EIGEN SCHULD, DIKKE BULT? LEEFKLIMAAT DE KLINISCH-PSYCHIATRISCHE ZORG EN STRAF IN Citeer dit artikel als: MGV 2014; 69 (6): 28-34. Auteur(s): Peer van der Helm & Petra Schaftenaar Publicatiedatum: 07-11-2014 Artikelnummer: 7137 Het straffen van psychiatrische patiënten die gewelddadig zijn lost vaak niets op. Hun agressie heeft vaak wortels in een traumatisch verleden. Wat wel werkt is het leefklimaat op de afdeling zodanig te verbeteren dat patiënten en medewerkers zich er veilig voelen. Dat vergt een 'paradoxale beweging'. Medewerkers van (forensische) ggz-instellingen hebben vaak te maken met patiënten die zich agressief en gewelddadig gedragen.[1,2] Dat heeft een grote impact op hun professioneel handelen. Sociotherapeuten en psychiatrisch verpleegkundigen passen daardoor meer restrictieve maatregelen, straf en discipline toe. We noemen dit ook wel 'beheersrnatiq werken'.[3,4]in een gesloten setting kan het veelvuldig toepassen van straf en discipline gemakkelijk uitmonden in repressie en vernedering.[5,6] Er bestaat nog geen landelijk overzicht van strafmaatregelen in instellingen; dit komt waarschijnlijk omdat er geen heldere scheidslijn is tussen dwang (iets wat toegepast wordt in het kader van de behandeling) en straf en repressie, dat onder meer genoegdoening en wraak als functie heeft.[5,7] Het bestraffen van patiënten voor het overtreden van regels en voor agressie werkt preventief, zo denken sommige medewerkers - beter dan het ondersteunen van patiënten in een moeilijke situatie. De dreiging van straf zou ook preventief voor andere patiënten werken, denken andere medewerkers: 'Dat zal ze Ieren'. Leren patiënten van straf en waar komt het idee vandaan dat straffen helpt? We zochten antwoorden op deze vragen bij de klinieken voor gespecialiseerde (forensisch-) psychiatrische zorg van Inforsa in Amsterdam, waar patiënten verblijven met een lange historie van ernstige problemen en ontwrichtend gedrag. De praktijk van Inforsa Bij Inforsa wordt geprobeerd om zo min mogelijk te beheersen en te straffen en te dat vervangen door vertrouwen, contact en verbinding met de patiënt. Op basis van deze visie zijn er vernieuwende zorgconcepten geïntroduceerd om de relatie met de patiënt te verstevigen, het leefklimaat te verbeteren en dwang en straf te verminderen. Zo worden op de afdelingen gezamenlijk successen en andere feesten gevierd, worden inrichtingselementen toegepast van het concept van healing environment (een fysieke omgeving die optimaal
bijdraagt aan het welzijn, herstel en functioneren van mensen)[8] en is er een nieuw beleid voor nachtelijke zorg (gericht op ruimte en ondersteuning en met open deuren). Ook vindt structureel moreel beraad plaats en worden medewerkers hierin getraind. Loopt de spanning op, dan is alles gericht op contactvol de-escaleren. Daarvoor worden speciale hulp- troepen ingezet: de 'deescalatieondersteuner' of iemand van het zogenoemde één-op-één-team. De-escalatieondersteuners kunnen door collega's maar ook door patiënten bij een (dreigende) escalatie of conflict worden geroepen. Zij zijn specialist op het gebied van de-escalerend werken en richten zich expliciet op het ombuigen van de wederzijdse spanning tussen patiënt en team (zie voor een uitgebreide beschrijving Ruiter, 2013[9]). Straf geven en dwang toepassen leidt dikwijls juist tot verdere escalatie van de situatie, uit behoefte aan controle en genoegdoening (zie verder). Daarom probeert de de-escalatieondersteuner ook escalerende interventies te voorkomen. Het één-op-één-team wordt ingezet ter preventie van insluitingen van de patiënt (in de vorm van contactvolle hand-in-handbegeleiding als het eigen team hier niet de mogelijkheid voor heeft, of als een neutraal iemand de-escalerender werkt). Anderzijds is de één-op-één-begeleider altijd betrokken bij afzonderingen/separaties en insluitingen op de eigen kamer van de patiënt, juist om eenzame opsluiting te voorkomen. Want eenzame opsluiting doet de spanning bij de betrokken patiënt vaak verder oplopen.[1 0] Om het proces van leren voor medewerkers te completeren, wordt dwangzorg altijd geëvalueerd en reflecteert een onafhankelijke medewerker met de betrokken patiënt op diens ervaringen. De eerste resultaten laten zien dat medewerkers zeker niet machteloos staan tegenover patiënten met ernstige gedragsproblemen en dat er aan een positief leefklimaat kan worden gewerkt, met enerzijds (veel) minder dwangzorg en anderzijds een minder op beheersende (en daaruit voortvloeiend straffende) attitude van professionals. Hoe kunnen deze resultaten worden verklaard? Agressie in de klinische (forensische) praktijk Patiënten die in de gesloten (forensische) zorg worden behandeld, verkeren in een afhankelijke positie: ze zijn niet vrijwillig opgenomen en kunnen dus niet weg als ze dat willen. Deze totale afhankelijkheid geeft het risico van vermindering van executieve functies[11] en kan leiden tot aangeleerde hulpeloosheid en daardoor de kansen op herstel verminderen.[12] Dit, in combinatie met de complexe problemen waarvoor de patiënten worden behandeld, zoals een verleden van verslaving, verwaarlozing, traumatisering en specifieke aandoeningen als schizofrenie en persoonlijkheidsproblematiek, maakt dat de kans op agressief gedrag op de afdeling toeneemt.[2,13-15] De oorsprong van agressief gedrag lijkt te liggen in een complexe interactie tussen genetische, persoonlijke, interpersoonlijke en omgevingsfactoren. Daarmee is agressie transactioneel van aard[2,10,15]: gedrag van medewerkers en gedrag van patiënten kan agressie tussen patiënten en medewerkers versterken of juist verminderen[2], zeker wanneer medewerkers zelf bang of boos worden door incidenten op de afdeling.[16] Wanneer medewerkers bang worden, zijn toegeven of vermijden om in te grijpen ('vluchten') voor de hand liggende reacties, die beide chaos en anarchie op de leefgroep kunnen veroorzaken.[16] Als medewerkers zelf boos worden ('vechten') wordt er vaak naar straf gegrepen om de situatie onder controle te krijgen. Het is een primaire en automatische reactie om kwaad met kwaad te vergelden door de ander op de een of andere manier te kwetsen.[5,17] Een bedreiging activeert namelijk in de hersenen wat Le Doux 'defensieve motivationele circuits' noemt, die voor een deel waarschijnlijk onbewust zijn.[18, p.5-6] Recent hersenonderzoek laat zien dat straf- fen[19] en anticiperen op wraak[20,21] beloningcircuits in de hersenen activeren. Straffen kan de straffer (de medewerker, maar ook de patiënt die de medewerker denkt te straffen met agressie) een tevreden gevoel geven: 'Eigen schuld, dikke bult'. De gedeeltelijk onbewuste verwerking van bedreigende stimuli kan er waarschijnlijk in uitmonden dat goed opgeleide en gemotiveerde medewerkers er misschien toch van overtuigd zijn dat straffen werkt. Vaak gaan medewerkers dan nieuwe regels bedenken ('Niet naar buiten als je niet eerst aan tafel komt eten'). Controle vindt plaats onder het mom van begrenzing ('Als je niet warm mee- gegeten hebt, mag je 's avonds geen
boterhammen smeren') en er wordt vaker gestraft wanneer patiënten de regels overtreden ('Een week geen verlof meer als je softdrugs gebruikt hebt'; voor een uitgebreide bespreking zie het recente werk van Hanrath en van Ibsen[5,22]). Wanneer patiënten naar de ratio achter de regel of de straf vragen, weet een medewerker het soms ook niet meer precies en volgt dikwijls de dooddoener 'omdat het een regel is'. Alternatieve straffen Medewerkers die het met minder straffen oneens zijn, verzinnen daarom vaak zelf 'alternatieve straffen'.[22] Alternatieve straffen zijn vaak inperkingen van vrijheid, zoals 'kamerprogramma's' (eventueel zonder stroom of zonder tv), die worden gelegitimeerd vanuit het perspectief van veiligheid en het stellen van grenzen (dwang). Maar ook niet mogen roken of geen chips en frisdrank onder het mom van 'Had hij het maar niet zover moeten laten komen', het niet vervangen van stukgemaakt meubilair of het intrekken van vrijheden en rechten (bellen, verlof, bezoek, etc.[5]) of vernederende straffen: 'Als ik binnen kom zit jij op je bed'. Soms wordt een gelegitimeerde route misbruikt: van elke agressieve uiting wordt dan aangifte gedaan bij de politie. Een enkele keer komen ook fysieke straffen voor, zoals onnodig (lang) opsluiten in de separeerruimte, en lijfstraffen ('Er even stevig bovenop duiken'[7]), iets wat tot letselof zelfs soms tot het overlijden van een patiënt kan leiden. Het (tijdelijk) overplaatsen van patiënten, wat vaak een grote impact heeft op betroffene, wordt soms door uitgeputte teams als ultieme straf ('Weg met hem!') gebruikt in plaats van besloten vanuit een behandelvisie. In sommige gevallen worden de mensenrechten met voeten getreden en is er sprake van strafbaar gedrag van medewerkers zelf.[7] Met behulp van deze straffen proberen medewerkers de controle over de patiënt of de leefgroep te herwinnen en hun eigen angst te bezweren.[17] Ze durven elkaar daarbij niet af te vallen, want ook medewerkers zijn voor hun veiligheid van elkaar afhankelijk.[16] Uit veelonderzoek blijkt echter dat het effect gering is en soms juist leidt tot verdere escalatie.[16] Ongevoelig voor straf, gevoelig voor aandacht Op individueel niveau blijkt dat patiënten die in een aversieve omgeving leven en veel stress hebben (onveiligheid in het gezin of op straat, emotionele en fysieke verwaarlozing), minder ge- voelig worden voor straf.[23] Patiënten in de klinische (forensische) zorg leren daarom nauwelijks van straf,[24] omdat zij dit uit hun verleden gewend zijn. Een patiënt vertelt het volgende: 'Ik ben als kind vaak in de kast opgesloten, geslagen en ondervoed door mijn ouders en in een vorige instelling verkracht. Denk jij nou echt dat het mij uitmaakt dat ik op mijn kamer moet blijven? AI zit ik er een hele week!' Werkt er dan niets bij deze patiënt? Verschillende studies laten zien dat zelfs patiënten met een sterke antisociale inslag hun gedrag kunnen veranderen door een positieve benadering en het herstellen van contact.[23, p.167-168] Bij bovengenoemde patiënt was de vroege en langdurige verwaarlozing zeer extreem. Straf had vrijwel geen effect, aandacht en samen tijd besteden echter wei. Samen kerstkaarten maken ontlokte positief gedrag. Zo kwam er een gedragsverbetering op gang en vroeg hij niet alleen of hij thee mocht zetten, maar ook of de groepsleidster thee wilde drinken. Zo'n omgeving waarin medewerkers patiënten steunen, hun gedrag op elkaar afstemmen (normalisatie van intermenselijke betrekkingen), patiënten leren om met hun beperkingen om te gaan en zo min mogelijk straffen, wordt een positief of 'open' leefklimaat genoemd.[25] Verandermogelijkheden: een positief leefklimaat In Nederland maar ook in het buitenland wordt in residentiële en forensische psychiatrische instellingen met regelmaat onderzoek gedaan naar de kwaliteit van het leefklimaat. Ons onderzoek is gebaseerd op een in FPC Veldzicht en FC Teylingereind ontwikkelde en gevalideerde vragenlijst die de 'open' (positieve) kanten en de 'gesloten' (repressieve) kanten van het leefklimaat betrouwbaar en valide meet.[26] Een residentieelleefklimaat kan variëren van gesloten en repressief naar open en therapeutisch.[25] Een positief leefklimaat op de afdeling wordt gekenmerkt door responsiviteit van medewerkers (communicatie en contact), leermogelijkheden van patiënten (groei en perspectief), structuur, veiligheid en positieve onderlinge contacten, met zo min mogelijk
repressie.[26] Een open en therapeutisch leefklimaat is verder een veilige, gestructureerde en rehabiliterende omgeving met veelondersteuning, duidelijke kansen voor groei, minimale repressie en waarbinnen een goede balans tussen flexibiliteit en controle voor een goede sfeer zorgt. Onderzoek van Van der Helm en Klapwijk[27] omschrijft een aantal voorspellende factoren voor een open leefklimaat. Het gaat dan om het ervaren van eigen verantwoordelijkheid, gelijkwaardige communicatie, elkaar kunnen aanspreken op gedrag vanuit een opbouwende invalshoek, het nastreven van individuele groei, respect hebben voor elkaar en experimenteerruimte voor de patiënten. Uit verder onderzoek is gebleken dat een open leefklimaat bijdraagt aan een afname van agressie-incidenten.[2] Daarnaast kan het bijdragen aan een grotere behandelmotivatie van de patiënt, een positief behandelresultaat, en meer empathie, een interne locus of control, minder criminele cognities, afname van persoonlijkheidsproblematiek en meer emotionele stabiliteit bij patiënten.[28,29] Van een gesloten leefklimaat is sprake als er weinig ondersteuning is van de medewerkers, de mogelijkheden voor groei van patiënten minimaal zijn, er een grimmige en niet uitnodigende sfeer hangt en medewerkers veel werken met repressie en straf. In de leefklimaatvragenlijst voor patiënten[26] wordt dit uitgevraagd met items als: 'Je moet altijd overal toestemming voor vragen' of: 'Ook als ik uit mijn dak ga, behandelen ze mij met respect'. In dit kader is het van belang dat de vragenlijst onderscheid maakt tussen dwang en repressie en straf. Dwang kan soms een noodzakelijk deel zijn van de behandeling maar dient zo min mogelijk te worden toegepast om de behandelmotivatie van de patiënt te vergroten.[30,31] Repressie belichaamt de oneerlijke en onderdrukkende kanten die een gesloten systeem kan hebben, waarbij patiënten geen ruimte wordt geboden. Tevens kenmerkt repressie zich door weinig (dag)structuur, en weinig ruimte en tijd voor de patiënten; gevoelens van onveiligheid; verveling; wantrouwen tussen de patiënten; wantrouwen jegens de medewerkers; gevoelens van wanhoop en een gebrek aan toekomstperspectief. In een gesloten leefklimaat is er een onevenwichtige machtsbalans, een gebrek aan wederzijds respect en ligt de nadruk op regels en straffen.[24,28]in tegenstelling tot in een open leefklimaat kan dit alles leiden tot afname van de behandelmotivatie van patiënten, meer agressief gedrag, emotionele instabiliteit, verergering van psychische problematiek en uiteindelijk een minder positief behandelresultaat.[28] Paradoxale beweging: werken vanuit vertrouwen Uit onderzoek blijkt dat een open klimaat stabiliserend werkt, waardoor er minder stress en agressie voorkomt op de afdeling.[29,32,33]in een positief leefklimaat ervaren patiënten meer vertrouwen, is er meer en betere communicatie en neemt hun gevoeligheid voor gedragscorrecties toe, waardoor medewerkers meer controle ervaren. In feite is er sprake van een paradoxale beweging, in die zin dat het loslaten van controle, i.e. werken vanuit de relatie en vertrouwen, juist meer controle oplevert, een veilige omgeving waarin patiënten en medewerkers hun gedrag kunnen reguleren op basis van adequate feedback op elkaars gedrag. Momenteel wordt er onderzoek gedaan naar leefklimaat en werkklimaat voor medewerkers in onder meer in de (forensische) ggz en in instellingen voor licht verstandelijk beperkte patiënten (LVB), in alle Justitiële Jeugdinrichtingen (JJI's) en in een groot aantal jeugdzorg-plus-instellingen. Uit enkele van deze onderzoeken blijkt dat de discussie over het leefklimaat binnen de instelling al een interventie op zichzelf is: er ontstaat een gesprek over onderlinge omgang, regels en straffen tussen patiënten en medewerkers. Het gericht inzetten van zo'n discussie, iedere week, in een leefgroep in een zorginstelling heeft in de leefklimaatmetingen aantoonbaar gezorgd voor een substantiële verbetering van het klimaat in die groep.[34] Discussie leidt tot meer contact en minder beheersing en straffen, en daardoor tot grotere effectiviteit van gedragsbeïnvloeding door medewerkers - met als gevolg meer controle. Medewerkers vormen de sleutel tot verbetering van het leefklimaat en een effectievere behandeling.[35,36] Medewerkers staan echter niet alleen: ook de inrichting van de organisatie speelt een belangrijk rol bij de behandeling. Uit medewerkersonderzoek bij forensische instellingen blijkt dat ondersteuning van medewerkers
een belangrijke rol kan spelen in het verminderen van repressie.[35]in het voorbeeld van Inforsa speelt ondersteuning van medewerkers daarom ook een belangrijke rol. Maar niet alleen bij Inforsa zien we een omslag. Minder repressie: aansluiting van de ggz Het behandelen met minder dwang heeft het afgelopen decennium (terecht) veel aandacht gekregen in de ggz.[37,38] Er zijn verschillende methoden voor ontworpen, alhoewel het vaak ontbreekt aan gecontroleerd onderzoek ernaar. In verschillende instellingen zijn grote successen geboekt met het terugdringen van dwang en drang en is er daardoor vaak ook min- der repressie. In de ggz nemen drang- en dwangkaders inmiddels een structurele plek in; de richtlijn over dwang en drang van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie[39] en de aan- komende multidisciplinaire richtlijn zijn voorbeelden van deze ontwikkeling. De stap naar minder dwang wordt momenteel gezet; de stap naar minder repressie en straffen moet nog wel gezet worden. Leefklimaatonderzoek is daar een mogelijkheid voor omdat repressie daar direct gemeten wordt. Goede voorbeelden van ondersteuning van medewerkers om minder repressief te werken zijn Non Violent Resistance ('geweldloos verzet' om uit de negatieve spiraal te komen, terwijlonacceptabel gedrag wel vermindert), Moreel beraad (het bespreken van morele dilemma's in de behandeling), Schemagerichte benadering voor medewerkers (medewerkers bewust maken van eigen dysfunctionele schema's), en de training TOP pedagogisch medewerkers (een on- the-job intervisiemethodiek). Het leefklimaatonderzoek levert hier zowel wetenschappelijk als inhoudelijk een bijdrage aan. De resultaten van het periodieke leefklimaatonderzoek bij Inforsa, maar ook bij andere instellingen, laten een duidelijke vooruitgang zien sinds er minder gestraft en meer contact gemaakt wordt, ook wanneer de spanning oploopt. Responsiviteit van de begeleiders staat centraal en daarmee is de weg vrijgemaakt om een aantal zorgethische perspectieven in de praktijk uit te werken. Hoe aan te sluiten bij op de behoeftes en noden van de patiënt? Hoe recht te doen aan de kwetsbaarheid van zieke mensen? Kan de relationele afstemming en niet het tevoren geplande resultaat leidend worden?[38] BEHEERSING LOSLATEN LEIDT JUIST TOT MEER CONTROLE: EEN VEILIGE OMGEVING VOOR PATIËNTEN EN MEDEWERKERS OVER DE AUTEURS Peer van der Helm is lector residentiële jeugdzorg bij het expertisecentrum Jeugd van de Hogeschool Leiden. helm.vd.p@hsleiden.nl Petra Schaftenaar is adviseur zorginnovatie van Inforsa. petra.schaftenaar@inforsa.nl SAMENVATTING Agressie van klinisch psychiatrische patiënten lokt bij medewerkers soms beheersmatig werken of zelfs straffen uit om controle over de leefgroep te behouden. dat leidt weer tot negatieve reacties bij patiënten en contactafname. na een bespreking van deze mechanismen wordt betoogd dat minder straffen en contact houden door medewerkers paradoxaal genoeg juist leidt tot meer controle op de leefgroep, een beter leefklimaat en een veiliger werkomgeving voor medewerkers. LITERATUUR 1 Harte JM, Theeuws R, Leeuwen ME van. Geweld in de psychiatrie. Wel of geen aangifte doen? MGV 2011: 66(10); 734-745. 2 Ros N, Helm GHP van der, Wissink I. et al. Institutional climate and aggression in a secure psychiatric setting. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology 2013. OOI: 10.1080/14789949.2013.848460.
3 Duxbury J. An evaluation of staff and patient views of and strategies employed to manage inpatient aggression and violence on one mental health unit: a pluralistic design. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2002: 9;325-337. 4 Meehan T, Vermeer C, Windsor C. Patients' perceptions of seclusion: a qualitative investigation. Journal of Advanced Nursing 2000: 31; 370-377. 5 Hanrath J. De groepsleider als evenwichtskunstenaar. Proefschrift Universiteit Utrecht. Amsterdam: Boom Lemma; 2013. 6 Derckx VL. Implementatie van het OPCAT: preventie van onmenselijke behandeling in zorginstellingen. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 2012. 7 Hofte S, Helm GHP van der, Starns GJJM. Het internationaal recht en knelpunten in de uitvoering van de gesloten jeugd- zorg: adviezen voor de praktijk. Justitiële Verkenningen 2012: 6; 84-100. 8 Schaaf P van der, Hoogh S de. De kwaliteit van de fysieke zqrgomgeving. Stand van zaken onderzoek omgevingsvariabelen en de effecten op de (zieke) mens. Utrecht: TNO; 2008. 9 Ruiter M. Dwang en drang in de forensische zorg, van controle naar contact. In: G van der Helm et al., Leefklimaat in de klinische forensische zorg. Amsterdam: SWP; 2013, 116-132. 10 Fluttert F. Management of Aggression in Forensic Mental health Nursing. Proefschrift Universiteit Utrecht. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2011. 11 Stel J van der. Zelfregulatie, ontwikkeling en herstel. Verbetering en herstel van cognitie, emotie, motivatie en regulatie van gedrag. Amsterdam: SWP; 2013. 12 Haan E de. De herstelspecial, de route naar herstelondersteunende zorg, wat werkt en wat niet. Amersfoort: GGZ Nederland; 2013. 13 Nijman HL, Allerwitz WWF, Merckelbach HLGJ. Aggressive behaviour on an acute psych i- atric admissions ward. European Journal of Psychiatry 1997 11; 106-114. 14 Nijman HL, Muris P, Merckelbach HLGJ, et al. The Staff Observation Aggression Scale - Revised (SOAS-R). Aggressive Behaviour 1999: 25; 197-209. 15 Leeuwen M van, Ros N. Agressie in de forensische psychiatrie. In: GHP van der Helm et al., Leefklimaat in de klinisch forensische psychiatrie. Amsterdam: SWP; 2013, p.111-133. 16 Helm GHP van der, Stams GJJM. Conflict and Coping by Clients and Group Workers in Secure Residential Facilities. In: K. Oei & M. Groenhuizen, Progression in Forensic Psychiatry: About Boundaries. Amsterdam: Kluwer; 2012, p. 553-565. 17 Dadds MR, Salmon K. Punishment Insensitivity and Parenting: Temperament and Learning as Interac- ting Risks for Antisocial Behavior. Clinical Child and Family Psychology Review 2003: 6; 69-86. 18 LeDoux JE. Coming to terms with fear. Proceedings of the National Archives of Science 2014: 1-8. Doi/10.1073/1400335111. 19 Strobel A, Zimmermann J, Schmitz A, et al. Beyond revenge: Neural and genetic bases of altruistic punishment. Neuroimage 2011: 54; 671-680. 20 Quervain DJ de, Fischbacher U, Treyer V, et al. The neural basis of altruistic punish- ment. Science 2004: 305; 254-1258. 21 Singer T, Seymour B, O'Doherty JP, et al. Empathic neural responses are modula- ted by the perceived fairness of others. Nature 2006: 439; 466-469. 22 Ibsen AZ. Ruling by Favours: Prison Guards' Infor- mal Exercise of Institutional Control. Law & Social Inquiry 2013: 38(2); 342-363. 23 Popma A, Raine A. Will future forensic assessment be neurobiological? Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2006: 15(2); 429-444. 24 Raine A. The anatomy of violence. The biological roots of violence. Toronto: Random House; 2013. 25 Janzing C, Kerstens J. Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000.
26 Helm GHP van der, Stams GJJM, Laan PH van der. Measuring Group Climate in a Forensic setting. The Prison Journal 2011: 91; 158-177. 27 Helm GHP van der, Klapwijk M, Stams GJJM, Laan PH van der. What Works' for juvenile prisoners: The role of group climate in a youth prison. Journal of Children's Services 2009: 4; 36-48. 28 Souverein F, Helm GHP van der, Stams GJJM. 'Nothing works' in secure residential and correctional youth care? Journal of Children's Services Review 2013. Doi.org/1 0.1 016/j.childyouth.2013.09.01 O. 29 Heynen EJE, Helm GHP van der, Stams GJJM, Korebrits, AM. Measuring group climate in German youth Prison - A German validation of the' Prison Group Climate Instrument' (PGCI). Journal of Forensic Psychology Practice: in press. 30 Parhar KK, Wormith JS, Derkzen OM, Beauregard AM. Offender coercion in treatment: A me- ta-analysis of effectiveness. Criminal Justice and Behavior 2009: 35; 1109-1135. 31 Lipsey MW. The Primary Factors that Characterize Effective Interventions with Juvenile Offenders: A Meta Analytic Overview. Victims and Offenders 2009: 4; 124-147. 32 Helm GHP van der, Schaftenaar P, Tol N van. De sociotherapeut als evenwichts- kunstenaar. Sozio 2013: 2; 18-20. 33 Fontaine RG, Dodge KA. The transactional development of individual social- information processing and aggressive behavior. In: A.J. Sameroff (ed.), Transactional proces- ses in development. Washington, DC: American Psychological Association; 2009. 34 Miert V van, Helm GHP van der, Beid M, et al. Intervention in the living group climate of a secure juvenile institution: the case of group Bruin. Manuscript submitted for publication. 35 Helm GHP van der, Boekee I, Stams GJJM, Laan PH van der. Fear is the key. Keeping the delicate balance between flexibility and control in a Dutch youth prison. Journal of Children's Services 2011: 4; 248-263. 36 Helm GHP van der. First do no harm. Dissertation Vrije Universiteit Amsterdam. Amsterdam: SWP; 2011. 37 Voskes Y, Theunissen J, Widdershoven G. Best practices rondom dwangreductie in de geestelijke gezondheidszorg. Amsterdam/Amersfoort: Vumc/GGZ-Neder- land; 2011. 38 Baart A, Dijke J van, Ouwerkerk M, Beurskens E. Buigzame zorg in een onbuigzame wereld. Presentie als transitiekracht. Amsterdam: Boom-Lemma; 2011. 39 Tilburg W van, Veldhuizen JR van, Beijaert EW, et al. Richtlijn dwang en drang van de NWP. Verkregen op 15 mei 2014 op: https://www.dwangindezorg.nl/onvrijwillige-zorg/ regels-en-richtlijnen/adviezen-richtlijnen-enchecklists/richtlijn-dwang-en-drang-nvvp