Ouderinformatiebrief: Obesitas & kinderfysiotherapie Wat is overgewicht of obesitas? Eenvoudig gezegd: Je weegt te veel en je hebt te veel lichaamsvet. Meer dan goed is voor je gezondheid. De termen overgewicht en obesitas worden vaak door elkaar gebruikt. Obesitas is eigenlijk een ernstige vorm van overgewicht. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hanteert de volgende definitie van obesitas: een chronische ziekte, waarbij een zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico s. In deze definitie wil de WHO een aantal belangrijke elementen aangeven: Obesitas is een ziekte: dat betekent dat er medische aandacht op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling nodig is en dat deze toestand niet alleen maar beschouwd kan worden als een ongemak. Deze ziekte is chronisch: dit houdt in dat obesitas in feite een levenslang probleem is, waarvoor voortdurende aandacht nodig is en waarvoor op dit moment geen genezing bestaat. De vetstapeling moet zodanig zijn dat dit leidt tot gezondheidsproblemen: dit verwijst naar de totale hoeveelheid lichaamsvet enerzijds en de vetverdeling anderzijds. Hoe vaak komt het voor? In Nederland neemt niet alleen het percentage kinderen met overgewicht toe, maar ook de mate van het overgewicht. De meest recente gegevens uit onderzoek in 2009 laten zien dat in Nederland 13 % van de jongens en 15 % van de meisjes overgewicht heeft. Overgewicht ontstaat op steeds jongere leeftijd en komt vaker voor bij kinderen van Turkse (jongens 33% en meisjes 32%) en Marokkaanse afkomst (jongens 25% en meisjes 29%). Het feit dat overgewicht in verhouding meer voorkomt bij jongeren van Turkse en Marokkaanse afkomst kan gedeeltelijk verklaard worden door culturele en sociaal-economische verschillen. Daarnaast is het percentage jongens en meisjes met obesitas sterk toegenomen. In 2009 had in Nederland 1,8% van de jongens en 2,1% van de meisjes obesitas. Waardoor wordt overgewicht en obesitas veroorzaakt? Gewichtstoename ontstaat door een langdurige onevenwichtigheid in de energiebalans. Omgevingsfactoren, individuele en genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van obesitas. De omgevingsfactoren en individuele gedragsfactoren worden als belangrijkste oorzaken beschouwd voor de verstoorde energiebalans en daarmee voor de toename van het voorkomen van obesitas. Obesitas komt vaak familiair voor. Obesitas bij ouders is een sterke risicofactor voor obesitas bij hun kinderen. Hierbij spelen de gewoonten en de omgeving die familieleden met elkaar delen de belangrijkste rol, maar ook erfelijke aanleg is van belang. Erfelijke factoren zijn vooral van invloed op de individuele variatie in de aanleg voor obesitas. Ook culturele verschillen spelen een rol. In sommige culturen wordt een mager tot slank postuur geassocieerd met ongezond zijn. Auteursrechten voorbehouden aan Leentje Lotje 1
Risicofactoren voor het ontstaan van overgewicht Perinatale factoren: zwangerschapsdiabetes moeder roken tijdens de zwangerschap laag geboortegewicht met snelle inhaalgroei hoog geboortegewicht Biologische factoren: snelle toename in gewicht vroege puberteit depressiviteit Sociaal-demografische factoren: lage sociaal-economische positie etniciteit (Turks, Marokkaans) Omgevingsfactoren en gedrag: ouders met overgewicht/obesitas weinig bewegen fastfood Genetische factoren: genetische aanleg Een medische oorzaak? Minder dan 2% van de kinderen met obesitas heeft een onderliggende aandoening. Voorbeelden hiervan zijn: Medicatie zoals antidepressiva, anti-epileptica, stemmings-stabiliserende middelen, corticosteroiden (prednison) Hormoonveranderingen door bijvoorbeeld een traag werkende schildklier (hypothyreoïdie), groeihormoon-deficiëntie, overmatige cortisolproductie (syndroom van Cushing) Syndromale/chromosomale afwijkingen zoals Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl of Allström of genetische afwijkingen zoals MC4R mutaties Eetbuistoornissen ( binge-eating disorder ) Genetische afwijking in leptine deficiëntie welke invloed heeft op het verzadigingsgevoel Wat zijn de gevolgen van overgewicht en obesitas? Overgewicht en zeker obesitas kunnen tot ernstige gezondheidsproblemen leiden zoals: Psychische en psycho-sociale problematiek; kinderen met overgewicht worden vaak gepest. Hierbij kan een negatief zelfbeeld ontstaan en kunnen emotionele problemen ontstaan. Ook kunnen kinderen met overgewicht gedragsproblemen ontwikkelen, sociaal geïsoleerd raken, depressief worden of een eetstoornis ontwikkelen Gewrichtsproblemen; zoals knieklachten, afglijden van de heupkop. Hoge bloeddruk; door overgewicht en obesitas zien we in toenemende mate een te hoge bloeddruk bij kinderen. 4 tot 13% van de kinderen met overgewicht en 11 tot 28% van de kinderen met obesitas hebben een te hoge bloeddruk Diabetes type 2; sinds enkele jaren wordt diabetes type 2 niet alleen na langdurig bestaand overgewicht op volwassen leeftijd vastgesteld, maar ook al bij kinderen met obesitas. Leververvetting en galstenen Hart-en vaatziekten Slaapapneu; luchtwegobstructie in de slaap Slechte lichamelijke conditie Bij obese kinderen: verhoogd risico op overlijden op een relatief jonge leeftijd Uit onderzoek is gebleken dat kinderen die obees maar fit zijn minder kans hebben op het krijgen van bovenstaande gezondheidsproblemen. Auteursrechten voorbehouden aan Leentje Lotje 2
Preventieve en beschermende factoren tegen overgewicht Van een aantal zaken is uit onderzoek naar voren gekomen dat ze beschermende factoren zijn in relatie tot het ontstaan van overgewicht: het geven van borstvoeding, veel bewegen en buiten spelen en voldoende plaats tot beschikking hebben om buiten te spelen. Daarom is het van belang om in de praktijk de volgende adviezen te hanteren om het risico op overgewicht te verkleinen. Kinderen 0-1 jaar: Borstvoeding geven en indien mogelijk (ten minste) 6 maanden continueren Indien flesvoeding, geen extra schepjes melkpoeder toevoegen Geen gezoete bijvoeding of papjes geven Geen vaste voeding voor de leeftijd van 4 maanden geven Bewegen in buikligging onder supervisie (slapen in rugligging!) Het gebruik van een autostoeltje anders dan als vervoermiddel is af te raden Kinderen niet te vaak of te lang (maximaal 15 min) in een wipstoel leggen Alle leeftijden: Van jongs af aan stimuleren voldoende te bewegen en buiten te spelen Vanaf 2 jaar zoveel mogelijk zelf lopen en vanaf 3 jaar zo min mogelijk een buggy gebruiken Advies over bewegen volgens Beweegtips Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (www.nisb.nl) Gezonde voeding volgens adviezen van het Voedingscentrum(www.voedingscentrum.nl) Zo min mogelijk gezoete dranken gebruiken, vruchtensap aanlengen met water Elke dag ontbijten Zo min mogelijk fastfood eten Energierijke tussendoortjes (frequentie en portie) beperken Niet belonen met voeding of tv-kijken Niet straffen met onthouden van lekkernijen Eten op vaste tijden Eten en televisiekijken niet combineren Beperken van televisiekijken/computergebruik Jonge kinderen niet (zomaar) voor de televisie zetten Geen televisie op de slaapkamer Hoe wordt de diagnose gesteld? De diagnose wordt gesteld door de JGZ-arts, de huisarts of kinderarts. Indien u of uw kind ondersteuning wil of advies wil over overgewicht kunt u zich melden bij de huisarts. Deze verricht dan in eerste instantie de diagnostiek. Het onderzoek van de huisarts is over het algemeen niet belastend of vervelend voor uw kind. Het bestaat uit een vraaggesprek en een lichamelijk onderzoek waarbij de buikomvang wordt gemeten en de BMI (Body Mass Index) wordt bepaald. De BMI is een index voor het gewicht in verhouding tot de lichaamslengte (bijlage 1). Bij kinderen jonger dan 2 jaar wordt gebruik gemaakt van de gewicht naar lengte curve in plaats van de BMI. Verder wordt de bloeddruk gemeten bij kinderen vanaf 5 jaar oud om te bepalen of er sprake is van een te hoge bloeddruk (bijlage 2). Daarnaast kijkt de arts of er aanwijzingen zijn voor een medische oorzaak voor het overgewicht/obesitas. Hiervoor kan het nodig zijn om aanvullend bloedonderzoek te doen. Indien er sprake is van obesitas graad 3 (bijlage 1) zal de huisarts uw kind verwijzen naar de kinderarts omdat de zorg te gecompliceerd wordt en bij een meer specialistische arts thuishoort. Ook in het geval van verdenkingen van andere problematiek of het aanbieden van een programmatische aanpak kan uw kind verwezen worden naar de kinderarts. Auteursrechten voorbehouden aan Leentje Lotje 3
De behandeling De behandeling van overgewicht/obesitas gebeurt multidisciplinair. Dat wil zeggen dat verschillende professionals zijn betrokken bij de behandeling. Het effect van de behandeling van obesitas is helaas beperkt. Het ideale programma of dieet bestaat nog niet. De mens is van nature beter beschermd tegen gewichtsafname dan gewichtstoename. Bij een caloriebeperking ontstaan in het lichaam tegenregulatiemechanismen, waardoor gewichtsvermindering bemoeilijkt wordt. Bij kinderen in de groei kan gewichtsstabilisatie al voldoende zijn; maar dit ligt aan de mate van overgewicht. Een normaal gewicht is zelden haalbaar. Echter met 5 tot 10% gewichtsverlies is al een aanzienlijke gezondheidswinst te behalen. Huisarts/Kinderarts Zoals al eerder aangegeven bepaalt de huisarts/kinderarts in eerste instantie of er sprake is van een medische oorzaak voor het overgewicht. Indien dit niet het geval is krijgt de huisarts/kinderarts een coördinerende rol. Ze verzamelen informatie van de verschillende behandelaren en evalueren het effect. Zij bepalen wanneer en welke interventie het meest geschikt is voor uw kind. Het wordt geadviseerd om met tussenpozen te wegen, bijvoorbeeld 1 x per 2 weken. Zo kunt u veranderingen in het gewicht voldoende evalueren zonder onnodig vaak de confrontatie met uw kind aan te gaan. Diëtist Het opstellen van een voedingsplan, bij voorkeur in samenwerking met een diëtist. Dit leidt tot verbetering van het eetgedrag en minder energie inname. Het dieet moet passen bij de leeftijd, moet vol te houden zijn op lange termijn en moet voldoen aan de adviezen van de Richtlijnen Goede Voeding. Kinderfysiotherapeut Stimuleren van de lichamelijke activiteit zodat het energieverbruik toeneemt. Dit betekent dagelijks een uur (matig) intensieve lichamelijk activiteit. Hierbij ligt de nadruk op dagelijkse bezigheden: lopen, fietsen, traplopen en stimuleren van sporten in clubverband. Tweemaal per week moet het bewegen gericht zijn op het verbeteren of handhaven van de lichamelijke conditie (kracht, lenigheid, coördinatie). Daarnaast worden kinderen aangemoedigd om zittend gedrag, zoals televisiekijken, computeren en gamen, te verminderen. Pedagoog/kinderpsycholoog Psychologische begeleiding voor het aanleren van gedragsverandering of ondersteuning van de ouders bij het opvoeden. Een opvoedingsstijl waarbij het kind zelf kan bepalen wanneer het wil eten, frisdrank wil drinken of televisie wil kijken leidt tot meer kinderen met overgewicht. Het veranderen van een vrije opvoedingsstijl naar een meer sturende en grenzen stellende opvoeding is vaak moeilijk. Begeleiding door een pedagoog of kinderpsycholoog is daarom vaak zinvol. Bij de behandeling kan gebruik worden gemaakt van behandelprogramma s zoals Fitkids Obesitas Of Dikke Vrienden Club. De begeleidingsduur is afhankelijk van het behandelprogramma dat uw kind volgt. U kunt uitgaan van een langdurige begeleiding van minimaal 1 tot 1,5 jaar. Daarna bestaat de mogelijkheid tot laag frequente controles bij de arts om terugval te voorkomen. Auteursrechten voorbehouden aan Leentje Lotje 4
De rol van de kinderfysiotherapeut De kinderfysiotherapeut is een van de behandelaars in het team van het kind met overgewicht of obesitas. Na het uitvoeren van een vraaggesprek en lichamelijk onderzoek wordt een behandelprogramma opgesteld. Bij de behandeling door de kinderfysiotherapeut komen de volgende items aan bod: Eet-beweegdagboek U en uw kind dienen een Eet- en Beweegdagboek bij te houden (bijlage 3 en 4). Hierdoor krijgt de kinderfysiotherapeut inzicht in de energie-inname en energieverbruik in het dagelijks leven van het kind en kan hierdoor gericht adviezen geven. Conditietraining Vaak hebben kinderen met overgewicht of obesitas een slechte conditie en kunnen daardoor niet aansluiten bij een reguliere sportvereniging. Door het kind in een veilige omgeving bewegingservaring op te laten doen, plezier te laten beleven aan bewegen/sporten en zijn of haar conditie te laten verbeteren is het uiteindelijke doel uw kind te mogelijkheid te bieden om weer aan te kunnen sluiten bij een sportclub. Conditietraining bij kinderen met obesitas bestaat vooral uit duurtraining. Het doel van duurtraining is het verbranden van lichaamsvet, maar ook opdoen van bewegingsplezier. Door de kinderfysiotherapeut wordt een inspanningstest uitgevoerd zoals bijvoorbeeld de Bruce, de halve Bruce, Shuttle run test of de Gemodificeerde Shuttle wandeltest. Hierdoor kan de training individueel op uw kind worden afgestemd. Naast duurtraining wordt ook gebruik gemaakt van intervaltraining omdat dit aansluit bij de dagelijkse activiteiten van het kind. Om het voor uw kind aantrekkelijk te maken wordt soms gebruik gemaakt van apps waarbij de prestaties inzichtelijk worden gemaakt. Krachttraining Kinderen met obesitas bezitten in principe voldoende spierkracht. Vaak hebben zij juist een hogere maximale spierkracht in vergelijking met leeftijdsgenootjes omdat ze de hele dag hun extra lichaamsgewicht mee moeten dragen wat al voor een trainingseffect zorgt. Krachttraining wordt ingebouwd met het doel om de vetvrije massa vast te houden tijdens de fase van gewichtsafname, dus om ervoor te zorgen dat spiermassa behouden blijft. Spiermassa moet juist niet verminderen omdat deze vooral actief is in het stofwisselingsproces. De krachttraining kan bestaan uit lichaamsgewichtsdragende oefeningen zoals springen, traplopen en kniebuigingen. Coaching en therapietrouw bevorderen Naast de training bij de kinderfysiotherapeut wordt uw kind aangemoedigd om in de vrije tijd meer actief te worden. Per dag moeten extra lichamelijke activiteiten worden uitgevoerd. Daarnaast moeten de zittende activiteiten beperkt worden. Streef erna om uw kind maximaal 2 uur per dag tv te laten kijken en/of te gamen. Het veranderen van gedrag bij het streven naar gewichtsverlies en - behoud is niet gemakkelijk. Het heeft tijd nodig en het kind heeft de hulp nodig van zowel de ouders als de behandelaars en andere mensen in zijn of haar omgeving. Maar een gezonde leefstijl geeft gezondheidswinst, ook als het kind niet direct gewicht verliest. Sporten en obesitas De Nederlandse Norm Gezond Bewegen houdt voor kinderen in: dagelijks minimaal 1 uur matig intensieve inspannende lichaamsbeweging waarbij de activiteit ten minste 2 x per week gericht moet zijn op het verbeteren van de lichamelijke conditie. In principe mogen kinderen met obesitas elke sport beoefenen. Het is van belang dat ze plezier beleven aan het bewegen zodat ze het actief bezig zijn in de toekomst vol blijven houden. Voor kinderen met overgewicht en obesitas is het vaak moeilijk om het sporten vol te houden omdat ze ongemak ervaren door het overgewicht of schaamte een rol speelt. Het is belangrijk dat u toch gaat zoeken naar een oplossing voor uw kind, ook al betekent dit verschillende sportclubjes proberen. Indien uw kind niet wil sporten in clubverband kunt Auteursrechten voorbehouden aan Leentje Lotje 5
u ook proberen om samen met uw kind te sporten. Uw fysiotherapeut kan u tips geven, bijvoorbeeld door uw kind met een hartslagmeter te laten trainen om te kijken of de beoogde intensiteit van de training wordt behaald. Wat als niets helpt? Indien uw kind ernstig obees is en behandeling in de eerste lijn of poliklinisch in het ziekenhuis niet helpt, komt uw kind in aanmerking voor behandeling in de derde lijn. Momenteel zijn er veel ontwikkelingen omtrent het intensief begeleiden van kinderen met obesitas. Bijvoorbeeld behandelcentrum Heideheuvel in Hilversum of het programma Obesicare4U van Adelante. Dit kan in de vorm van een dagbehandeling of een tijdelijke opname. Ook hier wordt uw kind begeleid door een uitgebreid team van behandelaars maar nog intensiever dan bij de andere programma s. Chirurgische interventies (zoals maagoperaties) vinden in Nederland niet plaats bij kinderen of adolescenten, mogelijk alleen in het kader van een onderzoek. Gezien obesitas leidt tot diverse lichamelijke en psychologische problemen wordt ernstige obesitas in Nederland gezien als kindermishandeling. Indien u samen met uw omgeving niet in staat bent om gewichtsverlies/stabilisatie te verwezenlijken bij uw kind na meerdere trajecten te hebben doorlopen, kan uw kind door de kinderbescherming Onder Toezicht Stelling (OTS) worden geplaatst. Obesitas en de toekomst Een kind met obesitas heeft een verhoogd risico op obesitas op volwassen leeftijd. Dit risico neemt toe met de leeftijd. Daarom is het van het grootste belang om preventieve maatregelen te nemen tegen overgewicht, overgewicht vroeg te signaleren en de behandeling bij kinderen adequaat in te zetten. Op volwassen leeftijd heeft een kind met overgewicht een grotere kans op de volgende gezondheidsklachten: Verhoogd cholesterol Verhoogde bloeddruk Ouderdomsdiabetes Hart- en vaatziekten Kanker Wordt kinderfysiotherapie vergoed bij overgewicht en obesitas? Overgewicht en obesitas staan niet vermeld op de lijst van chronische aandoeningen voor de fysiotherapie. Deze lijst is door de overheid opgesteld. Dit houdt in dat fysiotherapeutische behandeling niet langdurig maar kortdurend vergoed wordt uit de basisverzekering voor kinderen tot 18 jaar. Praktisch komt het erop neer dat uw kind in de meeste gevallen 2x9=18 behandelingen vergoed krijgt per kalenderjaar. Hoeveel behandelingen uw kind exact vergoed krijgt, moet u zelf navragen bij uw zorgverzekeraar. Voor deelname aan een behandelprogramma in de 3 e lijn heeft u een verwijzing van de kinderarts nodig, een verwijzing van de huisarts is hierbij niet afdoende. Auteursrechten voorbehouden aan Leentje Lotje 6