2017 AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN
1. GEGEVENS AANVRAGER BURGERSERVICENUMMER (BSN)... NAAM... ADRES... POSTCODE... WOONPLAATS... GEBOORTEDATUM...-... -...TELEFOON... VROUW MAN E-MAILADRES... 2. AANSLAGEN WAARVOOR KWIJTSCHELDING WORDT AANGEVRAAGD SOORT BELASTING 1. AFVALSTOFFENHEFFING 2. RIOOLHEFFING (OASEN) BEDRAG...... (ONTVANGT U IN MAART/APRIL) 3. HONDENBELASTING 4. OZB...... KOPIE AANSLAG(EN) BIJVOEGEN 3. GEZINSSITUATIE ALLEENSTAAND ALLEENSTAANDE OUDER GEHUWD/SAMENWONEND NAAM HUISGENOTEN* GEBOORTEDATUM BEROEP 1....... -...-...... 2....... -...-...... 3....... -...-...... 4....... -...-...... 5....... -...-...... 6....... -...-...... 7....... -...-...... *bijvoorbeeld kinderen, echtgenoot, echtgenote, etc
NORMBEDRAGEN PER 1 JANUARI 2017 ECHTPAAR OF SAMENWONENDEN ALLEENSTAANDE OUDER ALLEENSTAANDE ECHTPAAR (BEIDEN PENSIOENGERECHTIGD) ALLEENSTAANDE PENSIOENGERECHTIGD ECHTPAAR (ÉÉN VAN BEIDEN PENSIOENGERECHTIGD) ALLEENSTAANDE OUDER PENSIOENGERECHTIGD voor studenten gelden afwijkende normen 1.404,00 983,00 983,00 1.574,00 1.563,00 1.146,00. 1.146,00 DE HIERBOVEN GENOEMDE BEDRAGEN ZIJN INCLUSIEF VAKANTIETOESLAG 4. LOON, PENSIOEN, UITKERING(EN) Hier dient u de gegevens van uzelf, uw partner en overige meerderjarige huisgenoten op te geven (niet van uw kinderen!) NAAM WERKGEVER OF NAAM UITKERENDE INSTANTIE NETTO BEDRAG WEEK 4 WEKEN MAAND 1....... 2....... 3....... 4....... KOPIE LAATSTE LOONSTROOK/UITKERINGSSPECIFICATIE BIJVOEGEN
INKOMSTEN UIT RENTE ONTVANGEN KINDERALIMENTATIE OVERIG ONTVANGEN ALIMENTATIE NETTO PER JAAR NETTO PER MAAND NETTO PER MAAND KOPIE SPECIFICATIE(S) BIJVOEGEN (BIJVOORBEELD BANKAFSCHRIFT) 5. HUURWONING HUUR zie kopie beschikking huurtoeslag belastingdienst KOPIE LAATSTE HUURSPECIFICATIE BIJVOEGEN HUURTOESLAG 2017 KOPIE BESCHIKKING BELASTINGDIENST BIJVOEGEN 6. PREMIE ZORGVERZEKERING PREMIE ZORGVERZEKERING 2017 PREMIE ZORGVERZEKERING PARTNER 2017 BEWIJS VAN DE TE BETALEN ZORGPREMIE BIJVOEGEN ZORGTOESLAG 2017 KOPIE BESCHIKKING BELASTINGDIENST BIJVOEGEN KINDGEBONDEN BUGET 2017 7. BETAALDE ALIMENTATIE BETAALDE ALIMENTATIE AAN EX-PARTNER BETAALDE ALIMENTATIE AAN EX-PARTNER KOPIE(EN) LAATSTE SPECIFICATIE(S) BIJVOEGEN
8. AUTO BENT U IN HET BEZIT VAN EEN AUTO JA NEE AUTOMERK EN TYPE... KENTEKEN... BOUWJAAR... KILOMETERSTAND... KOPIE VOLLEDIG KENTEKENBEWIJS BIJVOEGEN INDIEN DE AUTO IS GEFINANCIERD AFLOSSING PER MAAND OPENSTAANDE SCHULD KOPIE FINANCIERINGSCONTRACT BIJVOEGEN IS DE AUTO NOODZAKELIJK VOOR DE UITOEFENING VAN UW BEROEP OF NODIG VANWEGE EEN HANDICAP JA NEE REDEN... ZO JA HEEFT U EEN GEHANDICAPTENPARKEERKAART? 9. BANK- GIRO- EN SPAARREKENINGEN Afschriften van bank- giro- en spaarrekeningen van u (en uw partner) IBAN NUMMER SALDO 1....... 2....... 3....... LET OP. ALS U VÓÓR 31 MEI 2017 EEN AANVRAAG VOOR KWIJTSCHELDING INDIENT DIENT U KOPIEËN VAN ALLE AFSCHRIFTEN VAN DE LAATSTE 3 MAANDEN MET HET SALDO PER MAAND BIJ TE VOEGEN. VRAAGT U NÁ 31 MEI 2017 KWIJTSCHELDING AAN, DAN DIENT U KOPIEËN VAN ALLE BANKAFSCHRIFTEN IN TE LEVEREN MET HET SALDO PER MAAND VAN- AF 28 FEBRUARI 2017 (DE DATUM VAN DE AANSLAG) TOT DE DATUM VAN UW AANVRAAG.
10. EIGEN WONING HUIDIGE WOZ-WAARDE HUIDIGE HYPOTHEEKSCHULD HYPOTHEEK AFLOSSING PER MAAND RENTEPERCENTAGE... % KOPIE LAATSTE GEGEVENS HYPOTHEEKBANK BIJVOEGEN 11. INKOMSTEN UIT KAMERVERHUUR EN OF KOSTGANGER(S) KAMERVERHUUR KOSTGANGER(S) 12. OVERIGE BETALINGSVERPLICHTINGEN OF SCHULDEN SCHULDEISER OPENSTAANDE SCHULD AFLOSSING PER MAAND........................... KOPIE(EN) SPECIFICATIE(S) BIJVOEGEN OPMERKINGEN OF AANVULLINGEN
13. VERKLARING ONDERGETEKENDE VERKLAART DAT DIT FORMULIER NAAR WAARHEID IS INGEVULD NAAM... PLAATS... DATUM...-... -... HANDTEKENING... LET OP WILT U IN AANMERKING KOMEN VOOR GEAUTOMATISEERDE KWIJTSCHELDING IN 2018 DAN GEEFT U MET UW HANDTEKENING DE INVORDERINGSAMBTENAAR VAN DE GEMEENTE LEIDERDORP TOESTEMMING OM MET INGANG VAN 2018 DE VOOR KWIJT- SCHELDING RELEVANTE GEGEVENS TE CONTROLEREN OF OP TE VRAGEN BIJ DE SOCIALE BIENST, DE BELASTINGDIENST, UWV EN DE RDW. HANDTEKENING... LAATSTE CONTROLE HEEFT U ALLE VRAGEN INGEVULD? HEEFT U ALLE GEVRAAGDE KOPIËN ERBIJ GEDAAN? GEMEENTEHUIS. WILLEM-ALEXANDERLAAN 1, 2351 DZ LEIDERDORP POSTBUS 35, 2350 AA LEIDERDORP 071 54 58 500, INFO@LEIDERDORP.NL, WWW.LEIDERDORP.NL
GEMEENTEHUIS WILLEM-ALEXANDERLAAN 1 2351 DZ LEIDERDORP POSTBUS 35 2350 AA LEIDERDORP 071 54 58 500 INFO@LEIDERDORP.NL WWW.LEIDERDORP.NL