Welke onderzoeken zijn aanbevolen bij een zwangerschap? Update van de klinische richtlijn voor prenatale zorg van 2004 door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) Samenvatting gebaseerd op het synthese rapport (KCE rapport 248AS) te vinden op de website van het KCE, bij publicaties https://kce.fgov.be/nl. Gyselaers W., Jonckheer P., Ahmadzai N., Ansari M.T., Carville S., Dworzynski K., Gaudet L., Glen J., Jones K., Miller P., Tetzlaff J.M., Alexander S., Allegaert K., Beeckman K., Ceysens G., Christiane Y., De Ronne N., de Thysebaert B., Dekker N., Denys A., Eeckeleers P., Hernandez A., Mathieu E., Seuntjens L., Verleye L., Stordeur S. (2015). What are the recommended clinical assessment and screening tests during pregnancy?. Good Clinical Practice (GCP) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). KCE Reports 248. D/2015/10.273/58. Achtergrond Het doel van de richtlijn prenatale zorg is opvolgen van vrouwen met een LAAG risico zwangerschap. Daarnaast was het doel van het KCE een lijst met risicofactoren op te stellen voor vrouwen die bijkomende opvolging nodig hebben. Dertig en uit de richtlijn van 2004 werden geherevalueerd, voor 10 topics werd een volledige literatuurstudie gemaakt (nieuwe onderzoeksvragen). In januari 2014 werd een eerste stakeholder- en richtlijnontwikkelingsgroep (GDG) meeting gehouden, de eigenijke literatuurstudie startte in mei 2014 en liep tot februari 2015. Deze studie werd ondersteund door 6 GDG meetings. In maart 2015 werd een tweede GDG en stakeholder meeting gehouden ter validatie van de resultaten. Eind juni 2015 werd de richtlijn gepubliceerd. Tot wie richt de richtlijn zich (niet) De richtlijn betreft de prenatale onderzoeken die aan alle zwangere vrouwen worden gegeven, onafhankelijk van de individuele risicofactoren. De aanwezigheid van een factor die een matig tot hoog risico voor moeder en/of kind impliceert, vraagt een hogere alertheid van de zorgverstrekker en kan zich vertalen in bijkomende onderzoeken of zorg (tabel Prof. dr. Katrien Beeckman, vroedvrouw, Nursing and Midwifery research group, UZ Brussel & Vrije Universiteit Brussel 1). Deze maken geen deel uit van de richtlijn. De richtlijn bevat ook geen algemene adviezen over levensstijl of voeding voor zwangere vrouwen. De lijst met risicofactoren die extra zorg kunnen vereisen werd samengesteld op basis van de KCE richtlijn in 2004, de NICE richtlijn in 2008 en de Australische richtlijn 2014 voor prenatale zorg. Informatieverstrekking en patiëntgerichtheid In de nieuwe richtlijn aanbevolen onderzoeken bij zwangerschap werd de focus gelegd op de klinische zorg. Het geven van informatie aan de zwangere wordt zeker en vast erkend als zijnde van cruciaal belang. De tijdspanne voor het uitvoeren van de review liet niet toe hier zelf onderzoek rond te voeren, het KCE rapport 2015 verwijst hiervoor dan ook naar de Australische richtlijnen 2014 en de NICE richtlijnen van 2008. Volgende en zijn terug te vinden in de samenvatting van het KCE rapport 248As, 2015: Ondersteun en begeleid vrouwen en hun partners bij het voorbereiden op en het doormaken van de zwangerschap, de geboorte en het ouderschap. Bied aan alle vrouwen toegankelijke, wetenschappelijk onderbouwde informatie aan en moedig ze aan om deel te nemen aan beslissin- Het is belangrijk dat vrouwen de mogelijkheid krijgen om weloverwogen beslissingen te nemen rond hun zorg en behandeling, samen met hun zorgverleners. 287
Algemene informatie Leeftijd < 18 jaar of > 40 jaar Late prenatale zorg (1ste prenatale consultatie na 20 weken) Gebrek aan sociale steun, huiselijk geweld, psychosociale kwetsbaarheid Gebruik van geneesmiddelen Immunisatiestatus (het ontbreken van vaccinaties tegen Hepatititis B, rode hond en/of het ontbreken van een voorgeschiedenis van rode hond, waterpokken, toxoplasmose, cytomegalovirus) Obesitas (body mass index (BMI) van 35 kg/m² of meer bij eerste contact) of ondergewicht (BMI <= 18kg/m² bij eerste contact) Levensstijlfactoren Druggebruik Alcoholgebruik Actief en/of passief roken Seksueel risicogedrag (voor SOA) Familiale voorgeschiedenis Familiale ziekten of genetische aandoeningen Persoonlijke voorgeschiedenis Alle reeds bestaande aandoeningen of chirurgische ingrepen die een impact kunnen hebben op de zwangerschap, waaronder: obesitas of ondergewicht; diabetes; endocriene stoornissen; auto-immuunstoornissen; hart- en vaatziekten; longziekten; nierziekten; leverziekten; bloedziekten; maligniteit; neurologische stoornissen; psychiatrische stoornissen. Gynaecologische voorgeschiedenis Baarmoederpathologie (congenitale afwijking, abnormale cervixcytologie) Uteriene chirurgie (bv keizersnede, myomectomie of conisatie) Genitale verminking Ervaringen bij eerdere zwangerschappen Drie of meer gedocumenteerde miskramen Zwangerschapsgeïnduceerd hypertensie, preëclampsie en HELLP-syndroom Zwangerschapsdiabetes Postpartumpsychose / postpartumdepressie Rhesus-iso-immunisatie of andere belangrijke bloedgroepantistoffen Vroeggeboorte Meerlingzwangerschap Grote multipariteit (pariteit vier of meer) Ernstige perinatale morbiditeit (congenitaal of verworven) Tabel 1: risicofactoren die kunnen leiden tot meer zorg, overgenomen uit KCE rapport 248As, 2015 Tijdschrift voor 288 VROEDVROUWEN
gen in verband met hun zorg. Het is belangrijk dat vrouwen de mogelijkheid krijgen om weloverwogen beslissingen te nemen rond hun zorg en behandeling, samen met hun zorgverleners. Overweeg om een synthese van de gesprekken en de beslissingen te noteren in een verslag dat gemakkelijk beschikbaar is voor de verschillende zorgverleners. Overweeg om het eerste prenataal bezoek langer te laten duren dan de meeste latere bezoeken, dit omwille van de grote hoeveelheid informatie die dient uitgewisseld te worden. Klinische en Voor 24 en uit 2004 werd een update uitgevoerd, deze gebeurde op basis van het ADAPTE-proces waarbij de Australische richtlijn van 2014 als basis diende. Voor 10 onderwerpen werd een volledige systematische review van de literatuur uitgevoerd. Voor wat de sterkte van de betreft, werd het GRADE systeem toegepast (tabel 2). Hierbij wordt rekening gehouden met het evenwicht tussen alle gewenste en alle ongewenste effecten van de interventie, de kwaliteit van het beschikbare bewijsmateriaal, waarden en voorkeuren en geschatte kosten (hoewel dit laatste niet in deze update van het KCE kon opgenomen worden). Dit leidde ertoe dat een sterk of zwak kan zijn. Dit artikel focust enkel op de veranderingen in de en vergeleken met de richtlijn die in 2004 werd gepubliceerd. Op de website van het KCE staat een uitgebreidere samenvatting en het volledige rapport van de nieuwe richtlijn. Klinische onderzoeken Voor wat betreft meten van de bloeddruk, bepalen van fundushoogte, foetale houding en foetale bewegingen veranderde er niets in de richtlijn. Niveau Definitie Voor wat de opvolging van de BMI betreft, werd aan de richtlijn van 2004 toegevoegd om elke zwangere vrouw te informeren over de gewichtstoename die gepast is voor haar BMI (sterke graad van ). De en voor proteïnurie zijn gewijzigd (zwakke graad van ). Het nieuwe rapport van 2015 geeft volgende mee: Overweeg om bij zwangere vrouwen te controleren op de aanwezigheid van proteïnurie tijdens de eerste consultatie om nierziekten en aandoeningen van de urinewegen te identificeren. Na 20 weken zwangerschap kunt u tijdens elke consultatie, in combinatie met het meten van de bloeddruk, controleren op de aanwezigheid van proteïnurie om een eventuele diagnose van preëclampsie uitgebreider te documenteren. De teststroken die in België worden gebruikt, laten vaak ook toe andere elementen te meten, zoals nitrieten. Technische onderzoeken Voor wat betreft de technische onderzoeken werd niets gewijzigd met betrekking tot de echografie tijdens het tweede trimester. De en voor foetale hartauscultatie, echografie in eerste en derde trimister werden licht gewijzigd door middel van een update. De en luiden: Hartauscultatie: Overweeg om, vanaf de 12 de week van de zwangerschap, de hartslag van de foetus op te sporen tijdens elke consultatie met behulp van Doppler-auscultatie. Dit onderzoek bevestigt dat de foetus in leven is. Echografie tijdens eerste trimester: Stel aan elke zwangere vrouw voor om een echografie te verrichten tussen 11 weken en 13 weken en 6 dagen zwangerschap, meer bepaald om de zwangerschapsduur te bepalen en meerlingzwangerschappen te kunnen vaststellen. Een goede kennis van de De gewenste effecten van een interventie wegen duidelijk op tegen de ongewenste effecten (de interventie moet in de praktijk gebracht worden), of de ongewenste effecten van een interventie wegen duidelijk op tegen de gewenste effecten (de interventie moet niet in de praktijk gebracht worden). De gewenste effecten van een interventie wegen waarschijnlijk op tegen de ongewenste effecten (de interventie moet waarschijnlijk in de praktijk gebracht worden), of de ongewenste effecten van een interventie wegen waarschijnlijk op tegen de gewenste effecten (de interventie moet waarschijnlijk niet in de praktijk gebracht worden). Tabel 2: graad van volgens het GRADE-systeem, overgenomen uit KCE rapport 248As 289
Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om routinematig een serologisch onderzoek uit te voeren naar antistoffen tegen het cytomegalovirus voor en/of tijdens de zwangerschap. Een éénmalig serologisch onderzoek, bij voorkeur voor de zwangerschap, kan nuttig zijn als dit vrouwen kan motiveren tot het nemen van preventieve maatregelen en als (relatieve) geruststelling bij bestaande immuniteit. Indien serologisch onderzoek naar cytomegalovirus infecties wordt uitgevoerd, moeten zwangere vrouwen en hun partners vooraf hun toestemming verlenen na voldoende in detail geïnformeerd te zijn over de mogelijke gevolgen. Hoewel overtuigend wetenschappelijk bewijs ontbreekt, is het aan te raden om primaire preventiemaatregelen te bespreken, om het risico op een CMV infectie te verminderen, zoals: was regelmatig uw handen, in het bijzonder na contact met speeksel of urine van kleine kinderen (bijvoorbeeld luiers) of draag beschermende handschoenen bij het wisselen van luiers of contact met vuile was van kleine kinderen; reinig geregeld speelgoed, werkbladen en andere oppervlakken die in contact komen met lichamelijke vloeistoffen van jonge kinderen. Beleids Het is aanbevolen om bijkomende data over de diagnostische accuraatheid van serologische testen, de voorspellende waarde en veiligheid van vruchtwaterpuncties en beeldvorming, het klinisch verloop van congenitale infecties en de schadelijke effecten van screening voor gezonde zwangerschappen te verzamelen in een Belgisch register, om de voor- en nadelen, zowel op korte als op lange termijn, beter te kunnen evalueren. Tabel 3: en voor Cytomegalovirus, overgenomen uit het KCE rapport 248As, 2015 Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om routinematig een serologisch onderzoek naar antistoffen voor toxoplasmose op verschillende tijdstippen in de zwangerschap aan te bevelen. Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap kan nuttig zijn in de mate dat dit niet-immune vrouwen kan motiveren voor het nemen van preventieve maatregelen en immune vrouwen kan geruststellen. Hoewel overtuigend wetenschappelijk bewijs ontbreekt, is het aan te raden om primaire preventiemaatregelen om het risico op een toxoplasmose infectie te verminderen, te bespreken, zoals: het wassen van de handen vóór het bewerken van voedsel; grondig wassen van alle groenten en fruit inclusief voorverpakte salades; het voldoende verhitten van vlees en bereide maaltijden; het dragen van handschoenen bij het tuinieren en het grondig wassen van de handen achteraf; het vermijden van contact met uitwerpselen van katten. Tabel 4: en voor screenen naar Toxoplasmose, overgenomen uit KCE rapport 248As, 2015 Stel aan alle zwangere vrouwen voor om tussen de 35 ste en 37 ste week een vaginale en rectale cultuur af te nemen voor de opsporing van groep B streptokokken (GBS), tenzij: een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte; een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of; de bevalling plaatsvindt voor 37 weken. In deze drie gevallen kan intrapartale toediening van antibiotica gestart worden onafhankelijk van het resultaat van de culturen. Tabel 5: en voor Groep B Streptokokken, overgenomen uit KCE rapport 248As, 2015 Tijdschrift voor 290 VROEDVROUWEN
zwangerschapsduur verbetert bijv. de resultaten van onderzoeken voor het screenen op een eventueel Syndroom van Down en kan het aantal inducties veroorzaakt door fouten in het bepalen van de zwangerschapsduur verminderen. Echografie tijdens derde trimester: Overweeg om tijdens het 3 de trimester een echografie uit te voeren om de positie van de foetus na te gaan, eventuele groeiafwijkingen vast te stellen en zo nodig de placentalokalisatie te verifiëren. Bloedanalyses De en voor bepalen van bloedgroep, rhesusfactor en irreguliere erytrocytenantistoffen alsook de en voor hemoglobinopathieen bleven gelijk. Voor anemie werd in 2004 het volgende aanbevolen: Stel aan elke zwangere vrouw voor om de eventuele aanwezigheid van anemie te testen in het begin van de zwangerschap. Het is eveneens nuttig om, naast het hemoglobinegehalte, MCV (gemiddeld corpusculair volume), MCH (gemiddeld corpusculair hemoglobine) en MCHC (gemiddelde corpusculaire hemoglobineconcentratie) te meten. Een tweede onderzoek aan het begin van het 3 de trimester kan aangewezen zijn met het oog op de bevalling. De richtlijn van 2015 voegt volgende toe: De bepaling van witte bloedcellen en bloedplaatjes is niet bewezen nuttig tijdens de zwangerschap. In België wordt deze test echter vaak routinematig uitgevoerd door het laboratorium bij een bloedname voor het opsporen van anemie. Screenen naar infecties De voor screenen naar syfillis werd niet gewijzigd ten aanzien van 2004. Alle andere en met betrekking tot screenen naar infectie ziekten werden ofwel licht bijgestuurd ofwel volledig vernieuwd. en voor screenen op cytmegalovirus (CMV), toxoplasmose, chlamydia en groep B streptokokken zijn het resultaat van een volledige literatuur review. Met betrekking tot chlamydia beveelt het KCE rapport uit 2015 aan om niet aan elke zwangere vrouw routinematig voor te stellen om te screenen naar chlamydia trachomatis (zwakke ). We nemen het resultaat van deze en over uit het KCE rapport 248As, 2015 (tabel 3, 4, 5). Voor de infectieziekten Hepatitis B, Hepatitis C, Human Immodeficiency virus, Rubella, Herpes simplex, Varicella en asymptomatische bacteriële vaginose werden de en van 2004 licht gewijzigd. De richtlijn van 2015 zegt het volgende: Stel aan zwangere vrouwen van wie de immunologische status omtrent Hepatitis B niet gekend is, voor om te testen op de eventuele aanwezigheid van HbsAg gezien er een doeltreffende postnatale interventie bestaat om het risico van moeder-kind transmissie te verminderen. Stel niet routinematig aan elke zwangere voruw voor om een serologisch onderzoek voor Hepatitis C te verrichten. Stel aan elke zwangere vrouw een HIV-test voor aan het begin van de zwangerschap na het nut ervan te hebben uitgelegd. Stel aan zwangere vrouwen van wie de immunologische status niet gekend is, voor om te testen op IgG antilichamen tegen Rubella. Dit maakt mogelijk om de vrouwen te identificeren die niet geïmmuniseerd zijn tegen Rubella, hen te adviseren om personen met huiduitslag te vermijden en eventueel een vaccinatie toe te dienen tijdens het postpartum. Stel niet routinematig aan zwangere vrouwen voor om een serologisch onderzoek voor Herpes simplex te verrichten. Overweeg om bij zwangere vrouwen met een negatieve anamnese voor Varicella in de voorgeschiedenis, een serologisch onderzoek te verrichten naar IgG-antilichamen tegen Varicella. Niet-immune zwangere vrouwen vermijden best contact met personen die varicella doormaken. Stel niet routinematig aan zwangere vrouwen voor een test uit te voeren voor asymptomatische bacteriële vaginose. De gegevens van het onderzoek suggereren namelijk dat de detectie en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginose bij zwangere vrouwen met een laag risico niets verandert aan het risico op vroeggeboorte. Sceening naar klinische problemen bij de moeder Zowel voor zwangerschapsdiabetes, screenen voor hypothyroïdie als vitamine D-deficiëntie werd een volledige literatuurstudie uitgevoerd. Het besluit van deze studie is dat het KCE aanbeveelt aan de zwangere vrouwen niet routinematig voor te stellen om te screenen naar hypothyroïdie indien er geen risicofactoren zijn voor schildklierpathologie (zwakke graad van ). Ook voor wat betreft vitamine D-deficiëntie beveelt het KCE aan om niet voor te stellen te screenen voor vita- 291
Bied zwangere vrouwen met een verhoogd risico een screeningstest voor zwangerschapsdiabetes aan tussen 24 en 28 weken. Overweeg een screeningstest voor zwangerschapsdiabetes bij zwangere vrouwen zonder risicofactor voor zwangerschapsdiabetes. Beleids Er is momenteel onvoldoende bewijs om de twee-stappen screening op zwangerschapsdiabetes algemeen te vervangen door een ander type van screening of door andere drempelwaarden. De International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) criteria worden bij voorkeur enkel gebruikt in het kader van research en het verzamelen van klinische gegevens. Tabel 6: en voor screenen voor zwangerschapsdiabetes, overgenomen uit KCE rapport 248As, 2015 mine D-deficiëntie bij zwangere vrouwen (sterke ). Daarnaast beveelt de richtlijn ook aan om niet routinematige voor te stellen om vitamine D-supplementen in te nemen tijdens de zwangerschap (zwakke graad van ). Voor wat betreft het screenen voor zwangerschapsdiabetes werd een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd, op basis daarvan omvat de richtlijn onderstaande en. Screenen naar specifieke zwangerschapsgerelateerde risico s In het kader van de update van de prenatale richtlijn van 2004 werd in 2015 ook een volledige literatuurstudie uitgevoerd omtrent de prenatale opsporing van het risico op vroeggeboorte. Dit leidde tot nieuwe en. De nieuwe richtlijn beveelt aan om niet te screenen naar een verhoogd risico op vroeggeboorte door middel van herhaald vaginaal toucher (sterke graad van ). Verder Figuur 1: overzicht van de prenatale opvolging, overgenomen uit KCE rapport 248As, 2015 Tijdschrift voor 292 VROEDVROUWEN
formuleert de KCE richlijn een op beleidsniveau. Hierbij zegt het KCE rapport 248As dat primaire screening naar een verhoogd risico op vroeggeboorte door het echografisch meten van de cervicale lengte bij vrouwen zonder verhoogd risico niet is aangewezen, tenzij dit kadert in een research project (zwakke graad van ). In het kader van risico opsporing van preëclampsie bij een laag risico zwangere vrouw werd door het KCE ook een volledige literatuurstudie uitgevoerd. Als resultaat omvat de richtlijn volgende beleids: Er is geen evidentie om een te formuleren inzake bijkomende echografische screening (naast de routine screening door middel van anamnese en fysisch onderzoek) bij zwangere vrouwen zonder verhoogd risico op preëclampsie. Primaire screening voor risico op preëclampsie bij vrouwen zonder verhoogd risico is niet aangewezen buiten het kader van research (geen evidentie voorhanden, geen graad van ). Voor wat betreft het bewaken van zwangerschappen na de verwachte bevallingsdatum leverde een volledige literatuur zoekopdracht volgende op: Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om routinematig elektronische foetale hartslag monitoring (cardiotocografie) of echografie uit te voeren voor evaluatie van het foetaal welzijn bij vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap die de verwachte bevallingsdatum minder dan 1 week hebben overschreden (zeer laag niveau van bewijskracht). Overzicht van de prenatale opvolging Het KCE rapport voorziet in een overzicht van de aanbevolen onderzoeken bij een normale zwangerschap (figuur 1). Referenties Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang W,et al. (2004). National recommandation for prenatal care. A base for a clinical pathway aimed at following pregnancy. Good Clinical Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 24/12/2004. KCE Reports 6 Available from: https://kce.fgov.be/publication/report/nationalrecommandation-forprenatal-care-a-base-for-aclinical-pathway-aimed-at- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2008). Antenatal care (CG62). Clinical Guideline. London: National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Australian Health Ministers Advisory Council. (2015). Clinical Practice Guidelines: Antenatal Care Module II. Australian Government Department of Health, Canberra. Available from: http://www.health.gov.au/antenatal OPROEP AAN DE VROEDVROUWEN Ben jij geïnteresseerd om je in te zetten voor ons bijzonder beroep? Dan willen we je uitnodigen tijdens een overleg binnen één van onze werkgroepen (info over de werkgroepen vind je onder Werkgroepen op de site www.vlov.be). Interesse in de werkgroep? Werkgroep Bijscholing Werkgroep Wetenschappelijk Onderzoek Werkgroep Opleiding (ook vanuit het werkveld hartelijk welkom!) Werkgroep Fysiologie Werkgroep Profilering Redactieraad Werkgroep Zelfstandige Vroedvrouwen Vroedvrouwen Verleggen Grenzen Werkgroep Hoofdvroedvrouwen Laat even weten via info@vlov.be. Onze secretaresse zal je uitnodigen voor de werkgroep die jou interesseert. We verwelkomen je graag en willen samen met jou verder werken aan een sterke vroedvrouw in Vlaanderen/België. Onze Raad van Bestuur staat open voor de geïnteresseerden om mee te volgen. Interesse? We nodigen je uit op de volgende overlegmomenten; laat even weten via info@vlov.be. 293