Inhalatie Medicatie Instructie School Disclosure belangen spreker (potentiële) Belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Stichting IMIS 1
hoeveel % van de patiënten is in staat foutloos te inhaleren? hoe hoog is dat % bij u in de praktijk? wat kun je er aan doen? Inhalatiesystemen poederinhalator aërosol (verstuiver + voorzetkamer) ademgestuurde dosis aërosol soft mist inhalator vernevelaar 2
MDI voorzetkamers en SMI Cruciale fouten bij gebruik van MDI? gebrek aan hand-long coördinatie beschermdop wordt niet verwijderd inhalator wordt niet geschud houding patiënt niet correct (rechtop zitten/staan met hoofd iets achterover) inhalator niet horizontaal geen volledige uitademing voorafgaand aan inhalatie patiënt houdt adem niet 10 tellen vast 3
Cruciale fouten bij gebruik van SMI? gebruiksklaar maken van de inhalator beschermdop wordt niet verwijderd houding patiënt niet correct (rechtop zitten/staan met hoofd iets achterover) geen volledige uitademing voorafgaand aan inhalatie gebrek hand-long coördinatie aan het begin van inademing patiënt houdt de adem niet 10 tellen vast DPI 4
Cruciale fouten bij gebruik van DPI? gebruiksklaar maken van de inhalator beschermdop wordt niet verwijderd houding patiënt niet correct (rechtop zitten/staan met hoofd iets achterover) geen volledige uitademing voorafgaand aan inhalatie de inhalatie te krachtig of te rustig patiënt houdt de adem niet 10 tellen vast Initiatieven Nationaal actieplan LAN: 20% meer rendement van inhalatiemedicatie bij patiënten met Astma en COPD Gezamenlijke scholing op het gebied van inhalatie CAHAG en IMIS IRW (Inhaler Research Workgroup) study group 5
Doelstellingen en leerdoelen IMIS Effect van inhalatiemedicatie optimaliseren door het verbeteren van inhalatietechniek Verbeteren van inhalatie-instructie: aanleren van vaardigheden aan hulpverleners om patiënten het juiste gebruik van de inhalatoren aan te leren Eenduidige en geprotocolleerde inhalatie-instructie: overbrengen van kennis op basis van actuele, onafhankelijke en wetenschappelijk onderbouwde protocollen Inhalatietechnologie 6
De longen als doelgebied De mond als ingang voor inhalatie Pharynx Larynx Generaties 0-11 (hogere luchtwegen) Generaties 12-16 (centrale luchtwegen) Generaties 17-23 (perifere luchtwegen) Bron: Farmaceutische Technologie en Biofarmacie Rijksuniversiteit Groningen Luchtweg Generaties cross section per generation (cm2) 12000 8000 4000 0 oppervlak 0 10 20 30 airw ay generation air velocity (m/s)) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 airway generation snelheid Bron: Farmaceutische Technologie en Biofarmacie Rijksuniversiteit Groningen 7
Depositiemechanismen Bovenste luchtwegen - hoge snelheid - alle deeltjesdiameters dus inertiële impactie Centrale luchtwegen - geringe snelheid - grootste deeltjes verwijderd voornamelijk sedimentatie Perifere luchtwegen - snelheid is bijna nul - kleinste deeltjes over sedimentatie en diffusie Bron: Farmaceutische Technologie en Biofarmacie Rijksuniversiteit Groningen Sedimentatie: het effect van adem vasthouden Globale luchtwegdiameter in de generaties 17-23 (0.4-0.5 mm) perifere long depositie deeltjes van 1 µm Uit Byron, Respiratory Drug Delivery, 1990 8
Effect van maximaal ex- en inhaleren voorbeeld: jonge man; (20 j) met 6 l long volume, 2.1 l alveolar volume rustige ademhaling Volume after inhalation is 2.9 l ADV: anatomisch dood volume (gen 0-16), ca. 150 ml maximale ex- en inhalatie Volume after inhalation is 2.9 l Volume after exhalation is 2.4 l Volume after inhalation is 2.9 l Perifere luchtwegen: 500 150 = 350 ml (13%) Out: 0.5 l In: 0.5 l Out: 1.7 l Volume after exhalation is 1.2 l In: 4.8 l Volume after inhalation is 6.0 l Perifere luchtwegen: 4800 150 = 4650 ml (79%) Bron: Farmaceutische Technologie en Biofarmacie Rijksuniversiteit Groningen Dosisaërosol en voorzetkamers Met behulp van voorzetkamers (spacers): kan het hand-long coördinatieprobleem worden weggenomen kan hoge keeldepositie als gevolg van een hoge pluimsnelheid worden gereduceerd kunnen (te) grote druppeltjes uit de aërosol worden verwijderd via sedimentatie Bron: Farmaceutische Technologie en Biofarmacie Rijksuniversiteit Groningen 9
Verliezen in een voorzetkamer Mechanismen van depositie Bron: Farmaceutische Technologie en Biofarmacie Rijksuniversiteit Groningen Misvatting waar of niet waar Bij gebruik van een DPI moet altijd krachtig worden geïnhaleerd bij sommige inhalatoren moet er juist NIET krachtig worden geïnhaleerd 10
Effect van de inhalator weerstand actie variabel resultaat Patiënt Inspiratoire kracht (drukverschil) Inhalator weerstand Flow (l/min) lage weerstand hoge weerstand juiste instructie hoge inhalatieflow lage inhalatieflow Bron: Farmaceutische Technologie en Biofarmacie Rijksuniversiteit Groningen kans op hoge keeldepositie lage Keeldepositie/ kans op beperkte werking Bron: Farmaceutische Technologie en Biofarmacie Rijksuniversiteit Groningen 11
Verschil inhaleren tussen de Handihaler en de Respimat Beiden met dezelfde merknaam en met hetzelfde geneesmiddel maar met een totaal verschillende noodzakelijke instructie Handihaler Respimat Bron: Farmaceutische Technologie en Biofarmacie Rijksuniversiteit Groningen Stroomschema voor keuze type inhalator Bewuste inhalatie mogelijk? ja nee Voldoende uitademen? nee Dosisaerosol (pmdi) + voorzetkamer Vernevelaar ja Adem vasthouden (5-10s)? nee Dosisaerosol (pmdi) + voorzetkamer Vernevelaar ja Voldoende inspiratoire kracht? (drukverschil) nee Goede hand/long coördinatie? ja ja nee Droogpoederinhalator (DPI) Dosisaerosol (pmdi) + voorzetkamer Ademgestuurde dosisaerosol Vernevelaar Droogpoederinhalator (DPI)* Dosisaerosol (pmdi) + voorzetkamer Ademgestuurde dosisaerosol Vernevelaar Droogpoederinhalator (DPI)* Dosisaerosol (pmdi) met of zonder voorzetkamer Ademgestuurde dosisaerosol Soft Mist Inhaler (SMI) Vernevelaar *) Droogpoederinhalator met een lage of middelhoge weerstand Voor alle inhalatoren geldt het onderstaande. Lage inhalatorweerstand Hoge inhalatorweerstand Rustig inhaleren Krachtig inhaleren Uiteraard is dit slechts een richtlijn en moet de situatie individueel worden bekeken 12
13
De meerwaarde van de patiëntenkaart? 14
1 t o 5 x 1 www.stichtingimis.nl 23-2-2017 Inhalation technique education in asthma or COPD: the value of a visual instruction card Anneke H.M. Kemerink, MD, Luc H. Steenhuis, MD, PhD, J. Sebastiaan Vroegop, MD, Titia J. Klemmeier, Siebrig Schokker, MSc, PhD Department of Pulmonary Diseases, Martini Hospital, Groningen, the Netherlands. Contact: a.kemerink@mzh.nl Background Although the importance of teaching a correct inhalation technique in patients with asthma or COPD has been recognised, the optimal method of inhalation technique education is unknown. Visual aids as an adjunct to standard education might be helpful in optimising inhalation technique. Recently, inhaler-specific visual instruction cards have been developed (Figure 1). Aim To evaluate the value of these visual instruction cards in optimising inhalation technique in patients with asthma or COPD. Methods In total 100 patients with asthma or COPD (mean age 63 ±13 years; 49% male; 50% asthma) from our outpatient department were enrolled in this randomised controlled trial. Patients were stratified for type of inhaler (MDI with spacer/smi versus DPI) and randomly assigned to one of two groups. Usual Care: usual inhalation technique education including verbal instruction and demonstration of correct technique. Usual Care + : as an adjunct to usual care the visual instruction card was used to instruct patients an adequate inhalation technique. Patients were also encouraged to use these cards at home. At baseline and follow-up (6-8 weeks later) inhalation technique was assessed using inhaler-specific checklists. Adequate technique was defined as being able to perform all crucial steps for the specific device correctly. In addition, disease control was measured using the Asthma Control Questionnaire (ACQ) or Clinical COPD Questionnaire (CCQ). Figure 1. Examples of the inhaler-specific visual instruction card 1. Results At baseline only 8% of patients demonstrated adequate inhalation technique. The mean number of critical errors was 3.3±1.4 with a significant difference between MDI and DPI users (respectively 3.6±1.4 and 2.9±1.4). Table 1 shows the most frequent crucial errors. Table 1. Most frequent crucial errors. Figure 2. Percentage of patients with correct inhalation Errors made in crucial steps MDI* DPI technique. Sitting up straight or stand, head tilted X X such that chin is slightly upwards Exhaling completely before inhalation X (and not into the device) Holding breath for 10 seconds X Teeth and lips sealed around the X mouthpiece At follow-up the proportion of patients demonstrating adequate inhalation technique improved significantly to 70% in the total group. The improvement in the Usual Care + group was significantly higher as compared to the Usual Care group (4% to 85% and 12% to 57% respectively, p<0.001) (Figure 2). Disease control significantly improved in both groups. The improvement in ACQ was significantly higher in the Usual Care + group as compared to the Usual Care group (-0.5 and -0.3 respectively, p<0.05). The CCQ showed a positive tendency in favor of the Usual Care + group ( 0.5 in the Usual Care + and 0.3 in the Usual Care group, p=0.09). Discussion and conclusion These results reveal that incorrect use of inhaled medication is common in patients with asthma or COPD emphasising the importance of inhalation technique education. This study shows the beneficial value of using the inhaler-specific visual instruction card in teaching correct inhalation technique. We recommend to use these instruction cards as part of inhalation technique education. A long-term follow-up study is needed to explore whether these effects are maintained. Breathing in and out 5 times X * MDI used with a spacer. *difference within groups, # difference between groups De meerwaarde van de patiëntenkaart? Prospectief gerandomiseerd onderzoek Baseline en follow up bezoek (n 6-8 weken) Uitkomst primair: percentage patiënten met correcte nhalatietechniek (obv checklist) secundair: ACQ, CCQ, bijwerkingen, therapietrouw en tevredenheid Interventie: Usual Care (standaard inhalatie-instructie) vs Usual Care + (standaard inhalatie-instructie + patiëntenkaart) Populatie: poliklinische patiënten met astma of COPD 15
Resultaten baseline 100 patiënten (51% vrouw, 50% astma, gemiddelde leeftijd 63 jaar; 48 MDI, 50 DPI en 2 SMI) subjectief: 92% van de patiënten vindt zelf te beschikken over een juiste inhalatietechniek objectief: 8% heeft een correcte inhalatietechniek meest gemaakte fouten (gem 3.3) gemaakte fout MDI met vzk DPI correcte houding X X volledig uitademen vooraf adem 10 seconden vasthouden lippen sluiten om mondstuk 5 x rustig in- uitademen X X X X % patiënten met correcte inhalatietechniek ** Usual care (n=51) Usual care + (n=47) ** p<0.001 verschil binnen groep ## p<0.001 verschil tussen groepen 16
ACQ (0-6) Ziektecontrole en bijwerkingen Usual Care (n=51 (27 astma/24 COPD)) Usual care + (n=47 (23 astma/24 COPD)) baseline follow-up baseline follow-up 1.14 (0.8) 0.8 (0.6) * # 1.46 (0.9) 0.95 (0.6) * # MCID (% patiënten>0.5) CCQ (0-6) 22% # 1.91 (1.0) 1.64 (1.0) ** 57% # 1.93 (0.8) 1.49 (0.7) ** MCID (% patiënten>0.4) 50% ICQ (0-6) 1.07 (0.9) 0.8 (0.7) ** 1.25 (0.9) 0.89 (0.6) ** Gemiddelde en SD; MCID: percentage patiënten dat klinisch relevant verbeterd op basis van MCID (0.4 voor CCQ en 0.5 voor ACQ) * p <0.05 verschil binnen groep ** p <0.01 verschil binnen groep # p <0.05 verschil (in verandering) tussen groepen 67% Therapietrouw en tevredenheid in beide groepen significante verbetering in therapietrouw (geen verschil tussen groepen) alle patiënten gebruiken patiëntenkaart thuis en 96% is (zeer) tevreden met de patiëntenkaart 17
Conclusie Dit onderzoek in een real life setting toont de waarde van inhalatie-instructie aan en in het bijzonder de meerwaarde van het gebruik van de patiëntenkaart als onderdeel van de inhalatie-instructie 2016 vortex InspiraChamber MDI MDI Zonda DPI 18
Aanbevelingen Belang inhalatietechniek en inhalatie-instructie gebruik eenduidige en evidence-based protocollen en patiëntenkaarten correcte en eenduidige inhalatie-instructie aan patiënten keus passend device bij patiënt ondanks preferentiebeleid scholing op gebied van inhalatie-instructie aan hulpverleners van cruciaal belang! www.stichtingimis.nl www.inhalatorgebruik.nl 19