Begeleiding van zwangeren met een diagnose van zwangerschapsdiabetes in het UZ Gasthuisberg De diensten Interne Geneeskunde-Endocrinologie en Verloskunde-Gynaecologie zijn overeengekomen om de diagnose van zwangerschapsdiabetes (gestational diabetes mellitus, GDM) te stellen aan de hand van de criteria voorgesteld door de International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), op basis van grootschalig observationeel onderzoek. De American Diabetes Association nam de IADPSG-criteria over als een van de mogelijke strategieën voor de diagnose van GDM (zie tabel hieronder). De lopende BEDIPstudie zal moeten uitmaken of de een-stap of twee-stappen strategie de meest performante is, op dit ogenblik gebruiken we de tweestappenstrategie. Screening for and diagnosis of GDM One-step strategy Perform a 75-g OGTT, with plasma glucose measurement when patient is fasting and at 1 and 2 h, at 24 28 weeks of gestation in women not previously diagnosed with overt diabetes. The OGTT should be performed in the morning after an overnight fast of at least 8 h. The diagnosis of GDM is made when any of the following plasma glucose values are met or exceeded: c Fasting: 92 mg/dl (5.1 mmol/l) c 1 h: 180 mg/dl (10.0 mmol/l) c 2 h: 153 mg/dl (8.5 mmol/l) Two-step strategy Step 1: Perform a 50-g GLT (nonfasting), with plasma glucose measurement at 1 h, at 24 28 weeks of gestation in women not previously diagnosed with overt diabetes. If the plasma glucose level measured 1 h after the load is $140 mg/dl* (7.8 mmol/l), proceed to a 100-g OGTT. Step 2: The 100-g OGTT should be performed when the patient is fasting. The diagnosis of GDM is made if at least two of the following four plasma glucose levels (measured fasting and 1 h, 2 h, 3 h after the OGTT) are met or exceeded: Carpenter/Coustan (56) or NDDG (57) c Fasting 95 mg/dl (5.3 mmol/l) 105 mg/dl (5.8 mmol/l) c 1 h 180 mg/dl (10.0 mmol/l) 190 mg/dl (10.6 mmol/l) c 2 h 155 mg/dl (8.6 mmol/l) 165 mg/dl (9.2 mmol/l) c 3 h 140 mg/dl (7.8 mmol/l) 145 mg/dl (8.0 mmol/l) NDDG, National Diabetes Data Group. *The ACOG recommends a lower threshold of 135 mg/dl (7.5 mmol/l) in high-risk ethnic populations with higher prevalence of GDM; some experts also recommend 130 mg/dl Glucosetolerantie en glucose-intolerantie (GDM) in de zwangerschap zijn twee klinische definities binnen een continuüm. Door de IADPSG-criteria te gebruiken in plaats van de vroegere, minder strenge criteria, verhoogt de incidentie van GDM gevoelig, in een Spaanse studie bijvoorbeeld was dat 3,5 keer (1). De uiteindelijke incidentie in een bepaald centrum hangt niet alleen af van de diagnostische criteria maar ook van de risicokenmerken van de zwangeren populatie in kwestie. In ons ziekenhuis moet de incidentie op 10-20% van de zwangeren populatie geschat worden. De bedoeling van de meer stringente diagnose is tweevoudig: 1
de perinatale uitkomst te verbeteren, en de preventie van diabetes bij de moeder na de zwangerschap. De invloed van glucose-intolerantie op deze twee uitkomstparameters is sterk afhankelijk van de graad van verstoring. Maar onderzoek wijst uit dat ook mildere vormen van glucoseintolerantie een impact hebben op de perinatale uitkomst zoals het aantal kinderen met macrosomie, en de neonatale morbiditeit en mortaliteit (2, 3). Algemeen beleid bij een diagnose van zwangerschapsdiabetes (ZWDM) Ongeacht de ernst van de GDM, wordt volgend beleid voorgesteld: Het opvolgen van een aantal bloedglucose-dagprofielen met een glucometer, waarvan het gebruik uitgelegd wordt door de diabeteseducator. De eerste 7-14 dagen na diagnose wordt de zwangere gevraagd om dagelijks een 7-puntenprofiel te meten (vóór en 2 uur na de drie maaltijden, en vóór het slapengaan). Indien de streefcijfers onder dieet dan bereikt worden, volstaat een volledig 7 puntendagprofiel 2x per week. De opvolging hiervan gebeurt door de diabeteseducator, in overleg met de diabetoloog. Zwangeren worden voorgesteld om zich te registeren in Zoet Zwanger. Indien de streefcijfers (nuchter <95mg/dl en 2uur na de maaltijd <120mg/dl) niet bereikt worden, wordt de zwangere verwezen naar de diabetesraadpleging voor het starten van insuline. Dieetmaatregelen. Uitleg over de gezonde voedingsdriehoek, met speciale aandacht voor het vervangen van koolhydraten met een hoge glycemische index door koolhydraten met een lage glycemische index, de dieetstrategie met de grootste evidentie van werkzaamheid (4). Het belang van vezels wordt ook benadrukt. Aanbeveling van voldoende gezonde beweging: wandelen, fietsen, zwemmen. Aanbeveling van een echografische opvolging in het derde trimester (meestal bij 30-32 weken). Aanbeveling voor bevalling in een ziekenhuisomgeving, medium-risk. Aanbeveling voor klinische monitoring van de boreling in een ziekenhuisomgeving gedurende minstens 24 uur. Cardiotocografische monitoring vanaf ten laatste 40 +0 weken. Beëindiging van de zwangerschap ten laatste bij 40 +6 weken. 2
Beleid voor starten van insuline bij ZWDM De streefcijfers zijn nuchter <95mg/dl en 2uur na de maaltijd <120mg/dl. Indien de streefcijfers niet bereikt worden binnen de 2 weken na start van dieet, wordt insuline gestart en wordt de zwangere verwezen naar de diabetesraadpleging voor verdere opvolging om de 2 weken tot aan de bevalling. Indien de glycemies postprandiaal te hoog zijn, wordt er bij voorkeur gestart met het kortwerkende insuline-analoog Novorapid of eventueel Humalog. Apidra mag NOOIT gebruikt worden in de zwangerschap. Het gebruik van kortwerkende humane insuline preparaten (Actrapid, Humuline Regular of Insuman Rapid) is enkel aangewezen indien er een formele contra-indicatie bestaat voor Novorapid of Humalog (bv door een allergie). Het aantal injecties met kortwerkende insuline-analogen is afhankelijk van na welke maaltijden er onvoldoende controle wordt bereikt. Enkel indien zowel na het ontbijt, na het middageten als na het avondeten de glycemies postprandiaal te hoog zijn, dient 3x per dag een kort werkend insuline-analoog gestart te worden. Een langwerkend (basaal) insuline is enkel aangewezen indien de glycemies nuchter te hoog blijven. Hierbij gaat de voorkeur uit naar Insuman Basal gezien hiervan een wegwerppen beschikbaar is. Perinatale risicostratificatie binnen ZWDM Volgende klinische factoren kunnen wijzen op een hoger perinatal risico: Uitgesproken hyperglycemie: twee of drie gestoorde waarden van de drie OGTT-waarden. Hyperglycemie onvoldoende gecontroleerd met dieet en beweging, zodat insulinetherapie nodig is. Obesitas. Onderzoek toont aan dat GDM en obesitas een onafhankelijke, additieve impact hebben op perinatale uitkomstvariabelen zoals macrosomie, pre-eclampsie en keizersnede (5). Dreigende macrosomie: fetale abdominale omtrek >percentiel 75 bij echografie. Onderzoek bevestigt dat intensievere therapie in deze groep de uitkomst kan verbeteren (6). In deze subgroep wordt het beleid geïntensifieerd: Bij insulinenood, wordt opvolging op de diabetesraadpleging voorzien om de 2 weken. Bij aanvang van de arbeid, wordt de insuline gestopt. Er is geen standaard monitoring van de glycemie nodig tijdens de bevalling. 3
Opvolging op de verloskunde-raadplegingen van R. Devlieger of J. Verhaeghe (dinsdag, donderdag of vrijdag). Aanbeveling voor klinische monitoring van de boreling in een ziekenhuisomgeving gedurende minstens 48 uur. Cardiotocografische monitoring vanaf ten laatste 36 weken, en minstens een keer per week. Beëindiging van de zwangerschap bij 38-39 weken, en in geval van bijkomende complicaties evt. vroeger. Het postpartum beleid bij ZWDM (ongeacht of insuline nodig was of niet): In het ziekenhuis gedurende 24-48 uur opvolging van de glucosedagprofielen waarbij dit mee wordt opgevolgd door de extramuros assistent van endocrinologie (40619) of de diabeteseducator : De streefdoelen van de glycemies zijn: Nuchter <100mg/dl en postprandiaal <140mg/dl Indien nuchter 100-125mg/dl of postprandiaal > 140mg/dl: opnieuw advies van diëtiste Indien nuchter 126 mg/dl en/of postprandiaal 180-200mg/dl: start behandeling met metformine of zo nodig insuline (mede afhankelijk of ze borstvoeding geven of niet) Thuis na ontslag geen glycemie monitoring meer en gezonde levensstijl verderzetten 75g 2uur OGTT wordt gepland 3 maanden postpartum Hierna verdere opvolging ikv Zoet Zwanger bij de huisarts Referenties 1. Duran et al. Introduction of the IADPSG criteria for the screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus results in improved pregnancy outcomes at a lower cost in a large cohort of pregnant women: the St. Carlos Gestational Diabetes Study. Diabetes Care 2014; 37: 2442-50. 2. Metzger et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002. 3. Feig et al. Trends in incidence of diabetes in pregnancy and serious perinatal outcomes: a large, population-based study in Ontario, Canada, 1996-2010. Diabetes Care 2014; 37: 1590-6. 4
4. Viana LV et al. Dietary intervention in patients with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trals on maternal and newborn outcomes. Diabetes Care 2014; 37: 3345-55. 5. Catalano et al. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: associations of GDM and obesitay with pregnancy outcomes. Diabetes Care 2012; 35: 780-6. 6. Schaefer-Graf UM et al. A randomized trial evaluating a predominantly fetal growthbased strategy to guide management of gestational diabetes in Caucasian women. Diabetes Care 2004; 27: 297-302. 5