Rapport Doelmatige receptuur voor orthopedisch schoeisel Op 22 april 2004 uitgebracht aan de zorgverzekeraars en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Publicatienummer 04/192 Uitgave College voor zorgverzekeringen Postbus 320 1110 AH Diemen Fax (020) 79 78 500 E-mail info@cvz.nl Internet www.cvz.nl Volgnummer Afdeling Auteur 23045155 Hulpmiddelen mw. drs. A.J. Link Doorkiesnummer Tel. (020) 79 78 647 Bestellingen Extra exemplaren kunt u bestellen via onze website (www.cvz.nl) of telefonisch bij de servicedesk onder nummer (020) 79 78 888.
Inhoud: pag. Samenvatting 1 1. Inleiding 1 1.a. Aanleiding 2 1.b. Regeling hulpmiddelen 1996 3 1.c. Kostenontwikkeling 4 1.d. Opbouw van het rapport 5 2. Doel van het project 5 2.a. Inleiding 5 2.b. Doelstelling 5 2.c. Onderzoeksvragen 6 2.d. Methode 8 3. Resultaten 8 3.a. Richtlijnontwikkeling orthopedisch schoeisel 9 3.b. Protocol pathologische voettypen 9 3.c. Protocol schoentype 10 4. Toetsing voetschoenprotocollen 10 4.a. Inleiding 10 4.b. Resultaten van de praktijktoetsing 12 5. Conclusie onderzoekers 12 5.a. Bepaling schoentype 12 5.b. Inhoud voetschoenprotocollen 12 5.c. Opstellen van schoenrecept 13 5.d. Alternatief voor maatwerkschoeisel
14 6. Kanttekeningen en vervolgactiviteiten CVZ 14 6.a. Kanttekeningen 14 6.a.1. Medisch en technische receptuur 15 6.a.2. Wetenschappelijke onderbouwing 15 6.a.3. Ervaring patiënten 15 6.b. Vervolgactiviteiten 15 6.b.1. Maatvoeringslijsten 15 6.b.2. Verschuiving maatwerk naar confectie 16 6.b.3. Hulpmiddelen Kompasdeel 17 6.c. Overige activiteiten in het veld 17 6.d. Reacties uit het veld 18 7. Conclusies Bijlage 1. Het voetschoenprotocol
Samenvatting In dit rapport presenteert het College voor zorgverzekeringen (CVZ) het voetschoenprotocol en de vervolgactiviteiten daarvan. Aanleiding In 1998 heeft het ministerie van VWS een start gemaakt met een protocol voor het voorschrijven van orthopedisch schoeisel voor de degeneratieve voet. Het CVZ heeft in 1999 de ontwikkeling van een protocol voor vier andere typen aandoeningen van de voet (reumatisch, diabetische, perifeer neurologische en centraal neurologische) gefinancierd. Aanleiding hiervoor was het uiterst globale karakter van de receptuur. Betrokken partijen vonden en vinden een eenduidige en transparante indicatiestelling voor orthopedische schoenvoorzieningen belangrijk. Het CVZ is van mening dat met de mogelijke komst van de functiegerichte aanspraak op hulpmiddelen het van belang is richtlijnen te ontwikkelen om adequate hulpmiddelenzorg te waarborgen. Met dit onderzoek is hiermee voor de verstrekking van orthopedisch schoeisel een start gemaakt. De inhoud van de protocollen sluit inhoudelijk aan bij de praktijk en is bruikbaar bij het opstellen van een schoenrecept. Kanttekeningen Het CVZ plaatst enkele kanttekeningen bij de totstandkoming van de protocollen: Het zorgproces omvat meer dan alleen de medische en technische receptuur. Het protocol is grotendeels gebaseerd op methodisch gewogen ervaringsdeskundigheid. Wetenschappelijke literatuur ter onderbouwing van het protocol is nauwelijks beschikbaar. De deskundigheid van patiënten is niet structureel betrokken bij de totstandkoming van het protocol.
Vervolgactiviteiten Het CVZ onderneemt de volgende vervolgactiviteiten: In overleg met partijen omvormen van het protocol tot een in de praktijk bruikbaar instrument voor de uitvoeringspraktijk. Inventarisatie van knelpunten en kritische factoren van het traject van hulpvraag tot en met evaluatie van schoenvoorzieningen. In overleg met partijen oplossing vinden voor het probleem van het niet meeleveren van maatvoeringslijsten en binnenzoolmodellen. Een schatting maken van de mogelijke kostenreductie als gevolg van de gevonden verschuiving van maatwerk- naar confectieschoeisel. Na implementatie bekijken of verschuiving van maatwerknaar confectieschoeisel heeft plaatsgevonden en in kaart brengen welke kostenreductie dit als gevolg heeft gehad.
1. Inleiding Receptuur globaal Onbevredigende situatie VWS 1998 1.a. Aanleiding In de praktijk is de schoenreceptuur van medici uiterst globaal. In de praktijk ontbreekt het aan gespecificeerde indicatiecriteria en aan specificaties van de bijbehorende functioneleen schoentechnische oplossingen. De aard van de schoentechnische oplossing wordt volledig empirisch bepaald en de differentiatie in de schoentechnische oplossingen is beperkt. In de Regeling zijn de indicatiecriteria voor de verstrekking van een orthopedische schoenvoorziening beknopt omschreven. Er ontbreken specificaties van de schoentechnische oplossingen. De beroepsgroepen orthopedisch chirurgen, revalidatieartsen, orthopedisch schoentechnici en het ministerie van VWS, het CVZ en de zorgverzekeraars vinden dit een onbevredigende situatie. Partijen zijn van mening dat een eenduidige en transparante indicatiestelling voor orthopedische schoenvoorzieningen belangrijk is. In opdracht van het ministerie van VWS is in 1998 een start gemaakt met een protocol voor het voorschrijven van orthopedisch schoeisel voor de degeneratieve voet. Het CVZ heeft in 1999 de ontwikkeling van een protocol voor vier andere voettypen gefinancierd (reumatische, diabetische, perifeer neurologische en de centraal neurologische voet). Het protocol is in de periode 1998-2003 samengesteld door het Roessingh Research and Development in Enschede. In dit rapport presenteert het CVZ het voetschoenprotocol en de vervolgactiviteiten. 1
Artikel 11a Indicaties 1.b. Regeling hulpmiddelen 1996 Op grond van de Regeling kunnen verzekerden aanspraak maken op orthopedisch schoeisel. De aanspraak omvat: A. volledig individueel vervaardigd orthopedisch maatschoeisel; B. volledig individueel vervaardigd orthopedische binnenschoenen; C. semi-orthopedisch schoeisel met individuele aanpassing; D. orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen, tenzij het uitsluitend een verhoging betreft van de gehele buitenzool van minder dan 3 cm.; De indicaties voor orthopedisch schoeisel zijn: 1. het ontbreken van delen van de voet, waarop bij gaan en staan gesteund wordt; 2. ernstige objectiveerbare anatomische afwijkingen en functiestoornissen van de voet; 3. functioneel of anatomisch beenlengteverschil van >4cm. 4. het dragen van bijzondere typen beugels of binnenschoenen waardoor een afwijkende voetvorm of functie ontstaat als aangegeven onder 2 of 3; 5. bijzondere individuele zorgvragen. A, B en C schoeisel Volledig individueel vervaardigd orthopedisch maatschoeisel wordt ook wel aangeduid met A-schoeisel, semi-orthopedisch met B-schoeisel en confectieschoenen waaraan een orthopedisch voorziening zijn aangebracht met C-schoeisel. Aanspraak op onder A. genoemde hulpmiddelen bestaat, als niet kan worden volstaan met semi-orthopedisch schoeisel of een voorziening aan confectieschoenen. 2
1.c. Kostenontwikkeling Omvang uitgaven Met de verstrekking van orthopedisch schoeisel zijn aanzienlijke uitgaven gemoeid (in 2002 54,8 miljoen; Monitor hulpmiddelen 2003). Dit is t.o.v. 2001 een kostenstijging van 8,7%. De gemiddelde kosten per verzekerde tonen een stijgende lijn. Mogelijke verklaring hiervoor is dat vaker individueel vervaardigde orthopedische maatschoenen worden voorgeschreven en afgeleverd. Kostenontwikkeling ziekenfondswet, 1999-2003 Mutaties voorgaande jaren 1 = 1 miljoen euro 1999 2000 2001 2002 2003 2000 2001 2002 2003 voorlopig Orthesen/ schoenvoorzieningen 71,4 71,4 79,7 87,2 96,0-0,1% 11,7% 9,3% 10,2% - orthesen 26,8 27,2 29,4 32,4 34,1 1,8% 7,8% 10,3% 5,3% - (orth) schoen- 44,7 44,1 50,4 54,8 61,9-1,2% 14,2% 8,7% 13,0% schoenvoorzieningen *)1=1000 80 60 40 20 0 Schoenvoorzieningen vrouwen manne n kosten 800 600 400 200 0 1998 1999 2000 2001 **)1=1 euro macroraming aantal gebruikers en kosten per gebruiker bron: College voor zorgverzekeringen 3
1.d. Opbouw van het rapport Het rapport is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 beschrijft het doel van het project. In hoofdstuk 3 staan de belangrijkste resultaten van het project beschreven. Hoofdstuk 4 geeft de toetsing in de praktijk van het voetschoenprotocol weer. In hoofdstuk 5 staan de conclusies van de onderzoekers beschreven. In hoofdstuk 6 beschrijft het CVZ de kanttekeningen van het project en de vervolgactiviteiten die gaan plaatsvinden. Tot slot formuleert CVZ in hoofdstuk 7 zijn conclusie. 4
2. Doel van het project 2.a. Inleiding Het project is uitgevoerd door Roessingh Research and Development (RRD) uit Enschede in de periode van 1998 tot en met 2003. Receptuur Voetafwijkingen Vragen 2.b. Doelstelling Het project 'Voetschoenprotocol' heeft als doelstelling het doen formuleren van gespecificeerde schoenvoorschriften (receptuur) in relatie tot gespecificeerde voetafwijkingen op basis van een gefundeerde indicatiestelling. De gespecificeerde voetafwijkingen zijn: reumatische voetafwijking; degeneratieve voetafwijking; diabetische voetafwijking; perifeer neurologische voetafwijking; centraal neurologische voetafwijking. Bovengenoemde voetafwijkingen vormen in belangrijke mate (>80%) de aanleiding tot het indiceren en verstrekken van een orthopedische schoenvoorziening aan volwassenen. De individueel vervaardigde binnenschoen is buiten beschouwing gelaten. 2.c. Onderzoeksvragen Voor de ontwikkeling van de protocollen zijn de navolgende vragen beantwoord: Welke voetafwijkingen zijn kenmerkend voor de te onderscheiden pathologische voettypen? Welke behandelmethoden worden door middel van orthopedische schoenvoorzieningen bij de te benoemen voetwijkingen toegepast? Wat is het doel van deze behandelmethoden (= functionele oplossingen)? Op welke manier wordt dit via schoeisel bereikt (= schoentechnische oplossingen)? 5
Op welke wijze worden type en uitvoering van het schoeisel bepaald? In hoeverre is de receptuur op basis van het voetschoenprotocol inhoudelijk mogelijk? In hoeverre is het ontwikkelde protocol praktisch bruikbaar bij het opstellen van een schoenrecept? In hoeverre leidt het op basis van protocol opstellen van een schoenrecept tot een verschuiving van voorschrijven van OS-A naar OS-B schoeisel? Fasering Wetenschappelijke kwaliteit Delphi methode 2.d. Methode De volgende fasering is aangehouden in de ontwikkeling van de theoretische voetschoenprotocollen. I. Inventarisatie van gegevens (literatuurstudie, interviews en workshops met deskundigen) over relevante voetkenmerken en de bijbehorende kenmerken van de schoentechnische oplossingen. II. Selectie via weging van de geïnventariseerde voet- en schoenkenmerken. III. Het formuleren van de voetschoenprotocollen voor de vijf voettypen t.b.v. een gespecificeerd schoenvoorschrift. IV. Toetsing van de theoretische voetschoenprotocollen. De literatuur is beoordeeld op wetenschappelijke kwaliteit en gegradeerd naar de mate van bewijs (methodiek CBO), waarbij bewijsniveau 1 het hoogst is en bewijsniveau 4 (mening van deskundigen) het laagst. Als methode van analyse van de gegevens welke verkregen zijn uit de interviews en workshops is de Delphi methode gebruikt. De definitie van de Delphi methode is 'een poging op systematische wijze expert opinies te verzamelen als bruikbare resultaten voor het doen van voorspellingen'. 6
Deskundigen Gedurende het onderzoek is gebruik gemaakt van een groep van deskundigen op het terrein van het indiceren en verstrekken van orthopedische schoenvoorzieningen. De groep deskundigen bestond uit revalidatieartsen, orthopedisch chirurgen, orthopedisch schoentechnici en technische adviseurs van zorgverzekeraars. Het project is in 1998 opgezet vanuit het medisch perspectief. Ervaringen van patiënten zijn nog niet structureel meegenomen in het project. 7
3. Resultaten Doel 3.a. Richtlijnontwikkeling orthopedisch schoeisel Het doel van het protocol is het opstellen van een schoenreceptuur (medische diagnostiek tot verstrekking). Het receptuurprotocol bestaat uit de volgende items: 1. Medische diagnose 2. Voetafwijking/klacht 3. Behandelmethode 4. Functionele en schoentechnische oplossing 5. Type en uitvoering van het schoeisel Behandelmethoden De voetafwijkingen hebben betrekking op het volume, de vorm, de stand, de beweging dan wel de belastbaarheid van de voet. Stoornissen en beperkingen van het houdings- en bewegingsapparaat zijn te behandelen door middel van: Acceptatie Ondersteuning/stabilisatie Correctie/redressie Reductie van belasting Immobilisatie Compensatie. Per voettype is onderzocht wat de relevante behandelingsvormen en de bijbehorende schoentechnische oplossingen zijn. Schoenkeuze Na het bepalen van de functionele en schoentechnische oplossingen moet het type schoenvoorziening te worden bepaald. Er dient gebruikt te worden gemaakt van de goedkoopst adequate oplossing. In de praktijk is dit regelmatig onderwerp van discussie waarbij het tot op dit moment ontbreekt aan een objectiveerbare systematiek ter bepaling van het type schoeisel. In het kader van het voetschoenprotocol is, in samenwerking met orthopedisch schoentechnici, de keuze van het schoentype transparant gemaakt. 8
3.b. Protocol pathologische voettypen Wetenschappelijke onderbouwing marginaal De vijf pathologische voettypen hebben op bovenstaande manier invulling gekregen. De (wetenschappelijke) onderbouwing van de verschillende voettypen, voetafwijkingen, behandelmethoden en vormgeving van het schoeisel bestaat grotendeels uit bewijsniveau 4 (mening van deskundigen). 3.c. Protocol schoentype Maatgegevens Objectiviteit Wanneer de functionele en de schoentechnische oplossing is vastgesteld, bepaalt de schoentechnicus het schoentype. Van fabrieksmatig vervaardigd schoeisel moeten naast informatie over het gebruikte materiaal en de constructie ook de maatgegevens van de leesten bekend te zijn. De schoenproducenten worden geacht de relevante maatgegevens in de vorm van een maatvoeringslijst aan te leveren aan de schoentechnici. Met behulp van deze maatvoeringslijst is de schoentechnicus in staat na te gaan of OS-B qua maatvoering al dan niet toepasbaar is bij de individuele patiënt. De meest relevante omtreksmaten van de voet bestaan uit de rechte balmaat, de schuine balmaat (+ 1 cm), de wreefmaat en de hiel wreefmaat (m.b.v. meetlint). Via deze procedure is objectief vast te stellen of OS-B qua maatvoering toepasbaar is. Hoewel deze procedure bekend is bij de schoentechnici, vindt deze in de praktijk slechts in beperkte mate plaats. Veelal stellen de technici de voet- en schoenmaten vast met het blote oog. Afwijkingen in de voetvorm, voetstand, voetbeweging en/of voetbelastbaarheid kunnen tot gevolg hebben dat alsnog OS-B niet bruikbaar is en er een indicatie voor OS-A is. Schoentype en uitvoering In overleg met vertegenwoordigers van de NVOS is het 'theoretische voetschoenprotocol schoentype en uitvoering' opgesteld voor het op de juiste wijze bepalen van het type schoen en de uitvoering. Dit gebeurt door of onder leiding van een orthopedisch schoentechnicus. 9
4. Toetsing voetschoenprotocollen 4.a. Inleiding Het voetschoenprotocol is bij 498 patiënten getoetst. Hieraan hebben 33 artsen en 30 schoentechnici verspreid over Nederland deelgenomen. Herbeoordeling Omdat niet alle schoentechnici ervaring hebben met het voorschrijven van OS-B of confectieschoeisel, is er voor gekozen een herbeoordeling t.a.v. de keuze van het type schoeisel te laten uitvoeren. Hiervoor zijn drie ervaren schoentechnici benaderd. Zij hebben onafhankelijk van elkaar bij een at random getrokken steekproef hun keuze bepaald t.a.v. het type schoeisel. 4.b. Resultaten van de praktijktoetsing Bruikbaar instrument De protocollen blijken een bruikbaar instrument te zijn voor een inzichtelijke indicatiestelling en specificatie van de functionele en schoentechnische eisen aan een schoenvoorziening. Maatvoeringslijsten onbekend bij artsen Tijdens de toetsdagen bleek dat schoentechnici nauwelijks systematisch maatvoeringslijsten OS-B gebruiken. De schoentechnici vertrouwen vaak op hun eigen ervaring. De artsen hadden veelal geen weet van het bestaan van de maatvoeringslijsten. Zij stonden in het algemeen positief tegenover om de keuze van een schoenvoorziening op een meer systematische wijze uit te voeren. Het werken met maatvoeringslijsten OS-B werd bemoeilijkt door het feit dat deze niet eenduidig van opzet waren. 10
Verschuiving OS-A naar OS-B Daarnaast is gebleken dat het op een gestructureerde manier opstellen van een schoenrecept tot een verschuiving van het voorschrijven van OS-A naar OS-B schoeisel leidt. Voor het bepalen van deze verschuiving is gekeken naar de resultaten van de schoentechnici en de resultaten van herbeoordeling door ervaren schoentechnici. De mogelijke verschuiving in bandbreedtes voor de verschillende voettypen zijn: reuma 5% (volgens schoentechnicus) - 43% (bij herbeoordeling door ervaren schoentechnicus), degeneratief 23%-46%, diabetes mellitus 10%-37%, perifere neurologie 3%-25% en centrale neurologie 5%-28%. 11
5. Conclusie onderzoekers De onderzoekers hebben op basis van de resultaten de volgende conclusies getrokken. 5.a. Bepaling schoentype Het op systematische wijze bepalen van het noodzakelijke schoentype was niet voor alle schoentechnici de dagelijkse gang van zaken. Systematische wijze Om op systematische wijze het schoentype vast te stellen is het noodzakelijk dat de fabrikanten van confectieschoeisel maatvoeringslijsten meeleveren, waarin de leestmaten eenduidig zijn weergegeven en binnenzoolmodellen. Daarnaast is het van belang de schoentechnici te overtuigen van het nut van het op een systematisch wijze bepalen van het schoentype. De schoentechnici dienen begeleiding te krijgen in het werken volgens deze methode. 5.b. Inhoud voetschoenprotocollen De voetschoenprotocollen zijn een bruikbaar instrument voor een inzichtelijke indicatiestelling en specificatie van de functionele en schoentechnische eisen aan een schoenvoorziening. 5.c. Opstellen van schoenrecept Praktisch bruikbaar De 15 minuten die per patiënt waren ingepland bleken ruim voldoende om de voetafwijkingen vast te stellen, de voet te meten, de behandelmethoden vast te stellen en het uiteindelijke schoentype te bepalen. De onderzoekers concluderen dat de ontwikkelde protocollen praktisch bruikbaar zijn bij het opstellen van een schoenrecept. 12
5.d. Alternatief voor maatwerkschoeisel Toename OS-B Er zijn grote verschillen tussen de schoenkeuze (OS-A of OS-B) van arts en schoentechnicus en de drie herbeoordelaars. De verklaring hiervoor is dat schoentechnici, die hebben meegewerkt aan het onderzoek, niet of nauwelijks gewend zijn aan het werken met maatvoeringslijsten OS-B. Het is te verwachten dat de toepassing van de beschreven methodiek van schoenreceptuur resulteert in een substantiële toename van de toepassing van OS-B schoeisel. 13
6. Kanttekeningen en vervolgactiviteiten CVZ Deregulering Het CVZ heeft waardering voor de wijze waarop dit ingewikkelde onderzoek is uitgevoerd. Aanleiding voor het onderzoek was de matige kwaliteit van de receptuur voor het voorschrijven van orthopedisch schoeisel. Daarnaast is het met de mogelijke komst van de functiegerichte aanspraak op hulpmiddelen (deregulering) voor veldpartijen van belang richtlijnen te ontwikkelen om een adequate hulpmiddelenzorg te waarborgen. Met dit onderzoek is voor de verstrekking van orthopedisch schoeisel een start gemaakt. De inhoud van de protocollen sluit aan bij de praktijk en is bruikbaar bij het opstellen van een schoenrecept. Naar verwachting heeft dit protocol een gunstige uitwerking op de doelmatigheid van het zorgproces voor de patiënt. Het CVZ plaatst hieronder enkele kanttekeningen bij de totstandkoming van het product. 6.a. Kanttekeningen 6.a.1. Medisch en technische receptuur Typeren Het CVZ is van mening dat het opgeleverde product een goed uitgangspunt is voor het ontwikkelen van een bruikbaar instrument voor de uitvoeringspraktijk. Op dit moment is het product echter alleen geschikt voor het komen tot een medisch en technische receptuur voor het voorschrijven van orthopedisch schoeisel (typeren). Het zorgproces is echter uitgebreider en doorloopt het gehele traject van hulpvraag tot en met de evaluatie van de geleverde zorg. In paragraaf 6.b.3. staat beschreven welke vervolgactiviteit het CVZ hierop onderneemt. 14
Mening van deskundigen Medisch perspectief 6.a.2. Wetenschappelijke onderbouwing Een tweede kanttekening bij de totstandkoming van de receptuur is dat blijkt dat op het gebied van de orthopedische schoenvoorziening weinig tot geen kwalitatief goed wetenschappelijk onderzoek heeft plaatsgevonden. Bijna het gehele protocol is gebaseerd op methodisch gewogen ervaringsdeskundigheid. 6.a.3. Ervaring patiënten In de opzet van het onderzoek in 1998 is de ervaringsdeskundigheid van de patiënten niet meegenomen. Er is toen bewust gekozen voor het medisch perspectief. Het RRD doet in het verlengde van het protocol voor de degeneratieve voet een onderzoek 'gebruikersrespons bij revalidatie technische hulpmiddelen'. 6.b. Vervolgactiviteiten Winst systematisch werken 6.b.1. Maatvoeringslijsten Op het gebied van het systematisch bepalen van het schoentype lijkt nog veel winst te behalen. Uit het onderzoek blijkt dat schoentechnici verschillend te werk gaan. Veel schoentechnici bepalen of confectieschoeisel mogelijk is d.m.v. passen of met het blote oog. Om in de toekomst op systematische wijze het schoentype vast te stellen is het noodzakelijk dat de fabrikanten van OS-B schoeisel maatvoeringslijsten (waarin de leestmaten duidelijk zijn weergegeven) en binnenzoolmodellen meeleveren. Het CVZ zal dit knelpunt samen met de organisaties van fabrikanten, zorgverzekeraars, schoentechnici en patiënten bespreken om een oplossing te vinden. Kostenreductie 6.b.2. Verschuiving maatwerk naar confectie Een bijkomend resultaat van het onderzoek is dat een verschuiving van maatwerk- naar confectieschoeisel is te verwachten als de schoentechnici het protocol gaan volgen. Het CVZ ontwikkelt activiteiten om deze verschuiving te 15
bewerkstelligen (zie paragraaf 6.b.3.). De verschuiving zal een mogelijke kostenreductie tot gevolg hebben. In de Monitor Hulpmiddelen 2004 zal het CVZ deze mogelijke reductie berekenen. Zodra de protocollen zijn geïmplementeerd zal het CVZ in de Monitor Hulpmiddelen rapporteren of deze verschuiving daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en welke effecten dit tot gevolg heeft gehad. 6.b.3. Hulpmiddelen Kompasdeel Het onderzoek voetschoenprotocol is gestart in 1998. Sinds die tijd hebben er diverse ontwikkelingen plaatsgevonden op richtlijngebied voor hulpmiddelen. Onder meer is begonnen met de eerste uitgaven van het Hulpmiddelen Kompas. Samenwerking Complexiteit In 2003 heeft CVZ gezocht naar samenwerking met zorgverzekeraars, beroepsgroepen (VRA, NOV en NVOS) en patiënten om tot één project te komen met de volgende activiteiten: uitwerken van voetschoenprotocol tot een Hulpmiddelen Kompas; uitwerken van een zorgrealisatieprotocol voor zorgverzekeraars; beide producten testen in de praktijk. Gezien de complexiteit van het traject is besloten om eerst enkele kleinere trajecten op te zetten. De vervolgactiviteiten die het CVZ op dit terrein gaat uitvoeren bestaan uit twee delen: Ontwikkeling van het huidige voetschoenprotocol tot een in de praktijk bruikbaar instrument in samenwerking met partijen (inclusief patiënten). Inventarisatie van knelpunten en kritische factoren van het zorgtraject vanaf hulpvraag tot en met evaluatie van schoenvoorzieningen. 16
Zorgverzekeraars 6.c. Overige activiteiten in het veld Vier zorgverzekeraars (Achmea, Amicon, Agis en VGZ) starten een project om praktijkervaring op te doen en eventueel het protocol bij te stellen. De beroepsgroepen VRA, NOV en de NVOS hebben het voornemen vanuit het huidige voetschoenprotocol een richtlijn te ontwikkelen. Afstemming Het CVZ zal met partijen zoeken naar een optimale afstemming van de projecten. Zodra mogelijk zal het CVZ in overleg met partijen bepalen of een nieuw deel van het Hulpmiddelen Kompas toegevoegde waarde heeft. 6.d. Reacties uit het veld Schoentechnici hebben behoefte aan het snel beschikbaar komen van het protocol. Partijen zien het product als een bruikbaar basisdocument. Het is een belangrijk onderdeel van het zorgtraject. Het beter vormgeven, het aanvullen van de ontbrekende aspecten (onder meer het indiceren, het evalueren van de behandeling, kinderschoeisel en een overzicht van de patiëntkenmerken) en het uittesten van het product zien de partijen als aandachtspunt. Opleidingsmateriaal Verschillende instanties hebben het CVZ benaderd of zij een exemplaar mogen gebruiken voor onder meer opleidingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal. Ook verzekeraars hebben aangegeven gebruik te gaan maken van het protocol. 17
7. Conclusies Deregulering Zorgproces Knelpunten Het CVZ concludeert dat met de mogelijke komst van de functiegerichte aanspraak op hulpmiddelen het toenemend van belang is richtlijnen te ontwikkelen om een adequate hulpmiddelenzorg te waarborgen. Met dit onderzoek is voor de verstrekking van orthopedisch schoeisel een start gemaakt. De inhoud van het protocol sluit aan bij de praktijk en is bruikbaar bij het opstellen van een schoenrecept. Naar verwachting heeft dit protocol een gunstige uitwerking op de doelmatigheid van het zorgproces voor de patiënt. Het zorgproces is echter uitgebreider en doorloopt het gehele traject van hulpvraag tot en met de evaluatie van de geleverde zorg. Het CVZ zal in overleg met partijen het huidige protocol zo spoedig mogelijk omzetten in een beter vormgegeven product. Daarnaast onderneemt het CVZ actie om de knelpunten in het gehele zorgproces bij orthopedisch schoeisel transparant te maken. De activiteiten die hiervoor plaats dienen te vinden zijn al in gang gezet. College voor zorgverzekeringen Voorzitter drs. J.S.J. Hillen Algemeen Directeur dr. P.C. Herman 18
PROJECT: VOET-SCHOEN RICHTLIJNEN Eindrapport: De ontwikkeling en de toetsing van de voet-schoen richtlijnen voor de: - Reumatische voet - Degeneratieve voet - Diabetische voet - Perifeer neurologische voet - Centraal neurologische voet ENSCHEDE, SEPTEMBER 2003 Drs. A.M. Brouwer Drs. A.C. van Groenestijn Drs. M.J.A. Jannink Drs. J.H. Grady Dr. J. de Vries
VOORWOORD Onderhavig project heeft tot doel te komen tot de ontwikkeling van voet-schoen richtlijnen met betrekking tot: - De reumatische voet - De degeneratieve voet - De diabetische voet - De perifeer neurologische voet - De centraal neurologische voet Aan de ontwikkeling hebben vele mensen uit de medische en schoentechnische praktijk hun medewerking verleend. Daarnaast zijn veel revalidatieartsen, orthopedisch chirurgen en orthopedisch schoentechnici in extra georganiseerde schoenenspreekuren aan het werk geweest om de ontwikkelde richtlijnen te toetsen in de praktijk. Voor de toetsing hebben bijna 500 patiënten hun medewerking verleend. Hierbij willen wij graag alle revalidatieartsen, orthopedisch chirurgen, orthopedisch schoentechnici en de patiënten bedanken voor hun medewerking. Dankzij hen allen zijn wij tot een goed resultaat gekomen. Drs. A.M. Brouwer Drs. A.C. van Groenestijn Drs. M.J.A. Jannink Drs. J.H. Grady Dr. J. de Vries Enschede, september 2003
SAMENVATTING Het project Voet-schoen richtlijn is gericht op de wijze van indicatiestelling en verstrekking van orthopedische schoenvoorzieningen. Orthopedische schoenvoorzieningen, als aangegeven in artikel 11a van de Regeling Hulpmiddelen 1996 (zie bijlage I) zijn hulpmiddelen die op basis van genoemde regeling voor verstrekking in aanmerking komen. Uit een analyse van artikel 11a blijkt dat het in de praktijk zowel aan gespecificeerde indicatiecriteria voor de verstrekking van een orthopedische schoenvoorziening als aan specificaties van de bijbehorende schoentechnische oplossingen (vormgeving en type van schoeisel) ontbreekt. Het project heeft dan ook als doelstelling het doen formuleren van gespecificeerde schoenvoorschriften (receptuur) in relatie tot gespecificeerde voetafwijkingen op basis van een gefundeerde indicatiestelling. Dit ten behoeve van een adequate verstrekking van een orthopedische schoenvoorziening. De gespecificeerde voetafwijkingen zijn reumatische-, degeneratieve-, diabetische-, perifeer neurologische- dan wel centraal neurologische voetafwijkingen. De ontwikkeling van de richtlijnen is in twee fasen verdeeld. In eerste instantie is een theoretische richtlijn ontwikkeld. In de tweede fase is deze theoretische richtlijn getoetst in de praktijk. In de ontwikkeling is rekening gehouden met de gangbare modellen die op dit moment worden toegepast in de richtlijnontwikkeling voor hulpmiddelen (Generiek Model hulpmiddelen en het Zorgproces). Voor de ontwikkeling van de theoretische richtlijnen is gebruik gemaakt van de beschikbare literatuur en van de kennis van deskundigen op het gebied van orthopedische schoenvoorzieningen. Bij het literatuuronderzoek is de door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO voorgestane methodiek van literatuur onderzoek aangehouden. De kennis van de deskundigen is verzameld via interviews en workshops. Als methode voor analyse van de gegevens welke verkregen zijn uit de interviews en workshops is de Delphi methode gebruikt. In de tweede fase is de theoretische richtlijn bij 498 patiënten getoetst. Hiervoor hebben 33 artsen en 30 orthopedisch schoentechnici extra schoenenspreekuren gehouden. Deze spreekuren zijn in 28 instellingen, verdeeld over heel Nederland, gehouden. Op grond van de resultaten van toetsing zijn enkele aanpassingen aan de inhoud van theoretische richtlijn doorgevoerd. Uit de toetsing is gebleken dat het formuleren van een gespecificeerd schoenvoorschrift in de vorm van een schoenrecept met behulp van de voet-schoen richtlijnen mogelijk is en in de praktijk een bruikbaar instrument is. Daarnaast leidt het op een gestructureerde manier opstellen van een schoenrecept bij het voorschrijven van orthopedisch schoeisel tot een verschuiving van het voorschrijven van OS-A naar OS-B schoeisel. Voor het bepalen van deze verschuiving is gekeken naar de resultaten van de toetsing (het eerste percentage in de bandbreedtes) en is een herbeoordeling uitgevoerd door orthopedisch schoentechnici die deskundig waren op het gebied van het voorschrijven van alternatieven voor OS-A schoeisel (het tweede percentage in de bandbreedtes). De mogelijke verschuiving die kan optreden is in de rapportage opgenomen als bandbreedtes, daar op grond van onderhavig onderzoek geen definitieve getallen gesteld kunnen worden. Om de werkelijke verschuiving in het voorschrijven aan te tonen is een implementatie traject noodzakelijk. De bandbreedtes (van de verschuiving) voor de verschillende pathologische voettypen zijn: Reuma: 5%- 43.3%; Degeneratief: 23%-46.1%; Diabetes Mellitus: 10%-36.7%; Perifere neurologie: 2.5%-25%; Centrale neurologie: 5%-28.3%. Geconcludeerd kan worden dat de inhoud van de richtlijnen overeenkomt met de voetafwijkingen en behandelmethoden die in de praktijk voorkomen. Daar de inhoud voldoet aan de gestelde eisen kan gesteld worden dat het opstellen van een schoenreceptuur op een systematische wijze inhoudelijk mogelijk is. Daarnaast is de voet-schoen richtlijn praktisch bruikbaar bij het opstellen van het schoenrecept en leidt het op deze wijze voorschrijven van orthopedische schoenvoorzieningen tot een substantiële toename van de toepassing van OS-B schoeisel in plaats van OS-A schoeisel.
INHOUDSOPGAVE Hoofdstuk 1 Inleiding... 1 1.1 Aanleiding... 1 1.2 Probleemstelling... 1 1.3 Doelstelling... 1 1.4 Onderzoeksvragen in verlengde van doelstelling... 1 1.5 Projectparticipatie... 2 1.6 Projectfasering... 2 1.7 Indeling eindrapport... 3 Hoofdstuk 2 Inkadering van de ontwikkeling van de voet-schoen richtlijnen... 5 Hoofdstuk 3 Ontwikkeling van de theoretische voet-schoen richtlijnen... 9 3.1 Fasering van de ontwikkeling... 9 3.1.1 Inventarisatie via literatuur... 9 3.1.2 Systematische selectie... 9 3.1.3 Inventarisatie via interviews en workshops met deskundigen... 9 3.1.4 Analyse van interview gegevens... 11 3.2 Wijze van ordening van de relevante voet-schoen richtlijn items... 12 3.2.1 Wetenschappelijke onderbouwing... 12 3.2.2 Conclusie... 13 3.2.3 Overige overwegingen... 13 3.2.4 Advies... 13 Hoofdstuk 4 Diverse pathologische voettypen... 15 4.1 Voetafwijkingen welke bij meerdere pathologische voettypen voorkomen... 15 4.2 Varus- en valgusstand / -kanteling... 15 4.3 Pes cavus (-varus)... 18 4.4 Pes planus (-valgus)... 20 4.5 Hallux limitus / rigidus en ankylose van de hallux... 23 4.6 Hallux valgus / spreidvoet / geprononceerde MT-kopje(s) / Bunion(ette)... 24 4.7 Klauwtenen... 27 4.8 Gerefereerde literatuur bij diverse pathologische voettypen... 29 Hoofdstuk 5 De reumatische voet... 31 5.1 Inleiding... 31 5.2 Specificatie van het voettype reumatische voet... 31 5.2.1 Klachten... 31 5.2.2 Artritis / artrose / ankylose... 32 5.2.3 Lokalisatie van de voetproblematiek... 32 5.2.4 Weke delen aandoeningen van de voet... 33 5.3 Vulnerabele voet... 33 5.4 Pes planus (-valgus) ten gevolge van artritis / artrose... 35 5.5 Artritis / artrose van de spronggewrichten / voetwortel... 37 5.6 Ankylose van de spronggewrichten / voetwortel... 40 5.7 Artritis / artrose van de voorvoet... 42 5.8 Ankylose van de hallux (MTP- en IP-gewricht)... 44 5.9 Noduli... 45 5.10 Gerefereerde literatuur bij reuma... 47 Hoofdstuk 6 De degeneratieve voet... 49 6.1 Inleiding... 49 6.1.1 Arthrosis deformans... 49 6.1.2 Degeneratieve voetafwijkingen en vormgeving van het schoeisel... 49 6.2 Pes planus (-valgus)... 50 6.3 Pes cavus (-varus)... 51 6.4 Artrose van het / de spronggewricht(en) / voetwortel... 53 6.5 Achillespees tendinitis... 55 6.6 Haglundse en wreef exostosis / retro- of infracalcaneaire bursitis... 56 6.7 Plantaire fasciitis / fibromatosis... 58 6.8 Tibialis posterior tendinitis... 59 6.9 Hallux valgus / Spreidvoet / geprononceerd(e) of gesubluxeerd(e) MT-Kopje(s)... 61
6.10 Hallux limitus / rigidus... 62 6.11 Klauw-, hamer-, gesuperproneerde teen / tenen... 64 6.12 Gerefereerde literatuur bij degeneratieve aandoeningen... 66 Hoofdstuk 7 De diabetische voet... 67 7.1 Inleiding... 67 7.2 Pes cavus (-varus)... 69 7.3 Pes planus (-valgus)... 70 7.4 Voetheffersparese... 72 7.5 Charcotvoet... 74 7.6 Oedemateuze voet... 78 7.7 Vulnerabiliteit / ulcus... 79 7.8 Voet(wortel) amputatie... 81 7.9 Transmetatarsale amputatie... 84 7.10 Straalamputatie(s)... 86 7.11 Artrose / ankylose van de sronggewrichten / voetwortel... 89 7.12 Klauw- en mallettenen met callus / clavus... 91 7.13 Hallux limitus / rigidus... 93 7.14 Hallux valgus / geprononceerde MT-kopje(s) / bunion (ette)... 95 7.15 Teenamputatie(s)... 97 7.16 Gerefereerde literatuur bij diabetes Mellitus...100 Hoofdstuk 8 De perifeer neurologische voet...101 8.1 Inleiding...101 8.2 Perifeer neurologische aandoeningen en spierziekten...101 8.2.1 Morbus Friedreich...101 8.2.2 Polio myelitis...102 8.2.3 Spina bifida...102 8.2.4 HNP (Hernia Nuclei Pulposi)...103 8.2.5 Neuropathieën...103 8.2.6 HMSN...103 8.2.7 Spierziekten (spierdystrofie)...104 8.3 Perifeer neurologische voetafwijkingen...104 8.4 Voetheffersparese...105 8.5 Varus- en valgusstand / kanteling...107 8.6 Pes equinus (valgus / varus(adductus))...108 8.7 Pes cavus (-varus)...111 8.8 Pes planus (-valgus)...112 8.9 Klauwtenen...113 8.10 Beenlengteverschil...114 8.11 Onderontwikkeling van de voet...115 8.12 Gerefereerde literatuur bij perifeer neurologische aandoening...117 Hoofdstuk 9 De centraal neurlogische voet...119 9.1 Inleiding...119 9.2 Centraal neurologische aandoeningen...119 9.2.1 Infantiele encephalopathie (I.E.)...119 9.2.2 Cerebro vasculair accident (CVA)...120 9.2.3 Contusio cerebri (hersenkneuzing)...120 9.2.4 Multiple sclerosis (MS)...120 9.2.5 Spasticiteit...121 9.3 Centraal neurologische voetafwijkingen...121 9.4 Spastische pes equinus...121 9.5 Overige voetafwijkingen bij centraal neurologische aandoeningen...126 9.6 Gerefereerde literatuur bij centraal neurologische aandoening...128 Hoofdstuk 10 Theoretische richtlijn-schoentype...129 10.1 Inleiding...129 10.2 Goedkoopst adequate schoeisel...129 10.3 Fabrieksmatig schoeisel als uitgangspunt voor een orthopedische schoenvoorziening...129 10.4 Uitvoering van het type schoeisel...131 10.5 Bepaling van het schoentype en uitvoering...131 Hoofdstuk 11 Toetsing van de theoretische voet-...133 11.1 Inleiding...133
11.2 Doelstelling...133 11.3 Methodiek van de toetsingsprocedure...133 11.3.1 Instellingen, artsen en schoentechnici...134 11.3.2 Patiënten...134 11.3.3 Onderzoeksmiddelen...134 11.3.4 Onderzoeksprocedure...135 11.4 Opzet verslaglegging van de resultaten van de toetsing...136 Hoofdstuk 12 Toetsingsresultaten: Algemeen...137 12.1 Inleiding...137 12.2 Algemene gegevens...137 12.2.1 Patiënten...137 12.2.2 Instellingen en schoentechnische bedrijven...137 12.2.3 Revalidatieartsen, orthopedisch chirurgen en orthopedisch schoentechnici...137 12.3 De gebruikte methodiek: de resultaten...140 12.3.1 Bepaling van de voetafwijkingen...140 12.3.2 Bepalingen van de maten en het gebruik van de maatvoeringlijst...140 12.3.3 Het opstellen van het schoenrecept met gebruik van de richtlijnen en de maatvoeringlijsten OS-B...141 Hoofdstuk 13 Toetsingsresultaten: Inhoud...143 13.1 Inleiding...143 13.2 Reuma...143 13.3 Degeneratieve voet...146 13.4 Diabetische voet...158 13.5 Perifere neurologische voet...164 13.6 Centraal neurologische voet...168 13.7 Aanpassingen bij diverse pathologische voettypen...174 Hoofdstuk 14 Discussie en conclusie...177 14.1 Inleiding...177 14.2 Ontwikkeling van de voet-schoen richtlijnen...177 14.3 Bepaling van het schoentype...178 14.4 Inhoud van de voet-schoen richtlijnen...178 14.5 Het opstellen van het schoenrecept...179 14.6 Het alternatief voor OS-A schoeisel...179 14.7 Conclusie...180 Hoofdstuk 15 Bijlagen...183
1 HOOFDSTUK 1 INLEIDING 1.1 AANLEIDING In 1998 is het project Voet-schoen richtlijn gestart. Het project is gericht op de wijze van indicatiestelling en verstrekking van orthopedische schoenen of orthopedische schoenvoorzieningen aan confectieschoenen. Orthopedisch schoeisel en orthopedische schoenvoorzieningen aan confectieschoenen, als aangegeven in artikel 11a van de Regeling Hulpmiddelen 1996 (zie bijlage I) zijn hulpmiddelen die op basis van genoemde regeling voor verstrekking in aanmerking komen. Uit een analyse van artikel 11a blijkt dat het zowel aan gespecificeerde indicatiecriteria voor de verstrekking van een orthopedische schoenvoorziening als aan specificaties van de bijbehorende schoentechnische oplossingen (vormgeving en type van schoeisel) ontbreekt. In de praktijk is de schoenreceptuur van medici uiterst globaal van karakter, wordt de aard van de schoentechnische oplossing volledig empirisch bepaald en is de differentiatie in de schoentechnische oplossingen beperkt (b.v. thematisch schoeisel niet toepasbaar). Dit wordt door zowel de meest betrokken beroepsgroepen - orthopedisch chirurgen / revalidatieartsen, orthopedisch schoentechnici - als door het Ministerie van VWS, het CvZ en zorgverzekeraars een onbevredigende situatie geacht. Betrokken partijen zijn van mening dat er een eenduidige en controleerbare indicatiestelling met betrekking tot orthopedische schoenvoorzieningen dient te komen. Hierbij dienen de meest adequate functioneleen schoentechnische oplossingen per indicatie te worden gespecificeerd, teneinde een te verantwoorden en doelmatige vorm van zorg met betrekking tot orthopedische schoenvoorzieningen te doen bewerkstelligen. Van een doelmatige zorg is sprake wanneer de hulpvraag van de patiënt / cliënt op een adequate wijze wordt behandeld. 1.2 PROBLEEMSTELLING In de praktijk ontbreekt het zowel aan gespecificeerde indicatiecriteria voor de verstrekking van een orthopedische schoenvoorziening als aan specificaties van de bijbehorende functionele- en schoentechnische oplossingen (inclusief type / uitvoering van het schoeisel). 1.3 DOELSTELLING Het project Voet-schoen richtlijn heeft als doelstelling het doen formuleren van gespecificeerde schoenvoorschriften (receptuur) in relatie tot gespecificeerde voetafwijkingen op basis van een gefundeerde indicatiestelling. Dit ten behoeve van een adequate verstrekking van een orthopedische schoenvoorziening. De gespecificeerde voetafwijkingen zijn reumatische-, degeneratieve-, diabetische-, perifeer neurologische- dan wel centraal neurologische voetafwijkingen. 1.4 ONDERZOEKSVRAGEN IN VERLENGDE VAN DOELSTELLING Ten behoeve van de ontwikkeling van de richtlijnen zijn de navolgende vragen beantwoord: a. Welke voetafwijkingen zijn kenmerkend voor de te onderscheiden pathologische voettypen; b. Welke behandelmethoden worden door middel van orthopedische schoenvoorzieningen bij de te benoemen (ad a) voetafwijkingen toegepast; c. Wat is het doel van deze behandelmethoden met andere woorden, wat wil men ermee bereiken (= functionele oplossingen); d. Op welke manier wordt dit via schoeisel bereikt (=schoentechnische oplossingen); e. Op welke wijze wordt het type / uitvoering van het schoeisel bepaald. Inleiding
2 Afgeleide onderzoeksvragen zijn: f. In hoeverre is de schoenreceptuur op basis van de Voet-schoen richtlijn inhoudelijk mogelijk; g. In hoeverre is de ontwikkelde (theoretische) Voet-schoen richtlijn praktisch (procesmatig) bruikbaar bij het opstellen van een schoenrecept?; h. In hoeverre leidt het op basis van de voet-schoen richtlijn opstellen van een schoenrecept tot een verschuiving van voorschrijven van OS-A naar OS-B schoeisel? 1.5 PROJECTPARTICIPATIE Het project is uitgevoerd door de navolgende werkgroep: Projectcoördinator: Dr. J. de Vries Projectleider: Drs. J.H. Grady Projectonderzoeker: Drs. A.M. Brouwer Projectonderzoeker: Drs. A.C. van Groenestijn Projectonderzoeker: Drs. M.J.A. Jannink De projectgroep heeft gebruik gemaakt van een grote groep van deskundigen op het terrein van het indiceren / verstrekken van orthopedische schoenvoorzieningen (revalidatieartsen, orthopedisch chirurgen, orthopedisch schoentechnici en technisch adviseurs van Zorgverzekeraars) (zie hoofdstuk 3). Dit om de kennis / visie van ervaringsdeskundigen te benutten ten behoeve van de te ontwikkelen theoretische voet-schoen richtlijn. Het toetsen van de theoretische voet-schoen richtlijn is geschied met de inbreng van zowel cliënten / patiënten als een grote groep van professionals (medici, orthopedisch schoentechnici). De keuze van de professionals voor zowel de ontwikkeling als de toetsing van de richtlijnen, is bepaald door de navolgende criteria, om een zo groot mogelijk draagvlak voor te ontwikkelen Voetschoen richtlijn te creëren: 1. Demografie (noord, zuid, oost, west); 2. Leeftijd (vertegenwoordigers van meerdere generaties: wisselende visie / ervaring / inzicht); 3. Professionele status (meer / minder bekendheid b.v. middels voordrachten en publicaties); 4. Behandelvisies (bepaalde behandelingsvoorkeuren). 1.6 PROJECTFASERING In het verlengde van de geformuleerde onderzoeksvragen is de navolgende projectfasering van toepassing: 1. Ontwikkeling van theoretische voet-schoen richtlijnen m.b.t. de reumatische, degeneratieve, diabetische en perifeer en centraal neurologische voet. Deze projectfase sluit aan bij de onderzoeksvragen a t/m e onder 1.4. Bovengenoemde pathologische voettypen met bijbehorende voetafwijkingen vormen in belangrijke mate (>80%) de aanleiding tot het indiceren / verstrekken van een orthopedische schoenvoorziening. De toegepaste methodiek voor de ontwikkeling van de theoretische voet-schoen richtlijnen is in hoofdstuk 3 beschreven. 2. Toetsing van de theoretische voet-schoen richtlijnen. Deze projectfase sluit aan bij de onderzoeksvragen f t/m h onder 1.4. Via onderzoek is nagegaan in hoeverre de theoretische voet-schoen richtlijnen voor de reumatische, degeneratieve, diabetische, perifeer en centraal neurologische voet qua inhoud en procedure praktisch bruikbaar blijken in het kader van een vastgestelde standaard receptuurformule. De toegepaste methodiek voor de toetsing van de theoretische voet-schoen richtlijnen is in hooofdstuk 11 beschreven. Inleiding
3 1.7 INDELING EINDRAPPORT In de hoofdstuken 3 tot en met 10 wordt de eerste fase van het onderzoek besproken. Eerst is ingegaan op de gevolgde methodiek bij het ontwikkelen van de theoretische voet-schoen richtlijn. In de daarop volgende hoofdstukken wordt per pathologisch voetype de theoretische onderbouwing voor de voetafwijkingen, behandelmethoden, functionele- en schoentechnische oplossingen gegeven. In hoofdstuk 11 wordt besproken hoe de keuze voor het schoentype wordt gemaakt. Deze manier van bepalen is toegepast tijdens de toetsing van de richtlijnen. De methodiek en de resultaten van de toetsing worden in de hoofdstukken 12 en 13 gegeven. Tot slot vindt er een discussie plaats op grond van de gestelde onderzoeksvragen wat uiteindelijk leidt tot een eindconclusie. Inleiding
4 Inleiding
5 HOOFDSTUK 2 INKADERING VAN DE ONTWIKKELING VAN DE VOET-SCHOEN RICHTLIJNEN Momenteel zijn er in het kader van het verstrekkingsproces van hulpmiddelen verschillende ontwikkelingen gaande. Vanuit CvZ worden hulpmiddelenkompassen ontwikkeld die gebaseerd zijn op een model genaamd Zorgproces (ZP). Vanuit de VRA is het Generiek model hulpmiddelen in de zorg (GMH) ontwikkeld, en is men bezig met het ontwikkelen van richtlijnen en protocollen (waarvan onderhavig rapport een voorbeeld is). Het GMH en ZP komen in grote mate met elkaar overeen. Momenteel wordt geprobeerd de (kleine) verschillen aan te passen zodat met één model gewerkt kan worden in het hulpmiddelen beleid. In het kader van het zorgproces middels een medisch hulpmiddel vormt de hulpvraag van de patiënt het uitgangspunt. De hulpvraag is veelal functiegericht, d.w.z. de patiënt verwoordt veelal zijn / haar hulpvraag in het verlengde van een aanwezige beperkingenlast. Vrijwel altijd vloeit de hulpvraag van de patiënt voort uit het feit dat de beperkingenlast als functioneel storend wordt waargenomen / ervaren. Dit resulteert in de behoefte de hulpvraag tot het doen reduceren c.q. opheffen van de aanwezige beperkingenlast. Wanneer de patiënt bij de arts komt met de hulpvraag is de tweede stap in het verstrekkingsproces het vaststellen van de ziektelast door de arts. Hierbij gaat het om het vaststellen van de oorzaak van het functioneringsprobleem, dus de aard / ernst van de aandoening en de bijbehorende klachten / afwijkingen (=stoornissen) en de eventuele co-morbiditeit. In het GMH wordt deze fase de medische diagnostiek genoemd en in het ZP het indiceren. De volgende stap is het vaststellen van de beperkingenlast. Hierbij wordt gekeken wat de patiënt kan en mag op het niveau van lichaamsfunctie en anatomische eigenschappen (stoornisniveau) en op het functioneringsniveau van activiteiten en participatie (I.C.F.). Bij de beperkingenlast gaat het om de effecten van het functioneringsprobleem op de gemiddelde kwaliteit van leven van de patiënt gedurende de resterende levensverwachting ten opzicht van mensen in deze groep zonder dit functioneringsprobleem. Deze fase wordt in het GMH met functionaliteits diagnose aangegeven en in het ZP met Typeren. Daarna wordt de noodzaak van het hulpmiddel bepaald door het beoogde functioneren mét een hulpmiddel en zonder een hulpmiddel me elkaar te vergelijken. Door middel van de verzamelde gegevens kan volgens het GMH bepaald worden wat het Beoogd menselijk functioneren met een hulpmiddel zou kunnen zijn. Hierin behoren waar mogelijk c.q. relevant zowel de behoefte(n) van de patiënt te worden opgenomen als ook de medisch professionele visie. In het ZP wordt op grond van het typeren een inventarisatie van patiëntkenmerken gemaakt die bepaalde eisen aan het product stellen: Producteigenschappen. Hier verschillen beide modellen van elkaar. In het GMH wordt vervolgens geprobeerd een match te maken tussen het beoogd menselijk functioneren en een hulpmiddel dat dit beoogde functioneren kan bewerkstelligen. Daartoe is een goede inventarisatie van het aanbod van de producten noodzakelijk. In het ZP heet deze fase het Selecteren. Wanneer een goede match gevonden is tussen wat voor het functioneren van de patiënt noodzakelijk is en wat met het hulpmiddel mogelijk is, kan een receptuur voor het Adequaat functionerend hulpmiddel, worden opgesteld. In het ZP wordt na het selecteren van de hulpmiddelen een Keuze van hulpmiddel gemaakt. Wanneer een keuze gemaakt is komt de fase waarin het hulpmiddel wordt geleverd en waarin voorlichting wordt gegeven en aandacht besteed dient te worden aan nazorg. Tot slot wordt het hulpmiddel geëvalueerd, waarbij de terugkoppeling wordt gemaakt naar de oorspronkelijke hulpvraag van de patiënt. Deze fases worden in beide modellen beschreven. De functie van de richtlijnen en protocollen in het GMH wordt in het rapport over het generiek model 1 als volgt omschreven: Voor het vaststellen van de ziektelast en beperkingenlast zijn richtlijnen en protocollen nodig waarin het professionele handelen stapsgewijs is vastgelegd en die de objectiviteit en kwaliteit van het besluitvormingsproces bewaken. Richtlijnen en protocollen moeten dus ondersteunen bij het vaststellen van de absolute en relatieve noodzaak door het kwantificeren van begrippen als ziektelast en beperkingenlast. (p. 16). In hetzelfde rapport geeft de VRA eveneens aan dat zij graag zien dat de gevolgde methodiek zijn weerslag vindt in de hulpmiddelenkompassen van CvZ. Dit is mogelijk wanneer de richtlijnen en protocollen in de kompassen worden opgenomen. De Kader
6 richtlijnen en protocollen (en dus eveneens de kompasdelen) passen goed in het verstrekkingsproces zoals in het Generiek model hulpmiddelen in de zorg is aangegeven. De fases vanaf de hulpvraag tot en met het beoogde gebruik hulpmiddel kunnen op basis van richtlijnen en protocollen worden doorlopen. Zoals bovenstaand is beschreven zijn de richtlijnen goed in te passen in zowel het Generiek model hulpmiddelen in de zorg als in het Zorgproces. Daarnaast kunnen de voet-schoen richtlijnen opgenomen worden in een hulpmiddelenkompas en daarbij van dienst zijn bij het opstellen van een receptuur voor het adequaat functioneren hulpmiddel. De term receptuur is eveneens in de ontwikkeling van de voet-schoen richtlijnen meegenomen. Doel is te komen tot een schoenreceptuur (traject van indicatiestelling / verstrekking) op basis van de voet-schoen richtlijnen. Het op te stellen schoenrecept bestaat uit de volgende items: 1. De medische diagnose; 2. De voetafwijking / klacht; 3. De behandelmethode; 4. De functionele- en de schoentechnische oplossing; 5. Het type en uitvoering van het schoeisel. Wanneer bij een hulpvraag met betrekking tot staan en lopen de keuze tot behandeling middels een orthopedische schoenvoorziening is gemaakt, is de behandeling vrijwel altijd gericht op het doen reduceren van storende beperkingen bij het staan en het lopen (activiteiten) en de hieruit voortvloeiende gevolgen op participatieniveau. Om dit te bereiken is een specificatie van de vereiste producteigenschappen van de beoogde orthopedische schoenvoorziening aangewezen. Dit op basis van de medische diagnose (aard van de pathologie, afwijkingen / klachten), de functionaliteitdiagnose (beperkingen in activiteiten en participatie) en het beoogde functioneren. De, aan de uit te voeren indicatie, gerelateerde productspecificatie met betrekking tot een orthopedische schoenvoorziening wordt vervat in een schoenrecept (adequaat functionerend hulpmiddel). Overwegend (> 80%) worden orthopedische schoenvoorzieningen geïndiceerd / verstrekt bij degeneratieve skeletaandoeningen, reumatische aandoeningen, diabetes en neurologische (perifeer en centraal) aandoeningen. Derhalve zijn voet-schoen richtlijnen ontwikkeld voor vijf pathologische voettypen, nl.: - De reumatische voet - De degeneratieve voet - De diabetische voet - De perifeer neurologische voet - De centraal neurologische voet. Elk van de pathologische voettypen is te specificeren in omschreven voetafwijkingen. In de richtlijnen (per pathologisch voettype) zullen die voetafwijkingen worden opgenomen die op basis van literatuurgegevens en deskundigen informatie voor behandeling middels een orthopedische schoenvoorziening in aanmerking komen. Het betreft voetafwijkingen (= stoornissen) die aanleiding geven tot risico (b.v. dreigend ulcus bij diabetische voet), klachten (b.v. belastingspijn, instabiliteit) en functionele beperkingen, d.w.z. beperkingen bij staan en lopen (= activiteit) en op sociaal maatschappelijk terrein (arbeid, sociale contacten, sport). Onafhankelijk van de medische diagnose en de aard en ernst van de voetwijking(en) en de aard en de ernst van het complex van risico s, klachten en functionele beperkingen is de behandeling middels een orthopedische schoenvoorziening te allen tijde primair gericht op het doen reduceren / opheffen van de voetafwijking. Bij elk van de pathologische voettypen hebben de voetafwijkingen betrekking op het volume, de vorm, de stand, de beweging dan wel de belastbaarheid van de voet. De basale behandelmethoden welke aansluiten op deze aard van de voetafwijking(en) komen voort uit de orthesiologie, daar de behandeling middels een orthopedische schoenvoorziening een vorm van een orthetische behandeling is. De orthesen worden gedefinieerd (in revalidatie literatuur) als uitwendig lichaamsgebonden hulpmiddelen ter behandeling van stoornissen en beperkingen van het houdingsen bewegingsapparaat, door middel van een vorm van acceptatie, ondersteuning / stabilisatie, correctie / redressie, reductie van belasting, immobilisatie of compensatie. Genoemde orthesebehandelingsmogelijkheden zijn, toegespitst op de voetafwijkingen / stoornissen, als volgt nader te definiëren: Kader