Jaarplan ketenzorg Palliatieve zorg 2009

Transcriptie

1 Jaarplan ketenzorg Palliatieve zorg 2009 Opgesteld in opdracht van: Dagelijks bestuur netwerk palliatieve zorg Noordwest-Twente G. Netwerkcoördinator Netwerk Palliatieve Zorg Noordwest-Twente

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding blz. 3 2 Beleid en organisatie blz Deskundigheidsbevordering blz Coördinatie en continuïteit van zorg en begeleiding blz Inschakeling en betrokkenheid van vrijwilligers bij de totale zorgverlening. blz Ondersteuning aan mantelzorgers en nabestaanden. blz Protocollering van zorgverlening. blz Informatievoorziening aan klanten blz Gebruik van zorgdossier/plan om zorg- en begeleidingswensen van de cliënt transparant te maken ten aanzien van de uitvoering blz Verpleeg/medisch technische handelingen blz Opzetten van palliatieve dagzorg blz Aanbevelingen en verbeterpunten voortkomend uit MITTZ onderzoek worden uitgevoerd volgens plan van aanpak. blz Financiën blz. 7 Bijlage 1 Inhoudelijke doelstellingen Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

3 1. Inleiding In dit jaarplan stelt het Netwerk Palliatieve Zorg Noordwest-Twente u op de hoogte van de beleidsvoornemens voor het jaar Aan de hand van de doelstellingen uit het kwaliteitsdocument van de VIKC (Vereniging van Integrale Kanker Centra) zijn er diverse concrete acties opgesteld. Het Netwerk Palliatieve Zorg Noordwest-Twente is een samenwerkingsverband van zorginstellingen en eerstelijns hulpverleners en beoogt de totstandkoming van een optimale palliatieve (terminale) zorgketen in de regio. Het Netwerk bestaat uit de volgende participanten: Carint Reggeland Groep nale Huisartsen Vereniging Stichting Terminale Thuiszorg Almelo en omgeving (VPTZ) Stichting ZorgAccent & Thuiszorg Noord West Twente TriviumMeulenbeltZorg ZGT Almelo.2. Beleid en organisatie Door de fusies van V&V zorgaanbieders over de regiogrenzen heen, zijn vele organisaties ook in de regio Midden Twente vertegenwoordigd. Dit is dan ook de reden dat het idee is om in ieder geval op bestuursniveau naar een integratie te streven zodat er 1 bestuur komt voor de beide netwerken in de regio s Noordwest- Twente en Midden Twente. Gezien de couleur locale en de specifieke samenwerkingsverbanden, wordt er voor gekozen om per regio een netwerkgroep, ondersteund door een aparte netwerkcoördinator, in stand te houden. De netwerkgroep zal een beleidsplan ketenzorg palliatieve zorg 2014 opstellen, waarin palliatieve zorg vanuit cliëntenperspectief centraal zal staan. Het beleidsplan wordt ter goedkeuring voorgelegd aan het netwerkbestuur. In oriënteren de netwerken in Twente zich op het samenwerken met betrekking tot deskundigheidsbevordering. Te denken valt aan bijvoorbeeld het gezamenlijk organiseren van symposia, verbeteren van scholingsmodules palliatieve zorg in samenwerking met het ROC. Daarnaast oriënteren de netwerken zich op ICT mogelijkheden in de palliatieve zorg. 3. Deskundigheidsbevordering Het consultatieteam palliatieve zorg is een initiatief van de netwerken palliatieve zorg Noordwest- en Midden-Twente. Het consultatieteam adviseert en ondersteunt de professionele zorgverleners zodanig dat zij in staat zijn de palliatieve zorg te optimaliseren daar waar de cliënt zich bevindt. In 2008 is in totaal 17 keer een beroep op het consultatieteam gedaan. Er wordt aandacht geschonken aan deskundigheidsbevordering, zodat de kennis die voorhanden is op een praktische manier beschikbaar komt voor de professionals. Op verzoek is eveneens een bedsite consult mogelijk. Daarnaast organiseert het consultatieteam minimaal twee openbare casuïstiekbesprekingen per jaar voor huisartsen en specialisten met als doel: deskundigheidsbevordering bij huisartsen en specialisten. Het betreft steeds een casus waarbij ketenzorg een rol speelt en waarbij het consultatieteam betrokken is geweest. De consultvrager brengt de casus in. Dit jaar worden minimaal twee openbare casuïstiekbesprekingen georganiseerd voor verpleegkundigen en voor verzorgenden. Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

4 Het Netwerk organiseert dit jaar een symposium voor verzorgenden en een symposium voor verpleegkundigen. Onderwerpen die aan de orde komen zijn: Zorgpad stervensfase en spirituele zorg voor cliënt en naasten (mantelzorgers). 4. Coördinatie en continuïteit van zorg en begeleiding Als ongeneeslijk zieke cliënten worden ontslagen uit het ziekenhuis wordt over het algemeen de behandeling door het ziekenhuis stopgezet. Het ontslaggesprek wordt door de arts /verpleegkundige gevoerd. Regelmatig komt het voor dat de cliënt geen of weinig verdere informatie krijgt. Vaak is de cliënt op dat moment niet toe aan dergelijke informatie. Als de cliënten thuis zijn, worden zij geconfronteerd met een situatie waarin veel vragen opkomen op zowel lichamelijk, psychosociaal en spiritueel gebied. Ondersteuning vanuit het ziekenhuis is komen te vervallen. De cliënt is onbekend met de situatie en met de mogelijkheden van zorg die regionaal in de thuissituatie geboden kan worden. Daarnaast wordt de cliënt en zijn naasten geconfronteerd met diverse hulpverleners. Ook geeft men aan niet altijd in staat te zijn om hulpmiddelen en/of aanpassingen in huis te regelen, omdat dit als te complex wordt ervaren. Men wordt als het ware van het kastje naar de muur gestuurd. Niet iedereen is in staat om zelf de zorg te regelen. De inzet van een ketenregisseur of casemanager palliatieve zorg lijkt noodzakelijk om de ketenzorg tussen ziekenhuis en thuiszorg te verbeteren en de communicatie met en tussen de diverse hulpverleners te verbeteren. Middels het instellen van een werkgroep gaat het Netwerk zich oriënteren naar de haalbaarheid van een functie ketenregisseur of casemanager palliatieve in de regio. Tevens wordt bekeken hoe de inhoud van de functie kan worden vormgegeven. Sinds vorig jaar oktober organiseert het Netwerk inloopavonden in het Grand Café Doodgewoon. Elke maand wordt het Grand Café Doodgewoon gehouden op een andere plaats in een bestaande café, wijkgebouw of ontmoetingsruimte. Dit traject wordt in 2009 geëvalueerd, zo nodig bijgesteld en gecontinueerd. Het Grand Café Doodgewoon is gratis toegankelijk voor bezoekers en wordt niet gefinancierd uit AWBZ-gelden. Het Netwerk heeft eind 2007 een pilot afgesloten met betrekking tot het werken met een transmurale palliatieve (terminale) overdrachtsformulier. Op de betrokken verpleegafdelingen in het ziekenhuis en de hospices is het werken met deze overdracht positief beoordeeld. Dit jaar wordt het formulier geïmplementeerd op de overige verpleegafdelingen in het ziekenhuis. 5. Inschakeling en betrokkenheid van vrijwilligers bij de totale zorgverlening. De Stichting Terminale Zorg Almelo en omstreken is participant van het Netwerk. Er zit een vertegenwoordiger in het bestuur en in de netwerkgroep. De vrijwilligers (Stichting Terminale Thuiszorg Almelo en omstreken worden voornamelijk ingezet bij de cliënten thuis en verzorgen voornamelijk waak- en oppasdiensten. De stichting heeft in aanvragen gehad, waarvan 115 met inzet van zorg in de thuissituatie Een vrijwilliger wordt ingezet bij de inloopavonden die het Netwerk organiseert in het Grand Café Doodgewoon. Vrijwilligers zijn werkzaam in de beide hospices. De vrijwilligers geven onder leiding van coördinatoren of verpleegkundigen, persoonlijke zorg zoals: wassen, aankleden, hulp bij toiletgang, maaltijdverzorging, aanreiken medicatie, en begeleiding van transfers. Daarnaast verricht men huishoudelijke taken zoals het opruimen en schoonmaken van de kamers. Tevens worden vrijwilligers ingezet voor specifieke taken zoals kookgroep, herdenkingsvieringgroep etc. Het belangrijkste is er zijn voor de cliënt. De verwijzingen naar de vrijwilligers wordt in het regionaal zorgpad delier opgenomen en zodoende geborgd. Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

5 6. Ondersteuning aan mantelzorgers en nabestaanden. Begin 2008 werden de netwerkcoördinatoren uit de provincie Overijssel uitgenodigd door het platform: provinciaal overleg Vrijwillige Thuiszorg/ Steunpunten Mantelzorg/Buddyzorg (VT/SM/BZ) en de provincie voor een brainstormsessie over samenwerking ten behoeve van mantelzorgers in de palliatief terminale fase. Aanleiding voor deze bijeenkomst was een projectnotitie geschreven door de netwerkcoördinator van het netwerk Salland met als doel: realiseren van een objectief onafhankelijk steunpunt palliatieve zorg. De bedoeling is om een informatiepunt (steunpunt) op te richten die toegankelijk is voor zowel cliënten, naasten als hulpverleners in de zorg (alle burgers). Mede door een professionele verwijzing vanuit het steunpunt kan er optimaal gebruik worden gemaakt van het bestaande expertise op het gebied van palliatieve zorg. Dit project wordt in 2009 voortgezet. 7. Protocollering van zorgverlening. In 2008 heeft het Netwerk het plan opgevat om een regionaal zorgpad delier op te zetten. Doel was om de organisatie van zorg met betrekking tot delier in de palliatieve zorgketen te verbeteren door te beschrijven wie wanneer waar verantwoordelijk voor is en hoe en naar wie te verwijzen. Er is gekozen voor het opzetten van een zorgpad delier (op basis van de landelijke richtlijn delier), omdat in de praktijk blijkt dat veel hulpverleners in de regio geen delier herkennen. Dit komt de vraaggerichte zorg en de kwaliteit van zorg niet ten goede. Immers: een niet (tijdig) onderkend delier veroorzaakt vaak veel leed en extra belasting van de mantelzorger. Ook kan niet (tijdige) onderkend delier leiden tot onnodige opnames, omdat het thuis niet meer gaat. Als eerste stap in het opzetten van het regionaal zorgpad delier heeft het Netwerk een inventarisatie gehouden onder hulpverleners/instellingen uit de regio naar het gebruik van de richtlijn delier in de palliatieve zorg. De uitkomst van deze inventarisatie was dat alleen binnen het ziekenhuis wordt gewerkt met een richtlijn / protocol delier. In het hospice gaf men aan het Zakboekje Palliatieve Zorg VIKC, uitgave 2006, te gebruiken. Bovenstaande gegevens zijn de aanleiding voor het Netwerk om een onderzoek te laten uitvoeren naar de redenen van het wel of geen gebruik maken van protocollen / richtlijnen door werkers / instellingen in de palliatieve zorg in het adherentiegebied van het Netwerk. Immers, zolang niet aan de hand van (bestaande) richtlijnen / protocollen gewerkt wordt is het niet mogelijk een breed gedragen zorgpad op te zetten met als gevolg achterblijven van de kwaliteit van palliatieve zorg. Voor het garanderen van continuiteit in de palliatieve zorg en voor het verlenen van kwalitatief hoogwaardige palliatieve zorg die aansluit bij de behoeftes van de zorgvragers zijn richtlijnen / protocollen en zorgpaden onmisbare hulpmiddelen. Het onderzoeksproject wordt uitgevoerd door drs. H. de Vocht, Kenniskring Gezondheid en Welzijn, Academie Gezondheidszorg, Saxion Hogescholen te Deventer.. De uitkomsten van dit onderzoek worden meegenomen in het implementatieplan van het regionaal zorgpad delier. In wordt bekend welke prestatieindicatoren met betrekking tot delier bekend. Deze indicatoren worden, indien nodig, opgenomen in het zorgpad. 8. Informatievoorziening aan klanten Sinds oktober 2007 is de brochure: Ongeneeslijk ziek, hoe nu verder? met informatie over mogelijkheden van zorg, beschikbaar gesteld en verspreid in de regio onder hulpverleners inclusief de zorgloketten. Desondanks wachten cliënten en naasten lang met het inschakelen van hulp. Het is wenselijk om cliënten bij ontslag uit het ziekenhuis (nog) beter te informeren. Zie ook hoofdstuk 4 Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

6 Het Netwerk buigt zich dit jaar over een plan van aanpak met betrekking tot het informeren van het publiek/ burgers over wat palliatieve zorg inhoudt en de mogelijkheden van zorg. Rondom de Internationale Dag van de Palliatieve Zorg worden activiteiten georganiseerd door de werkgroep. Indien haalbaar worden eveneens op Provinciaal niveau in samenwerking met de netwerken uit de provincie Overijssel activiteiten georganiseerd. De website van het Netwerk wordt actueel gehouden. Via deze site kunnen klanten/burgers zoeken naar mogelijkheden voor palliatieve zorg in de eigen regio, maar ook over de regiogrenzen heen. 9. Gebruik van zorgdossier/plan om zorg- en begeleidingswensen van de cliënt transparant te maken ten aanzien van de uitvoering Op het transmurale palliatieve (terminale) overdrachtsformulier wordt specifiek vermeld wat de zorg- en begeleidingswensen zijn. Tevens wordt gevraagd naar de specifieke wensen. Dit is een item dat op het formulier ingevuld dient te worden door zorgverleners. In hoeverre de uitvoering van begeleidingswensen wordt vermeld en transparant wordt gemaakt is een item dat meegenomen wordt in het beleidsplan Verpleeg/medisch technische handelingen Het Medisch Technisch Handelen wordt in de regio uitgevoerd door het MTH-team van MediThuis. Er is tevens ruimte om ziekenhuisverplaatste zorg uit te voeren, waardoor (on) nodige ziekenhuisopnames van ongeneeslijk zieken voorkomen kunnen worden. Te denken valt aan ziekenhuisverplaatste zorg in de palliatieve fase zoals bijvoorbeeld het toedienen van bloedtransfusies. 11. Opzetten van dagzorg voor ongeneeslijk zieken Het algemene doel van palliatieve zorg is het bereiken van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, voor zowel de cliënt als diens naasten in de laatste levensfase. De cliënt verblijft op de plek waar hij/zij wil. Het doel van dagzorg voor ongeneeslijk zieken is de cliënt zo lang en goed mogelijk in de thuissituatie te laten blijven en zo mogelijk opname in een (palliatieve) zorginstelling te voorkomen. Dagzorg kan ook bijdragen aan vermindering van de belasting van informele zorgverleners (partner, kinderen etc). In 2008 is door het Netwerk in de regio een behoefteonderzoek naar dagzorg voor ongeneeslijk zieken uitgevoerd onder huisartsen, specialisten, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, geestelijke verzorgers, psychologen en maatschappelijk werk. Conclusie: Er lijkt door de hulpverleners een behoefte aan dagzorg voor ongeneeslijk zieken gesignaleerd te zijn. Het initiatief om dagzorg voor ongeneeslijk zieken in de regio op te zetten lijkt realistisch. Dit jaar wordt een plan van aanpak gemaakt voor het opzetten van dagzorg in de regio. De gemeente Almelo heeft inmiddels positief gereageerd en heeft te kennen gegeven hierin mee te willen denken. Mogelijkheden met betrekking tot de financiering worden nader onderzocht. 12. Aanbevelingen en verbeterpunten voortkomend uit MITTZ onderzoek worden uitgevoerd volgens plan van aanpak. De netwerken Enschede- Haaksbergen / Noordoost-Twente, Midden Twente, Salland en Noordwest-Twente hebben in 2008 het project MITTZ.(Maastrichtse meetinstrument Tevredenheid Terminale Zorg) uitgevoerd. Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

7 Het project had als doel: De zorgverleners van het netwerk te informeren over en vertrouwd maken met de meetinstrumenten Een sterkte/zwakte analyse geven van de geboden terminale zorg in het netwerk vanuit patiëntenperspectief en hun naasten De volgende instellingen participeerden in dit onderzoek: Stichting ZorgAccent TriviumMeulenbeltZorg Reggeland Zorgvoorzieners ZGT, Almelo In 2009 worden de conclusies en aanbevelingen voortkomend uit het onderzoek uitgevoerd volgens plan van aanpak. 13. Financiën Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

8 Bijlage 1 Activiteitenplan Inhoudelijke doelstellingen 2009 Doelstelling Activiteit Trekker Betrokken Wanneer Waar Gereed Evaluatie Beleid en organisatie Bestuurlijke fusie is gerealiseerd in de regio Noordwest-Twente en Midden Twente Besturen in beide regio s benaderen en stemmen af welke partijen (en welke personen) in het bestuur worden vertegenwoordigd Dhr. H. Snijders Dhr. R. Bons Bestuur Januari t/m mei Noordwest - en Midden Twente Mei Beleidsplan 2014 is opgesteld De netwerkgroep stelt beleidsplan palliatieve zorg 2014 op en legt dit ter goedkeuring voor aan het netwerkbestuur. Indien nodig wordt beleid bijgesteld. Netwerkgroep April t/ m oktober Jaarlijks Deskundigheidsbevordering Kennisoverdracht en consultatie Openbare casuïstiekbesprekingen huisartsen en specialisten Mw. A. Boesschen Consulenten Januari /september Juni Almelo Hengelo Kennisoverdracht Openbare casuïstiekbesprekingen voor verpleegkundigen en verzorgenden Mw. A.Boesschen Consulenten April Juni Augustus Almelo Hengelo Kennisoverdracht Symposium voor verzorgenden Rijssen Kennisoverdracht Symposium voor verpleegkundigen Rijssen Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

9 Doelstelling Activiteit Trekker Betrokken Wanneer Waar Gereed Evaluatie Coördinatie en continuïteit van zorg- en begeleiding is geoptimaliseerd Onderzoek haalbaarheid ketenregisseur of casemanager + opstellen projectplan ketenregisseur of casemanager palliatieve zorg Start mei Bezoekers krijgen indien nodig advies en informatie over mogelijkheden van zorg en worden zo nodig doorverwezen Grand Café Doodgewoon Mw. T. Semmekrot Roosenbrand Maandelijks April September Transmurale palliatieve (terminale) overdrachtsformulier is geïmplementeerd in het ziekenhuis. Implementatie Transmurale palliatieve (terminale) Overdrachtsformulier, overige afdelingen in het ziekenhuis Januari t/m Almelo Inschakeling en betrokkenheid van vrijwilligers bij de totale zorgverlening is geoptimaliseerd Inzet vrijwilligers Grand Café Doodgewoon Mw. R. Kikkert Mw. T Semmekrot Roosenbrand Maandelijks Continu proces Maart September Verwijzing naar vrijwilligers is opgenomen in zorgpad delier Ondersteuning aan mantelzorgers en nabestaanden is gerealiseerd Opname verwijzing naar vrijwilligers opnemen in zorgpad delier Opstellen notitie Steunpunt Mantelzorg Afstemming met betrokkenen Besluitneming Implementatie Dhr. H. ten Pas Dhr. M. Garrittzen VT/SM/BZ Provincie Netwerken Overijssel VT/SM/BZ Provincie Netwerken Overijssel Maart Provincie Overijssel Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

10 Doelstelling Activiteit Trekker Betrokken Wanneer Waar Gereed Evaluatie Onderzoek naar de redenen van hulpverleners/instellingen van het wel of geen gebruik maken van protocollen / richtlijnen in de palliatieve zorg is afgerond Overleg met Mw. H. de Vocht, plan van aanpak. Start onderzoek Mw. Drs. H. de Vocht Mw. Drs. H. de Vocht Januari Juli Januari december december Plan van aanpak is opgesteld en geïmplementeerd Protocollering van zorgverlening met betrekking tot delier is geoptimaliseerd. Opstellen plan van aanpak Aanpakken van eventuele knelpunten Opstellen regionaal zorpad delier, inclusief prestatie-indicatoren Opstellen implementatieplan, hierin bevindingen van onderzoek gebruik protocollen/richtlijnen meenemen Opstellen regionaal scholingplan Mw. G werkgroep Januari Augustus augustus Opstellen regionaal implementatieplan Januari Uitvoeren scholingsplan + implementatieplan De afdelingen opleidingen + managers instellingen De afdelingen opleidingen + managers instellingen April t/m juni 2011 regio Juni 2011 Juni 2011 naal zorgpad delier is geborgd. Opname zorgpad delier in bestaande systemen instellingen Kwaliteitsmanagers in betreffende zorginstellingen Continu proces, jaarlijks controle regio naal zorgpad delier is geactualiseerd naal zorgpad delier actualiseren + eventueel ketenregisseur of casemanager 2011 regio Jaarlijks, continu proces Jaarlijks, continu proces Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

11 Doelstelling Activiteit Trekker Betrokken Wanneer Waar Gereed Evaluatie Informatievoorziening aan clienten is geoptimaliseerd Informatievoorziening aan cliënten met betrekking tot het delier wordt opgenomen in de regionale zorgpad delier. Informatiemateriaal voor cliënt/naasten en hulpverleners wordt ontwikkeld Mw. G. Juni Activiteiten IDPZ op provinciaal niveau Netwerk - coördinatoren provincie Overijssel Januari t/m oktober Overijssel Activiteiten IDPZ op regionaal niveau Begeleidingswensen van de cliënt is transparant gemaakt ten aanzien van de uitvoering in het zorgdossier/-plan Website actualiseren + promoten Dit punt wordt meegenomen in het beleidsplan Continu proces Continu proces Netwerkgroep April t/m oktober regio Verpleeg/medisch technische handelingen is uitgebreid met ziekenhuisverplaatste zorg voor cliënten in de palliatieve fase. Overleg netwerkcoördinatoren Twente met zorgkantoor Netwerk coördinatoren Twente Zorgkantoor Maart Twente Indien financiering rond is uitbreiden van ziekenhuisverplaatste zorg Dhr. A. v.d Ham Mw. N. Wehkamp MTHverpleegkundigen Maart t/m december Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,

12 Doelstelling Activiteit Trekker Betrokken Wanneer Waar Gereed Evaluatie Dagzorg voor ongeneeslijk zieken is opgezet. Opstellen plan van aanpak Maart 2009 Bespreken plannen dagzorg met de Gemeente Almelo Opzetten dagzorg Gemeente Almelo Aanbevelingen en verbeterpunten voortkomend uit MITTZ onderzoek zijn uitgevoerd volgens plan van aanpak Opstellen plan van aanpak Uitvoeren plan van aanpak netwerkgroep Netwerkgroep netwerkgroep Januari Mei Januari Mei Mei Jaarplan Netwerk Palliatieve zorg Noordwest-Twente,