BESCHRIJVING ZORGPROCES Transmurale Zorgbrug Vechtdal (TZB) van order naar tot en met de nazorg na ontslag door thuiszorg Versie 12-09-2017 V0.2 Inleiding Door de transmurale zorg brug Vechtdal het zorgproces te verbeteren en af te stemmen op de kwetsbaarheid van de ouder wordende patiënt. Het verbeteren van de gezondheidstoestand of voorkomen dat deze erger wordt en zorgen dat de patiënt snel weer in de oude leefomgeving kan terugkeren met de juiste zorg en met inzet van de juiste middelen. Doel zorgproces: Het doel van dit zorgproces is: Zo lang mogelijk in stand houden van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de kwestabre oudere Zorgen voor continuïteit van zorg in de overgangen van 1 e naar 2 e lijn en andersom Geven van een nazorgprogramma ontslag uit het ziekenhuis gericht op snel weer in balans en grip op de veranderde leefsituatie Leveren van proportionele zorg: behandeling en zorg afstemmen op basis van de belastbaarheid en behoefte van de patiënt Voorkomen van vermijdbare complicaties en zoveel mogelijk bepreken van ontstaan en de gevolgen van functionele en/of cognitieve achteruitgang van kwetsbare ouderen Goed voorbereiden op een verantwoorde terugkeer in de thuissituatie na een opname Definitie Transmurale Zorgbrug Vechtdal De Transmurale Zorgbrug Vechtdal (TZB) slaat een brug tussen professionals in ziekenhuizen en professionals in de eerstelijnszorg. Het ondersteunt in de begeleiding van kwetsbare ouderen die na een ziekenhuisopname weer thuis komen. Als oudere patiënten na ontslag uit het ziekenhuis nazorg krijgen door een wijkverpleegkundige, daalt de sterfte met een kwart en zal het aantal complicaties en heropnames doen afnemen. Hoe het werkt De Transmurale Zorgbrug richt zich op meer functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ontslag uit het ziekenhuis. Het bestaat uit 4 onderdelen: 1. In kaart brengen van potentiële kwetsbare ouderen vroegopsporing 2. Het geriatrieteam in het ziekenhuis doet een geriatrisch assessment en maakt een zorgbehandelplan. 3. De wijkverpleegkundige maakt in het ziekenhuis kennis met de patiënt en bespreekt het zorgbehandelplan. 4. Binnen 2 dagen na ontslag bezoekt de wijkverpleegkundige de patiënt voor de eerste keer thuis. Daarna volgt nog een aantal huisbezoeken. De huisbezoeken staan in het teken van medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale kaart en mantelzorgondersteuning. Hierdoor: Opsporen welke ouderen kwetsbaar zijn in geval van een opname in het ziekenhuis Hierdoor kan de hulpverlening zich beter richten op het behouden van welbevinden en autonomie door het voorkomen, verminderen dan wel beperken van kwetsbaarheid De eerstverantwoordelijke verpleegkundige dient zich met name te richten op: o Inzetten interventies op basis van de uitslag score VMS indicatoren o Het zichtbaar maken van een ontslagprocedure o Een nazorgtraject samen te stellen door de Inzetten van zorg ( in de thuissituatie) met als uitgangspunt het behouden van de kwaliteit van leven. Hiervoor kan de transmurale zorgbrug in gang gezet worden. Een patiënt kan in aanmerking komen als het geriatrisch consultteam de patiënt hiervoor geïndiceerd heeft Structureren van overleg tussen zorgverleners van ouderen. Dit geldt voor een MDO geriatrie, warme overdracht etc Beschrijving taken en verantwoordelijkheden in het zorgpad: Verpleegkundige Medisch specialist Lid geriatrisch team (geriater, verpleegkundig specialist ouderenzorg, geriatrisch verpleegkundige 1
Zorgloketmedewerker Wijkverpleegkundige Relevante onderwerpen: Zorgproces vroegopsporing in het Röpcke-Zweers Ziekenhuis Folder Transmurale Zorgbrug Vechtdal Infofolder de oudere patiënt in het ziekenhuis 2
Stroomschema Zorgproces transmurale zorgbrug Vechtdal Order van geriatrisch team Order via nietpluis knop Screening door Thuiszorg aanwezig? ja Vastleggen in transferdossier Order zorgloket nee Bepalen wie voorkeursaanbieder zal zijn Pat. wil TZB? ja nee Terugkoppelen aan afdeling en huisarts 3
BESCHRIJVING ZORGPROCES - transmurale zorgbrug Vechtdal Fase/titel Omschrijving Let op Actie door: Specifieke punten Het geriatrisch bepaald of patiënt Lid geriatrisch team: Order van geriatrisch team kwetsbaar is en daaruit volgt een Krijgt order via VMS score 1 of hoger order voor TZB Bij gebruik niet-pluis knop Voert VCGA uit Bepaal dof patiënt kwetsbaar is Elke verpleegkundige kan bij Lid geriatrisch team of Order via nietpluis knop vermoeden uitstroomprobleem : terwijl patiënt niet kwetsbaar is een order afgeven kan bepalen of TZB ingezet kan worden Activiteiten om zorgvragen voor Transverpleegkundige: Screening door TZB in kaart te brengen Patiënt heeft wel thuiszorg: geeft patiënt folder TZB met uitleg screent patiënt op de zorgvragen rapporteert in transferdossier vult order voor zorgloket in Patiënt heeft geen thuiszorg: vraagt patiënt naar voorkeursaanbieder geeft patiënt folder TZB met uitleg screent patiënt op de zorgvragen rapporteert in transferdossier vult order voor zorgloket in Thuiszorg aanwezig? Vastleggen in transferdossier Order zorgloket bepalen of patiënt al thuiszorg heeft en wie voorkeursaanbieder moet zijn/is Vastleggen gegevens In gang zetten TZB indien patiënt wel thuiszorg heeft order zorgloket uitschrijven procedure patiënt verder uitleggen vastleggen gegevens in transferdossier overdracht schrijven voor thuiszorg en huisarts geeft order uit voor in gang zetten TZB naar zorgloket en voorkeursaanbieder 4
Bepalen wie voorkeursaanbieder zal zijn Pat. wil TZB? Terugkoppelen aan afdeling en huisarts Bepalen wie voorkeursaanbieder is Patiënt dient toestemming te geven voor TZB maar kan ook weigeren Opvolgende hulpverleners voorzien van de juiste informatie vraagt aan patient/mantelzorger wie voorkeuersaanbieder moet zijn legt dit vast patiënt wil wel TZB: order zorgloket uitschrijven Patiënt wil geen TZB: patiënt en mantelzorg extra uitleg en motiveren indien nog steeds geen TZB terugkoppelen naar verpleegkundige afdeling vastleggen in transferdossier en paramedisch dossier overnemen in overdracht aan huisarts indien nog steeds geen TZB terugkoppelen naar verpleegkundige afdeling vastleggen in transferdossier en paramedisch dossier overnemen in overdracht aan huisarts 5
Stroomschema Zorgproces transmurale zorgbrug Vechtdal zorgloket en wijkverpleging Order van Kennismaken in het ziekenhuis Warme overdracht Patiënt gaat met ontslag Huisbezoek 1 Huisarts informeren Huisbezoek 2 Huisbezoek 3 Huisbezoek 4 Huisbezoek 5 Huisarts en evt andere hulpverleners informeren. inschakelen Einde zorgbrug 6
BESCHRIJVING ZORGPROCES - transmurale zorgbrug Vechtdal zorgloket en wijkverpleging Fase/titel Omschrijving Let op Actie door± Order van Formele toestemming TZB in gang te zetten geeft order aan zorgloket dat TZB kan starten geeft voorkeursaanbieder door Vertegenwoordiger van de De Wijkverpleegkundige van zorgloket: Kennismaken in thuiszorganisatie van keuze maakt wijkverpleegkun eerste bezoek aan patiënt op afdeling. het ziekenhuis kennis met patiënt dige van het EVV op de hoogte zorgloket maakt kennis met patiënt vertegenwoordig geeft uitleg over transmurale zorgbrug t geeft uitleg over thuiszorgaanbieders thuiszorgorganis met evt contactgegevens atie van keuze noteert in HIX het mailadres waar overdracht naar toe gestuurd kan worden noteert bevindingen in logboek en vult checklijst in Uitvoerend Coördinerend Warme overdracht Warme overdracht van afdelingsverpleegkundige (EVV)naar wijkverpleegkundige van voorkeur zorgt voor warme overdracht met EVV Uitvoerend Patiënt gaat met ontslag Regelen van de juiste ontslagactiviteiten op basis van een checklijst EVV'er: zorgt vanuit checklijst ontslag voor: verpleegkundige-, medische-, paramedische- en medicatieoverdracht geeft de overdrachten mee aan de patiënt voor de opvolgende hulpverleners Afdelingsecretaresse: verpleegkundige overdracht wordt binnen 1 uur na ontslag gemaild naar thuiszorgorganisatie van voorkeur Coördinerend en uitvoerend 7
Huisbezoek 1 neemt de medicatie en ingezette zorg aan de hand van checklist en logboek.(en overdracht) bespreken ingezette zorg en hulpmiddelen de zorgaanbieder die het eerste bij de cliënt de zorg komt verlenen, belt in bijzijn van de patiënt met de afdelingsverpleegkundige voor een warme overdracht stemt het zorgbehandelplan af met huisarts en andere hulpverleners stelt het zorgplan op of past het aan (bij bestaande cliënt) volgens OMAHA aan de hand van zorgbehandelplan en verkregen informatie vanuit huisbezoek Huisarts informeren Informeren huisarts?? Huisbezoek 2 Huisbezoek 3 doelen stellen, financiën, activiteiten en polikliniekbezoek voorbereiden doelen formuleren financiën/activiteiten/sociaal netwerk/wonen. voorbespreken bezoek polikliniek mantelzorger uitnodigen voor huisbezoek 3 zo nodig zorgplan aanpassen aan de hand van bevindingen. sociale participatie en belasting mantelzorger inventarisatie sociaal netwerk, participatie en eenzaamheid belastbaarheid mantelzorg in kaart brengen 8
zo nodig zorgplan aanpassen aan de hand van bevindingen. Huisbezoek 4 Huisbezoek 5 Huisarts en evt andere hulpverleners informeren. inschakelen Zorgen voor de juiste nazorg na TZB toekomst verkennen inventarisatie vervolgtraject en in overleg met cliënt vervolgtraject organiseren zo nodig zorgplan aanpassen aan de hand van bevindingen evaluatie en overdracht traject van opname tot ontslag wordt geëvalueerd iinventarisatie van aanvullende zorgbehoeften en wie ingeschakeld kan worden na het bezoek neemt de wijkverpleegkundige zo nodig contact op met degene aan wie de zorg zal worden overgedragen. terugkoppeling naar de huisarts zorgen voor de juiste overdracht aan de juiste personen Einde zorgbrug 9