * max 250,00 * Parodontologie (T) Onderzoek, diagnostiek en behandelingsplanning T11: Parodontaal onderzoek met pocketstatus ( 133,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T12: Parodontaal onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Initiële parodontale behandeling T21: Initiële parodontale behandeling tandarts ( 27,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed T22: Initiële parodontale behandeling mondhygiënist ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Herbeoordeling na initiële behandeling T31: Herbeoordeling met pocketstatus ( 77,80) 75%, max 250,00 * niet vergoed T32: Herbeoordeling met parodontiumstatus ( 90,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T33: Uitgebreid bespreken vervolgtraject ( 40,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Parodontale nazorg T51: Kort consult parodontale nazorg tandarts ( 70,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T52: Kort consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 52,60) 75%, max 250,00 * niet vergoed T53: Standaard consult parodontale nazorg tandarts ( 101,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed T54: Stand consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 76,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T55: Uitgebreid consult nazorg tandarts ( 135,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T56: Uitgebreid consult nazorg mondhygiënist ( 101,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed T57: Toepassing lokaal antibioticum ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed Evaluatie-onderzoek T60: Evaluatie-onderzoek met pocketstatus ( 133,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T61: Evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Parodontale chirurgie (flapoperatie) T70: Flapoperatie in een interdentale ruimte ( 163,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T71: Flapoperatie per sextant ( 250,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed T72: Flapoperatie uitgebreid per sextant ( 301,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T73: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T74: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T75: Post-operatief evaluatie-onderzoek ( 130,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed T76: Tuber- / retromolaarplastiek in combinatie T72 ( 62,60) 75%, max 250,00 * niet vergoed Overige parodontale chirurgie T80: Gingivatransplantaat ( 108,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T81: Tuber- / retromolaarplastiek zelfstand.verricht. ( 87,80) 75%, max 250,00 * niet vergoed T82: Gingivectomie per element ( 47,60) 75%, max 250,00 * niet vergoed T83: Gingivectomie per sextant ( 125,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Toepassen van regeneratietechniek T84: Aanbrengen regeneratiemateriaal per sextant ( 301,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T85: Aanbrengen regeneratiemateriaal per element ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed T86: Operatieve verwijdering regeneratiemateriaal ( 163,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Parodontale kroonverlengingsprocedure T87: Kroonverlenging per element ( 163,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T88: Kroonverlenging per sextant ( 301,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Pagina 7 van 12 20-11-2009 / 9:28
Directe post-operatieve zorg T89: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T90: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Diversen (T) T91: Pocketregistratie ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed T92: Parodontiumregistratie ( 60,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T93: Bacteriologisch parodontaal onderzoek ( 35,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed T94: Behandeling parodontaal abces ( 67,60) 75%, max 250,00 * niet vergoed T95: (draad)spalk ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Bevalling en kraamzorg In zkh met med. noodz.: kosten bevalling volledig volledig In zkh niet med noodz / poliklinisch / thuis: kst verloskundige In zkh niet med noodz / poliklinisch / thuis: kst verloskamer volledig (tot max 110,50 per dag indien in kraamcentrum), eigen bijdrage 15,50 per persoon per dag volledig (tot max 110,50 per dag indien in kraamcentrum), eigen bijdrage 15,50 per persoon per dag volledig (tot max 110,50 per dag indien in kraamcentrum), eigen bijdrage 15,50 per persoon per dag volledig (tot max 110,50 per dag indien in kraamcentrum), eigen bijdrage 15,50 per persoon per dag Kraamzorg / geboorte-uitkering max 80 uur kraamzorg over max 10 dagen. Bij thuisbevalling, bevalling in kraamzorghotel eigen bijdrage 3,90 per uur. Bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak, max 110,50 per dag, eigen bijdrage 15,50 per dag/per persoon Kraampakket nee ja max 80 uur kraamzorg over 10 dagen. Bij thuisbevalling, bevalling in kraamzorghotel eigen bijdrage 3,90 per uur. Bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak, max 110,50 per dag, eigen bijdrage 15,50 per dag/per persoon. Aangevuld met 35,00 per kind. Therapieën Fysiotherapie ivm chronische aandoening, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie tot 18 jaar (chronisch) volledig volledig Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (chronisch) volledig na verwijzing max 300,00 na verwijzing *, vanaf 10e beh volledig Fysiotherapie, niet chronisch, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie tot 18 jaar (niet chronisch) volledig, max 9 beh na verwijzing, daarna max 9 beh na verwijzing en. Aangevuld met max 9 beh na verwijzing * Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (niet chronisch) volledig, max 9 beh * max 300,00 * volledig, max 9 beh na verwijzing, daarna max 9 beh na verwijzing en, aangevuld met 300,00 * Niet gecontracteerde fysiotherapeut (aantal behandelingen zie hierboven) Maximale vergoeding niet gecontracteerde fysiotherapeut 100% van gecontracteerde tarief max 20,00 per beh Overige therapieën Logopedie volledig na verwijzing volledig na verwijzing Behandeling dyslexie volledig vergoed indien ernstige dyslexie en voor verzekerden van 7 jaar of ouder die basisonderwijs volgen (zorg moet op 7, 8 of 9 jarige leeftijd aanvangen), verwijzing en volledig vergoed indien ernstige dyslexie en voor verzekerden van 7 jaar of ouder die basisonderwijs volgen (zorg moet op 7, 8 of 9 jarige leeftijd aanvangen), verwijzing en Ergotherapie volledig, max 10 uur na verwijzing volledig, max 10 uur na verwijzing Stottertherapie Del Ferro instituut niet vergoed max 455,00 eenmalig na verwijzing * Stottertherapie pensionkosten Del Ferro instituut niet vergoed max 455,00 eenmalig na verwijzing * Podotherapie/podoloog volledig max 150,00 na verwijzing Pedicure volledig indien diabetes of reuma niet vergoed Psoriasis dagbehandeling niet vergoed max 1350,00 na verwijzing Psoriasis lichtbaktherapie thuis niet vergoed niet vergoed Geestelijke gezondheidszorg Individuele, groeps- of gezinspsychtherapie (specialistische GGZ) volledig volledig Partnerrelatiepsychotherapie (specialistische GGZ) volledig volledig Eerstelijns psychologische hulp Alternatieve geneeswijzen max 8 beh per jaar, eigen bijdrage 10,00 per beh max 8 zittingen per jaar, eigen bijdrage 10,00 per zitting, aangevuld met max 75,00 per beh, max 300,00 Pagina 8 van 12 20-11-2009 / 9:28
Arts homeopathie 75%, max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Natuurarts 75%, max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Arts acupuncturist max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Arts antroposofie 75%, max 150,00 * niet vergoed Arts enzymtherapie niet vergoed niet vergoed Arts Moermantherapie 75%, max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Arts orthomanuele geneeswijze 75%, max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Chiropractor (niet-arts) max 150,00 * max 50,00 per beh, max 150,00 * Acupuncturist (niet-arts) max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Natuurgeneeskundig therapeut (niet-arts) 75%, max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Klassiek homeopaat (niet-arts) 75%, max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Osteopathie (niet-arts) 75%, max 150,00 * max 50,00 per beh, max 150,00 * Haptotherapeut (niet-arts) 75%, max 150,00 * max 50,00 per beh, max 150,00 * Homeopathische preparaten 50%, max 100,00 * max 150,00 Door alternatieve arts voorgeschreven geneesmiddelen 50%, max 100,00 * niet vergoed Door antroposofische arts voorgeschreven geneesmiddelen 50%, max 100,00 * niet vergoed Antroposofische therapieën Heileurithmie niet vergoed niet vergoed Muziektherapie niet vergoed niet vergoed Kunstzinnige therapie niet vergoed niet vergoed Spraaktherapie niet vergoed niet vergoed Dieettherapie niet vergoed niet vergoed Uitwendige therapie niet vergoed niet vergoed Ziekenvervoer Vervoer naar zorgverlener of instelling waarvan de kosten ten laste komen van verzekering. Ambulancevervoer volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij Zittend ziekenvervoer Zittend ziekenvervoer met particuliere auto Transplantaties volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Eigen bijdrage 91,00 * 0,25 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Eigen bijdrage 91,00 * volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening 0,25 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Zodra eigen bijdrage volledig opgesoupeerd dan dagvergoeding van max 2,50 per dag Huid volledig na volledig na Hoornvlies volledig na volledig na Beenmerg volledig na volledig na Bot volledig na volledig na Nier volledig na volledig na Hart volledig na volledig na Lever volledig na volledig na Long volledig na volledig na Hart- / long volledig na volledig na Verpleegkosten donor volledig na volledig na Verpleegklasse donor klasse verzekerde klasse verzekerde Behandel- / onderzoekskosten donor volledig na volledig na Behandeling donor na selectie / verwijdering volledig, max 13 weken na volledig, max 13 weken na Weefseltypering door Nederlandse Transplantatie Stichting volledig na volledig na Pagina 9 van 12 20-11-2009 / 9:28
Tijdelijk verblijf buitenland Maximale verblijfsduur in het buitenland onbeperkt 12 maanden Dekkingsgebied wereld wereld Hulpverlening door alarmcentrale SOS International SOS International Telefoonnummer 020-6515151 020-6515151 Spoedeisende opname in ziekenhuis Spoedeisende klinische en niet-klinische hulp Spoedeisende hulp huisarts Spoedeisende hulp tandarts volledig, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer tarief Nederland volledig, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer tarief Nederland volledig, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer tarief Nederland volledig, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer tarief Nederland volledig indien in Europa volledig indien in Europa volledig indien in Europa max 345,00 Repatriëring stoffelijk overschot max 10000,00 of kosten begrafenis volledig Repatriëring zieke volledig volledig Uitkering begrafenis max 10000,00 of repatriering geen Cosmetische behandeling Camouflagetherapie Acné-behandeling Elektrische epilatie (overbeharing gelaat vrouwen) max 250,00 indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na verwijzing, tevens voor camouflagemiddelen max 250,00 indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na verwijzing max 250,00 indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na verwijzing Vormverbeterende operatie na ongeluk / ziekte / geboorteafwijk volledig na volledig na Vormverbeterende operatie uit persoonlijke behoefte niet vergoed niet vergoed max 115,00 indien door huidtherapeut na verwijzing en tevens voor camouflagemiddelen max 115,00 indien door huidtherapeut na verwijzing en max 410,00 eenmalig, indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na (of lichtflitsapparatuur) Fertiliteitsbehandeling Operatieve ingreep volledig volledig Hormoonbehandeling volledig volledig Kunstmatige inseminatie volledig volledig Vergoeding In-vitrofertilisatie volledig, max 3 beh per bewezen zwangerschap na volledig, max 3 beh per bewezen zwangerschap na Sterilisatie niet vergoed max 1200,00 indien gecontracteerde zorgverlener Ongedaan maken sterilisatie niet vergoed niet vergoed Abortus in ziekenhuis volledig na volledig na Speciale instellingen Revalidatiecentra volledig na verwijzing volledig na verwijzing Audiologische centra volledig na verwijzing volledig na verwijzing Centra voor erfelijkheidsonderzoek volledig na verwijzing volledig na verwijzing Herstellingsoord niet vergoed max 75,00 per dag, max 2100,00 na Therapeutisch kamp gehandicapt kind niet vergoed niet vergoed Therapeutisch kamp astmatisch kind max 250,00. max 1 keer per jaar max 100,00 Verblijf in kuuroord Kuurreizen niet vergoed niet vergoed max 750,00 indien eczeem, naar Dode Zee, max 750,00 indien reuma en bechterew, naar buitenland, max 500,00 indien psoriasis, reuma of Bechterew, naar Nieuweschans of Arcen, na max 750,00 indien eczeem, naar Dode Zee, max 750,00 indien reuma en bechterew, naar buitenland, max 500,00 indien psoriasis, reuma of Bechterew, naar Nieuweschans of Arcen, na Verblijfskosten ouder bij opname kind max 250,00 * max 180,00 * Ronald McDonaldhuis max 250,00 * max 180,00 * Kosten SKION volledig volledig Consult SMA (blessureconsult) niet vergoed max 50,00 Geneesmiddelen / Vaccinaties Pagina 10 van 12 20-11-2009 / 9:28
GVS geneesmiddelen conform GVS en 50%, max 100,00 voor eigen bijdrage conform GVS Overige geneesmiddelen conform regeling Farmaceutische Hulp conform regeling Farmaceutische Hulp Vaccinatie ivm verblijf in buitenland niet vergoed niet vergoed Anti griepinjectie volledig niet vergoed Hulpmiddelen Regeling Hulpmiddelen conform reglement Hulpmiddelen conform reglement Hulpmiddelen Vergoeding boven max hoortoestel ( 657,50/476,00/566,50) niet vergoed niet vergoed Verg boven max extra voor hoortoestel in brilmontuur ( 61,50) niet vergoed niet vergoed Vergoeding boven max pruiken ( 264,50) niet vergoed max 140,00 Vergoeding boven max verbandschoenen ( 136,50) niet vergoed niet vergoed Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel tot 16 jaar ( 57,50) 50% niet vergoed Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel vanaf 16 jr ( 115,00) 50% niet vergoed Eigen bijdrage allergeenvrije schoenen tot 16 jaar ( 57,50) 50% niet vergoed Eigen bijdrage allergeenvrije schoenen vanaf 16 jr ( 115,00) 50% niet vergoed Enuresis- (plas-)wekker volledig op voorschrift max 85,00 voor koop/huur, eenmalig, indien 5 jaar en ouder en na Brillenglazen niet vergoed max 25,00 per 3 jaar of lenzen Contactlenzen niet vergoed max 25,00 per 3 jaar of glazen Montuur niet vergoed niet vergoed Steunzolen volledig, max 1 keer per jaar op voorschrift max 35,00 per paar, max 1 paar per jaar op voorschrift Bewakingsapparatuur wiegendood niet vergoed niet vergoed Alarmeringssysteem niet vergoed volledig voor abonnementskosten indien gecontracteerde leverancier Aanvullende voorzieningen Eigen bijdrage algemene thuiszorg niet vergoed niet vergoed Thuisverpleging indien AWBZ niet toereikend niet vergoed niet vergoed Gezinshulp indien AWBZ niet toereikend niet vergoed niet vergoed Vervangende mantelzorg niet vergoed niet vergoed Thuiszorg bij vakantie gehandicapten niet vergoed niet vergoed Kinderopvang bij opname ouder niet vergoed niet vergoed Verlenging uitleentermijn hulpmiddelen niet vergoed niet vergoed Cursussen regionale kruisverening max 250,00 voor preventiecursussen (zie bijzonderheden) max 46,00 Lidmaatschap patiëntenvereniging niet vergoed niet vergoed Reiskosten bezoek eigen auto 0,25 per kilometer vanaf opnamedag 15 Reiskosten bezoek openbaar vervoer 0,25 per kilometer vanaf opnamedag 15 Diëtist max 4 uur na verwijzing max 4 uur na verwijzing Speciale voeding (geen dieetproducten) niet vergoed niet vergoed 0,25 per kilometer, max 1 ouder, max 7 keer per week, indien bezoek aan meeverzekerd kind, eerste 21 dagen per jaar voor eigen rekening * 0,25 per kilometer, max 1 ouder, max 7 keer per week, indien bezoek aan meeverzekerd kind, eerste 21 dagen per jaar voor eigen rekening * Overgangsconsulent niet vergoed niet vergoed Nierdialyse Klinische dialyse volledig volledig Poliklinische dialyse volledig volledig Thuis dialyse volledig volledig Niet med. kosten conform regeling ZN volledig volledig Eigen risico geldt voor Huisarts nee nee Tandheelkundige hulp ja ja Pagina 11 van 12 20-11-2009 / 9:28
Kraamzorg nee nee Hulpmiddelen nee indien in bruikleen nee indien in bruikleen Opzegging Contractsduur 1 jaar 1 jaar Opzegtermijn tot 1 januari tot 1 januari Einde van de verzekering Maximale leeftijd geen geen Maximale leeftijd kinderen (basisverzekering) 18 jaar 18 jaar Beëindiging bij overschrijden max leeftijd nvt nvt Beëindiging bij overschrijden max leeftijd kinderen nvt nvt Premierestitutie Bij overlijden van een verzekerde ja ja Bij vestiging in buitenland ja ja Bijzonderheden Extra vergoedingen: - Besnijdenis: volledig indien medische noodzaak - GeboorteTENS: volledig indien huur op voorschrift - Orthoptie: volledig Eigen opmerking - Borstplakstrips: 50% - Rechtsbijstand bij medische onregelmatigheden: max 12500,00 - Flebologie: 75%, max 150,00 * - Fytotherapie: 75%, max 150,00 * - Iriscopie: 75%, max 150,00 * - Neuraaltherapie: 75%, max 150,00 * - Orthomoleculaire geneeskunde: 75%, max 150,00 * - Podo-orthesiologie: 75%, max 150,00 * - Proktologie: 75%, max 150,00 * - Shiatsutherapie: 75%, max 150,00 * - Cursus stoppen met roken: 75%, max 50,00, eenmaal per 36 maanden na Preventie cursussen - Algemene cursus thuiszorg- of patientenorganisatie: max 250,00 * - Babymassage: max 250,00 * - Diabetes type 2: max 250,00 * - Eerste hulp bij kinderongevallen: max 250,00 * - EHBO: max 250,00 * - Hartproblemen: max 250,00 * - Reanimatie: max 250,00 * - Omgaan met reuma, artrose of Bechterew: max 250,00 * - Vrij van alcohol: 75%, max 250,00 * - Zelfmanagement lymfoedeem: max 250,00 * - Mindfulness: max 100,00 n.v.t. - Herstel & balans: max 700,00 gedurende gehele verzekeringsduur - Lymfoedeemtherapie: max 275,00 na verwijzing - Meerdaagse bootreis of verblijf in een vakantiehuis: max 105,00 indien door het Rode Kuis, de Zonnebloem of de Stichting Varende Recreatie - Verblijf in Hospice: volledig indien erkend door maatschappij - Kraamzorg na couveuse: max 6 uur, max 9 uur indien na ziekenhuisopname - Prostop (stoppen met roken): max 150,00 voor laserbehandeling - Steunpessarium: volledig op voorschrift - Lichtlamp: max 175,00 eenmalig indien lichtdermatose na - Snurkbeugel: max 300,00, max 1 keer per 5 jaar - Sexuoloog: max 75,00 per beh, max 300,00 n.v.t. Aan deze gegevens kunnen geen rechten worden ontleend. Pagina 12 van 12 20-11-2009 / 9:28