Jaarplan Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. 2010 Inleiding In 2009 bestaat de Stichting 10 jaar. Met het thema NETwerken is NetWERKEN is daar in een lustrumbijeenkomst aandacht aan besteed. De reactie van veel deelnemers was dat zij geïnspireerd geraakt waren door de workshops en de ontmoeting met collega s uit de Haagse zorg. In veel activiteiten en projecten van de Stichting is en blijft dat ook in 2010 een belangrijk punt: het bieden van de gelegenheid elkaar te ontmoeten en ideeën en kennis uit te wisselen. Natuurlijk is ook van belang dat er rondom bepaalde diagnose groepen en transmurale zorgprocessen concrete afspraken over samenhang in de zorg worden gemaakt en geborgd. Ook die activiteiten, die in 2009 o.a. hun beslag kregen in de samenwerkingsovereenkomsten CVA, dementie en palliatieve zorg, worden voortgezet. In 2009 hebben de Stichting Haagse Gezondheidscentra en de KNMP aangegeven deel te willen uit gaan maken van de Stichting. Dit vergroot verder het regionale draagvlak en de mogelijkheden om te werken aan samenhang. Het blijft van belang steeds opnieuw te kijken naar de toegevoegde waarde van de verschillende trajecten. Omdat het in 2008 en 2009 niet is gelukt een regionaal netwerk ouderenzorg te ontwikkelen wordt deze activiteit gestopt. Wel blijft het zoeken naar verbindingen in de ouderenzorg aan de orde. Ook de activiteit Medisch handelen door verpleegkundigen in opdracht van specialisten wordt gestopt. De enkele jaren geleden ontwikkelde werkwijze is inmiddels breed ingevoerd. Wat betreft het project ondervoeding: de daar ontwikkelde sociale kaart en de borging van de afspraken zijn overgedragen aan het regionaal diëtistenoverleg. Binnen de Stichting wordt het project gestopt. Nieuw in 2010 In 2009 is er veel aandacht uitgegaan naar de ontwikkeling van het transmurale berichtenverkeer in de regio. Dat heeft geresulteerd in de oprichting van RSO Haaglanden. In 2010 zullen de activiteiten van de Stichting en die van RSO Haaglanden, daar waar dat opportuun is, op elkaar afgestemd worden. Dat zal vooral van belang zijn bij het signaleren van de behoefte aan nieuwe vormen van informatie-uitwisseling tussen hulpverleners en het ontwikkelen daarvan. Als nieuw project voor 2010 wordt het project transmurale veiligheid opgevoerd. Dit onderwerp werd al meerdere malen in de contactraad genoemd. Nu de meeste instellingen intern een veiligheidsmanagementsysteem hebben, wordt het tijd te kijken wat er transmuraal mogelijk is om de patiëntveiligheid verder te verbeteren. Hiervoor is een Pré-ZIPC aanvraag uitgewerkt. In dit plan is de nieuwe hoofdactiviteit Ontmoeten en Verbinden opgenomen. Ontmoeten en verbinden is de essentie van de Stichting maar in de andere activiteiten gebeurt dat steeds rondom een specifiek onderwerp. In deze activiteit zijn het organiseren van een jaarlijkse ontmoetingsbijeenkomst met bestuurders, managers en zorgverleners ondergebracht en als nieuw onderwerp het leggen van verbindingen met opleidingsinstituten, zoals de Haagse Hogeschool en de verschillende 1/6
opleidingsafdelingen binnen de instellingen om onderwerpen te bespreken als de scholing rondom de implementatie van een richtlijn. Onder dit algemeen geformuleerde jaarplan liggen voor een aantal activiteiten uitgewerkte jaarplannen, die zijn vastgesteld in de afzonderlijke stuurgroepen. Zo wordt er in het netwerk palliatieve zorg verder ingezet op de implementatie van het zorgpad stervensfase en in de ketenzorg dementie o.a. op casemanagement en de invulling van leemten in het aanbod. Met de FTTO groep is gekozen het onderwerp chronische nierinsufficiëntie uit te werken. Zo zijn er ook in de lopende activiteiten nieuwe elementen te onderkennen die voortkomen uit de opgebouwde relaties in de netwerken. Werkwijze De aanpak binnen de Stichting blijft dezelfde. De belangrijkste voorwaarde voor het onderbrengen van onderwerpen bij de Stichting is het feit dat een regionale aanpak toegevoegde waarde heeft. Bij de samenstelling van projectgroepen wordt steeds uitgegaan van een brede deelname van betrokkenen uit de deelnemende instellingen. Bij de uitwerking van de onderwerpen is aandacht voor de inhoud van de zorg, de organisatie ervan en de eventuele financiële consequenties en ondersteuning door ICT. Ook voor de activiteiten die zich in de borgingsfase bevinden, is uitdrukkelijk aandacht nodig. Afhankelijk van het onderwerp betreft dit een jaarlijkse bijeenkomst, evaluatie en actualisatie van de gemaakte afspraken of het toevoegen van nieuwe onderdelen aan de reeds gemaakte afspraken. Dit plan is tot stand gekomen met inbreng van de medewerkers van de Stichting en de contactraad. Het jaarplan ziet er als volgt uit. Achter ieder project zijn kort de verwachte resultaten en de acties aangegeven. 2/6
1. Doelgroepgerichte activiteiten Project Verwacht resultaat Actie Netwerk palliatieve zorg Versterkte samenwerking en verbeterde kwaliteit van de palliatieve zorg. De stuurgroep van het netwerk stelt een eigen jaarplan op; inzet projectmedewerker implementatie zorgpad stervensfase. Coördinatie Helpdesk palliatieve zorg Netwerk dementie Wondzorg CVA Zorgketen Laagdrempelige, goed toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige consultatie en informatie over palliatieve zorg aan hulpverleners en hulpvragers in de regio. Speerpunten zijn opbouw netwerkstructuur, functie casemanagement, ontwikkelen protocollen en regionale afspraken, invullen van leemten in de zorg, informatie voorziening ketenzorg. Decubitussymposium, herzien protocol ulcus cruris, afspraken over deskundigheidsbevordering voor de behandeling ulcus cruris. Het functioneren van de CVA Zorgketen is geborgd en de informatie aan patiënten en de gestructureerde nazorg maken daar deel vanuit. Ondersteuning en coördinatie helpdesk in samenwerking met IKW. In 2010 moet er een nieuwe structuur voor de consultatieteams in de IKW regio komen (zie jaarplan netwerk palliatieve zorg). In 2009 werden de speerpunten voor een periode van 3 jaar vastgesteld. Op basis daarvan heeft de stuurgroep van het netwerk een activiteitenplan voor 2010 opgesteld. In dit project worden de activiteiten op het gebied van decubitus en ulcus cruris gecombineerd. Voor decubitus gaat het om de afronding van de implementatie van de transmurale richtlijn en de coördinatie van de regionale decubituscommissie. Voor ulcus cruris om de herziening van de ontwikkelde materialen en de opzet van scholing. Borging van afspraken Implementatie patiënteninformatiewijzer en CVAgids Doorontwikkeling gestructureerde nazorg. Dag van de Beroerte CVAregistratie en de monitoring van de richtlijn CBO Bijeenkomst mantelzorg en de CVA Zorgketen 3/6
COPD Netwerkbijeenkomst over gedragsverandering bij COPD, regionale afspraken over reactivering en palliatieve zorg in verpleeghuizen. Borging afspraken Netwerkbijeenkomst: motiveren tot gedragsverandering en relatie mantelzorg Reactivering en palliatieve zorg in verpleeghuizen Relatie leggen met implementatie zorgstandaard ketenzorg COPD 2. Logistieke activiteiten Innovatietrajecten opzetten met RSO Haaglanden 1 innovatietraject is gezamenlijk opgezet. Nader uit te werken in relatie tot de regionale samenwerkingsorganisatie. Transferpunten Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) Mantelzorger als Zorgpartner Transmurale Veiligheid De werkwijze van de transferpunten is geborgd en waar nodig zijn aanvullende afspraken gemaakt. Scholing voor transfermedewerkers is uitgevoerd. Regionale afspraken zijn gemaakt en geïmplementeerd, o.a. door een regionaal symposium. Zorginstellingen zijn ondersteund in hun aanpak door 3 bijeenkomsten van de kenniskring waarin de verbinding wordt gelegd met verschillende ketentrajecten. 3 transmurale veiligheidsthema s zijn gekozen en uitgewerkt. Continuering van de ondersteuning en inspelen op externe ontwikkelingen Regionaal organiseren van scholing en praktijkoverleg Uitwerking Chronische nierinsufficiëntie en implementatie van de recent gereed gekomen landelijke richtlijn. Organiseren van 3 bijeenkomsten van de kenniskring, evaluatie, verbinding maken met de verschillende ketens en deelname stedelijk overleg. Uitvoering Pré-ZIPC aanvraag 4/6
3. Borging van projectresultaten en ketenafspraken PEG katheter Afspraken zijn geborgd en het materiaal is 2 bijeenkomsten met projectgroep geactualiseerd. Zorg voor mensen met fibromyalgie Afspraken zijn geborgd. 1 bijeenkomst met projectgroep Zorg voor mensen met Multipele Sclerose Afspraken zijn geborgd. 1 bijeenkomst met projectgroep Haal meer uit uw artsenbezoek Afspraken zijn geborgd. 1 bijeenkomst met projectgroep Coördinatie Niet-aangeboren Hersenletsel Het intersectoraal overleg is ondersteund. Voorzitten intersectoraal overleg en organiseren regionaal overleg met CCE. 4. Ontmoeten en Verbinden Ontmoetingsbijeenkomst 1 ontmoetingsbijeenkomst is georganiseerd. Regionale activiteit organiseren; thema bepalen in overleg met partners, gebruik LinkedIn. Samenwerking Haagse Hogeschool, Mondriaan en opleidingsinstituten binnen instellingen Afspraken over samenwerking. Inventariseren van mogelijkheden tot samenwerking op gebied van stages en scholing bij implementatie van transmurale richtlijnen. 5/6
5. Communicatie activiteiten Tijdschrift Den Haag Transmuraal Elektronische Nieuwsbrieven Stichting algemeen Netwerk Palliatieve Zorg Netwerk Dementie www.transmuralezorg.nl www.geheugensteunpunt.nl www.netwerkpalliatievezorg.nl\haagland en Lay out is aangepast en 4 nummers zijn uitgebracht. Nieuwsbrieven zijn volgens afgesproken frequentie uitgebracht. Actuele websites Redactie en redactieadviesraad organiseren en ondersteunen. Opstellen en verzenden van de nieuwsbrieven. Onderhoud en actualiseren van de websites; behoefte aan interactiviteit onderzoeken. Jaarverslag Jaarverslag in mei gereed Opstellen jaarverslag en coördineren van de inbreng vanuit de verschillende activiteiten. Bekendheid geven aan activiteiten van de Stichting Aan 3 activiteiten is medewerking gegeven. Bijdrage leveren aan symposia, bijeenkomsten en op verzoek van andere regio s. Deelname aan landelijke netwerken 2 bijeenkomsten zijn bijgewoond. Deelname Landelijk overleg van transmurale organisaties. 25 november 2009 Mia van Leeuwen 6/6