Make up your Mind Werkblad beschrijving interventie Voor meer informatie www.nji.nl/jeugdinterventies centrumgezondleven@rivm.nl www.ncj.nl/onderwerpen/233/erkenningscommissie-interventies www.movisie.nl/effectievesocialeinterventies www.effectiefactief.nl effectiefactief@nisb.nl
Colofon Ontwikkelaar / licentiehouder van de interventie Naam Verslavingszorg Noord Nederland/Jeugdhulp Friesland Adres Postbus 221/Postbus 1266 Postcode 8901 BA/89010 CG Plaats Leeuwarden/Leeuwarden Email preventie-groningen@vnn.nl/info@jeugdhulpfriesland.nl Telefoon 058-2847647/088-1424444 Website van www.vnn.nl interventie Contactpersoon Vul hier de contactpersoon voor de interventie in, wanneer deze afwijkt van de ontwikkelaar of licentiehouder. Naam Adres Postcode Plaats Email Telefoon Website van interventie Gonnie Thomas/Ron Wielink g.thomas@vnn.nl/wielink.r@jeugdhulpfriesland.nl Referentie Naam auteur Haitske Dijkstra Titel interventie Make up your Mind Databank Loket gezond leven Plaats, instituut Utrecht, Centrum Gezond Leven Datum 27-11-2013 Het Werkblad moet een samenvatting van de beschikbare schriftelijke informatie zijn en geeft informatie over de interventie die van belang is voor de beoordeling van de kwaliteit, effectiviteit en randvoorwaarden van de interventie. Daarnaast is de informatie bedoeld voor bezoekers van de databank(en) van de samenwerkende organisaties. Het Werkblad is een invulformulier, geordend naar onderwerp (doelgroep, doel enzovoort). De onderwerpen volgen de criteria voor beoordeling. Kijk in de handleiding die bij dit werkblad hoort ter ondersteuning bij het invullen van dit werkblad. Dit is een gezamenlijk werkblad van de volgende organisaties: 2
Inhoud Colofon... 2 Samenvatting... 4 Uitgebreide beschrijving... 6 1. Probleemomschrijving... 6 2. Beschrijving interventie... 8 3. Onderbouwing... 17 4. Uitvoering... 222 5. Onderzoek naar praktijkervaringen... 24 6. Onderzoek naar de effectiviteit... 27 7. Aangehaalde literatuur... 28 3
Samenvatting Doelgroep De training Make up your Mind is bedoeld voor jongeren in de jeugdzorg tussen de 12 en 18 jaar die zich in fase één (experimenteel en incidenteel gebruik), twee (geïntegreerd gebruik) of drie (problematisch gebruik) van middelengebruik bevinden. Doel Jongeren tussen de 12-18 jaar in de jeugdzorg die zich in fase 1, 2 of 3 van middelengebruik bevinden, zijn na deelname aan Make up your Mind gestopt met het gebruik van genotmiddelen of gebruiken deze middelen op een verantwoorde wijze. Dit doel wordt bereikt door middel van de volgende subdoelen: a) Jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind kennis van (verantwoord gebruik van) genotmiddelen. b) Jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind inzicht in hun eigen gebruik van genotmiddelen. c) Jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind motivatie om te stoppen of te minderen met het gebruik van genotmiddelen. d) Jongeren beschikken na deelname aan Make up your Mind over (coping)vaardigheden die ondersteunend zijn bij het stoppen of op verantwoorde wijze omgaan met genotmiddelen. e) Jongeren ervaren na deelname aan Make up your Mind een minder positieve sociale norm ten aanzien van het gebruik van genotmiddelen. Aanpak Make up your Mind maakt gebruik van cognitieve gedragstherapeutische interventies zoals psycho-educatie, het vergroten van het probleemoplossend vermogen en het aanleren van adequate copingvaardigheden. Dit wordt gecombineerd met technieken uit de motiverende gespreksvoering. Inhoud per bijeenkomst Tijdens de training staan de volgende onderwerpen centraal: Bijeenkomst 1 - Kennis maken en introductie Make up your Mind. Bijeenkomst 2 - Verhelderen van problemen die jongeren ervaren en inventariseren van middelengebruik. Bijeenkomst 3 - Aanvullen kennis over middelengebruik. Bijeenkomst 4 - Voor- en nadelen van middelengebruik op korte en lange termijn en voor- en nadelen van veranderen bespreken. Bijeenkomst 5 - Vaststellen van doelen: stoppen of minderen, van veranderdatum en vasthouden van motivatie tot verandering. Bijeenkomst 6 - Verhelderen relatie van middelengebruik en vrije tijd; vaststellen van stappenplan voor vrije tijd; vaststellen van de 5 grootste dromen (BIG 5); vasthouden van motivatie tot verandering. Bijeenkomst 7 - Herkennen van groepsdruk en omgaan met groepsdruk. Bijeenkomst 8 - Herkennen van onzekerheid, boosheid somberheid of angst; leren omgaan met onzekerheid, boosheid of angst. Bijeenkomst 9 - Afronden van training Make up your Mind en afspraken maken met betrekking tot vervolg Make up your Mind. De jongeren ontvangen tijdens de eerste bijeenkomst een werkboek en een stempelkaart. Wanneer jongeren aanwezig zijn tijdens alle bijeenkomsten (8 of 9 stempels heeft verzameld), ontvangen zij een waardebon van 10, - en een certificaat. 4
De training wordt verzorgd door hulpverleners van Verslavingszorg Noord Nederland (VNN). Materiaal Er is een handleiding voor zowel de individuele- als groepsvariant van Make up your Mind. In deze handleidingen zijn alle bijeenkomsten, per onderdeel, uitgewerkt. Daarnaast is het theoretisch kader van Make up your Mind uitgeschreven. Jongeren die deelnemen aan de training ontvangen een werkboek. Onderbouwing Gedurende de training wordt er middels gedragstherapeutische en motiverende interventies direct of indirect invloed uitgeoefend op het vergroten van de kennis van de jongeren, de heersende sociale norm met betrekking tot gebruik, de verwachtingen ten opzichte van het gebruik/eigen effectiviteit en de invloed van de peergroup op het gebruik. Hiermee worden beginnende patronen met betrekking tot middelengebruik doorbroken en abstinentie of verantwoord middelengebruik bewerkstelligt. Onderzoek De training wordt door de jongeren die hem hebben gevolgd met een 8.5 beoordeeld. Een aanzienlijk deel (62%) van de jongeren is minder middelen gaan gebruiken of gestopt met het middelengebruik. Tevens geven de meeste jongeren aan meer te weten over het risico van middelengebruik en praten ze meer met leeftijdsgenoten. Van de jongeren die de training hebben gevolgd, zou 94% hem aanbevelen bij andere jongeren. 5
Uitgebreide beschrijving 1. Probleemomschrijving Hoewel de training zich richt op zowel middelengebruik als gokken en gamen, kan vanuit de literatuur nog onvoldoende worden onderbouwd dat de aanpak en opbouw van de training werkzaam is voor wat betreft gokken en gamen. De beschrijving van de interventie richt zich dan ook alleen op de doelgroep die middelen (alcohol, soft- en harddrugs) gebruikt. Probleem en spreiding Jongeren met psychische, emotionele of gedragsproblemen die in contact staan met jeugdzorg vormen een kwetsbare groep jongeren die meer risico lopen op ongecontroleerd gebruik van alcohol en drugs (Snoek et al., 2010a; Kepper et al., 2012). Onderzoek heeft aangetoond dat deze kwetsbare groep jongeren meer middelen gebruikt en hier op jongere leeftijd mee begint. Zo is onder de 12-13 jarigen in de jeugdzorg 13% een fors wekelijks alcohol gebruiker, vergeleken met 3% op het VMBO en ligt het gebruik van cannabis onder de 12-13 jarigen in de jeugdzorg (33%) acht keer hoger dan in het VMBO (4%) (Kepper et al., 2012). Daarnaast blijkt dat jongeren die gebruik maken van de jeugdzorg vaak snel en zonder al teveel drempels de fasen van experimenteel gebruik (fase 1) tot ernstig chronisch verslaafd (fase 6) (Skinner, 1998) doorlopen (Snoek et al., 2010a). Onder de 12-13 jarigen in zowel de jeugdzorg had ongeveer 13% van de jongeren ooit tenminste één harddrug gebruikt vergeleken met 2% op het VMBO en was 12,5 % al een zware drinker (Kepper et al., 2012). Het is van groot belang het doorlopen van deze fasen van gebruik al in een vroeg stadium te doorbreken, om te voorkomen dat deze jongeren klachten ontwikkelen of zelfs ernstig verslaafd raken. Het huidige preventieve aanbod voor middelengebruik richt zich vooral op groepen algemene jongeren, het ontbreekt aan specifieke interventies voor jongeren in de jeugdzorg (Kepper et al., 2011). Ontwikkeling van dergelijk aanbod, ter voorkoming van het ontwikkelen van klachten of verslaving, is dringend gewenst. Gevolgen Alcohol Alcoholgebruik op jonge leeftijd heeft schadelijke gevolgen voor de gezondheid. Neurologisch onderzoek heeft aangetoond dat de hersenen doorgroeien tot na het 20 e levensjaar (Naaborgh, 2008). Alcoholgebruik in deze fase beschadigt de ontwikkeling van de hersenen onherstelbaar (Tapert et al., 2004; Verdurmen et el., 2006). Bovendien is overmatig alcoholgebruik gerelateerd aan schooluitval (Ter Bogt et al., 2009), agressie (Lemmers & Cuijpers, 2005) en onveilige seks (Brown & Vanable, 2007). Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat jongeren die frequent alcohol gebruiken een verhoogd risico lopen crimineel gedrag te vertonen (Barnes et al., 2002; Fergusson et al., 2007). Ten aanzien van alcoholgebruik is gebleken dat het jong beginnen met alcohol een verhoogd risico geeft op verslaving en op het gebruik van tabak en andere drugs (Boelema et al., 2009). Cannabis Cannabisgebruik heeft acute effecten op het cognitieve functioneren (geheugen, leervermogen, taalgebruik en het kunnen begrijpen en uitvoeren van complexe, dagelijkse handelingen). Tot de directe effecten van blowen behoren onder meer een lagere reactiesnelheid, aandachtsproblemen en een slechter geheugen (Ter Bogt e.a., 2009). Scholieren die cannabis gebruiken vertonen vaker agressief en delinquent gedrag en hebben vaker schoolproblemen (spijbelen, schoolmotivatie en/of 6
lage prestatie) dan leeftijdgenoten die niet blowen. Dit verband is sterker naarmate de frequentie van gebruik toeneemt (Monshouwer et al., 2006; Verdurmen et al., 2005; Ter Bogt et al., 2009). Cannabisgebruik in hoge mate kan leiden tot angst, paniek en psychotische symptomen. Er is toenemend bewijs dat cannabisgebruik bij jongeren het risico op een latere psychotische stoornis vergroot (Henquet et al., 2005). Jongeren die ooit cannabis hebben gebruikt, brengen gemiddeld minder tijd door met hun ouders, en gaan in hun vrije tijd vaker om met vrienden die roken, alcohol drinken, (illegale) drugs gebruiken en die betrokken zijn bij criminele activiteiten dan jongeren die nooit cannabis hebben gebruikt (Best et al., 2005). Maatschappelijke kosten De totale directe medische kosten voor jongeren van 10 tot 24 jaar ten gevolge van alcoholgerelateerde ongevallen of alcoholvergiftigingen worden geschat op 31 miljoen euro (Panneman & Valkenberg, 2010). 7
2. Beschrijving interventie 2.1 Doelgroep Uiteindelijke doelgroep De training Make up your Mind is bedoeld voor jongeren in de residentiële jeugdzorg tussen de 12 en 18 jaar die zich in fase 1 (experimenteel gebruik), 2 (geïntegreerd gebruik) of 3 (problematisch gebruik zonder klachten) van middelengebruik bevinden. De doelgroep bestaat uit zowel jongens als meisjes met een (beneden-) gemiddelde intelligentie. Intermediaire doelgroep - Sleutelfiguren Make up your Mind: pedagogisch medewerkers binnen jeugdzorgorganisaties. Op iedere locatie is een sleutelfiguur aanwezig, deze is daar tevens werkzaam als pedagogisch medewerker. Selectie van doelgroepen De training is bedoeld voor jongeren in de residentiële jeugdzorg tussen de 12 en 18 jaar die voldoen aan de criteria voor risicovol middelengebruik. Er is sprake van risicovol middelengebruik wanneer jongeren twee of meer keer positief scoren op de vragenlijst Alcohol, Drugs, Gokken en Gamen (ADG2) (Bosma & Ouwehand, 2012). Aan de hand van het Uitkomstformulier Vragenlijst Alcohol, Drugs, Gokken en Gamen (Bosma & Ouwehand, 2012) wordt door de eindverantwoordelijke behandelaar bepaald of jongeren geschikt zijn voor deelname aan Make up your Mind. Hierbij wordt onder andere gekeken naar de groepsgeschikheid en eventuele eerdere contacten met de verslavingszorg. Het volgen van de training is niet verplicht maar kan als onderdeel van de behandeling van jongeren worden opgelegd door de eindverantwoordelijke behandelaar. Contra-indicatie voor deelname aan groepstraining Make up your Mind: Lage intelligentie: IQ < 80. Psychiatrische of gedragsproblematiek op de voorgrond aanwezig, ernstige psychiatrische comorbiditeit. Medische somatische of medisch-psychiatrische crisis; Een zodanig ernstige mate van misbruik of afhankelijkheid (fase 4 of hoger) dat Make up your Mind te licht is en een ambulant of klinisch aanbod bij een verslavingsinstelling geïndiceerd is. Bij de samenstelling van de groepen heeft het sterk de voorkeur homogene groepen voor wat betreft de fase van gebruik samen te stellen. Uit evaluatief onderzoek is gebleken dat de leeropbrengst voor de jongeren daarmee wordt vergroot. De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor migrantengroepen. Er zijn ook geen speciale aanpassingen of faciliteiten om migrantengroepen in het bijzonder te kunnen bedienen. 2.2 Doel Hoofddoel 8
Jongeren tussen de 12-18 jaar in de jeugdzorg die zich in fase 1, 2 of 3 van middelengebruik bevinden, zijn na deelname aan Make up your Mind gestopt met het gebruik van genotmiddelen of gebruiken deze middelen op een verantwoorde wijze. De adviezen voor verantwoord alcoholgebruik en criteria voor problematisch drugsgebruik die worden gehanteerd, zijn gebaseerd op het drinkadvies van jongeren van het Trimbos-instituut, te vinden op http://www.alcoholinfo.nl, en het cannabisprotocol van Ivens (2008). Concreet betekent dit: Onder de 18 jaar wordt elk middelengebruik als problematisch (en dus onverantwoord) beschouwd. Voor alcoholgebruik vanaf 18 is het advies: Dat alcohol vanaf 18 jaar gekocht en gedronken mag worden, betekent natuurlijk niet dat je het moet drinken. Hoe langer het eerste gebruik wordt uitgesteld hoe beter. Met 18 jaar zijn de hersenen nog niet volgroeid, dat duurt nog een aantal jaren. Het beste is om nog niet of helemaal geen alcohol te drinken. Wie voor het eerst alcohol drinkt, moet er bovendien rekening mee houden dat het lichaam (nog) niet gewend is aan alcohol. Het advies is om niet meer dan af en toe een glas te drinken. Je weet namelijk nog niet hoe je op alcohol reageert, zowel lichamelijk als geestelijk. Cannabisgebruik vanaf 16 jaar: Als iemand gedurende drie maanden minstens wekelijks cannabis gebruikt, is er sprake van onverantwoord cannabisgebruik Harddruggebruik: elk gebruik van harddrug wordt als problematisch (en dus onverantwoord) beschouwd. Hoofddoel intermediaire doelgroep Sleutelfiguren treden, na het volgen van de deskundigheidsbevordering, binnen de eigen instelling op als vertegenwoordigers van Make up your Mind. Subdoelen Het hoofddoel van de doelgroep wordt bereikt door middel van de volgende subdoelen: a) Jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind kennis van (verantwoord gebruik van) genotmiddelen. b) Jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind inzicht in hun eigen gebruik van genotmiddelen. c) Jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind motivatie om te stoppen of te minderen met het gebruik van genotmiddelen. d) Jongeren beschikken na deelname aan Make up your Mind over (coping)vaardigheden die ondersteunend zijn bij het stoppen of op verantwoorde wijze omgaan met genotmiddelen. e) Jongeren ervaren na deelname aan Make up your Mind een minder positieve sociale norm ten aanzien van het gebruik van genotmiddelen. Het hoofddoel van de intermediaire doelgroep wordt bereikt door middel van de volgende subdoelen: a) Sleutelfiguren beschikken over (actuele) kennis van middelen en het gebruik hiervan. b) Sleutelfiguren dragen de kennis over middelen en het gebruik hiervan over aan collega s. c) Sleutelfiguren dragen verantwoordelijkheid voor afname van de vragenlijst ADG(2) bij de jongeren. d) Sleutelfiguren dragen verantwoordelijkheid voor aanmelding van de jongere voor de training Make up your Mind. e) Sleutelfiguren stimuleren jongeren deel te nemen aan Make up your Mind. f) Sleutelfiguren motiveren jongeren hun doelen te bereiken en vast te houden tijdens en na deelname aan de training Make up your Mind. 9
2.3 Aanpak Opzet van de interventie De training bestaat uit negen wekelijkse bijeenkomsten van één uur. Er nemen minimaal vijf en maximaal acht jongeren deel aan de training. Indien haalbaar wordt er een homogene groep voor wat betreft de fase van middelengebruik samengesteld. In verband met de opbouw van de training en de groepsdynamiek is het niet mogelijk jongeren in te laten stromen nadat de training is gestart. Er wordt naar gestreefd de training op twee momenten in het jaar aan te bieden zodat alle jongeren, die behoren tot de doelgroep, hiervan kunnen profiteren (jongeren verblijven gemiddeld 6 maanden op de leef- of behandelgroep). De sleutelfiguren verzorgen de aanmeldingen voor de training Make up your Mind. Zodra binnen een setting voldoende jongeren zijn die voldoen aan de criteria voor de training, wordt de groep in zijn geheel aangemeld. De bijeenkomsten zijn opgebouwd volgens een vast patroon: Welkom; hierbij wordt de jongeren een compliment gemaakt voor hun aanwezigheid. Terugblik; vragen naar aanleiding van vorige bijeenkomst, knelpunten bij bijvoorbeeld uitvoeren huiswerk. Bespreken thema/onderwerp (inclusief pauze van 10 minuten); aan de hand van oefeningen uit het werkboek. Huiswerkopdracht; onder andere wekelijks invullen van een dagboek, maatje opdracht. Afronden van bijeenkomst; kort evaluatiemoment, samenvatten bijeenkomst en gemaakte afspraken. Afspraak maken; de jongeren zetten datum volgende bijeenkomst in hun werkboek, compliment voor inzet, stempelkaart stempelen. Afsluiten; de jongeren wordt een vraag gesteld over een onderwerp buiten de bijeenkomst ten behoeve van versterken contact. De jongeren ontvangen tijdens de eerste bijeenkomst een werkboek en een stempelkaart. Wanneer jongeren aanwezig zijn tijdens alle bijeenkomsten (9 stempels heeft verzameld), ontvangen zij een waardebon van 10, - en een certificaat. Een informatiebijeenkomst voor ouders/opvoeders is integraal onderdeel van de training. Bij de start van de training wordt de informatiebijeenkomst (maximaal 2 uur) voor ouders/opvoeders ingepland. De uitvoering van deze bijeenkomst vindt plaats in week 4 of 5 van de training en wordt verzorgd door preventiemedewerkers van VNN. Tijdens deze bijeenkomst worden ouders/opvoeders geïnformeerd over de training Make up your Mind. Zij ontvangen informatie over de effecten en risico s van middelengebruik en er is ruimte voor opvoedingsvragen met betrekking tot middelengebruik. Na afloop van de training wordt de vragenlijst ADG2 nogmaals afgenomen. Locatie en uitvoerders De training wordt verzorgd door één of twee hulpverleners van Verslavingszorg Noord Nederland (VNN). Deze hulpverleners, welke op HBO niveau zijn gecertificeerd, zijn (intern) geschoold in motiverende gespreksvoering en hebben kennis van cognitieve gedragstherapeutische interventies. De training wordt op de locatie van de jeugdzorginstelling aangeboden. Inhoud van de interventie 10
De opzet van Make up your Mind is gebaseerd op de vijf fasen van verandering van Prochaska & DiClemente (1998): voorbeschouwing, overpeinzing, voorbereiding, actieve verandering en stabilisatie. Binnen de training wordt gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapeutische interventies (zoals psycho-educatie, het vergroten van het probleemoplossend vermogen en het aanleren van adequate copingvaardigheden) en technieken vanuit de motiverende gespreksvoering. De trainer hanteert twee basisprincipes om de motivatie te bewerken: onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve confrontatie. Uit deze basisprincipes vloeien een aantal strategieën voort. Uit het principe van onvoorwaardelijke acceptatie volgt dat de trainer empatisch reageert, discussie vermijdt en de zelfeffectiviteit van de jongere versterkt door veranderingen in het gedrag van de jongeren te bevestigen en positieve ervaringen uit te lokken. Uit het principe van constructieve zelfconfrontatie volgt dat de trainer cognitieve dissonantie oproept door de ambivalentie van de jongeren ten opzichte van gedragsverandering te vergroten en gebruik maakt van eventuele weerstand. Hij doet dit door het uitlokken, herhalen en versterken van op positieve verandering gerichte uitspraken zoals Wacht even, voordat ik je verkeerd begrijp, jij gaat dus echt stoppen met blowen? (Schippers, 2002). De trainer bekrachtigt vooral uitspraken die gericht zijn op probleemherkenning door de jongeren, diens bezorgdheid over de huidige situatie of toekomst, de bereidheid om te veranderen en het vertrouwen in eigen kunnen door bijvoorbeeld de volgende vraag te stellen: Je vertelt dat je niet naar school gaat als je hebt geblowd. Heeft het een met het ander te maken, denk je? De trainer kan vragen naar de mate van bezorgdheid door de jongeren het effect van de gewoonte nu en in de toekomst te laten benoemen. Wat is een nadeel van het blowen op dit moment? of Wat gebeurt er als je niet verandert? (Schippers, 2002). Subdoelen en inhoud bijeenkomsten Hieronder volgt een beschrijving van de subdoelen welke tijdens de training centraal staan en wordt per bijeenkomst aangegeven welke activiteiten worden uitgevoerd. Subdoel a en b. Tijdens de eerste vier bijeenkomsten is de aandacht gericht op het bereiken van subdoel a. en b. Bijeenkomst 1 - Kennis maken en introductie Make up your Mind. Bijeenkomst 2 - Verhelderen van problemen die jongeren ervaren en inventariseren van middelengebruik. De trainer maakt hierbij gebruik van bewustmakende interventies zoals de alcohol- en drugskoffer waarmee verschillende drugs kunnen worden getoond en informatie wordt gegeven over de werking en eventuele gevolgen, foldermateriaal over alcohol en drugs, de opdracht wat gebruik je en doe je graag waarbij de jongeren wordt gevraagd in het werkboek op te schrijven wat, hoe vaak en hoeveel hij/zij gebruikt maar ook wat dit kost en wie in de omgeving op de hoogte zijn van het gebruik. Bijeenkomst 3 - Aanvullen kennis over middelengebruik (aan de hand van alcohol- en drugskoffer en quiz). Tijdens bijeenkomst 3 wordt er een kennisquiz ingevuld en nabesproken om de kennis over de werking en gevolgen van middelengebruik van de jongeren te testen. Bijeenkomst 4 - Voor- en nadelen van middelengebruik op korte en lange termijn en voor- en nadelen van veranderen bespreken. Tijdens bijeenkomst 4 wordt een voor- en nadelenbalans ingevuld. De jongeren krijgen zicht op de functie van het middelengebruik door aan te kruisen wat het gebruik ze oplevert of kost. De interventies die tijdens deze bijeenkomsten worden ingezet zijn vooral bewustmakend en gericht op het verhelderen van de invloed van het probleem op de omgeving waarmee ze aansluiten bij de fase van voorbeschouwing en overpeinzing van Prochaska & DiClemente (1998). Subdoel c. Het bereiken van subdoel c. staat komt gedurende de hele training aan bod, maar staat vooral centraal in de vijfde en zesde bijeenkomst. 11
Bijeenkomst 4 - Voor- en nadelen van middelengebruik op korte en lange termijn en voor- en nadelen van veranderen bespreken. In bijeenkomst 4 laat de trainer de jongeren de eerdergenoemde voor- en nadelenbalans van middelengebruik invullen. Uitspraken als Ik kan me beter ontspannen en Ik vind mezelf leuker als ik gebruik kunnen op deze balans worden aangevinkt als voordeel, waar Ik krijg problemen op school en Ik zie steeds minder mensen als nadeel kunnen worden aangekruist. Deze balans wordt vanuit een niet veroordelende houding door de trainer met de jongeren besproken. Vervolgens krijgen de jongeren de opdracht de voor- en nadelenbalans van minderen of stoppen met middelengebruik in te vullen. Er wordt onder andere gevraagd of het zich lichamelijk beter voelen of zich gestrest voelen als gevolg van stoppen of minderen als voor- of nadeel wordt gezien. De trainer reflecteert tijdens de nabespreking met name op de voordelen van het stoppen of minderen. Door het invullen en bespreken van deze balansen krijgen de jongeren zicht op de functie die het middelengebruik voor hen heeft en hetgeen minderen of stoppen oplevert. Zij kunnen op basis van deze nieuwe inzichten hun houding ten aanzien van het middelengebruik overwegen en bijstellen. De trainer kan eventueel gebruik maken van beeldmateriaal van een ervaringsdeskundige die vertelt over de voor- en nadelen van middelengebruik. Daarnaast wordt tijdens deze bijeenkomst met de jongeren gesproken over waar zij tegenop zien wanneer ze het minderen of stoppen zouden doorzetten. De trainer vergroot hierbij de ambivalentie van de jongeren en doorbreekt de eventuele weerstand door de op positieve verandering gerichte opmerkingen van de jongeren te ondersteunen en herhalen. De jongeren discussiëren vervolgens met elkaar over wat volgens hen wordt verstaan onder verantwoord middelengebruik. De trainer staat model tijdens deze discussie door aan te geven op welke manier jongeren verantwoord middelen kunnen gebruiken en stelt hiermee een voorbeeldnorm. De trainer nodigt de jongeren uit met belangrijke anderen (maatje, vriend, ouders) eenzelfde gesprek aan te gaan. Bijeenkomst 5 - Vaststellen van doelen: stoppen of minderen, van veranderdatum en vasthouden van motivatie tot verandering. Tijdens bijeenkomst 5 stellen de jongeren zichzelf het doel te minderen of te stoppen. De trainer legt het verschil tussen stoppen en minderen uit en benoemt de voor- en nadelen van beide. Daarnaast geeft de trainer aan bij welke fasen van gebruik stoppen of minderen passend is om er zo voor te zorgen dat de jongeren zichzelf een haalbaar doel stellen. Mochten de nadelen te stoppen te groot blijken dan wordt vooreerst het doel te minderen gesteld. De trainer accepteert het besluit van de jongeren zonder in discussie te gaan over de eventuele haalbaarheid van het gestelde doel. De trainer stelt de jongeren de vraag in hoeverre zij er vertrouwen in hebben dat zij zelf invloed kunnen uitoefenen op het behalen van het voorgenomen besluit te minderen of stoppen. Om deze invloed en het geloof hierin te vergroten, wordt de jongeren vervolgens gevraagd welke acties zij gaan ondernemen om het doel te bereiken, aan wie zij ondersteuning kunnen vragen en op welke manier zij zichzelf kunnen belonen wanneer het lukt om zich aan de gemaakte afspraak te houden. Bij het bepalen van de acties vergroot de trainer het probleemoplossend denken en de zelfcontrole van de jongeren. De jongeren wordt gevraagd zijn/haar probleem te verwoorden ( Als ik me rot voel, ga ik blowen ). Vervolgens wordt de jongeren gevraagd hoe zij dit probleem kunnen oplossen door alternatieve acties te bedenken ( Als ik me rot voel, ga ik voetballen/ga ik in gesprek met mijn mentor/ga ik muziek luisteren waar ik blij van word ) en hieruit een keuze te maken. De jongeren krijgt de opdracht om 1) de voorgenomen acties te bespreken met de aanwezige sleutelfiguren en 2) zichzelf tijdens het invullen van het dagboek af te vragen of hij/zij het plan nog volgt. Dit wordt tijdens de volgende bijeenkomst(en) geëvalueerd, indien nodig worden acties bijgesteld. Voorbeelden van beloningen welke de trainer kan aanreiken, zijn iets voor zichzelf kopen, iets leuks doen of zichzelf een compliment maken. De trainer biedt de jongeren alternatieven wanneer de beloning niet passend bij de prestatie of niet haalbaar is (te duur, niet passend bij weersomstandigheden). Met het vooruitzicht van een reële beloning wordt de intrinsieke motivatie van de jongeren het gestelde doel te behalen, vergroot. Het doel, de acties en de wijze van belonen worden schriftelijk vastgelegd en ondertekend in het werkboek door zowel de jongeren als de trainer (commitment), hiermee bekrachtigt de trainer de jongeren en laat hij zien er vertrouwen in te hebben dat de jongere zijn doel bereikt. Op verschillende momenten in de training worden interventies ingezet, gericht op het verhelderen van de invloed van het middelengebruik op de omgeving van de jongeren en het verhelderen van 12
het beeld wat de jongeren van zichzelf in relatie tot het middelengebruik hebben. Middels inzet van deze interventies wordt er voortgeborduurd op de fase van overpeinzing en gekomen tot besluitvorming. Daarnaast wordt de fase van actieve verandering op gang gebracht (Prochaska & DiClemente, 1998). Subdoel d. Gedurende de bijeenkomsten 6, 7 en 8 wordt gewerkt aan het behalen van subdoel d. Bijeenkomst 6 - Verhelderen relatie van middelengebruik en vrije tijd; vaststellen van stappenplan voor vrije tijd; vaststellen van de 5 grootste dromen (BIG 5); vasthouden van motivatie tot verandering. Bijeenkomst 6 staat in het teken van het verhelderen van de relatie tussen middelengebruik en vrije tijd. De trainer vergroot de kennis van de jongeren over deze relatie door het verband tussen stoppen of minderen, meer vrije tijd en verveling uit te leggen. De jongeren worden gevraagd aan te geven wat zij doen op het moment dat zij zich vervelen en welke activiteiten ze graag beoefenen of beoefenden voordat ze middelen gingen gebruiken. Met het invullen van het stappenplan voor vrije tijd in het werkboek wordt een plan van aanpak gemaakt waarin beschreven staat op welke manier (sport/hobby s/ muziek) de jongeren de komende weken hun vrije tijd gaan invullen en welke stappen ze hiervoor gaan zetten. Middels zelfinstructie ervaren de jongeren dat zij verbaal hun gedrag kunnen sturen. De trainer geeft de jongeren de opdracht de komende week hardop te benoemen wat zij gaan doen op het moment dat ze zich (gaan) vervelen. Tijdens de bijeenkomst wordt deze zelfinstructie geoefend. Om het daadwerkelijk komen tot ander gedrag te ondersteunen, kan de trainer onder andere de tip meegeven om voorgenomen acties bijvoorbeeld op een geeltje op de spiegel te plakken of (als ringtone) in hun mobiele telefoon te zetten. Vervolgens worden de jongeren gevraagd naar hun dromen en wanneer ze deze dromen gerealiseerd zou willen hebben, deze dromen worden beschreven in het werkboek. De trainer bekrachtigt de jongeren positief door te benoemen over welke vaardigheden en eigenschappen, die kunnen helpen bij het verwezenlijken van deze dromen, de jongeren beschikken. Tijdens de volgende bijeenkomsten wordt geëvalueerd of het de jongeren gelukt is om zijn vrije tijd op een andere manier in te vullen, het stappenplan kan worden aangepast of bijgesteld. Bijeenkomst 7 - Herkennen van groepsdruk en omgaan met groepsdruk. Tijdens bijeenkomst 7 worden de thema s groepsdruk en nee zeggen behandeld. De trainer vraagt de jongeren om inzichtelijk te maken welke vrienden de jongeren hebben en welke middelen deze vrienden eventueel gebruiken door een ecogram in te vullen. Hiermee wordt zicht verkregen op de norm met betrekking tot middelengebruik binnen de vriendengroep van de jongeren. De trainer geeft uitleg over de samenhang tussen de omgang met vrienden die gebruiken en het aangeleerde of automatische gebruik van de jongere zelf wanneer hij/zij in contact is met deze vrienden. De trainer heeft hierin een niet bevooroordeelde houding en stelt open vragen om op die manier de jongeren zelf na te laten denken over de invloed van zijn/haar vrienden op het gebruik. Vervolgens wordt de jongeren gevraagd in het ecogram die vriend(en) te omcirkelen bij wie hij wanneer steun kan vragen bij het veranderen van gebruiken en te bedenken op welke manier hij/zij dit kan doen. Het vragen van ondersteuning wordt geoefend in een rollenspel waarbij de jongeren de opdracht krijgen middels een ik-boodschap aan te geven wat zij nodig hebben van hun vriend of vriendin. De trainer staat hierbij model en geeft aanvullende tips en adviezen. De vaardigheid nee zeggen wordt door de trainer gekoppeld aan het zich bevinden in een vriendengroep waar groepsdruk vanuit gaat en getraind aan de hand van een Situatie-Gedrag-Gevolg-schema en een rollenspel. De jongeren worden uitgenodigd een situatie waarin ze een joint, drankje of iets anders aangeboden kregen, het gedrag wat ze lieten zien (wel/niet accepteren) en het gevolg van dit gedrag (afspraak vergeten/te laat op school) te beschrijven in het werkboek. Vervolgens wordt de situatie opnieuw beschreven maar zijn het gedrag en het gevolg positief doordat de jongeren het aanbod afwijzen. Deze nieuwe situatie wordt geoefend in een rollenspel. In dit rollenspel staat de trainer model en bekrachtigt de jongeren positief voor hun inzet. De jongeren krijgen de opdracht het nee zeggen minimaal twee keer te oefenen in de komende week, dit wordt tijdens de volgende bijeenkomst geëvalueerd. Bijeenkomst 8 - Herkennen van onzekerheid, boosheid somberheid of angst; leren omgaan met onzekerheid, boosheid of angst. 13
Tijdens bijeenkomst 8 wordt aandacht besteed aan de samenhang tussen het uiten van emoties en middelengebruik. Hierbij wordt de jongeren gevraagd of zij onzekerheid uiten door angstig, boos of somber gedrag. De jongeren krijgen gedragsalternatieven aangeboden aan de hand van het Situatie-Gedrag-Gevolg-schema en leren hoe zij storende en negatieve gedachten, welke leiden tot bijvoorbeeld angst, kunnen omzetten in helpende en positieve gedachten door deze op een formulier in kaart te brengen. In het geval van boosheid, biedt de trainer de gevoelsthermometer aan. Door deze in te vullen worden jongeren vaardig in het herkennen van signalen van boosheid en leren zij middels gedragsalternatieven deze boosheid te stoppen voordat dit omslaat in woede. De jongeren leren op deze manier invloed op hun emoties uit te oefenen en deze te controleren. Daarnaast vergroten de zij aan de hand van deze vaardigheden hun probleemoplossend vermogen. De trainer staat hierbij model door aan te geven op welke manier hij/zij zelf zijn/haar onzekerheid uit en geeft praktische tips passend bij de emoties zoals het doen van ademhalingsoefeningen of het afleiding zoeken in het geval van angst. Tijdens deze bijeenkomsten zijn de handelingen vooral gericht op het substitueren van het middelengebruik door alternatieven en het vermijden of omgaan met stimuli die het gebruik uitlokken. Hiermee worden copingvaardigheden zoals nee zeggen en jezelf bijsturen en de zelfbepalingsvaardigheden vergroot. De handelingen sluiten aan bij de fase van actieve verandering, stabilisatie en onderhouden van Prochaska & DiClemente (1998). Bijeenkomst 9 - Afronden van training Make up your Mind en afspraken maken met betrekking tot vervolg Make up your Mind. Tijdens de laatste bijeenkomst staat het afronden en afsluiten van de training centraal. Tijdens deze bijeenkomst wordt de jongeren gevraagd hun mening te geven over de training, ontvangen zij de waardebon, wordt het certificaat uitgereikt en kunnen afspraken voor een eventueel vervolgtraject gemaakt worden. Subdoel e. Tijdens alle bijeenkomsten wordt gewerkt aan subdoel e. De trainer heeft tijdens de verschillende bijeenkomsten een voorbeeldfunctie voor wat betreft het stellen van een norm van gebruik en nodigt de jongeren uit hierover met elkaar in gesprek te gaan. Bijeenkomst overstijgend Vanaf de eerste bijeenkomst wordt de jongeren gevraagd, middels een huiswerkopdracht, zichzelf te observeren door een dagboek bij te houden. Op die manier wordt (in)zicht verkregen op de frequentie van gebruik en de stemming (gezellig, relaxed, onrustig, somber, boos, verveling) van de jongeren op het moment dat ze besluiten middelen te gebruiken. Vanaf bijeenkomst 5 krijgen de jongeren tijdens een vast terugblik -moment de ruimte tot zelfevaluatie, waarbij ze hun doel te stoppen of minderen kunnen bijstellen. De beloning loopt als rode draad door de bijeenkomsten. De trainer bekrachtigt de jongeren voortdurend voor hun aanwezigheid en inzet, na iedere bijeenkomst krijgen de jongeren een stempel op hun stempelkaart en tijdens de laatste bijeenkomst ontvangen de jongeren een tegoedbon als beloning voor deelname en de getoonde inzet. Daarnaast wordt de jongeren gevraagd na te denken over hoe zij zichzelf kunnen belonen. De sleutelfiguren gaan gedurende en na het afronden van de training met de jongeren in gesprek. Zij hebben tijdens deze gesprekken een open, niet veroordelende houding en motiveren de jongeren zich te houden aan de gemaakte afspraken. Zij zijn alert op de houding van de jongeren ten opzichte van middelengebruik en onderzoeken samen met de jongere op welke manier zij een ondersteunende rol (zoals samen invullen van het dagboek, het nee zeggen tegen medebewoners die uitnodigen te gaan gebruiken en het omgaan met emoties) kunnen hebben in het bereiken van het gestelde doel en het vasthouden van het bereikte doelen. In onderstaand schema (1) wordt de opzet van de deskundigheidsbevordering voor de sleutelfiguren weergegeven. Dagdeel Onderwerp Omschrijving Werkvorm 1 De professionele blik Bespreken van eigen gebruik, Opdracht en discussie gebruik in omgeving. Uitvragen van visie op middelengebruik. 1 Alcohol, drugs, gamen Informatie over risico s Onderwijsleergesprek 14
informatie, hypes, trends effecten van de verschillende middelen, combinatiegebruik en jongeren en alcohol. 1 De middelenkoffer Hoe zien de verschillende Demonstratie middelen er uit, verschijningsvormen, herkennen. 1 Kader Make up your Mind als Informatie uitwisselen project. 2 Proces van signaleren Waarnemen en herkennen. Filmpje, awarenessspel 2 Proces van signaleren Herkennen. Groepsopdracht 2 Verslaving en verslaafd gedrag DSMV, uitleg fasen en functies, biopsychosociaal model en model van gedragsverandering Prochaska en Diclemente. Onderwijsleergesprek aan de hand van presentatie 2 Proces van signaleren Interpreteren en toetsen. Opdracht: wat is problematisch? Scoren van problematiek en discussie 2 Hulpverlening VNN als verwijzer. Film VNN 3 MUYM screening Vragenlijst (ADG2). Hoorcollege met presentatie 3 Het gesprek Uitleg theorie motiverende gespreksvoering. 3 Basishouding Contact maken en houden, welke houding past erbij. 3 Basistechnieken ORBS: open vragen, reflectief luisteren, bevestigen, samenvatten. 3 Omgaan met weerstand Weerstand als regieaanwijzing. 3 Evaluatie Formulieren, reflectie en vervolgafspraken. Schema 1 Deskundigheidsbevordering sleutelfiguren MUYM Onderwijsleergesprek Oefening in tweetallen Vaardighedendrill, oefenen Oefenen in drietallen Mondeling en schriftelijk. 2.4 Ontwikkelgeschiedenis In 2008 hebben Jeugdhulp Friesland en VNN de handen ineen geslagen en een gezamenlijke subsidieaanvraag met betrekking tot vroegtijdige aanpak van verslavingsproblematiek bij jongeren, bij Provincie Fryslân ingediend. De aanvraag is positief beoordeeld en gehonoreerd. Begin 2009 is de projectleider voor Make up your mind aangesteld en de projectstructuur geformaliseerd. De stuur- en projectgroep zijn in deze periode samengesteld uit managers en inhoudelijk deskundigen van de Jeugdhulp Friesland, BC Woodbrookers en VNN om het project (breed) draagvlak te geven en op alle niveaus te borgen. Tijdens de inventarisatiefase werd duidelijk dat: - (1) er onvoldoende kennis over middelengebruik, gokken en gamen was onder medewerkers van Jeugdhulp Friesland en BC Woodbrookers Ad.1 Naar aanleiding van deze bevinding is er een meerjarig scholingstraject voor medewerkers van Jeugdhulp Friesland en BC Woodbrookers gestart. Om de kennis over middelengebruik, gokken en gamen te vergroten hebben Jeugdhulp Friesland en BC Woodbrookers sleutelfiguren met aandachtsgebied middelengebruik, gokken en gamen aangesteld. Deze sleutelfiguren zijn door medewerkers van VNN getraind in vroegsignalering van middelengebruik en motiverende gesprekstechnieken om het gesprek met de jongeren over deze onderwerpen aan te gaan. Om kennis en vaardigheden te borgen is een meerjarig scholingstraject uitgezet. - (2) er onvoldoende tools/instrumenten waren bij Jeugdhulp Friesland en BC Woodbrookers om middelengebruik, gokken en gamen in kaart te brengen. Ad.2 Naar aanleiding van deze bevinding is een screeningsinstrument ontwikkeld. Deze korte vragenlijst over alcohol, drugs, gokken en gamen, de zogenaamde ADG2, brengt het middelengebruik, gok- en gamegedrag van jongeren in kaart. 15
- (3) structureel en passend zorgaanbod voor jongeren die in aanraking komen met middelengebruik, gokken en gamen ontbrak binnen Jeugdhulp Friesland en BC Woodbrookers Ad.3 Naar aanleiding van deze bevinding is zorgaanbod in de vorm van een kortdurende behandelmodule Make up your mind, met een individuele- en een groepsvariant, ontwikkeld. In 2010 en 11 zijn de vragenlijst ADG2 en zowel de individuele- als de groepsmodule Make up your mind getest bij de 24 uurzorg van BC Woodbrookers en Jeugdhulp Friesland en de ambulante hulpverlening van Jeugdhulp Friesland. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een uitkomstformulier voor de vragenlijst ADG2 en aanpassingen in de behandelmodule Make up your mind. In 2012 zijn de eindversies van de vragenlijst en uitkomstformulier ADG2 en de module Make up your mind opgeleverd en is het project afgerond. Betrokkenheid doelgroep De doelgroep is niet betrokken bij de ontwikkeling van de interventie. Buitenlandse interventie Niet van toepassing. 2.5 Vergelijkbare interventies In Nederland uitgevoerd Er zijn diverse interventies in de verschillende databanken opgenomen die zich richten op het doorbreken van beginnende patronen van middelengebruik. Er zijn, zoals beschreven bij de probleemomschrijving, nog geen interventies die zich primair richten op de doelgroep jongeren waarbij sprake is van risicovol middelengebruik én zich binnen de jeugdzorg verkeren. Overeenkomsten en verschillen Niet van toepassing. Toegevoegde waarde Niet van toepassing. 16
3. Onderbouwing Oorzaken Jongeren in de jeugdzorg drinken, blowen en roken aanzienlijk meer en eerder dan hun leeftijdsgenoten in het regulier onderwijs (Snoek et al., 2010). Dit maakt dat experimenteergedrag al een risico vormt en invloed heeft op het traject wat een jongere doorloopt binnen de jeugdzorg of het speciaal onderwijs. De risico s nemen toe naarmate de mate van het gebruik toeneemt. Er bestaat veel wetenschappelijk onderzoek waarin is aangetoond dat middelenengebruik bij jongeren vaak samengaat met een scala aan problemen en dat het vaak niet duidelijk is wat daarin als het hoofdprobleem en hoofdoorzaak kan worden aangemerkt. Er is veelal sprake van een netwerk van risico- en beschermende factoren die gedurende een lange tijd op elkaar inwerken. Voor jongeren in de jeugdzorg is er vaak sprake van een cumulatie van risicofactoren (Snoek et al., 2010a; Snoek et al., 2010b). Allereerst vertonen jongeren in de residentiele jeugdzorg vaak meer complexe problematiek zoals emotionele instabiliteit, gedragsproblemen en/of familieproblemen. Studies hebben laten zien dat deze problemen allemaal geassocieerd zijn met middelengebruik (Kepper et al., 2012). Daarbij hebben jongeren die drinken om problemen te vergeten of om meer zelfvertrouwen te krijgen meer kans op overmatig alcoholgebruik en alcoholmisbruik (Cox & Klinger, 2004; Kuntsche et al. 2008). Ten tweede blijkt dat jongeren die speciaal onderwijs genieten significant minder kennis hebben van de gevolgen van gebruik of misbruik van middelen dan jongeren op algemene scholen (Degenhardt, 2000). Jongeren met een lager opleidingsniveau (VMBO-b) drinken grotere hoeveelheden alcohol dan jongeren met een hoger opleidingsniveau (VWO) (Monshouwer et al., 2008). Ten derde spelen verwachtingen een rol: jongeren die verwachten dat zij niet goed in staat zijn matig alcohol te gebruiken, drinken doorgaans meer dan jongeren die verwachten dat zij goed in staat zijn om matig te drinken (Norman et al., 1998). Uit studies onder jongeren blijkt dat er een verband is tussen een lage eigen effectiviteitsverwachting, dit wil zeggen de waargenomen controle over het eigen gedrag (Azjen, 1998), en drugsgebruik. Jongeren met een lage eigen effectiviteitsverwachting hebben meer kans drugs te gebruiken (Armitage et al., 1999; Barkin et al., 2002; Conner & McMillan, 1999). Het ervaren van meer persoonlijke controle over het gedrag, leidt tot minder drugsgebruik onder jongeren (Adalbjarnardottir & Rafnsson, 2001). Ten vierde bevinden jongeren binnen de jeugdzorg zich in een omgeving waar middelen beschikbaar zijn en het gebruik hiervan geaccepteerd is. Leeftijdsgenoten hebben een belangrijke normerende invloed. De invloed van de peergroep kan onder andere verklaard worden vanuit de sociale leertheorie. De sociale leertheorie ziet middelengebruik als geleerd door observatie en ervaring in de sociale omgeving (Matthys e.a., 2006). Vooral de sociale norm met betrekking tot alcohol die in een groep heerst, is van invloed op de alcoholconsumptie en kan zowel beschermend zijn als aanzetten tot gebruik (Schrijvers & Schuit, 2010). Uit onderzoek onder cluster 4 leerlingen van een VSO school blijkt dat zij alcohol en/of drugs gebruiken om stoer te doen, om erbij te horen, omdat het bij de groepscultuur hoort, om te experimenteren, uit verveling en vanwege de spanning dat het eigenlijk niet mag. Kenmerken van de jongeren die genoemd werden en die tot middelengebruik leiden zijn dat ze makkelijk beïnvloedbaar zijn, niet goed nadenken of niet ver vooruit kijken (Schrijvers & Veldhuis, 2012). Dit betekent dat hoe meer jongeren met andere gebruikers omgaan, des te groter de kans is dat zij zelf ook gaan gebruiken. Niet-beïnvloedbare oorzaken Andere, niet-beïnvloedbare, factoren waarvan is aangetoond dat ze van invloed zijn op middelengebruik zijn: het geslacht (jongens gebruiken over het algemeen meer dan meisjes), 17
erfelijkheid (het aandeel van erfelijkheid in de vatbaarheid voor middelenmisbruik en afhankelijkheid wordt geschat op 40 tot 60% (Matthys et al., 2006)), een lagere sociaal economische status, de aanwezigheid van psychische stoornissen (psychische factoren die een risico vormen zijn: oppositioneel-opstandig gedrag en antisociale stoornis, delinquent gedrag, ADHD, angststoornissen, PTSS, depressie en bipolaire stoornissen (Pumariega et al. 2004), het hebben van gescheiden ouders (Kepper et al., 2012) en een laag opleidingsniveau (jongeren met een lager opleidingsniveau (VMBO-b) drinken meer dan jongeren met een hoger opleidingsniveau (VWO). Jongeren op het VMBO-b beginnen daarnaast vaker al op jonge leeftijd met het gebruik van cannabis (Monshouwer et al., 2008) en hebben vaker contact met de institutionele jeugdzorg (Snoek et al., 2010). Aan te pakken factoren Kennis De kennis van jongeren wordt vergroot tijdens bijeenkomst 2, 3, en 4 van de training. Tijdens deze bijeenkomsten staan de subdoelen a. jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind kennis van (verantwoord gebruik van) genotmiddelen en b. jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind inzicht in hun eigen gebruik van genotmiddelenen centraal. Dit wordt gedaan aan de hand van gedragstherapeutische, bewustmakende interventies en handelingen gericht op het laten ervaren en uitdrukken van gevoelens over het probleem en de oplossing, handelingen gericht op het verhelderen van de invloed van het probleem op de omgeving en motiverende gesprekstechnieken. Bovenstaande interventies sluiten aan bij de fase van voorbeschouwing en overpeinzing van Prochaska & DiClemente (van Yperen, Booy & van der Veldt, 2003). Sociale norm De sociale norm wordt beïnvloed tijdens bijeenkomst 4 en 5 van de training. Er wordt tijdens deze bijeenkomsten gewerkt aan het behalen van subdoel c. jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind motivatie om te stoppen of te minderen met het gebruik van genotmiddelen. Doordat de jongeren samen met de medebewoners van de residentiële setting de training volgen, de aanwezige sleutelfiguren en groepsleiding tussen de bijeenkomsten door een norm met betrekking tot gebruik stellen en de trainer tijdens de bijeenkomsten de heersende norm over middelengebruik beïnvloedt, wordt de sociale norm minder positief. Deze norm wordt vertaald in een persoonlijk doel te minderen of stoppen met het middelengebruik. Door aan te sluiten bij het doel van de jongeren en het besluit te stoppen of minderen positief te bekrachtigen, wordt de motivatie zich te schikken naar de nieuw vastgestelde norm vergroot en verbinden de jongeren zich aan zijn doel. Volgens Spanjaard (1996) wordt de motivatie van jongeren groter wanneer de jongeren nadrukkelijk worden betrokken bij het opstellen van het beslissen over doelen. Genoemde interventies dragen bij aan komen tot en bereiken van de fase van besluitvorming van Prochaska & DiClemente. Verwachtingen en eigen effectiviteit De verwachtingen en eigen effectiviteit worden beïnvloed tijdens bijeenkomst 6, 7 en 8. Er wordt tijdens deze bijeenkomsten gewerkt aan het behalen van subdoel d. jongeren beschikken na deelname aan Make up your Mind over vaardigheden die ondersteunend zijn bij het stoppen of op verantwoorde wijze omgaan met genotmiddelen. Door tijdens deze bijeenkomsten handelingen gericht op belonen van verandering, op het substitueren van het probleemgedrag door alternatieven en op het vermijden of omgaan met stimuli die het probleemgedrag uitlokken aan te bieden, wordt de eigen effectiviteit vergroot. De eigen effectiviteit wordt tevens beïnvloed door het werken met het dagboek en het vergroten van de zelfbepalingsvaardigheden. Bandura (1997) heeft aangetoond dat deze technieken (modelling, simulatie en ervaring opdoen met nieuw gedrag) als effectief voor het vergroten van de eigen effectiviteit zijn aangetoond. Volgens Cassin et al. (2008) zit de kracht van de motiverende gespreksvoering vooral in het vermogen om vertrouwen in verandering en eigen effectiviteit te versterken. Doordat de trainer uitstraalt vertrouwen te hebben in de jongeren en hun capaciteiten zullen ook de jongeren overtuigd zijn van de eigen capaciteiten waarmee de eigen effectiviteit wordt vergroot. De interventies welke tijdens de bijeenkomsten worden ingezet, sluiten aan bij de fase van actieve verandering en stabilisatie van Prochaska & DiClemente (1998). 18
Invloed van de peergroup De invloed van de peergroup wordt beïnvloed tijdens en de tussen de verschillende groepsbijeenkomsten door. Er wordt op deze momenten gewerkt aan subdoel e. jongeren ervaren na deelname aan Make up your Mind een minder positieve sociale norm ten aanzien van het gebruik van genotmiddelen. Er zijn sterke aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie in groepsverband effectief is in het verminderen van middelengebruik onder adolescenten (Smit et al., 2007). Onderzoek wijst uit dat effectieve (schoolgerichte) programma s ingaan op de rol van sociale invloed. Technieken om ongewenste sociale druk teniet te doen zijn onder andere het beïnvloeden van heersende normen over middelengebruik en het corrigeren van ideeën die leerlingen hebben over het middelengebruik van andere leerlingen en volwassenen (Cuijpers et al., 2006). Schoolinterventies waarbij alleen informatie wordt gegeven behalen nauwelijks positieve resultaten, terwijl interventies vanuit een sociale-invloedbenadering, waarbij jeugdigen leren omgaan met sociale druk en waarbij hun weerbaarheid wordt verhoogd of heersende normen over middelengebruik worden beïnvloed, eerder een remmend effect hebben op de stijging van het percentage rokers en het gebruik van alcohol (Cuijpers, Scholten & Conijn, 2005; Essau, 2008; Kleinjan & Engels, 2010; Van Laar et al., 2010). Emotionele instabiliteit, gedragsproblemen en/of familieproblemen Genoemde factoren worden niet direct aangepakt binnen de training. Wel wordt er zijdelings aandacht aan emotionele instabiliteit geschonken door tijdens bijeenkomst 8 stil te staan bij de onderwerpen: Herkennen van onzekerheid, boosheid somberheid of angst en leren omgaan met onzekerheid, boosheid of angst en aan familieproblemen door ouders/opvoeders uit te nodigen voor een informatiebijeenkomst. Op grond van onderstaande opsomming zou echter aangenomen kunnen worden dat er binnen het begeleidings- of behandeltraject waar de jongeren zich reeds in bevinden, direct gewerkt wordt aan genoemde factoren. Boendermaker et al. (2013) concluderen dat de volgende vijf elementen van belang zijn voor het bieden van kwalitatief goede orthopedagogische basiszorg: 1. Aandacht voor en het stimuleren van de normale ontwikkeling van jeugdigen. Dat kan door het stimuleren en ondersteunen van de deelname aan onderwijs, vrijetijdsbesteding, sport en werk. En door het bieden van een zo normaal mogelijk dagelijks leven, zonder daarbij de speciale behoeften van de jeugdigen uit het oog te verliezen. 2. Oog voor de fysieke gezondheid van jeugdigen. Dat kan bijvoorbeeld door het ontmoedigen van roken en alcohol of druggebruik en het helpen bij gezond internetgebruik. En door het bieden van een adequate toegang tot de gezondheidszorg. 3. Aandacht voor jeugdigen als individu in plaats van als groepslid. Dat kan door jeugdigen serieus te nemen en tijd te nemen om naar jeugdigen te luisteren en er voor hen te zijn. 4. Een veilige omgeving en dus het voorkomen van pesten en onderling verbaal en fysiek geweld. Van der Helm (2011) constateert dat een open groepsklimaat leidt tot meer emotionele stabiliteit en daarmee een buffer kan vormen tegen agressie. Ook is bekend dat een veilige basis helpt bij emotieregulatie (Van der Helm, 2011). 5. Aandacht voor het gezin van herkomst en de relatie tussen jeugdigen en hun ouders, bijvoorbeeld door er voor te zorgen dat een jeugdige contact kan onderhouden met vrienden en familie. De trainer kan voorafgaand aan de training nagaan bij de sleutelfiguren of hier daadwerkelijk aan gewerkt wordt binnen het begeleidings- of behandeltraject. Verantwoording Uit onderzoek naar behandeling voor jongeren met middelengebruik komen onder andere cognitieve gedragstherapie en motiverende interventies als effectieve behandelinterventies naar voren (Dennis et al., 2009). Uit diverse onderzoeken blijkt dat cognitieve gedragstherapie, met name in groepsverband, effectief is in het verminderen van middelenmisbruik onder adolescenten (Smit et al., 2007; Waldron & Turner, 2008). Cognitieve gedragstherapie probeert niet alleen gedragingen, maar ook percepties te veranderen ( anders leren denken ). MUYM leert jongeren onder andere situaties te herkennen waarin het risico op middelengebruik hoog is, deze situaties waar mogelijk te vermijden en verleidingen te weerstaan in het geval deze situaties zich voordoen. 19
Bartelink (2013) heeft een literatuursearch gedaan naar de laatste stand van zaken in het onderzoek naar de effectiviteit van motiverende gespreksvoering. Uit diverse meta-analyses en reviews blijkt dat motiverende gespreksvoering werkt bij het behandelen van drugsverslaving en alcoholmisbruik. De gevonden effecten voor drugsverslaving en alcoholmisbruik gelden zowel voor volwassenen als voor jongeren. Van Deursen et al. (2010), concluderen dat de sterkste effecten worden behaald wanneer motiverende gespreksvoering gecombineerd wordt met persoonlijke feedback over middelengebruik, waarbij tevens een vergelijking wordt gemaakt met middelengebruik van andere jeugdigen (normatieve feedback) in het geval van de groepstraining (Zoon, 2012). Miller en Rollnick (2002) hebben motiverende gesprektechnieken ontwikkeld tot een specifieke methodiek voor de verslavingszorg. Zij definiëren motiverende gesprekvoering als een cliëntgerichte maar directieve methode. Met motiverende gespreksvoering versterkt de hulpverlener de intrinsieke motivatie om te veranderen door de ambivalentie van de cliënt te onderzoeken en op te lossen. Motiverende gespreksvoering gaat volgens hen uit van twee basisprincipes om de motivatie te bewerken: onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve confrontatie. Dit houdt in dat de trainer de jongeren feedback of adviezen kan voorhouden, maar dat dit op een empatische manier gebeurt. De beide principes worden als essentieel gezien om het veranderingsproces van de jongere op een effectieve manier te begeleiden (Merkx & Broekhoven, 2003). Miller en Rollnick hebben principes voor relatieopbouw geïntegreerd met meer actieve cognitieve gedragstherapeutische strategieën gericht op het veranderingsstadium van de cliënt (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Prochaska en DiClemente (1998) hebben de fasen van gedragsverandering (voorbeschouwing, overpeinzing, voorbereiding, actieve verandering en stabilisatie) in kaart gebracht en beschreven, zodat hulpverleners kunnen aansluiten bij het stadium waarin de jongere zich bevindt: de jongere adequaat begeleiden bij het bewust worden van de problematiek, bij het nemen van beslissingen en in het uitvoeren en volhouden van de ingezette verandering. Onderstaand schema (mede gebaseerd op de toepassing van dit model door van Yperen et al. (2003)) geeft weer hoe deze vijf fasen zich binnen de training Make up your Mind verhouden tot de subdoelen a, b, c en d. Ook staat weergegeven in welke bijeenkomsten de subdoelen aan bod komen, met welke specifieke elementen dit gebeurt en welke technieken vanuit de motiverende gespreksvoering worden ingezet. Aan subdoel e wordt tijdens en tussen alle bijeenkomsten gewerkt. Subdoel a. Jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind kennis van (verantwoord gebruik van) genotmiddelen. b. Jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind inzicht in hun eigen gebruik van genotmiddelen. Fase van verandering (Prochaska & Diclemente) Voorbeschouwing en overpeinzen Bijeenkomst Element/ onderdeel in bijeenkomst 2 t/m 4 Alcohol en drugskoffer Opdracht wat gebruik je en hoe vaak Kennisquiz Voor- en nadelenbalans van gebruik en stoppen Techniek Motiverende gespreksvoering Bewustmakende interventies Handelingen gericht op het laten ervaren en uitdrukken van gevoelens over het probleem en de oplossingen c. Jongeren hebben na deelname aan Make up your Mind motivatie om te stoppen of te minderen met het gebruik van genotmiddelen. Voorbereiding en op gang brengen van actieve verandering 4 en 5 Doelen stellen door opstellen contract Stappenplan vrije tijd Opdracht BIG 5 Handelingen gericht op het verhelderen van hoe de cliënt over zichzelf in relatie tot het probleem denkt Handelingen gericht op het kiezen voor het zich verbinden aan actie, of 20