Evaluatie melding gevaarlijke situatie P76 perroninspectie Rapportage, conclusies en aanbevelingen 17 juli 2014 - Versie 1.0
Autorisatieblad Alleen voor Intern gebruik Evaluatie melding gevaarlijke situatie P76 perroninspectie Opgesteld door Naam Paraaf Datum Remko Brands Vrijgave door Arno de Graaff
Inhoudsopgave Inleiding 3 1 Onderzoek 4 1.1 Betrokken partijen 4 1.2 Betrokken personen 4 1.3 De melding 4 1.4 Hoofdvraag 5 1.5 Deelvragen 5 1.6 Wijze van evaluatie 5 2 Feiten 6 2.1 De melding 6 2.2 Communicatie 6 2.3 Werkvoorbereiding 6 3 Conclusies 7 3.1 Belangrijkste conclusies 7 3.1.1. Voorbereiding 7 3.1.2. Achterlaten werkplek 7 3.1.3. Communicatie 7 3.2 Uitgevoerde acties 7 4 Aanbevelingen 8 4.1 Aanbevelingen 8 4.2 Overige acties 8 5 De melding van de inspecteur 9 Colofon 11 2/11
Inleiding In het project P76 van Movares is op woensdag 14 mei een melding binnengekomen van een perron dat mogelijk kan open vallen als daar reizigers op lopen. Doordat de melding van een onveilige situatie gedaan is na inspectiewerkzaamheden van Movares op dit perron besluiten de projectmanager en arbo-coördinator van Movares een evaluatie op te starten. Movares heeft zichzelf opgelegd elk ongeval, bijna-ongeval of gevaarlijke situatie, waarbij medewerkers van Movares betrokken zijn te onderzoeken. Doel van een dergelijk onderzoek is steeds lering te trekken uit voorvallen en deze lering aan iedereen ten goede te laten komen. Deze rapportage bevat een feitenonderzoek en sluit af met conclusies en aanbevelingen. 3/11
1 Onderzoek 1.1 Betrokken partijen Bij de werkzaamheden van Movares op de stationslocatie Heemstede - Aerdenhout zijn de hieronder beschreven partijen betrokken. NS-Stations (derden) ProRail (opdrachtgever) Movares (hoofdaannemer) Saferail (inhuur deskundige dienst) In opdracht van ProRail wordt voor het project P76 in de nacht van dinsdag op woensdag (14 mei tussen circa 01:00 05:00) op het station Heemstede Aerdenhout de constructieve staat van het perron inzichtelijk gemaakt. Een inspecteur van Movares voert hierbij de inspectiewerkzaamheden uit waarbij het asfalt van de perronvloer met een moker op verschillende plaatsen weggehaald wordt. Na de inspectie wordt de perronvloer met koud asfalt hersteld. Om hinder voor reizigers te voorkomen worden de werkzaamheden s nachts uitgevoerd. Één inspecteur van Movares voert het werk uit onder begeleiding van een veiligheidsfunctionaris van Saferail die voor spoorwegveiligheid is ingehuurd. NS-Stations is de stationsbeheerder. 1.2 Betrokken personen De onderstaande personen zijn direct betrokken bij de uitvoering van het werk. De inspecteur - de werknemer van Movares die de perroninspectie heeft uitgevoerd; De grenswachter - de werknemer van Saferail die de inspecteur begeleidt om spoorwegveiligheidsrisico s (aanrijdgevaar door treinverkeer) te minimaliseren. Onderstaande personen hebben eveneens een rol in het project. De projectmanager - de medewerker die eindverantwoordelijk is voor het project; De projectleider - de medewerker die verantwoordelijk is voor het coördineren en aansturen van de projectmedewerkers; De V&G-coördinator - de medewerker die verantwoordelijk is voor het vertalen van de beheersmaatregelen naar uitvoeringsmaatregelen op het gebied van veiligheid en gezondheid. 1.3 De melding Op woensdagochtend om 06:04 meldt een inspecteur van Movares na thuiskomst van de inspectiewerkzaamheden via een mail met foto s dat zijn werkzaamheden afgerond zijn. Uit de mail (zie hoofdstuk 5) blijkt dat de perronvloer op het station Heemstede - Aerdenhout gebreken heeft waarbij de inspecteur vreest dat het perron open kan vallen als daar reizigers overheen gaan lopen. Deze melding van de inspecteur wordt door medewerkers van het project serieus genomen en de betrokken partijen worden dan ook snel geïnformeerd over de situatie. 4/11
1.4 Hoofdvraag 1.5 Deelvragen 1.6 Wijze van evaluatie De hoofdvraag voor deze evaluatie is: Waarom heeft de inspecteur de werkplek verlaten als hij aangeeft dat het perron open kan vallen als daar reizigers overheen gaan lopen? Deelvragen bij deze melding zijn: Welke voorbereidingen zijn genomen voorafgaand aan de inspectie? Hoe is de communicatie verlopen? De melding van de inspecteur over de onveilige situatie is in dit rapport geëvalueerd. Onderstaande bronnen zijn daarbij gebruikt. V&G plan uitvoeringsfase (02-05-14, versie 1.0 definitief); De mail/melding met de foto s tijdens de inspectie van de inspecteur (14-05-14); Telefonische evaluatie met grenswachter (16-05-14); Mondelinge evaluatie met projectmanager, projectleider en inspecteur (16-05-14). Diverse mailwisseling in opvolging van de oorspronkelijke melding. 5/11
2 Feiten Om verantwoorde uitspraken over deze melding te kunnen doen is de evaluatie uitsluitend gebaseerd op feiten. Dat kunnen objectieve en geverifieerde constateringen zijn, en/of door betrokkenen gedeelde uitspraken over de situatie. Dit zijn de constateringen en uitspraken die als feiten te beschouwen zijn: 2.1 De melding 2.2 Communicatie 1. De inspecteur van Movares en de grenswachter van Saferail gaan na het tekenen van de spoorwegveiligheidsinstructie van start met de inspectie van het perron. 2. De inspectie wordt uitgevoerd met handgereedschap en klein materiaal. 3. Bij aankomst op de werkplek wordt geconstateerd dat er al een klein gat in het perron zit. 4. Op een 6-tal plaatsen wordt de technische staat van de perronvloer beoordeeld door de deklaag open te breken met een moker. 5. Onder de bovenste laag beton van het perron blijkt op 2 locaties geen andere dekkingslaag of ander materiaal aanwezig, waardoor een gat naar de ruimte onder het perron ontstaat. 6. Het perron is op alle locaties hersteld met koud asfalt. 7. Op de 2 locaties die moeilijk te reparen zijn heeft de inspecteur met zijn voet op de herstelde plekken gestampt om er zeker van te zijn dat het asfalt een behoorlijke weerstand kon weerstaan. 8. De inspecteur en grenswachter hebben de situatie beoordeeld en beide de veiligheidsbeleving dat de situatie acceptabel is om achter te laten. 9. De inspecteur meldt op woensdagochtend bij thuiskomst om 06:04 de inspectie schriftelijk gereed. 10. In de mail meldt de inspecteur dat het perron op de 2 moeilijk te herstellen locaties gebreken heeft waarvan hij vreest dat het perron open kan vallen als daar reizigers overheen gaan lopen (zie hoofdstuk 5). 11. Na de interne melding via de mail door de inspecteur vult de projectleider de mail aan om 06:52 met het advies de 2 slechte plekken van het perron direct af te zetten. 12. De opdrachtgever ontvangt om 07:20 een schriftelijke melding van Movares met foto s van de inspectie zoals dat ook telefonisch al aan hem toegelicht is. 13. De melding van de situatie die ontstaan is wordt door Movares s ochtends gemeld naar de opdrachtgever, NS-Stations en het SMC. Om de melding te analyseren is het belangrijk om te weten of er nog achterliggende oorzaken een rol hebben gespeeld in de melding. De werkvoorbereiding is hierbij bekeken. 2.3 Werkvoorbereiding 14. Movares heeft van ProRail geen informatie ontvangen waarin informatie stond over de slechte staat van het perron. 15. De inspecteur heeft op het laatste moment voorafgaand aan het werk een mondelinge afstemming gehad over de inspectie tussen de projectleider en inspecteur. 16. De inspecteur heeft vanwege de late voorbereiding zelf spullen geregeld, mede omdat hij geen toegang had tot de opslagruimte bij Movares. 17. In het door Movares beoordeelde V&G-dossier van ProRail is geen informatie beschikbaar over de staat van het perron. 18. De inspecteur heeft het V&G plan uitvoeringsfase voorafgaand aan de inspectie niet ontvangen. 19. Het risico op hinder / letsel reizigers is wel erkend in de risico-inventarisatie met hierbij de genoemde maatregel: De ploeg herstelt het perron in de oude staat voordat de werkplek weer verlaten wordt. 6/11
3 Conclusies De melding is geclassificeerd als onveilige situatie, zoals in de procedure meldingen van Movares (vrijgegeven / versie 1.2 / 4 februari 2014) is beschreven. Op basis van de genoemde feiten in hoofdstuk 2 is een aantal conclusies getrokken. 3.1 Belangrijkste conclusies 3.1.1. Voorbereiding Hieronder staan de conclusies op de hoofd- en deelvragen. Hoofdstuk 4 beschrijft de aanbevelingen. De slechte staat van het perron die tijdens de inspectie pas naar voren is gekomen was vooraf niet bekend bij Movares. De inspecteur is hierbij ter plaatse geconfronteerd met een situatie waarop voorbereiden niet mogelijk was. Binnen het project blijkt dat er geen afspraken gemaakt zijn over de verstrekking van het V&G plan uitvoeringsfase aan de inspecteur. Er zijn wel risico s erkend en er zijn maatregelen beschreven maar de inspecteur is daar niet over geïnformeerd. 3.1.2. Achterlaten werkplek 3.1.3. Communicatie 3.2 Uitgevoerde acties Ter plaatse is een gezamenlijke veiligheidsafweging door de inspecteur en veiligheidsfunctionaris gemaakt waarbij deze naar beleving van de betrokkenen acceptabel is achtergelaten. Hierbij hebben de betrokkenen verklaard op basis van hun eigen kennis, kunde en gezond verstand gehandeld te hebben gehandeld. De inspecteur heeft getracht de urgentie van de slechte staat van het perron per mail aan te geven. Het risico dat door de inspectie aan het licht is gekomen wordt gecommuniceerd op een manier die tot de nodige verwarring heeft geleid. Dit komt o.a. door de bijgevoegde foto s die tijdens de inspectie zijn gemaakt en niet na het herstellen van de gaten. De strekking van de oorspronkelijke mail van de inspecteur komt in ieder geval niet overeen met de verklaringen van de beide betrokkenen want er is wel een situatie achter gelaten waarbij aanvullende maatregelen vereist waren (volgens de inspecteur). Hoe groot het risico geweest is dat het perron zou open vallen is niet te zeggen, want de inspecteur heeft naar zijn eigen expertise gehandeld. Inmiddels zijn er door verschillende partijen acties uitgezet die het risico voor reizigers hebben weggenomen. De reeds uitgevoerde acties zijn hieronder in chronologische volgorde beschreven. (her)beoordeling en advies voor herstel op locatie op woensdag (twee medewerkers NS- Stations en twee inspecteurs Movares). Hekwerk en pilon als afzetting van de 2 slechte locaties op het perron (NS-Stations). Stalen traanplaten geplaatst op alle 6 locaties boven de holle ruimtes (storingsaannemer i.o.m. NS-Stations). 7/11
4 Aanbevelingen De melding heeft een aantal feiten aan het licht gebracht waar Movares lering uit kan trekken. Hierin luidt het advies onderstaande acties uit te voeren. 4.1 Aanbevelingen 4.2 Overige acties Voorafgaand aan conditioneringswerkzaamheden bij de opdrachtgever navragen welke betreffende risico s van toepassing zijn op het werk door middel van een V&G plan ontwerpfase, V&G-dossier of technisch dossier (projectmanager of projectleider). Onveilige situaties niet per mail melden maar op een adequate manier handelen/escaleren zodat zo spoedig mogelijk actie ondernomen kan worden (inspecteur). Opnieuw inplannen toolbox melden onveilige situaties (arbo-coördinator). Tevens luidt het advies om de betrokken medewerkers uit dit project hiervoor aan te melden. (her)beoordelen of inspecteurs voldoende toegang hebben tot alle noodzakelijke middelen om hun inspecties met een goede uitrusting uit te voeren (lijnmanager). De inspecteur wijzen op de geïnventariseerde risico s voor een specifieke taak door middel van een (werk)instructie of taakgerichte risicoanalyse (V&G-coördinator). Terugkoppeling van de evaluatie naar de opdrachtgever (projectmanager). Terugkoppeling van deze rapportage naar de directie van het werkplekbeveiligingsbedrijf met als doel ook de veiligheidsfunctionaris bewust te maken van het risico dat in deze situatie ontstaan is (V&G-coördinator). Terugkoppeling naar de directie (arbo-coördinator). 8/11
5 De melding van de inspecteur Ter beeldvorming enkele citaten en foto s uit de eerste melding van de inspecteur over de twee zorgwekkende locaties van het perron. Let op: dit zijn niet de foto s zoals de werkplek is achtergelaten. 9/11
10/11
Colofon Opdrachtgever Dhr. A. de Graaff Uitgave Movares Nederland B.V. Divisie Rail Afdeling Beveiligingstechniek: Veiligheid en Bouwbegeleiding Daalseplein 100 Postbus 2855 3500 GW Utrecht Telefoon 030 265 55 55 Ondertekenaar Projectnummer RA001416 Opgesteld door R.M. Brands 2014, Movares Nederland B.V. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Movares Nederland B.V. 11/11