Referentielaboratorium Coördinaten van het referentielaboratorium Dr. M. STRUELENS U.Z. Erasmus - Bacteriologie Lenniksebaan 808 1070 Brussel Tel.: 02/555.45.19 Fax: 02/555.64.59 E-mail: Marc.struelens@ulb.ac.be Het referentielaboratorium voor stafylokokken-mrsa op de Université Libre de Bruxelles verleent de volgende diensten: - Identificatie en antibiogram van atypische stafylokokkenstammen met behulp van: fenotypische methodes: biochemische tests, minimale remmingconcentraties, fenotype van de glycopeptidengevoeligheid (populatiestudie); genotypische methodes: identificatie van de verschillende stafylokokkenspecies door sequentie-analyse van gen rpob, opsporing van de genen nuc (voor de identificatie van S. aureus), meca (coderend voor de oxacillineresistentie), mupa (coderend voor de mupirocineresistentie) en van de genen resistent tegen macroliden-lincosamidenstreptograminen (MLS), tetracyclinen en aminoglycosiden. - Opsporing van genen coderend voor toxinen: de exfoliatinen A, B en D, Panton Valentine Leucocidine (PVL), Toxic Shock Syndrom Toxin (TSST-1) en 17 enterotoxinen waaronder sea, seb, sec, sed, see, seg, seh, sei, selj, selk, sell, selm, seln, selo, selp, selq, selr. - Moleculaire typering: genomische macrorestrictie door Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE), multi-locus sequence typering (MLST), spa sequence typering en typering van de mec chromosoomcassette van de stafylokok (SCCmec), bepaling van de groep agr, bepaling van de aanwezigheid van het gen arca, marker van het pathogeniciteitseiland van het Arginine Catabolic Mobile Element (ACME). Deze analysen worden op verzoek van de laboratoria uitgevoerd voor klinische stammen met diagnoseproblemen of voor stafylokokkencollecties afkomstig van lokale epidemiologische enquêtes. De aanvraagformulieren voor dergelijke analysen kunnen via de site van het referentielaboratorium voor stafylokokken MRSA (http://www.mrsa.be) worden gedownload. Karakterisering van atypische stafylokokkenstammen In 2008 heeft het laboratorium 142 klinische stafylokokkenstammen gekarakteriseerd in het kader van gerichte identificatie- en antibiogramaanvragen van 54 laboratoria. Er is een fenotypische en/of genotypische identificatie van 67 atypische stammen en een resistentieanalyse (oxacilline en/of vancomycine) van 61 stammen uitgevoerd. Er is geen enkele MRSA-stam met verminderde glycopeptidengevoeligheid (GISA) vastgesteld. De mupirocineresistentie is geanalyseerd door bepaling van de minimale remmingsconcentratie en PCR van 47 stammen afkomstig van 14 ziekenhuizen; 34 (72%) stammen vertoonden een hoog resistentieniveau tegen mupirocine (MIC > 524 mg/l) en de aanwezigheid van het gen mupa. Opsporing van toxinen In 2008 werden 130 stammen van S. aureus, waarvan 96 MRSA en 34 MSSA, afkomstig van 54 ziekenhuizen, voor de opsporing van toxinen naar het referentielaboratorium verstuurd. De genen luks-lukf PV, coderend voor Panton Valentine Leucocidine (PVL), zijn aangetroffen in 43 (45%) MRSA-stammen afkomstig van 21 ziekenhuizen en bij 4 (12%) MSSA-stammen. De PVL-positieve MRSA-stammen werden geïsoleerd uit jonge patiënten (mediaan 35 jaar, interval < 1-82 jaar), waarvan een minderheid was opgenomen of bijzondere medische antecedenten had. De stammen werden voornamelijk geïsoleerd uit huidinfecties (n=32), vooral abcessen of weke weefsels (n=23) en furunkels (n=7) maar zijn ook aangetroffen in hemoculturen (n=3), sputum (n=3) en cervixuitstrijkjes (n=6). Onder de patiënten met een bacteriëmie had 1 patiënt meningitis en 1 patiënt endocarditis. Per moleculaire typering behoorde de meerderheid (81%) van de PVL-positieve stammen tot 3 klonen: Europese kloon ST80-SCCmec IV (n=16), kloon ST8- SCCmec IV (n=14) en kloon ST30-SCCmec IV (n=5) (Figuur 2). De 14 stammen behorend tot de kloon ST8-SCCmec IV bevatten het pathogeniciteitseiland van het ACME, karakteristiek voor stammen van MRSA USA300. Onder deze stammen van MRSA USA300 waren er 4 geïsoleerd bij patiënten die recent in de VS waren verbleven (tabel 1). 1
Referentielaboratorium Figuur 1: S. aureus (MRSA): aantal MRSA-stammen verstuurd voor PVL-opsporing, 2004-2008 70 Nbre de souches MRSA 60 50 40 30 20 PVL-neg MRSA PVL-pos MRSA 10 0 2004 2005 2006 2007 2008 Figuur 2: S. aureus (MRSA): evolutie van de voornaamste genotypes van PVL-positieve CA-MRSA-stammen, 2003-2008 N 50 40 30 20 Andere genotypes ST8-SCCmec IV ST30-SCCmec IV ST80-SCCmec IV IPH-Kmrsa 10 0 2003 (n=2) 2004 (n=13) 2005 (n=30) 2006 (n=32) 2007 (n=25) 2008 (n=43) Tabel 1: S. aureus (MRSA): klinische en demografische karakteristieken van de patiënten met MRSA USA300, 2008 Patïent Leeftijd Bron Clinique Cluster Verkrijging Décès Gemeente 1 35 Blood Meningitis Neen Ja Ja Antwerpen 2 48 Sputum Bronchitis Neen Neen Neen Ottignies 3 6 Neus Steenpuist Neen Ja Neen Brussel 4 5 Neus Steenpuist Neen? Neen Brussel 5 50 Uitstrijkje huid Anaal abces Neen? Neen Huy 6 35 Uitstrijkje huid Borstonsteking Neen? Neen Brussel 7 1 Uitstrijkje huid Steenpuist Neen? Neen Herentals 8 40 Neus Drager Ja* Ja Neen Ottignies 9 1 Uitstrijkje huid Huidabces Ja* Ja Neen Ottignies 10 21 Uitstrijkje huid Steenpuist Neen? Neen Vilvoorde 11 10 Uitstrijkje huid Steenpuist Neen? Neen Herentals 12 48 Uitstrijkje huid Wonde Ja Neen Neen Brussel 13 40 Neus Drager Ja Neen Neen Brussel 14 37 Blood Endocarditis Neen Neen Neen Brussel * Familiaal cluster mrsa_t1 De toxine TSST-1 is vastgesteld in 10 MRSA-stammen en 2 MSSA-stammen. De TSST-1 positieve MRSA-stammen zijn geïsoleerd bij patiënten van alle leeftijden (mediaan 32 jaar, interval: 1-73 jaar). De meeste patiënten vertoonden geen opname noch bijzondere medische antecedenten. De stammen werden geïsoleerd uit huidletsels (n=5), hemoculturen (n=1), cervix- of KNOuitstrijkjes (n=4). De MSSA-bacteriëmie was de complicatie van een huidinfectie. Per moleculaire typering behoren deze TSST- 1-positieve stammen tot de PFGE-types C (n=4), J (n=4) en G (n=2). 2
Referentielaboratorium Er zijn genen coderend voor de exfoliatines A en B aangetroffen in 7 MSSA-stammen geïsoleerd uit bulleuze huidletsels. Al deze stammen vertoonden hetzelfde genotype. Het gen coderend voor de exfoliatine A alleen is aangetroffen in 6 MSSAstammen. Typering voor het onderzoek van lokale epidemieën In 2008 is de moleculaire typering door PFGE en/of spa-typing uitgevoerd voor 229 stammen van S. aureus waarvan 129 MRSA-stammen waren verstuurd voor het onderzoek van lokale epidemieën of voor de lokale surveillance van MRSA. De 129 MRSA-stammen afkomstig van 15 ziekenhuizen werden onderverdeeld in 9 verschillende genotypes. De voornaamste genotypes zijn de genotypes die voorheen in onze ziekenhuizen waren vastgesteld: het genotype A-ST8-SCCmec IV aangetroffen in 47 (36%) stammen afkomstig van 6 ziekenhuizen, het genotype B2-ST45-SCCmec IV aanwezig in 34 (26%) stammen geïsoleerd uit 7 ziekenhuizen en het genotype C ST5-SCCmec II vastgesteld in 19 (15%) stammen afkomstig van 4 ziekenhuizen. De moleculaire typering heeft het mogelijk gemaakt om de waarschijnlijke overdracht van MRSA op de diensten van 3 ziekenhuizen te bevestigen. Programma EARSS voor de surveillance van de resistentie van S. aureus geïsoleerd uit hemoculturen Sinds 2005 maken bacteriëmiën met S. aureus gevoelig voor of resistent tegen oxacilline het voorwerp uit van een verklaring via een formulier met klinische en bacteriologische gegevens. In 2008 zijn 906 patiënten met een eerste opstoot van bacteriëmiën met S. aureus geregistreerd in 38 ziekenhuizen. Onder deze patiënten werden 187 gevallen van bacteriëmiën met MRSA bevestigd, dit is 20,6% van alle MRSA. Dit is het laagste percentage vastgesteld sinds 10 jaar, wat de felle daling bevestigt sinds de piek in 2004 (33,3%) (tabel 2). Op de website http://www.earss.rivm.nl/ staan de gegevens van alle landen die deelnemen aan het programma EARSS. Tabel 2: S. aureus (MRSA): resultaten van de oxacillinegevoeligheid van S. aureus geïsoleerd uit hemoculturen in België, 1999-2008 Jaar Number Totaal Percentage S I R N S I R 1999 340 0 105 445 76,4 0 23,6 2000 520 0 137 657 79,15 0 20,85 2001 729 0 213 942 77,39 0 22,61 2002 783 0 309 1092 71,7 0 28,3 2003 798 0 336 1134 70,37 0 29,63 2004 819 0 408 1227 66,75 0 33,25 2005 719 0 329 1048 68,61 0 31,39 2006 670 0 188 858 78,09 0 21,91 2007 656 0 199 855 76,73 0 23,27 2008 719 0 187 906 79,36 0 20,64 mrsa_t2 Analyse van S. aureus van dierlijke oorsprong Sinds 2005 analyseert het referentielaboratorium stammen van S. aureus geïsoleerd uit dieren en gerefereerd door collega sdierenartsen (Faculty of Veterinary Medicine, Ghent University en CODA-CERVA). In 2008 werden 13 stammen van S. aureus van dierlijke oorsprong gevoelig voor meticilline (n=4) of resistent tegen meticilline (n=9) opgestuurd voor moleculaire typering. Een van de 4 MSSA-stammen geïsoleerd uit konijnen behoorde tot kloon ST121 door MLST (pulsotype N en spa-type t645) geassocieerd aan de Europese hypervirulente MSSA-stammen (Vancraeynest D. J. Vet. Med. 2006 (53) 418-422), de overige 3 stammen behoorden tot verschillende klonen. De 9 MRSA-stammen geïsoleerd uit varkens waren niet typeerbaar door PFGE na macrorestrictie met SmaI, vertoonden een cassette SCCmec van type V en behoorden tot kloon ST398 door MLST. Bij opgenomen patiënten zijn MRSA-stammen vastgesteld met fenotypische en genotypische profielen (ST398) identiek aan die aangetroffen bij dieren. De meeste patiënten werden verzorgd in Vlaanderen, in provincies met een hoge concentratie van varkenskwekerijen. Vijf stammen verzameld tijdens nationale surveillancestudies van MRSA georganiseerd in 2003 (n=2) en 2005 (n=3), hetzij 0,5 à 1% van de stammen geïsoleerd uit opgenomen patiënten in de loop van de nationale surveillance-enquêtes. Twee stammen voor typering naar het referentielaboratorium gestuurd; 1 stam was in 2005 in Roeselare geïsoleerd en 1 stam was in 2006 in Ieper geïsoleerd. Zeven stammen voor typering naar het referentielaboratorium gestuurd en geïsoleerd uit veehouders, landbouwers of personen in contact met kweekvee in Vlaanderen en Wallonië in 2007. Vier stammen voor typering naar het referentielaboratorium gestuurd en geïsoleerd uit landbouwers of personen in contact met kweekvee in Vlaanderen in 2008. 3
Referentielaboratorium Tabel 3: S. aureus (MRSA): demografische en klinische gegevens van de humane MRSA-stammen behorend tot genotype ST398, 2003-2008 Jaar Geslacht Leeftijd Bron Dienst Verkrijging Stad (jaar) % 2003 M 67 Ademhalingswegen Int. Geneeskunde Gemeenschappelijk St.-Truiden V 76 Bloed Anderen Nosocomiaal Brugge 2005 M 70 Opsporing Anderen Nosocomiaal Brugge V 67 Urine Int. Geneeskunde Nosocomiaal Roeselare V 76 Ademhalingswegen Geriatrie Gemeenschappelijk Roeselare V? Onbekend Onbekend Onbekend Roeselare 2006 M 6 Bloed Kindergeneeskunde Gemeenschappelijk Ieper V 64 Etter Heelkunde Onbekend Roeselaere 2007 M? Keel Ambulant Gemeenschappelijk Gent?? Neus Onbekend Onbekend Gent V 43 Onbekend Ambulant Onbekend Brugge V? Onbekend Onbekend Onbekend Roeselaere M 1 Etter Ambulant Gemeenschappelijk Herentals M 17 Neus Arts Gemeenschappelijk Turnhout M? Neus Hematologie Gemeenschappelijk Yvoir 2008 M? Neus Verplegend personeel Gemeenschappelijk Kortrijk M 56 Sputum Intensieve zorgen Gemeenschappelijk Roeselare?? Keel?? Gent F 41? Ambulant Gemeenschappelijk Turnhout mrsa_t3 Nationaal programma voor de surveillance van MRSA in de acute ziekenhuizen Sinds 1995 organiseert het referentielaboratorium voor stafylokokken periodiek en in samenwerking met het WIV onderzoek voor de microbiologische surveillance van MRSA. De doelstellingen van deze surveillance bestaan erin de evolutie te volgen van de genotypes en de antibioticaresistentie van de MRSA in de Belgische ziekenhuizen voor acute verzorging. In het kader van het protocol van het zesde onderzoek georganiseerd in 2008 is aan de laboratoria voor microbiologie in de ziekenhuizen gevraagd om 3 opeenvolgende klinische stammen van MRSA en 2 klinische stammen van MSSA van afzonderlijke patiënten te verzamelen. De stammen zijn naar het laboratorium verstuurd met een formulier waarin demografische gegevens staan: leeftijd, geslacht, de eenheid waar de patiënt is opgenomen, de klinische site van de isolatie van de stam en het verwervingstype (nosocomiaal of geïmporteerd). Een nosocomiaal verworven MRSA is gedefinieerd als een isolatie van MRSA bij een patiënt na de eerste 48 uren van zijn opname. Deelname In 2008 hebben 109/155 (70%) van de ziekenhuizen deelgenomen aan het nationaal programma voor de microbiologische surveillance. Tabel 4 toont de deelneming in de loop van de enquêtes georganiseerd sinds 1995. Tabel 4: S. aureus (MRSA): deelneming van de ziekenhuizen (uitgedrukt in ziekenhuissites) aan het onderzoek voor de microbiologische surveillance van MRSA, 1995-2008 Demografische gegevens Regio 1995 1997 2001 2003 2005 2008 N % N % N % N % N % N % Brussel 12 50 14 58 12 50 16 70 13 57 19 71 Vlaanderen 46 43 41 39 49 49 57 59 65 69 50 46 Wallonie 27 40 35 51 37 55 39 64 38 61 40 37 België 85 43 90 45 98 51 112 62 116 65 109 70 198 200 192 180 178 155 De verhouding tussen mannen en vrouwen onder de patiënten van wie een MRSA-stam is verstuurd bedraagt 0,93 en de leeftijdmediaan is 79 jaar (interval: 0-101 jaar) (figuur 3). De meeste patiënten met een infectie of kolonisatie met MRSA waren oudere personen (> 60 jaar). De patiënten waren voornamelijk opgenomen in eenheden voor geneeskunde (33%), geriatrie (23%), chirurgie (16%) of intensive care (13%). De verhouding tussen mannen en vrouwen onder de patiënten van wie een MSSA-stam is verstuurd bedraagt 1,3 en de leeftijdmediaan is 61 jaar (interval: 0-95 jaar) (figuur 3). De patiënten waren voornamelijk opgenomen in eenheden voor geneeskunde (25%), chirurgie (20%), intensive care (11%) of geriatrie (10%). mrs a_t4 4
Referentielaboratorium Figuur 3: S. aureus (MRSA): indeling per leeftijd van de patiënten met S. aureus in 2008 N 150 MRSA MSSA IPH-Kmrsa 100 50 0 <1 1-19 20-49 50-59 60-69 70-79 >80 leeftijdsgroep Bacteriële stammen Van de 324 ontvangen MRSA-stammen waren er 5 niet opnieuw gegroeid na overenting en 314 (97%) MRSA werden bevestigd door genotypische analyse (PCR 16sRNA, nuc, meca). Vier stammen zijn geïdentificeerd als zijnde coagulasenegatieve stafylokokken (n=2) of MSSA (n=2). Twee van de 218 verzamelde MSSA-stammen zijn niet gegroeid na overenting en de identificatie van 211 stammen (97%) is bevestigd door multiplex PCR. Vijf stammen zijn geïdentificeerd als zijnde S. aureus resistent tegen oxacilline (n=2) of coagulasenegatieve stafylokokken (n=3). Tabel 5 biedt een overzicht van de voornaamste klinische isolatiesites van S. aureus. Tabel 5: S. aureus (MRSA): indeling volgens de aard van het staal, 2008 Aard van het staal MRSA MSSA N % N % Bloed 11 3,5 23 10,9 Huid, weke weefsels 74 23,6 75 35,5 Ademhalingswegen 40 12,7 45 21,3 Neusuitstrijkje 141 44,9 14 6,6 Urine 17 5,4 3 1,4 Anderen 31 9,9 50 23,7 Onbekend 0 0,0 1 0,5 Totaal 314 100,0 211 100,0 In 2008 zijn 47% van de MRSA-stammen verworven in het ziekenhuis (tabel 6). Het percentage nosocomiaal verworven stammen is gedaald in vergelijking met de voorgaande surveillancestudies. Tabel 6: S. aureus (MRSA): evolutie van het verwervingstype van de MRSA, 1995-2008 Verwervingstype 1995 1997 2001 2003 2005 2008 N % N % N % N % N % N % Nosocomiaal 243 82,4 257 76,9 285 66,0 332 64,3 210 64,2 149 47,3 Geïmporteerd 52 17,6 77 23,1 147 34,0 184 35,7 117 35,8 166 52,7 Totaal 295 100,0 334 100,0 432 100,0 516 100,0 327 100,0 315 100,0 mrsa_t5 mrs a_t6 Antibioticagevoeligheid In 2008 zijn de minimale remmingconcentraties (MRC) ten overstaan van 17 antibiotica, net zoals in voorgaande enquêtes, bepaald door middel van verdunning in gelose zoals aanbevolen door het CLSI (voorheen NCCLS). Tabel 7 toont de resultaten van de antibioticagevoeligheid voor de 314 MRSA-stammen verzameld in 2008 en vergeleken met de voorgaande gegevens. Alle MRSA-stammen waren gevoelig voor glycopeptiden, cotrimoxazole, rifampicine, tigecycline en linezolide. Meer dan 90% van de stammen waren gevoelig voor gentamicine (99%), minocycline (99%), mupirocine (94%), tetracycline (93%) en fusidinezuur (92%). De resistentie tegen MLS kwam frequent voor, tussen 51% voor erythromycine en 35% voor clindamycine. Voor de aminoglycosiden was de resistentie tegen kanamycine (44%) en tobramycine (40%) frequenter dan de resistentie tegen gentamicine (1%). Vijfennegentig procent van de stammen was resistent tegen ciprofloxacine. In 2008 waren de MRSAstammen gevoeliger voor antibiotica dan bij de voorgaande surveillance in 2005. De resistentie tegen aminoglycosiden is voornamelijk gecodeerd door het gen ant(4 ) (n=129). De resistentie tegen MLS is gecodeerd door de aanwezigheid van de genen 5
Referentielaboratorium erma (n=109), ermc (n=43) of de twee methylasen ermc en erma (n=3). Beide resistentiegenen worden geassocieerd met de fenotypes constitutieve MLSb (meestal gen erma) of induceerbare MLSb (meestal gen ermc). De evolutie van de resistentie tegen antibiotica, andere dan de betalactamen, wordt voor MSSA sinds 2003 opgevolgd (tabel 8). De stammen zijn heel gevoelig (> 90%) voor de meeste geteste antibiotica met uitzondering van de quinolones (9%) en de MLS (25%). De resistentie tegen MLS is hoofdzakelijk gemedieerd door de genen erma (n=17), ermc (n=11) of de 2 genen msra en msrb (n=9). Tabel 7: S. aureus (MRSA): evolutie van de resistentie van MRSA tegen antibiotica in de surveillance-enquêtes, 1995-2008 6 Antibioticum Kritische 1995 1997 2001 2003 2005 2008 concentraties n=354 n=347 n=455 n=511 n=335 n=314 in mg/l % R % I % R % I % R % I % R % I % R % I % R % I Oxacilline 2-4 98.9 0.0 99.4 0.3 99.9 0.0 100,0 0.0 100.0 0.0 99.7 0.0 Vancomycine 4-32 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Teicoplanine 8-32 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Erythromycine 0,5-8 80.6 4.8 64.3 4.6 64.0 0.0 59.3 0.0 54.0 0.9 49.7 1.3 Clindamycine 0,5-4 71.9 0.6 49.3 0.3 37.6 0.2 38.6 0.0 39.4 0.0 35,0 0.0 Ciprofloxacine 1-4 96.0 0.3 94.8 0.6 94.5 0.4 97.8 0.6 96.4 0.3 94.9 0.0 Gentamicine 4-16 77.1 0.6 51.3 0.3 11.2 0.2 4.9 0.0 2.4 0.0 0.6 0.0 Tobramycine 4-16 84.3 0.8 61.6 4.0 45.3 1.3 44.4 0.8 40.3 1.2 38.9 0.6 Kanamycine 16-64 NT NT NT NT NT NT 37.8 2.9 37.0 2.1 43.9 0.0 Minocycline 4-16 0.6 1.1 4.3 2.8 4.6 2.0 4.1 1.6 2.7 7.4 0.0 1.3 Tetracycline 4-16 NT NT NT NT NT NT 9.6 0.8 14.5 1.5 5.4 1.6 Tigecycline < 0,5 NT NT NT NT NT NT 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Rifampicine 1-4 28.0 22.3 15.9 11.5 3.5 2.0 1.4 1.6 1.4 1.6 0.0 0.0 Cotrimoxazole 2-4 1.4 0.0 0.0 0.3 0.7 0.0 0.0 0.0 0.3 0.0 0.0 0.0 Linezolide 0 < 4 NT NT NT 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Fusidinezuur 2-32 0.6 1.6 0.9 1.4 0.7 5.8 0.8 0.6 0.3 3.6 0.3 7.3 Mupirocine 2-1024 0.8 4.3 2.6 4.9 3.5 6.8 3.5 2.9 5,0 1.5 2.9 3.5 NT : niet getest mrs a_t7 Tabel 8: S. aureus (MRSA): evolutie van de resistentie van MSSA tegen antibiotica in de surveillance-enquêtes, 2003-2008 Kritische 2003 2005 2008 concentraties n=102 n=216 n=211 Antibioticum in mg/l % R % I % R % I % R % I Oxacilline 2-4 ND ND 0.0 0.0 0.0 0.0 Vancomycine 4-32 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Teicoplanine 8-32 ND ND 0.0 0.0 0.0 0.0 Erythromycine 0,5-8 21.6 0.0 20.4 1.4 17.5 4.2 Clindamycine 0,5-4 3.9 0.0 4.6 0.0 3.3 0.0 Ciprofloxacine 1-4 ND ND 7.8 5.0 9.0 0.4 Gentamicine 4-16 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Tobramycine 4-16 2.0 2.0 0.4 0.4 0.4 0.4 Kanamycine 16-64 2.0 1.0 0.9 0.0 0.9 0.0 Minocycline 4-16 0.0 0.0 0.9 0.0 0.0 0.0 Tetracycline 4-16 4.0 0.0 3.6 0.0 3.3 0.9 Rifampicine 1-4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Cotrimoxazole 2-4 0.0 0.0 1.3 0.0 0.0 0.0 Linezolide < 4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Fusidinezuur 2-32 1.0 0.0 0.4 3.1 1.9 1.9 Mupirocine 2-1024 0.0 0.0 1.4 0.5 1.4 0.0 NB : niet bepaald Verdeling van de MRSA van epidemische genotypes en regionale indeling In 2008 is de moleculaire typering uitgevoerd door sequentieanalyse van de hypervariabele regio van de IgG binding protein A (spa typing). De spa-types zijn bepaald met behulp van de software Ridom StaphType 1.5.21 (Ridom GmbH) en geanalyseerd volgens het algoritme BURP met de standaard parameters: de spa-types van minder dan 5 repeats zijn uitgesloten en twee spa-types zijn beschouwd als behorend tot hetzelfde klonale spa-complex (spa CC) of dezelfde groep als de kost volgens het EDSI-algoritme gelijk of lager lag dan 4. De bepaling van de mec-cassette (SCCmec) is door multiplex PCR uitgevoerd. Overeenkomsten tussen PFGE en spa-type (96%) en tussen MLST en spa-type zijn geverifieerd in een collectie van 125 stammen die de verschillende PFGE-types vertegenwoordigen die sinds 1992 in België worden vastgesteld. Er is een kloon bepaald door zijn spa-groep geassocieerd met het mec-cassettetype (SCCmec). In 2008 toonde de typering van de cassette SCCmec dat de meeste MRSA-stammen cassettes dragen van type IV (79%) of II (14%). Er is vastgesteld dat varianten (4,7%) van SCCmec IV met het gen coderend voor een tweede recombinase opduiken. Door spa-typering toont de genotypering van 314 MRSA-stammen geïsoleerd in 109 ziekenhuizen dat 86% van de MRSA behoren tot 4 grote epidemische klonen: spa CC38 (voorheen PFGE B2) ST45-SCCmec IV (40%); spa CC8 (voorheen A20) ST8- mrsa_t8
Referentielaboratorium SCCmec IV (30%), spa CC2 (voorheen PFGE G10) ST5-SCCmec II (12%) en spa CC2 (voorheen PFGE C3) ST5-SCCmec IV (6,3%). Deze klonen zijn aangetroffen in respectievelijk 71 (65%), 63 (58%), 26 (24%) en 17 (16%) van de deelnemende ziekenhuizen (figuur 4). Vijf PVL-positieve MRSA-stammen (1,6%) behorend tot de Europese epidemische kloon ST80-SCCmec IV (n=4) of de kloon ST5-SCCmec IV (n=1) zijn afkomstig van ziekenhuizen gelegen in Brussel (n=3), Wallonië (n=1) en Vlaanderen (n=1). Twee MRSA-stammen (0,6%) die genotypische karakteristieken vertonen (t011-st398) die identiek zijn aan de stammen aangetroffen bij dieren zijn vastgesteld bij patiënten die in Vlaanderen waren opgenomen. Figuur 4 toont de evolutie, sinds 1992, van de proportie acute ziekenhuizen met epidemische klonen van MRSA. De stammen behorend tot kloon ST45- SCCmec IV zijn in 1992 opgedoken in enkele ziekenhuizen gelegen in het westen van het land. Sinds 2001 hebben zij zich over heel België verspreid en zijn zij de overheersende epidemische kloon geworden. De stammen behorend tot kloon ST8-SCCmec IV zijn voor het eerst in 1999 geïsoleerd, vooral in het zuiden van het land. In 2008 zijn de klonen ST45-SCCmec IV en ST5-SCCmec II nog altijd in de meerderheid en de kloon ST8-SCCmec IV neemt toe in vergelijking met de laatste enquête. Figuur 4: S. aureus (MRSA): evolutie van de voornaamste epidemische klonen in de Belgische ziekenhuizen sinds 1992 % ziekenhuisen 100 80 A1-ST247-SCCmec I B2-ST45-SCCmec IV C3-ST5-SCCmec IV A20-ST8-SCCmec IV G10-ST5-SCCmec II L1-ST22-SCCmec IV 60 40 20 0 1992 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2008 (n=62) (n=85) (n=90) (n=33) (n=100) (n=112) (n=116) (n=109) jaar (aantal laboratoria) IPH-Kmrsa Onder de MSSA (209 stammen) toont de gentypering door middel van spa typing een grotere diversiteit dan onder MRSA. Vijfendertig procent van de MSSA behoort tot de grote epidemische klonen: spa CC38 (voorheen PFGE B2) ST45 (14%); spa CC8 (voorheen A20) ST8 (8%), spa CC2 (voorheen PFGE G10 of C3) ST5 (13%). De rest van de stammen behoort tot spa CC12 ST30 (15%), spa CC 166 (7%), spa CC 84 (5%) of tot 7 andere spa CC en 15 singletons. Vijf stammen van MSSA (2,4%) met de genotypische karakteristieken (nt-t571-st398) van de MRSA-stammen aangetroffen bij kweekvee zijn opgespoord bij 5 patiënten opgenomen in de ziekenhuizen gelegen in Brussel (n=3) of Wallonië (n=2). Besluit In de ziekenhuizen die deelnemen aan EARSS daalt sinds 2005 het oxacillineresistentiepercentage van S. aureus geïsoleerd uit bacteriëmieën bij patiënten opgenomen in België nadat het van 1998 tot 2004 was toegenomen. In 2008 is het laagste percentage vastgesteld (20,6%). Deze gegevens stemmen overeen met die van de nationale surveillance van het WIV. Deze surveillance wees op een daling van het percentage MRSA van bijna de helft sinds 2004 voor alle klinische isolaten van S. aureus en op een vermindering van de incidentie van de nosocomiale verwerving bij acute verzorging. Het jaarlijks gerapporteerde aantal PVL-positieve MRSA neemt toe in vergelijking met de voorgaande jaren: 43 gevallen in 2008 tegenover 25 à 30 gevallen tussen 2005 en 2007. In vergelijking met 2007 blijft het aantal stammen behorend tot de in Europa overheersende kloon MRSA ST80-SCCmec IV stabiel. Het aantal stammen van CA-MRSA behorend tot kloon ST8- SCCmec IV USA-300 neemt echter aanzienlijk toe. Sommige gevallen zijn geïmporteerd uit de VS. Deze PVL-positieve MRSAstammen waren verantwoordelijk voor huidinfecties of infecties ter hoogte van de weke weefsels en voor 2 gevallen van invasieve infecties (meningitis, endocarditis) waarvan 1 tot de dood heeft geleid. Er wordt een daling vastgesteld van de nosocomiale verwerving van MRSA in vergelijking met voorgaande enquêtes. De MRSA-stammen zijn gevoeliger voor antibiotica dan voorheen. De gentypering toont een overwicht van de genotypes B2 ST45- SCCmec IV en A20 ST8- SCCmec IV. Deze twee klonen, wijd verspreid in de Belgische ziekenhuizen, waren vaak verantwoordelijk voor lokale epidemieën die in 2008 in het referentielaboratorium werden bevestigd. De PVL-positieve MRSA behoren vooral tot de Europese kloon ST80-SCCmec IV en worden niet frequent (1,6%) geïsoleerd in de ziekenhuizen die in de 3 gewesten van het land zijn gevestigd. In België stellen wij sinds 2003 vast dat MRSA-stammen van het type ST398 van dierlijke oorsprong humane infecties veroorzaken. Deze stammen zijn vooral in Vlaanderen aangetroffen, bij personen die in contact komen met kweekvee. De prevalentie van MRSA en MSSA behorend tot genotype ST398 blijft zwak (respectievelijk 0,7% en 2,3%) bij personen die in 2008 zijn opgenomen. 7
Referentielaboratorium Referenties Deplano A, Witte W, van Leeuwen WJ, Brun Y, Struelens MJ. Clonal dissemination of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Belgium and neighboring countries. Clin Microbiol Infect 2000 (6):239-245. Denis O, Magdalena J, Deplano A, Nonhoff C, Hendrickx E, Struelens MJ. Molecular epidemiology of resistance to macrolides lincosamides-streptogramins in methicillin-resistant causing bloodstream infections in patients admitted to Belgian hospitals. J Antimicrob Chemother 2002 (50):755-757. Denis O, Deplano A, Nonhoff C, De Ryck R, de Mendonça R, Rottiers S, Vanhoof R, Struelens MJ.. National surveillance of methicillin resistant in Belgian hospitals indicates rapid diversification of epidemic clones. Antimicrob. Agents Chemother 2004 (48):3625-3629. Denis O, Deplano A, De Beenhouwer H, Hallin M, Huysmans G, Garrino MG, Glupczynski Y,. Malaviolle X, Vergison A, Struelens MJ. Polyclonal emergence and importation of community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus strains harbouring Panton-Valentine leukocidin genes in Belgium. J. Antimicrob. Chemother. 2005 (56):1103-1106 Denis O, Deplano A, Nonhoff C, Hallin M, De Ryck R, Vanhoof R, de Mendonça R, Struelens MJ. In Vitro activities of ceftobiprole, tigecycline, daptomycin and 19 other antimicrobials against methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains from a national survey of Belgian Hospitals. Antimicrob. Agents Chemother 2006 (50):2680-2685 Denis O, Suetens C, Hallin M, Catry B, Ramboer I, Dispas M, Willems G, Gordts B, Butaye P, Struelens MJ. Methicillinresistant Staphylococcus aureus ST398 in swine farm personnel, Belgium. Emerg Infect Dis. 2009 (15):1098-101. Denis O;, Jans B., Deplano A., Nonhoff C., De Ryck R., Suetens C., Struelens M.J. Epidemiology of methicillin resistant among residents of nursing homes in Belgium. J. Antimicrob. Chemother 2009 doi:10.1093/jac/dkp345. Hallin M, Deplano A, Denis O, De Mendonça R, De Ryck R, Struelens MJ. Validation of pulsed-field gel electrophoresis and spa typing for long term, nation-wide epidemiological surveillance studies of Staphylococcus aureus infections. J. Clin. Microbiol 2007 (45): 127-133. Hallin M, Denis O, Deplano A, de Mendonca R, De Ryck R, Rottiers S, Struelens MJ. Genetic relatedness between methicillinsusceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus: results of a national survey. J. Antimicrob. Chemother 2007 (59): 465-472. Nemati M, Hermans K, Lipinska U, Denis O, Deplano A, Struelens MJ, Devriese LA, Pasmans F, Haesebrouck F. Antimicrobial resistance of old and recent Staphylococcus aureus isolates from poultry: first detection of livestock-associated methicillinresistant strain ST398. Antimicrob. Agents Chemother 2008 (52): 3817-3819. S. Vandendriessche, O. Denis, M. Hallin, A. Deplano, C. Nonhoff, R. De Ryck, C. Garcia-Graells, R. De Mendonça and M.J. Struelens. Low prevalence and wide geographical distribution of livestock-associated Staphylococcus aureus ST398 in hospitalised patients in Belgium, 2008. ASM-ASCMID Conference on Methicillin-resistant Staphylococci in Animals, September 22-25, 2009, London, England. Vancraeynest D, Haesebrouck F, Deplano A, Denis O, Godard C, Wildemauwe C, Hermans K. International dissemination of a high virulence rabbit Staphylococcus aureus clone. J. Vet. Med 2006 (53): 418-422. Van den Eede A, Martens A, Lipinska U, Struelens MJ, Deplano A, Denis O, Haesebrouck F, Gasthuys F, Hermans K. High occurrence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST398 in equine nasal samples. Vet. Microbiol 2009 (133):138-44. Anonyme. Le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA) en médecine vétérinaire : situation actuelle Folia Veterinia 2008 volume 1. Disponible à l adresse suivante http://www.cbip-vet.be/fr/frinfos/frfolia/08fvf1b.pdf Anonyme. Staphylococcus aureus méticillino-résistant associé à l élevage. Folia Pharmacotherapeutica. 2008 volume 8. Disponible à l adresse suivante http://www.cbip.be/pdf/folia/2008/p35f08e.pdf 8