Definitief rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek aan de Stichting Tumor Tissue Bank op 25 juni 2014 te Schaijk Den Haag, 6 oktober 2014
Definitief rapport 2014-1122912/V1002000/AvS Inspectierapport 1. Geïnspecteerde orgaanbank Tumor Tissue Bank Nistelrooijsebaan 3 5374 RE Schaijk 2. Activiteiten In ontvangst nemen na verkrijgen Bewaren Bewerken Distribueren Directe toepassing op de mens Verdere verwerking tot geneesmiddel Het ontvangen van lichaamsmateriaal uit een ander EU lidstaat Het ontvangen van lichaamsmateriaal uit een niet-eu lidstaat (import) Het distribueren van lichaamsmateriaal naar een niet-eu lidstaat (export) 3. Datum van inspectie 25 juni 2014 4. Inspecteur(s) Drs. J. van Baare en Mw dr. A. van Sliedregt Senior Inspecteurs Bloed & Weefsels, Inspectie voor de gezondheidszorg, Werkgebied Geneesmiddelen, locatie Den Haag 5. Referenties Tumor Tissue Bank (TTB) heeft sinds haar oprichting nog geen erkenning als orgaanbank. Voor de activiteiten in ontvangst nemen na verkrijgen en bewaren van glioblastomen (autoloog) voor verder verwerking tot geneesmiddel was aan ERC BV een erkenning als weefselinstelling verleend door Farmatec op 28 november 2013 met registernummer 5776 L/EW. 6. Introductie Doel van dit bezoek is te beoordelen of de orgaanbank voldoet aan de voorwaarden zoals die in de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) gesteld zijn voor de activiteiten, verkrijgen, doneren en testen en daardoor in aanmerking komt voor een erkenning als orgaanbank op grond van de WVKL voor de activiteiten in ontvangstnemen en bewaren van tumorweefsel. ERC BV had al aangegeven in januari 2014 glioblastomen en andere glioma s te willen gaan ontvangen voor allogene toepassing. Hiertoe moest een stichting worden opgericht omdat het ontvangen van lichaamsmateriaal anders dan voor autoloog gebruik alleen door een orgaanbank mag plaatsvinden. Alle activiteiten van ERC BV op het terrein van de WVKL zijn ondergebracht in de Stichting Tumor Tissue Bank (TTB). TTB heeft ondertussen bij Farmatec een uitbreiding voor de erkenning aangevraagd voor allerlei soorten tumor weefsels bij een gelijkblijvend WVKL proces. FORM05 130307 Pagina 2 van 7
Definitief rapport 2014-1122912/V1002000/AvS 7. Vorige inspectie De vorige inspectie is bij ERC BV uitgevoerd op 4 september 2013 door de heer Van Baare en mevrouw Van Sliedregt. 8. Doel en reden van de inspectie Erkenningaanvraag Thematisch toezicht (TT) Op verzoek van: Erkenningwijziging Incidententoezicht (IT) Routine Gefaseerd toezicht (GT) 9. Geïnspecteerde afdelingen / onderwerpen Verkrijgen, doneren en testen Faciliteiten Implementatie Plan van Aanpak (voortkomend uit het inspectiebezoek aan ERC BV) 10. Bij inspectie aanwezige medewerkers S.s.t.t., Chief Scientific Officer, Verantwoordelijk Persoon, Vice-President ERC, QA/QC manager, Scientist 11. Observaties en bevindingen 11.01 Follow-up van de tekortkomingen n.a.v. de vorige inspectie De implementatie van het plan van aanpak is beoordeeld, naar aanleiding van de tekortkomingen die tijdens de vorige inspectie waren geconstateerd tijdens het inspectiebezoek aan ERC BV. Daarbij waren twee kritische tekortkomingen. De kritische tekortkoming met betrekking tot de rechtsvorm is gecorrigeerd. ERC BV heeft ten behoeve van de activiteiten die betrekking hebben op het in ontvangst nemen van lichaamsmateriaal (verkrijgen, doneren, testen) ondergebracht in de Stichting Tumor Tissue Bank. Hierdoor kan ook lichaamsmateriaal bestemd voor allogene toepassing ontvangen worden. De kritische tekortkoming die betrekking heeft op het navolgbaar geïmplementeerd hebben van de Europese Richtlijn 2006/17 betreffende verkrijgen, doneren en testen is deels gecorrigeerd, maar er ontbreekt in feite nog steeds een cross reference tabel of een gap analysis. Van de drie tekortkomingen in de categorie belangrijk is de tekortkoming ten aanzien van de transportcontainer gecorrigeerd. De tekortkoming met betrekking tot de risicoanalyse is onvoldoende gecorrigeerd. Deze zal nog uitgewerkt moeten worden. De tekortkoming Diverse formulieren (waaronder het selectieformulier) bevatten geen versienummer en codering. Hierdoor zijn er onder andere geen duidelijke koppelingen aanwezig tussen de diverse documenten en formulieren. SOP s zijn eerder in gebruik genomen dan dat deze zijn geautoriseerd. Referenties naar de Europese Richtlijnen ontbreken in een aantal gevallen in de SOP s (met name 2006/17/EU) of er wordt alleen verwezen naar de Belgische wetgeving (2006/86/EU, Bijlage I, E). is deels gecorrigeerd.
Definitief rapport 2014-1122912/V1002000/AvS Zie ook de opmerking over correctie van de kritische tekortkoming van de vorige inspectie over het ontbreken van een cross reference van de eisen uit de wetgeving en waar die in SOP s verwerkt zijn. Change control van wijzigingen in SOPs vindt handmatig plaats. Van de tekortkomingen die in de categorie overig vielen zal de tekortkoming met betrekking tot de audits bij een volgende inspectie beoordeeld worden. De tekortkoming met betrekking tot de situatie van bedrijfsbeëindiging is gecorrigeerd. De tekortkoming met betrekking tot het melden van ernstige voorvallen en bijwerkingen is gecorrigeerd. De tekortkoming met betrekking tot het organogram is gecorrigeerd. 11.02 Kwaliteitssysteem Algemeen Het kwaliteitssysteem is gebaseerd op een papieren handboek met SOP s en werkformulieren. Vanwege de opstartfase waarin TTB zich bevindt is dit afdoende, bij toenemende activiteiten en vergroting van de diversiteit van aanleverende instanties zal een elektronisch systeem een betere borging kunnen geven in het behouden van congruentie binnen de onderling verbonden werkprocessen. Audit Niet beoordeeld, dit zal bij een volgende inspectie plaatsvinden. TBB zal kritische toeleveranciers ook onderwerpen aan een audit, waaronder het testlaboratorium in België. Bewaartermijn documenten De bewaartermijn van relevante gegevens is op 30 jaar gesteld. Risicoanalyse De risicoanalyse is niet afgerond (2006/86/EU, Bijlage I, A). Er is gekozen voor een FMEA methode. TBB was wel gestart met de risicoanalyse, maar na evaluatie van een aantal praktijkvoorbeelden, heeft TBB besloten de risicoanalyse opnieuw uit te gaan voeren. Bedrijfsbeëindiging Dit aspect is in orde zie 11.01 Meldingen TTB heeft nog geen producten afgeleverd in 2012 en derhalve nog geen participatieverklaring van TRIP over het meldjaar 2012 gekregen. 11.03 Personeel en Organisatie Dit aspect is bij de vorige inspectie beoordeeld en zie ook 11.01 FORM05 130307 Pagina 4 van 7
Definitief rapport 2014-1122912/V1002000/AvS 11.04 Gebouw en Apparatuur Voor de ontvangst van het tumorweefsel is een koelkast met temperatuurbewaking aanwezig. Wanneer de temperatuur van de voeler die in een glyceroloplossing hangt aangeeft dat deze buiten de gestelde marge van 2-8 C komt, wordt na een kwartier een alarm gegenereerd waardoor een sms en email wordt verzonden naar de telefoon/computer van de verantwoordelijke medewerker. De koelkast kan met een sleutel worden afgesloten. De indeling van de koelkast kan meer gestructureerd en niet ter zake doende elementen met betrekking tot de ontvangst van lichaamsmateriaal en voorraad zal uit de koelkast worden verwijderd (2006/86/EG, Bijlage II, C). 11.05 Documentatie (Donordossiers Traceerbaarheid) De formulieren die onderdeel zullen uitmaken van het donordossier vertonen nog een aantal tekortkomingen. Hiertoe is Surgeon contract and forms versie 0.0, 22 oktober 2013 bekeken. De eisen zoals gesteld in de Richtlijn 2006/17/EG zijn niet navolgbaar opgenomen in bijvoorbeeld de anamneselijst of in het informed consent. Het formulier informed consent is vertaald in diverse talen, zodat de patiënt het toestemmingsformulier begrijpt. De vertalingen zijn uitgevoerd door een beëdigd vertaler. Donatie voor allogeen gebruik vindt plaats om niet. Het formulier dat de patiënt tekent zal nog moeten worden aangepast met betrekking tot het volgende: De patiëntgegevens (alleen naam) zijn niet uniek genoeg. De handtekening van de arts is onvoldoende navolgbaar. Een koppeling ontbreekt tussen de handtekening van de arts op het formulier en een overzicht bij TTB dat de arts gekwalificeerd is. Het informed consent zal nog nagelopen moeten worden op het consequent gebruik van de relatie van de arts die tekent met de patiënt. Alsook dat de patiënt tekent voor het gebruik van zijn weefsel voor verdere verwerking tot geneesmiddel/ product voor klinisch gebruik (inclusief onderzoek op dat terrein). De uitslagen die verkregen zijn uit de serologie bepalingen zullen worden teruggekoppeld aan de arts die tekent en die een behandelrelatie heeft met de patiënt zodat geborgd is dat de patiënt op de hoogte kan worden gesteld van de serologie uitslagen. Bij de aangeleverde kit met alle materialen en oplossingen staat nu de optie vermeld dat het ziekenhuis ook kan kiezen voor een andere kit of ander transportmedium dan EBSS. TTB zal dit verwijderen. 11.06 In ontvangst name na verkrijgen import Bij de ontvangst van het weefsel bij TTB moet worden nagegaan of is voldaan aan de eisen gesteld in Bijlage IV van de 2006/17/EG. De ontvangst van het weefsel vindt plaats in Schaijk, de ontvangst van de serologiebuizen vindt niet plaats in Schaijk, maar wordt meestal vanaf de uitnamelocatie direct verzonden naar het serologie laboratorium in België. Hierdoor is geen directe controle mogelijk van (de gegevens op) de buizen bij binnenkomst van het weefsel. TTB is voornemens een donortestlaboratorium te vinden in de omgeving van TTB zodat TTB de opdrachtgever is van de serologiebepaling en standaardisatie van dit proces mogelijk wordt. 11.07 Bewerking, Materiaal en Stoffen In de afnamekit zitten de containers en de serologiebuizen die naar de uitnemende instelling gestuurd wordt wanneer een contract met de arts/ziekenhuis is afgesloten.
Definitief rapport 2014-1122912/V1002000/AvS 11.08 Opslag bewaren Na ontvangst zal vrijwel direct na controle van de gegevens gestart worden met opwerken. Hierdoor is de opslagtijd momenteel beperkt. Anders vindt deze plaats bij 2-8 C in de koelkast. 11.09 Distributie en verzending Nadat het weefsel is vrijgegeven voor verdere bewerking tot geneesmiddel vindt overdracht plaats van de TTB naar ERC BV. Er is geen sprake van distributie of transport omdat de bewerking binnen hetzelfde gebouw plaatsvindt. 11.10 Automatisering Niet beoordeeld. 11.11 Uitbesteding/Samenwerkingsovereenkomsten De contracten die opgesteld zullen worden met de ziekenhuizen/artsen zullen zodanig moeten zijn dat aan de vereisten van art 2 van de 2006/17/EG wordt voldaan en dat bij ontvangst van het weefsel bij TTB kan worden getoetst dat voldaan is aan 2006/17/EG, bijlage IV. 12. Verspreiding van het rapport Dit rapport is naar de orgaanbank gestuurd. In het kader van artikel 8 van de Wet openbaarheid van bestuur zal de inspectie dit rapport actief openbaar maken via de website van IGZ (www.igz.nl). 13. Lijst van bijlage(n) Niet van toepassing. 14. Lijst van tekortkomingen 14.1. Kritische 1 Er zijn geen kritische tekortkomingen geconstateerd. 14.2. Belangrijke 2 De kritische tekortkoming die betrekking heeft op het navolgbaar geïmplementeerd hebben van de Europese Richtlijn 2006/17 betreffende verkrijgen, doneren en testen is deels gecorrigeerd, maar er ontbreekt in feite nog steeds een cross reference tabel of een gap analysis. De eisen zoals gesteld in de Richtlijn 2006/17/EG zijn niet navolgbaar opgenomen in bijvoorbeeld de anamneselijst of in het informed consent. 1 Tekortkoming met een significant risico voor schade aan ontvanger/patiënt of levende donor. 2 Niet kritische tekortkoming met indirect risico voor de veiligheid van de donor of ontvanger grote belangrijke tekortkoming op basis van EU directive 2006/17 & 86/EC of andere relevante regelgeving. tekortkoming o.b.v. procedures voor vrijgeven of Verantwoordelijk Persoon die zijn taak niet uitvoert.-combinatie van meerdere overige tekortkomingen die opzichzelfstaand niet als belangrijk worden gedefinieerd maar samen wel belangrijk zijn. FORM05 130307 Pagina 6 van 7
Definitief rapport 2014-1122912/V1002000/AvS De tekortkoming met betrekking tot de risicoanalyse is onvoldoende gecorrigeerd. De risicoanalyse is niet afgerond (2006/86/EU, Bijlage I, A). 14.3. Overige 3 14.3.1 De indeling van de koelkast kan meer gestructureerd en niet ter zake doende elementen met betrekking tot de ontvangst van lichaamsmateriaal en voorraad zal uit de koelkast worden verwijderd (2006/86/EG, Bijlage II, C) 14.3.2 De contracten die opgesteld zullen worden met de ziekenhuizen/artsen zullen zodanig moeten zijn dat aan de vereisten van art 2 van de 2006/17/EG wordt voldaan en dat bij ontvangst van het weefsel bij TTB kan worden getoetst dat voldaan is aan 2006/17/EG, bijlage IV. 15. Conclusie 0-0-0-0-0 Mw. dr. A. van Sliedregt Senior inspecteur voor de gezondheidszorg 3 Een tekortkoming welke niet geclassificeerd kan worden als kritisch of belangrijk maar wel een afwijking laat zien.
Definitief rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek (follow up) aan Stichting Tumor Tissue Bank op 13 januari 2015 te Schaik Utrecht, 26 maart 2015
Definitief rapport 2015-1166874/V1002000/AvS Inspectierapport 1. Geïnspecteerde orgaanbank Stichting Tumor Tissuebank Nistelrooisebaan 3 5374 RE Schaijk 2. Activiteiten In ontvangst nemen na verkrijgen Bewaren Bewerken Distribueren Directe toepassing op de mens Verdere verwerking tot geneesmiddel Het ontvangen van lichaamsmateriaal uit een ander EU lidstaat Het ontvangen van lichaamsmateriaal uit een niet-eu lidstaat (import) Het distribueren van lichaamsmateriaal naar een niet-eu lidstaat (export) 3. Datum van inspectie 13 januari 2015 4. Inspecteur(s) Mw. Dr. A. van Sliedregt, Senior Inspecteur Bloed & Weefsels, en Mw. Dr. A. Rietveld, Coördinerend Specialistisch Inspecteur GMP Inspectie voor de gezondheidszorg, Werkgebied Geneesmiddelen, locatie Den Haag 5. Referenties De Stichting Tumor Tissue Bank (TTB) heeft nog geen erkenning als orgaanbank. Wel heeft TTB een erkenning aangevraagd voor het in ontvangst nemen en bewaren van tumorweefsel, zowel autoloog als allogeen voor verdere verwerking tot geneesmiddel. TTB wil tumorweefsel uit Nederland en uit andere EU lidstaten ontvangen alsook van buiten de EU importeren. Voor de activiteiten in ontvangst nemen na verkrijgen en bewaren van glioblastomen (autoloog) voor verder verwerking tot geneesmiddel was aan ERC BV een erkenning als weefselinstelling verleend door Farmatec op 28 november 2013 met registernummer 5776 L/EW. Echter vanwege de wens om ook met tumoren van allogene donoren te kunnen gaan werken was het noodzakelijk dat de bedrijfsvorm werd omgezet. Hiertoe is de Stichting TTB opgericht. Tot nu toe worden de activiteiten beperkt tot waarvoor een erkenning was verleend aan ERC B.V.. FORM05 130307 Pagina 2 van 6
Definitief rapport 2015-1166874/V1002000/AvS 6. Introductie Doel van dit follow-up bezoek is te beoordelen of de orgaanbank voldoet aan de voorwaarden zoals die in de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) gesteld zijn om verantwoorde producten af te leveren voor verdere verwerking tot geneesmiddel en daardoor in aanmerking komt voor een erkenning als orgaanbank op grond van de WVKL. 7. Vorige inspectie De vorige inspectie is uitgevoerd op 25 juni 2014 door de heer van Baare en mevrouw van Sliedregt. 8. Doel en reden van de inspectie Erkenningaanvraag Thematisch toezicht (TT) Op verzoek van: Erkenningwijziging Incidententoezicht (IT) Routine Gefaseerd toezicht (GT) 9. Geïnspecteerde afdelingen / onderwerpen Kwaliteitssysteem en kwaliteitsbewaking Productveiligheid Traceerbaarheid Faciliteiten Implementatie Plan van Aanpak 10. Bij inspectie aanwezige medewerkers S.s.t.t., Chief Scientific Officer, Verantwoordelijk Persoon, Vice-President ERC, QA/QC manager, Scientist 11. Observaties en bevindingen 11.01 Follow-up van de tekortkomingen n.a.v. de vorige inspectie De inspectie die in juni 2014 is uitgevoerd betrof een follow-up omdat er een aantal kritische en belangrijke tekortkomingen waren en nog niet geconcludeerd kon worden dat TTB voldoet aan de WVKL. Deels waren de tekortkomingen gecorrigeerd maar er was nog onvoldoende invulling gegeven aan navolgbare implementatie van de wettelijke vereisten.
Definitief rapport 2015-1166874/V1002000/AvS De tekortkomingen van de vorige inspectie waren in de categorie Belangrijke 1 De kritische tekortkoming die betrekking heeft op het navolgbaar geïmplementeerd hebben van de Europese Richtlijn 2006/17 betreffende verkrijgen, doneren en testen is deels gecorrigeerd, maar er ontbreekt in feite nog steeds een cross reference tabel of een gap analysis. De eisen zoals gesteld in de Richtlijn 2006/17/EG zijn niet navolgbaar opgenomen in bijvoorbeeld de anamneselijst of in het informed consent. De tekortkoming met betrekking tot de risicoanalyse is onvoldoende gecorrigeerd. De risicoanalyse is niet afgerond (2006/86/EU, Bijlage I, A). De tekortkomingen van de vorige inspectie waren in de categorie Overige 2 De indeling van de koelkast kan meer gestructureerd en niet ter zake doende elementen met betrekking tot de ontvangst van lichaamsmateriaal en voorraad zal uit de koelkast worden verwijderd (2006/86/EG, Bijlage II, C) De contracten die opgesteld zullen worden met de ziekenhuizen/artsen zullen zodanig moeten zijn dat aan de vereisten van art 2 van de 2006/17/EG wordt voldaan en dat bij ontvangst van het weefsel bij TTB kan worden getoetst dat voldaan is aan 2006/17/EG, bijlage IV. De belangrijke tekortkoming betreffende het navolgbaar geïmplementeerd hebben van de wettelijke vereisten is gecorrigeerd door in een tabel wettelijke vereisten op te nemen met verwijzingen naar de SOP welke het betreffende aspect adresseert. Tijdens deze inspectie is steekproefsgewijs beoordeeld hoe voor het aspect testen, transport en verkrijgen navolgbaar invulling is gegeven aan de wettelijke eisen. Uit deze beoordeling kwam naar voren dat deze aspecten te weinig concrete invulling hebben gekregen (Eisenbesluit lichaamsmateriaal 2006, art3 en 4 en Richtlijn 2006/86/EG Bijlage I, E). Zoals hierna is weergegeven. De huidige werkwijze van TTB bestaat uit het gebruik maken van een transportkit die door de Franse contractmanufacturer waarmee ERC samenwerkt, is samengesteld. Van die testkit was tijdens een eerdere inspectie geconcludeerd dat die voldeed. In de SOP ACQ-TUM-SOP001 Management of the human tissue samples versie 1.0 van 11 november 2014 staat vermeld dat gebruik gemaakt moet worden van een transport kit. Er wordt niet gespecificeerd welke transport kit wordt bedoeld, noch waar deze uit moet bestaan en welke materialen daarvoor gebruikt worden (2006/86/EG, Bijlage I, C). De transportkits die thans gebruikt worden verlopen in maart 2015. Er is nog geen keuze gemaakt voor een transportkit die na maart 2015 gebruikt gaat worden. Het is niet duidelijk dat TTB verwacht dat bloed wordt meegestuurd van de donor voor de serologiebepalingen. De SOP ACQ-GEN-SOP 001 versie 2.0, 11 november 2014 Physician contract and forms geeft hierover geen uitsluiting, evenmin of serologiebuizen van het ziekenhuis gebruikt kunnen worden of dat serologiebuizen in de transport kit zijn bijgesloten. Het is de bedoeling dat TTB de serologiebuizen ontvangt, controleert en naar een gekwalificeerd laboratorium (in Nederland zijn dat donortestlaboratoria met een vergunning op grond van de WVKL) stuurt waarna TTB de uitslagen van de serologie krijgt toegestuurd. TTB vertelt dat deze aspecten worden geadresseerd tijdens de contacten met het ziekenhuis/arts, maar dit is niet schriftelijk vastgelegd. 1 Niet kritische tekortkoming met indirect risico voor de veiligheid van de donor of ontvanger grote belangrijke tekortkoming op basis van EU directive 2006/17 & 86/EC of andere relevante regelgeving. tekortkoming o.b.v. procedures voor vrijgeven of Verantwoordelijk Persoon die zijn taak niet uitvoert.-combinatie van meerdere overige tekortkomingen die opzichzelfstaand niet als belangrijk worden gedefinieerd maar samen wel belangrijk zijn. 2 Een tekortkoming welke niet geclassificeerd kan worden als kritisch of belangrijk maar wel een afwijking laat zien. FORM05 130307 Pagina 4 van 6
Definitief rapport 2015-1166874/V1002000/AvS Hierdoor kan niet vastgesteld worden dat wordt voldaan aan de eisen uit de 2006/17/EG en daarom is dit nog steeds een tekortkoming. TTB heeft geen SOP voor het beoordelen van inkomende zendingen, net zo min is omschreven wat dan gecontroleerd moet worden (Eisenbesluit Lichaamsmateriaal 2006, art 4.1, 2006/86 Bijlage I, E). Als er met bloed gevulde serologiebuizen worden meegestuurd door de arts/het ziekenhuis waarmee een overeenkomst is afgesloten, worden die door TTB verzonden naar het laboratorium te in België. Dat laboratorium heeft de serologie tot nu toe bepaald. Uitslagen van serologietesten zijn tot nu toe door het laboratorium gestuurd naar ERC. Het laboratorium is niet geaudit door TTB omdat eigenlijk gezocht wordt naar een laboratorium in Nederland. Voor het versturen van de transportkit vanuit het ziekenhuis naar TTB wordt gebruikt gemaakt van bedrijf X. TTB vertelt dat bedrijf X de materialen verpakt in een omverpakking met daarbij een temperatuurlogger. Er is geen SOP waarin de hele logistiek staat omschreven noch dat de verantwoordelijkheden en tijdstippen van essentiële stappen in het logistieke proces van verkrijgen tot aan ontvangst worden vastgelegd zodat TTB kan oordelen over hoe het proces verlopen is. Een Service level agreement (SLA) als onderdeel van een contract met bedrijf X waarin dergelijke handelingen gespecificeerd staan ontbreekt. Hiermee bestaat de tekortkoming 14.3.2 nog steeds. De contracten die opgesteld zullen worden met de ziekenhuizen/artsen zullen zodanig moeten zijn dat aan de vereisten van art 2 van de 2006/17/EG wordt voldaan en dat bij ontvangst van het weefsel bij TTB kan worden getoetst dat voldaan is aan 2006/17/EG, bijlage IV. In de SOP ACQ-GEN-SOP 001 versie 2.0, 11 november 2014 Physician contract and forms is toegevoegd dat een registratienummer van de arts moet worden genoteerd. Het is van belang dat de arts die verantwoordelijk is, dan wel de arts die de uitname heeft uitgevoerd, te traceren is. De vraag is of het toevoegen van een registratienummer het gewenste resultaat oplevert. TTB heeft dit niet geverifieerd. In de SOP ACQ-GEN-SOP 001 versie 2.0, 11 november 2014 Physician contract and forms is een figuur opgenomen waarin schematisch de processtappen zijn opgenomen. Dit figuur illustreert dat de processtappen niet conform de regelgeving verlopen. Zo is bijvoorbeeld de bedoelde GMP faciliteit waar de ATMP gemaakt ten onrechte aangeduid als een weefselinstelling en worden de transportkits in het figuur niet door TTB verstuurd. TTB heeft een risicoanalyse uitgevoerd, daarmee is de tekortkoming gecorrigeerd. In het overzicht ontbreekt hoe de feitelijke borging ter voorkoming van het gevonden risico wordt gerealiseerd. De correctie van de tekortkoming betreffende de indeling van de koelkast is niet gecontroleerd, maar er wordt vanuit gegaan dat deze tekortkoming is gecorrigeerd. De hoofdjes 12 en 13 zijn niet beoordeeld tijdens deze follow up inspectie.
Definitief rapport 2015-1166874/V1002000/AvS 14. Lijst van tekortkomingen 14.1. Kritische 3 14.1.1 Tijdens deze inspectie is steekproefsgewijs beoordeeld hoe voor het aspect testen, transport en verkrijgen navolgbaar invulling is gegeven aan de wettelijke eisen. Uit deze beoordeling kwam naar voren dat deze aspecten te weinig concrete invulling hebben gekregen (Eisenbesluit lichaamsmateriaal 2006, art3 en 4 en Richtlijn 2006/86/EG Bijlage I, E)14.1.2 Het navolgbaar geïmplementeerd hebben van de Europese Richtlijn 2006/17 betreffende verkrijgen, doneren en testen is deels gecorrigeerd, maar de eisen zoals gesteld in de Richtlijn 2006/17/EG zijn niet navolgbaar opgenomen in bijvoorbeeld de anamneselijst of in het informed consent. 14.2. Belangrijke 4 14.2.1 De contracten die opgesteld zullen worden met de ziekenhuizen/artsen zullen zodanig moeten zijn dat aan de vereisten van art 2 van de 2006/17/EG wordt voldaan en dat bij ontvangst van het weefsel bij TTB kan worden getoetst dat voldaan is aan 2006/17/EG, bijlage IV. 14.3. Overige 5 Er zijn geen overige tekortkomingen 15. Conclusie De Stichting Tumor Tissue Bank (TTB) voldoet niet aan de eisen uit de WVKL. 0-0-0-0-0 Mw. dr. A. van Sliedregt Senior inspecteur voor de gezondheidszorg 3 Tekortkoming met een significant risico voor schade aan ontvanger/patiënt of levende donor. 4 Niet kritische tekortkoming met indirect risico voor de veiligheid van de donor of ontvanger grote belangrijke tekortkoming op basis van EU directive 2006/17 & 86/EC of andere relevante regelgeving. tekortkoming o.b.v. procedures voor vrijgeven of Verantwoordelijk Persoon die zijn taak niet uitvoert.-combinatie van meerdere overige tekortkomingen die opzichzelfstaand niet als belangrijk worden gedefinieerd maar samen wel belangrijk zijn. 5 Een tekortkoming welke niet geclassificeerd kan worden als kritisch of belangrijk maar wel een afwijking laat zien. FORM05 130307 Pagina 6 van 6
(Follow up) rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Tumor Tissue bank The Netherlands te Schaijk, op 17 juni 2015 Utrecht, 10 augustus 2015 Utrecht, <datum>
Definitief inspectierapport 2015-1205343/V1002000/AvS 1. Geïnspecteerde Orgaanbank Stichting Tumor Tissuebank- The Netherlands Nistelrooisebaan 3 5374 RE Schaijk Verantwoordelijk Persoon: Erkenningnummer: 2. Activiteiten Type lichaamsmateriaal Handelingen Doelen Aanwijzingen tumor weefsel van diverse typen 1,2 B I,II Handelingen 1. In ontvangst nemen na verkrijgen 2. Bewaren 3. Bewerken 3a. Bijzondere bewerking: vitrificeren van oöcyten 4. Distribueren Doelen A. Directe toepassing op de mens B. Verdere verwerking tot geneesmiddel Aanwijzingen I. Importeren II. Ontvangen uit een andere EU Lidstaat III. Exporteren 3. Datum van inspectie 17 juni 2015 4. Inspecteur(s) Mw. Dr. A. van Sliedregt Senior Inspecteur Bloed & Weefsels, Inspectie voor de gezondheidszorg, Werkgebied Bloed en Weefsels, locatie Utrecht 5. Referenties De Stichting Tumor Tissue Bank- The Netherlands (TTB) heeft geen erkenning als orgaanbank. Wel heeft TTB een erkenning aangevraagd voor het in ontvangst nemen en bewaren van tumorweefsel, zowel autoloog als allogeen voor verdere verwerking tot geneesmiddel. TTB wil tumorweefsel uit Nederland en uit andere EU lidstaten ontvangen alsook van buiten de EU importeren. Voor de activiteiten in ontvangst nemen na verkrijgen en bewaren van glioblastomen (autoloog) voor verder verwerking tot geneesmiddel was aan ERC B.V. een erkenning als weefselinstelling verleend door Farmatec op 28 november 2013 met registernummer 5776 L/EW. Echter vanwege de wens om ook met tumoren van allogene donoren te kunnen gaan werken was het noodzakelijk dat de bedrijfsvorm werd omgezet. Hiertoe is de Stichting TTB opgericht. Tot nu toe worden de activiteiten beperkt tot waarvoor een erkenning was verleend aan ERC B.V.. Pagina 2 van 5
Definitief inspectierapport 2015-1205343/V1002000/AvS 6. Introductie Doel van dit bezoek is te beoordelen of TTB voldoende invulling heeft gegeven aan het Plan van Aanpak (bij IGZ geregistreerd als doc. Nr 2015-1168474, 30-3-2015) en daarmee voldoet aan de voorwaarden zoals die in de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) gesteld zijn om verantwoorde producten af te leveren en daardoor in aanmerking komt voor een erkenning als weefselinstelling op grond van de WVKL. Samen met het definitieve rapport van de inspectie op 25 juni 2014 en 13 januari 2015 vormt dit rapport de uiteindelijke beoordeling. 7. Vorige inspectie De vorige inspectie is uitgevoerd op 13 januari 2015 door mw. dr. A. Rietveld en mw. dr. A. van Sliedregt. 8. Doel en reden van de inspectie Erkenningaanvraag Thematisch toezicht (TT) Op verzoek van: Erkenningwijziging Incidententoezicht (IT) Routine 9. Geïnspecteerde afdelingen / onderwerpen Kwaliteitssysteem en kwaliteitsbewaking Productveiligheid Traceerbaarheid Faciliteiten Implementatie Plan van Aanpak vorige inspectie 10. Bij inspectie aanwezige medewerkers S.s.t.t., Chief Scientific Officer, Verantwoordelijk Persoon, Vice-President ERC, QA/QC manager, Scientist 11. Observaties en bevindingen 11.01 Follow-up Plan van Aanpak n.a.v. de vorige inspectie Met betrekking tot de geconstateerde tekortkomingen tijdens het inspectiebezoek op 13 januari 2015 is een Plan van Aanpak opgesteld (bij IGZ geregistreerd als doc. Nr 2015-1168474, 30-3-2015). Deze follow-up inspectie richt zich op de implementatie hiervan.
Definitief inspectierapport 2015-1205343/V1002000/AvS De tekortkomingen die op 13 januari 2015 werden geconstateerd betroffen: Eén tekortkoming in de categorie kritisch : Tijdens deze inspectie is steekproefsgewijs beoordeeld hoe voor het aspect testen, transport en verkrijgen navolgbaar invulling is gegeven aan de wettelijke eisen. Uit deze beoordeling kwam naar voren dat deze aspecten te weinig concrete invulling hebben gekregen (Eisenbesluit lichaamsmateriaal 2006, art3 en 4 en Richtlijn 2006/86/EG Bijlage I, E). Het navolgbaar geïmplementeerd hebben van de Europese Richtlijn 2006/17 betreffende verkrijgen, doneren en testen is deels gecorrigeerd, maar de eisen zoals gesteld in de Richtlijn 2006/17/EG zijn niet navolgbaar opgenomen in bijvoorbeeld de anamneselijst of in het informed consent. En één tekortkoming in de categorie belangrijk : De contracten die opgesteld zullen worden met de ziekenhuizen/artsen zullen zodanig moeten zijn dat aan de vereisten van art 2 van de 2006/17/EG wordt voldaan en dat bij ontvangst van het weefsel bij TTB kan worden getoetst dat voldaan is aan 2006/17/EG, bijlage IV. Deze tekortkomingen zijn gecorrigeerd in de zin dat aan de voorwaarden waaraan voldaan moet worden voldoende invulling is gegeven en dat wanneer het proces operationeel is daadwerkelijk getoetst zal kunnen worden of de juiste informatie voor handen is. Acties die zijn ondernomen betreffen het analyseren van de procesonderdelen, physician request, TTB preparations, physician handling, TTB handling op kritische stappen, de vereisten in de regelgeving en de borging ervan in de werkinstructies. TBB heeft onderstaande punten gerealiseerd: het voorhanden hebben van een controle lijst wanneer het weefsel ontvangen wordt bij TTB (Management of human tissue samples, ACQ-TISS-SOP001, versie 0.0, d.d. 8 juni 2015). TTB zal nagaan of de arts waarmee een contract gesloten wordt, ingeschreven is in een register ter controle op het rechtmatig uitoefenen van zijn functie als arts (Physician contract tissue donation, version 0.0., d.d. 16 april 2015). Het schema van de routing van producten (ATMP routing flow schedule) is aangepast zodat nu wordt weergegeven dat TTB de transport kits verstuurt en de serologie testen laat uitvoeren (Physician contract tissue donation, version 0.0., d.d. 16-apr-2015). In het contract is opgenomen dat de arts verantwoordelijk is voor het verzenden van de tumor in de transportkit en het bloed van de patiënt in serologie buizen naar TTB TTB heeft een donortestlab gecontracteerd in Nederland die een vergunning heeft. TTB heeft er een audit uitgevoerd en is nog in afwachting van de respons van het lab. De transport kit is redelijk specifiek omschreven maar zal te zijner tijd aangepast worden naar een samenstelling van een kit in eigen beheer. Het huidige in gebruik zijnde transport materiaal is vrijgegeven door de Franse leverancier ( batch nummer (M07-15-01). Bij ontvangst zal worden genoteerd welke elementen de transportkit bevat. De anamnese lijst is getoetst aan de eisen van 2006/17/EG. Pagina 4 van 5
Definitief inspectierapport 2015-1205343/V1002000/AvS 12. Verspreiding van het rapport Dit rapport is naar de orgaanbank gestuurd. In het kader van artikel 8 van de Wet openbaarheid van bestuur zal de inspectie dit rapport actief openbaar maken via de website van IGZ (www.igz.nl). 13. Lijst van bijlage(n) Niet van toepassing. 14. Lijst van tekortkomingen Zie hiervoor onder 11.01 15. Commentaar van de inspectie na de reactie van de instelling op de tekortkomingen n.v.t. Aanbevelingen voor verdere acties door instelling n.v.t. 16. Samenvatting en Conclusie Op grond van bovenstaande concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat de Stichting Tumor Tissue Bank- The Netherlands (TTB) te Schaijk met betrekking tot de activiteiten zoals vermeld in paragraaf 2: voldoet aan de eisen van de WVKL. 0-0-0-0-0 17. Ondertekening Mw. dr. A. van Sliedregt Senior inspecteur voor de gezondheidszorg