VenVN-congres 2016 Van ZZ via GG naar MM en de verpleegkundige Maatschappij en Gezondheid Opzet Toekomstige ontwikkelingen Noodzaak van ZZ naar GG Waarom van GG naar MM nodig Rol M&G-verpleegkundigen Mogelijkheden voor de toekomst Discussiestellingen Huub Sibbing, adviseur afdeling Maatschappij en Gezondheid VenVN Motto s: Leren van de toekomst Je gaat het pas zien als je het door hebt (JC) `Resultaten behalen is 1, ze ook weten te verzilveren is 2 Van ZZ via GG naar MM?? Waarvoor hep dat nou nodig??? Daarover gaat dit workshop Laten we eerst leren van de toekomst?? Demografische revolutie, uniek in de wereldhistorie Wat staat ons immers te wachten?? 1
Gevolgen voor de Gezondheidszorg 1 VRAAGKANT Aantal clienten zal stijgen Toename chronisch zieken Complexiteit zal toenemen: Comorbiditeit AANBODSKANT Professionele zorg en mantelzorg zal afnemen Aanbod dus ontoereikend Toekomst Arbeidsmarkt bij ONGEWIJZIGD BELEID RIVM: In 2030 450.000 extra zorgprofessionals nodig. (VTV 2010) SCP: In 2020 moet 20% beroepsbevolking in de zorg werken (Zorgen voor zorg). Ca. 30-40% van de schoolverlaters moet voor de zorg kiezen. 3 Zie jij dat gebeuren?? Gevolgen voor de Gezondheidszorg 2 Betaalbaarheid Gezondheidszorg Kostenexplosie na 75-80 jaar 2
Nu al??? Wie heeft enig idee 2015: al 103 miljard Is 11% BNP CPB: extrapolering zorgkosten in 2030 ca.25-30% BNP bij ONGEWIJZIGD BELEID Er zit ook nog een structuurfout in de gezondheidszorg!! Ook in de thuiszorg Daarnaast nog nu al: SEGV Conclusies uit VTV s Grote verschillen in gezondheid tussen kansarm en kansrijk Grote verschillen tussen regio s en wijken: ruimte voor verbetering Vaak in wijken met lagere Sociaal Economische Status (SES) Verschillen nemen eerder toe dan af Enorm gezondheidsverlies Anno 2015:SEGV nog groter (SCP/CBS: Sociale Staat 2015) Compressie of Expansie (uitbreiding) van morbiditeit lage SES hoge SES Levensverwachting 75 86 Gezonde levensverwachting 53 72 Chronische aandoeningen 46% 29% Arbeidsongeschikt 18% 3% Jaren zonder beperking 62 77 3
DAAROM: Centrale opgave voor de toekomst NIET: Hoe kunnen mensen LANGER LEVEN MAAR Hoe kunnen mensen LANGER GEZOND LEVEN Het roer moet echt om. Een paradigmashift noodzakelijk in de Gezondheidszorg In verschillende termen verwoord: RVZ-advies 2010: Perspectief op Gezondheid Analyse Gezondheidszorg is teveel gericht op Ziekte en Zorg (ZZ). Dan zijn we eigenlijk te laat Het ZZ-denken zit diep verankerd in structuren (bv. Verrichtingenstructuur), in het beleid, in opleidingen en in onze hoofden RVZ-advies 2010: Perspectief op Gezondheid Perspectief Gezondheidszorg moet zich gaan richten op behoud van Gezondheid en Gedrag (GG): Preventie Daarom: Van ZZ naar GG Paradigmashift noodzakelijk in de Gezondheidszorg RVZ-advies dec. 2012: Regie aan de Poort M&G is de toekomst Andere bewoordingen Ruward (2008): Van Nazorg naar voorzorg 4
Paradigmashift noodzakelijk in de Gezondheidszorg Andere bewoordingen Cie Kaljouw (2015): Kern ligt bij Voorzorg (preventie) en Gemeenschapszorg in eigen omgeving (in de thuissituatie) Triple Aim (Berwick/ Jan van Es-instituut, Guus Schrijvers) Centrale opgaven van de gezondheidszorg voor komende decennia: Behoud en verbetering van gezondheid Een betere kwaliteit van zorg Terugdringing vermijdbare kosten VAN Perspectief 5
Financieel Dagblad 5 febr. 2014 NAAR Zorgkosten dalen spectaculair door proffesionals te belonen voor gezondere patiënten Waarom is van ZZ naar GG niet genoeg?? Preventie: Een stukje theorie Primaire Preventie 1: Gezondheidsbevordering Alle maatregelen gericht op het individu of groepen om verantwoord met gezondheidsrisico s om te gaan. Voorbeelden: Veelal voorlichtingsaktiviteiten (stoppen met roken, veilig vrijen etc.). Richten zich dus gedragsverandering Hier denken we bijna Pavloviaans meteen aan als het gaat om preventie VTV : Lessen mbt. Effectiviteit Preventie Niets wijst erop dat leefstijlcampagnes directe leefstijlverandering tot gevolg hebben. p.9/65: Gezondheidsbescherming levert wel gezondheidswinst op Blijkbaar doen we iets niet goed In preventie en zorg staat veelal een te smalle individugerichte benadering van gezondheid centraal Uitsluitend focussen op gedrags- en leefstijlinterventies is ontoereikend. Dit vraagt ook dat preventiewerkers een breder maatschappelijk perspectief dienen te hanteren om naar preventie en gezondheid te kijken. 6
Hoe dan wel p.10: Het bereiken van laag-opgeleiden vereist extra aandacht.. Hierbij dient vooral rekening gehouden te worden met achterliggende maatschappelijke determinanten en aandacht voor fysieke en maatschappelijke omgeving Deze oogklep speelt ons danig parten Uit VTV P.49:Door nadruk op leefstijl blijven maatschappelijke invloeden grotendeels buiten beeld p.49:uitsluitend focussen op gedragsverandering is ontoereikend Gedrag een eigen keuze?? Conclusie uit VTV s Ongezond gedrag of obese samenleving?? Ongezond gedrag staat niet op zichzelf, maar hangt samen met sociale en fysieke omgeving...en verweven met achterstanden op andere terreinen: grote verschillen tussen buurten in gezondheid en risicofactoren Uit VTV Aandacht voor gezond gedrag wordt in de dagelijkse praktijk vaak verdrongen door allerlei ongunstige leefomstandigheden zoals een veilige woonomgeving,, werkloosheid. Huurachterstand of schulden 7
Kritische kanttekeningen bij preventie (VTV ) Wij weten wel beter?? : VTV: p.58:veel interventies gaan voorbij aan de dagelijkse leefwereld van de doelgroep. Voor en werkloze laagopgeleide die rookt heeft het vinden van een baan een grotere prioriteit dan stoppen met roken. p.58: Beleidsmakers en gezondheidsprofessionals weten vaak niet wat onder mensen met een lage SES leeft. Uit onderzoek blijkt dat gezondheidsboodschappen door mensen met en lage SES vaak als betuttelend wordt ervaren: veel moet en weinig mogen. Zien we dus niet iets heel essentieels over het hoofd?? Preventie: Een stukje theorie Primaire preventie 2 Gezondheidsbescherming: Alle maatregelen buiten het individu om, die de burger beschermen tegen gezondheidsrisico s: Voorbeelden: Wetgeving, voorzieningen, milieumaatregelen, armoedebestrijding (richten zich dus op determinanten fysieke en maatschappelijke omgeving Ons kompas in roerige tijden 1. Integrale benadering 1: Gezondheidsmodel van Lalonde (WHO) Zorgsysteem 8
Volksgezondheids Toekomst Verkenning (VTV) RIVM hoe groen en schoon je buurt is of er genoeg en gezond eten is wat je hebt geleerd of je werkt hebt of school hoeveel je verdient en werk prettig zijn in wat voor huis je woont of je gas, water en licht hebt of je goede zorg kunt krijgen JH - vrij naar Policy Rainbow van Dahlgren en Whitehead (1991) Fysieke omgevingsfactoren Huisvesting kwaliteit huisvesting (vocht etc.) Ruimte woningen Woonomgeving: speelmogelijkheden, veiligheid, verkeer industrie milieu Impact groene ruimte op gezondheid: kinderen, volwassenen/ ouderen Mensen met een groene woonomgeving voelen zich gezonder. Dat niet alleen: ze zíjn ook gezonder, want ze bezoeken minder vaak de huisarts met gezondheidsklachten. Met name angsstoornissen en depressies komen minder vaak voor in groene omgevingen. De kans op een depressie is 1,33 keer zo hoog in buurten met weinig groen als in buurten met veel groen. Maar ook gezondheidsproblemen als hoge bloeddruk, hartklachten, rug- en nekklachten, ademhalingsproblemen, darmstoornissen, migraine en duizeligheid doen zich minder vaak voor (Maas, 2008). 9
Ter illustratie: RVZ 2014: Ruimte voor redzaamheid Ouderen blijven langer zelfstandig wonen. Een aangename leefomgeving die uitnodigt om naar buiten te gaan ondersteunt dat. Zo blijven ouderen mobiel en ontmoeten zij anderen. Proefschrift Hanna van Dijk 2015 Nationale en lokale overheden zetten steeds meer in op een integrale wijkaanpak. Daarmee hopen zij ouderen zo lang mogelijk thuis te laten wonen en buurtbewoners te betrekken bij de zorg en ondersteuning van ouderen. Het is echter maar de vraag of Nederland hier klaar voor is. Hanna van Dijk stelt in haar proefschrift Neighbourhoods for ageing in place dat buurten onvoldoende toegerust zijn. Campagne Alzheimer Nederland Zeventig procent van de huidige kwart miljoen mensen met dementie woont gewoon thuis. Dat betekent dat er heel veel wijken, buurten en gemeenschappen zijn waar bewoners met deze aandoening leven. Een dementievriendelijke gemeente speelt daar op in. Dementievriendelijk wil zeggen dat de bewoner met dementie zich buitenshuis zo normaal mogelijk kan bewegen, zonder negatieve confrontaties. Sociale omgeving Bevolkingsopbouw: (interne en externe) Sociale cohesie en sociale netwerken Sociaal Economische Status: Inkomen/ armoede Werkloosheid, arbeidsongeschiktheid Bijstand Laaggeletterdheid/ Gezondheidsvaardigheden Sociaal-economische gezondheidsverschillen: Invloeden al merkbaar bij geboorte 10
Vervolgens begin je aan je volwassen leven Invloed van beperkt inkomen Intervenierende variabele: Stress Invloed van stress 11
Johan Mackenbach: Invloed omgeving Conclusies uit VTV Fysieke omgeving is belangrijk aangrijpingspunt preventie Ook maatschappelijke omgeving is belangrijk aangrijpingspunt preventie Daarom!!: Voortschreidend inzicht De Gezondheidsepidemie (Polder/ vd/ Lucht/ Kooiker) 2012 Van ZZ via GG is niet voldoende Omgeving heel belangrijk Daarom: Van ZZ via GG naar Mens en Maatschappij (MM) Nadruk op (wijkgerichte) preventie, uitgaande van de leefwereld van de doelgroep: Community based Brabant Dagblad 18 maart 2013 Community Based benadering De wijk, de buurt is je client/ partner de Gezonde wijk Multisectorale samenwerking Verbind gezondheidsvraagstukken met maatschappelijke vraagstukken 12
Community Based benadering Wijkgerichte interventies trachten samen met de bewoners de omgeving aan te pakken en bij bewoners van de wijk een verandering teweeg te brengen Enkele voorbeelden Leefbare woonomgeving (lawaai, verkeer, overlast, vervuling) Veilige woonomgeving Tegengaan eenzaamheid en sociaal isolement Groenvoorzieningen Activering sociale steunsystemen Financiële problemen Enkele voorbeelden van succesvolle projecten Gezondheidsraad: Voor dik en dun: Onderzoek naar effectiviteit campagnes tegen overgewicht Urban 40, enkele resultaten na 3 jaar, 2009-2012 Meer bewegen in vrije tijd (55% naar 71%) Verbetering geestelijke gezondheid: 73 naar 79% (rest van Nederland juist daling 89% naar 82%, mede tgv. crisis) Ervaring goede gezondheid gestegen van 58% naar 68% (rest van Nederland juist daling 78% naar 76%, mede tgv. crisis) Voorbeelden van Communitybenadering 13
Resultaten Utrecht Overvecht na 3 jaar Toename consulten huisarts, wijkverpleegkundige en praktijkverpleegkundige maar Afname ziekenhuiskosten Netto: 4% minder zorgkosten. % kinderen met overgewicht gedaald van 26% naar 21% % wat beweegnorm haalt gestegen van 54 naar 65 % Prachtig Ebook met schitterende praktijkvoorbeelden BMC-rapport 2012 Typisch Triple Aim BMC-rapporten/ Zichtbare Schakel (op individueel niveau) Winst per wijkverpleegkundige: 1.89 gewonnen gezond levensjaar (61% sociaal, 31% psychisch, 8% somatisch) Investering van 10.000 levert zorgbesparing van 13.400: 34%!!! Besparingen zorgkosten door terugdringen opnames in ziekenhuis en verpleeg-/ verzorgingstehuizen en sanering medicatie Besparing op AWBZ (50%), ZVW (29%) en diverse (20%) Naar huidige constructie: 30% WLZ, 45% ZVW, 25% WMO en 10% diverse Daarmee kun je naar de beurs!! En naar de gemeente/ zorgverzekeraar Hoe gerealiseerd Kritische succesfactoren Lessen uit nationaal en internationaal onderzoek 1. Integrale benadering 2. Verbinding tussen domeinen 3. Aansluiten bij leefwereld doelgroep 4. Actieve betrokkenheid doelgroep Gaat dus om een 5-voudige denkomslag Niet alleen zorg maar ook gezondheid Niet alleen individueel maar ook collectief Niet alleen leefstijl maar ook omgeving Samenwerking : niet alleen zorggericht maar ook multisectoraal Client: niet alleen zorgontvanger (client) maar ook partner/ medebepaler 14
2: Integrale benadering :3 Verbinding tussen domeinen Verbinding tussen gezondheid, welzijn, wonen, onderwijs, arbeid, veiligheid Stapeling van ongunstige factoren in buurten Verbinden met sociale problemen Cie Kaljouw Multisectorele samenwerking: Wat zijn nou relevante sectoren?? Wonen Werk Onderwijs Welzijnswerk Politie/ justitie Politiek (ambtenaren) Non-professonials Financien/ uitkeringen Concreet op wijkniveau Wijkagent Huismeesters/ concierges woningbouwcorporatie Club-, buur en jongerenwerk, Ouderenwerk Scholen, kinderopvang Maatschappelijk werk Buurtsuper, winkeliers, horeca, SRV-man Kerken Schuldhulpverlening Bewonersorganisaties/ buurtcommitees, jongerenorganisaties etcetc 15
Onderschatte samenwerkingspartners Idem dito Vaak een uitgebreid netwerk Aansluiting bij leefwereld doelgroep Actieve betrokkenheid doelgroep: Shared desicionmaking op collectief niveau Community as a client vs. Community as a partner Arnhem heel positieve resultaten wijkaanpak 16
Rol verpleegkundige M&G Sluit helemaal aan bij de essentie van M&G Nurses lead the way Maar de praktijk is tegenovergesteld Visie op gezondheid (Huber 2012) Gezondheid het vermogen tot aanpassing en zelfmanagement in relatie tot sociale, fysieke en emotionele uitdagingen Elementen van gezondheid vgl. Huber Consequentie Cie. Kaljouw 1 Functioneringsproblemen worden niet alleen bepaald door iemands gezondheidstoestand. Naast verouderingsprocessen en chronische aandoeningen spelen ook persoonlijke en externe factoren een rol, zoals de levensfase waarin iemand verkeert en de levensomstandigheden (wonen, werk, fysieke en sociale omgeving). Niet nieuw 1985: Halfdan Mahler, Nureses lead the way 17
Essentie verpleegkundige in Maatschappij en Gezondheid 1. M&G is uitgaan leef-, woon- en werksituatie van de cliënt/ doelgroep 2. M&G is combinatie preventie en zorg 3. M&G is zowel individueel als collectief/ groeps- en omgevingsgericht gericht 4. M&G is een brede manier van kijken, systeemgericht /omgeving Essentie verpleegkundige in Maatschappij en Gezondheid 5. M&G is ook multisectorale samenwerking 6. M&G is open staan voor maatschappelijke ontwikkelingen 7. M&G is volop ethische afwegingen 8. M&G zelfstandig en zelfverantwoordelijke werken Sluit dus perfect aan bij van ZZ via GG naar MM en Triple Aim Maar de praktijk is tegenovergesteld M&G-verpleegkundigen zijn vaak buiten beeld bij dit soort projecten En worden door onze omgeving vaak niet gezien Hoe komt dat nou?? Belemmeringen In de structuur van de gezondheidszorg In de ons omringende omgeving (stakeholders). In onze organisaties In ons zelf ZZ geeft status, MM (nog) niet Waar komt het waanbeeld vandaan dat: Iemand die een hartoperatie uitvoert een hogere status heeft dan iemand die voorkomt dat een hartoperatie uberhaupt nodig is??? Iemand die een client in therapie neemt een hogere status heft dan iemand die voorkomt de een burger uberhaupt in therapie hoeft Voor ZZ worden we / onze organisatie ook beloond Verrichtingensysteem als basis 18
Zo zijn we ook veelal opgeleid Wat waren de eerste vakken in je verpleegkundige opleiding en waar werd je op geselecteerd?? Wedden dat dat anatomie, pathologie en verpleegtechnische vaardigheden waren Stelling Van ZZ via GG naar MM serieus nemen betekent dat in het nieuwe curriculum van de Hbo-V het hele eerste jaar besteed dient te worden aan de vraag: Hoe zorg hoe ervoor dat mensen langer gezond blijven??? Jullie mening??? In ZZ krijgen we ook (h)erkenning Maar ZZ zit ook diep in onszelf en onze eigen genen Hoe zichtbaar zijn je resultaten na 1 uur cliëntgerichte zorgverlening? En na 1 uur aan preventie?? Waar kies je dan voor Mensen met zorgproblemen laat je niet in de steek om aan preventie te doen. Als je zo moeten kiezen: 1 uur zorgverlening aan dementerende te organiseren of 1 uur overleg met de wethouder over een dementievriendelijke inrichting van de wijk Mensen met zorgproblemen laat je niet in de steek om aan preventie te doen. Als je zou moeten kiezen: - 1 uur besteden aan kind wat mishandeld is - of 1 uur besteden om afspraken maken om de armoedeproblematiek in jouw wijk aan te pakken met de ambtenaar sociale zaken 19
Mensen met zorgproblemen laat je niet in de steek om aan preventie te doen. Als je zou moeten kiezen: 1 uur besteden aan zorg voor MSpatient organiseren of 1 uur besteden om een wijkanalyse te maken. Hoe komen we uit deze spagaat 1 Als beroepsgroep (VenVN) en op individueel niveau de essentie van verpleegkunde in M&G actief uitdragen Binnen onze organisatie Ook daarbuiten: andere stakeholders Initiatieven nemen: wijkdiagnoses, wijkplannen, verbetervoorstellen etc. Businescases, impactanalyses Wat is daar voor nodig Tijd Geld Vaardigheden/ Tools Nascholing/ deskundigheidbevordering Verpleegkunig leiderschap Hoe gaan we dat realiseren?? W laten enorme kansen liggen omdat we het gewoon vinden Door onze Maatschappelijke baten te profileren en op te eisen 1 Binnen de gezondheidszorg Denken in Triple Aim is ook een beetje rekenen: vb: Utrecht Totale kosten ZVW, WLZ en WMO in Utrecht?? 1,4 miljard Besparing bij 1% 14 miljoen Besparing bij 5% 70 miljoen Besparing bij 10% Ruim 141 miljoen 20
Besparing Utrecht uitgesplitst Zorgverzekeraars (ZVW) 1%: 8.7 miljoen 5%: 43,7 miljoen 10%: 87,4 miljoen Gemeente (WMO) 1%: 1,4 miljoen 5%: 7 miljoen 10%: 14 miljoen Zorgkantoor (WLZ) 1%: 4,0 miljoen 5%: 19,8 miljoen 10%: 39,6 miljoen Vraagje Wie van jullie heeft wel eens een ziekenhuisopname voorkomen?? En wat heeft dat bespaard?? Ca. 4000-6000 Wie van jullie heeft wel eens een verpleeghuisopname voorkomen?? En wat heeft dat bespaard?? gem. 325 p. dag/ bijna 120.000 p.j. Wat hebben jullie daarvan teruggezien?? Vraagje Wie van jullie heeft wel eens een Jeugdzorgtraject voorkomen?? En wat heeft dat bespaard?? Ca. 5.000 voor een ambulant traject Ca. 20.000 voor een dagbehandelings traject Ca. 50.000 voor een residentieel traject. Kan oplopen tot 100.000 Gemiddeld 30.000-40.000 Wat hebben jullie daarvan teruggezien? Beseffen we wel hoeveel we de gezondheidszorg kunnen besparen Mindere of kortere ziekenhuisopnames Minder opnames verpleeghuizen Mindr intramurale opnames in de GGZ Kortere revalidatietrajecten Terugdringen beroep op Jeugdzorg, Jeugd- GGZ etc. Terugdringen medicatiekosten etc. En vertellen we dat ook Aan ons management Aan de gemeenten Aan de zorgverzekeraars Aan de zorgkantoren Aan de minster van VWS Consequentie Cie. Kaljouw 2 In de visie van de commissie staat het functioneren van mensen centraal en levert de gezondheidszorg een bijdrage aan het bevorderen daarvan. Functioneren houdt in dat mensen in staat zijn om zoveel mogelijk het leven te leiden dat ze willen leiden 21
Nog breder kijken: Gedeelde belangen Anders aankijken tegen de gezondheidszorg xx xx VTV Deelrapport Maatschappelijke Baten Winst van gezondheid ligt grotendeels buiten de gezondheidszorg Sociale Zekerheid Arbeidsproductiviteit Vermindering schooluitval etcetc Kosten van ongezondheid Voorbeeld 1: Ziekteverzuim: 20 miljard Absenteisme: Verlies aan loonkosten 12.4 miljard (TNO 2012) Presenteisme: Verlies aan productiviteit etc. (schatting ca. 8-12 miljard Verlies arbeidsparticipatie door chronische aandoeningen Kosten van ongezondheid Voorbeeld 2: arbeidsongeschiktheid Schatting ca 8 miljard 22
Kosten van ongezondheid Wajong Voorbeeld 3: Kindermishandeling 1 miljard RMO 2009) Daarnaast: Schooluitval Kans op Wajong Etc. Voorbeeld 4: Antisociaal gedrag Ca. Voorbeeld Antisociaal gedrag Maatschappelijke kosten ca. 20 miljard all in (RMO 2009): veiligheid politie, criminaliteit etc.) Zijn effectieve preventieprogramma s voor (RMO) Nurse Family Partnerschip Program Perry Preschool Program Eigen Kracht Conferenties Beseffen we wel hoeveel we de maatschappij kunnen besparen Social return on investestments (SROI) Arbeidsparticipatie Ziekteverzuim Arbeidsproductiviteit Minder schooluitval Minder beroep sociale zekerheid Minder criminaliteit Conclusie : Health = Wealth En vertellen we dat ook Aan onze werkgevers Aan onze collega s Aan de gemeenten Aan de werkgevers Aan de minister van Veiligheid Aan de minster van Onderwijs Aan de minister van Sociale Zaken 23
Vrij naar Halfdan Maher M & G verpleegkundigen lead the way Dank voor jullie aandacht Vragen en discussie Bronnen (vrijwel allemaal op internet te vinden) Anderson, E. (2006). Community as partner. Philadelphia: Wolters Kluwer. Bartelomeus, A. (2013). Gezonde wijk Overvecht in Utrecht, een aanpak die werkt, RIVM Berwick, D. (2008) The Triple Aim: Care,Health, And Cost, Health Affairs Volume 27, Number 3 Frederiks, C. (1984). De Wijkdiagnose, Maandblad Maatschappelijke GezondheidsZorg, april, 34-37. Hoeymans, N ea. (2014). Een gezonder Nederland, Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014, Bilthoven: RIVM. Huber, M. (2015). Towards a new, dynamic concept of Health, proefschrift Universiteit van Maastricht. Kaljouw, M. & Vliet, K. van (2015). Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de Contouren, Zorginstituut Nederland. Kooiker, S & Velden, K. van der, Een nuchtere kijk op gezond gedrag.den Haag. Sociaal en Cultureel Planbureau2007/4 Lalonde, M. (1974), A new perspective of the health of the Canadians Lambregts, J., Grotendorst, A. en Merwijk, C. van (2015) Bachelor of Nursing 2020, Een toekomstbestendig opleidingsprofiel 4.0, Houten, Uitg. BSL Maas, J. (2008). Vitamin G: green environments healthy environments. (Vitamine G: natuurlijke omgevingen gezonde omgevingen), Utrecht: NIVEL. Mackenbach, J. (2010). Ziekte in Nederland. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Min.VWS (2012), Gezonde wijk in praktijk Polder, J., Lucht, F. van der, & Kooiker, S. (2012). De gezondheidsepidemie. Amsterdam: Reed Business.Bronnen vervolg Bronnen vervolg Polder, J.J., & Lucht, F. van der (2010). Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM.\ Ruwaard, D. (2012). Van Nazorg naar voorzorg, Oratie Universiteit Maastricht. RVZ (2010), Zorg voor Gezondheid RVZ (2012), Regie aan de poort RVZ (2014), Ruimte voor redzaamheid RVS(2016), Verlangen naar samenhang Schrijvers, G. (2014). Zorginnovatie volgens het cappucinomodel, uitg. Thoeris. Sibbing, H. (2014), Wijkgerichte preventie, Mode of noodzaak, Tijdschrift LVW, december 2014 Sibbing, H. (2015). Wijkgerichte preventie. Hoofdstuk 15 uit Bakker et. al. Klinisch redeneren bij ouderen. Amsterdam, Reed Business. Stronks, K. (2007). Maatschappij als medicijn. Oratie Universiteit van Amsterdam. Stronks, K. ea. (2014). Gezondheid van bewoners in aandachtswijken in 2004-2011, NTvG 2014;158:A7989. Talsma, A. (1992). Community needs analysis. Maandblad Maatschappelijke GezondheidsZorg, april 14-16. Van Kleefinstituut (2014). Toolkit wijkanalyse, www.vankleefinstituut.nl VenVN (2012). Expertisegebied wijkverpleging. Walburg, J (2015), Positieve gezondheid, naar een bloeiende samenleving, uitg. Bohn Stafleu. 24