EEN KIND IS TE GROOT

+ 50 th Percentile 95 2 th sds 5 th 95 th EEN KIND IS TE GROOT Katelijne Van Hoeck Met steun van de Vlaamse overheid

DOELSTELLING Detecteren wie te groot is, omdat de grote gestalte het gevolg kan zijn van ziekte en verder onderzoek en eventueel behandeling nodig is de grote gestalte emotioneel verstorend of lichamelijk belastend is en hulp zinvol kan zijn

ALGEMENE PRINCIPES Gebruik de consulten optimaal voor het verzamelen van klinische gegevens en anamnese Vraag na of meet zelf de gestalte van ouders Toets de gestalte van elk kind aan het doellengtegebied

DE BESLISBOOM te groot BIEDT HOUVAST VOOR

Doellengte ENKELE BEGRIPPEN = corrected midparental height (cmph) = target heigt voor meisje =(L vader + L moeder 13cm)/2 voor jongen =(L vader + L moeder + 13cm)/2 Doellengtegebied = target range voor meisje =((L vader + L moeder 13cm)/2)± 9 cm voor jongen =((L vader + L moeder + 13cm)/2)± 10 cm

DOELLENGTE - GEBIED Doellengte Jan vader: 190 cm moeder: 172 cm doellengte =( 190 +172+ 13)/2 = 187,5 cm Doellengtegebied = 187,5 ± 10 cm

Een criterium = ENKELE BEGRIPPEN Een waarde Een zone Een norm die bepaalt wie wel of geen bijzonder beleid krijgt aangeboden Een criterium bepaalt Wie te groot is Wie moet worden verwezen Wie selectief door het CLB moet worden opgevolgd

Absoluut criterium SOORTEN CRITERIA = gestalte boven (of onder) de norm Relatief criterium = gestalte boven (of onder) het doellengtegebied Dynamisch criterium groei = verandering beoordeling van jaarlijkse toename in gestalte

Absoluut Relatief Dynamisch BESLISBOOM Klinische evaluatie: medische voorgeschiedenis gewicht morfologie puberteit orgaansystemen ontwikkelingsanamnese de beslisboom focust op grote gestalte een normale gestalte garandeert geen afwezigheid van ziekte integratie van alle informatie is cruciaal

De beslisboom te groot is Het spiegelbeeld van beslisboom te klein Te veel verwijzingen met P 97 als criterium: pas verwijzen bij gestalte boven P 99,4 (= +2,5 sds) Grote gestalte zal minder vaak pathologische oorsprong hebben dan een kleine gestalte

GROTE GESTALTE meting van de gestalte van het kind absoluut - 2.0 SD < of = gestalte< of = + 2.0 SD + 2.0 SD < gestalte < of = + 2.5 SD gestalte > +2.5 SD geen bijzondere opvolging bijzondere aandacht voor het doellengtegebied verwijzen ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) relatief de gestalte van het kind situeert zich binnen het doellengtegebied geen bijzondere opvolging de gestalte van het kind situeert zich boven het doellengtegebied klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen dynamisch groeisnelheid < P97 m.a.w. er is geen groeiversnelling groeisnelheid > of = P97 m.a.w. er is een groeiversnelling geen bijzondere opvolging verwijzen ondersteund door een klinische evaluatie (o.a.anamnese, gewicht, morfologie en puberteit)

HET ABSOLUUT CRITERIUM meting van de gestalte van het kind - 2.0 SD < of = gestalte< of = + 2.0 SD + 2.0 SD < gestalte < of = + 2.5 SD gestalte > +2.5 SD geen bijzondere opvolging bijzondere aandacht voor het doellengtegebied verwijzen ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit)

BIJZONDERE AANDACHT VOOR DOELLENGTE GEBIED Bereken het DLG Kleur het DLG aan de rechter Y-as van de groeicurve Extrapoleer DLG naar de leeftijd

Toetsen aan DLG doe je. Bij voorkeur in de 2e KK en/of 1e leerjaar dan is het groeipotentieel van het kind ten volle zichtbaar dan is er nog geen pubertaire groeispurt Niet tijdens de groeispurt zonder voorgaande meetgegevens dan kan de gestalte tijdelijk boven het DLG uitschieten bij een relatief vroege groeispurt dan kan gestalte tijdelijk onder het DLG vallen bij een relatief late groeispurt

5e lj 3e lj 1e lj 2e KK 1e KK X

HET RELATIEF CRITERIUM de gestalte van het kind situeert zich binnen het doellengtegebied de gestalte van het kind situeert zich boven het doellengtegebied geen bijzondere opvolging klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen

ARGUMENTEN Het doellengtegebied (DLG) is een uitdrukking van het genetische groeipotentieel van een kind familiaal grote gestalte Grotegestalte>DLG éndysmorfieof disproportie én/of gedrags- of leerstoornis is alarmerend

HET RELATIEF CRITERIUM de gestalte van het kind situeert zich binnen het doellengtegebied de gestalte van het kind situeert zich boven het doellengtegebied geen bijzondere opvolging klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen

DE SELECTIEVE METING Bewaak het tijdsinterval: ± 1 jaar = interval tussen 10 en 14 maand Hermeet steeds lengte én gewicht Plot op de curve jaarlijkse toename in gestalte, halfweg het interval: leeftijd 1 + leeftijd 2/ 2

HET DYNAMISCH CRITERIUM selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen groeisnelheid < P97 m.a.w. er is geen groeiversnelling groeisnelheid > of = P97 m.a.w. er is een groeiversnelling geen bijzondere opvolging verwijzen ondersteund door een klinische evaluatie (o.a.anamnese, gewicht, morfologie en puberteit)

HET DYNAMISCH CRITERIUM verwijzen geen bijzonder beleid

+ 7 +7cm +5.8cm Dia uit de presentatie Lancering standaard Prof.dr. De Schepper december 2005

ARGUMENTEN Expert consensus experienced based: Gestalte in bovenste aandachtszone Gestalte > DLG jaarlijkse toename in gestalte > P97 At risk, verder nazicht is aangewezen

OP ZOEK NAAR EVIDENTIE.. Evaluatie na implementatie is absoluut nodig Follow up: diagnose - behandeling na verwijzing

De beslisboom groeiversnelling is Het spiegelbeeld van beslisboom groeivertraging Groeiversnelling zal minder vaak dan groeivertraging een pathologische oorsprong hebben dus vaker een variatie van het normale Moeten de criteria dan niet anders zijn dan voor groeivertraging??

Beslisboom groeiversnelling de groeicurve overbrugt minstens een volledige interpercentielbreedte naar boven bij een meetinterval van 2 jaar klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve selectieve meting meting na na 11 jaar jaar en en bereken bereken de de groeisnelheid groeisnelheid er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie verwijzen groeisnelheid < of = aan P75 m.a.w. er is geen groeiversnelling geen bijzondere opvolging groeisnelheid > P75 m.a.w. de groeiversnelling houdt aan verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit)

Doel van de beslisboom Hulp in de (vroeg)detectie van aandoeningen/syndromen die gepaard gaan met overgroei Hulp in de (vroeg?)detectie van een voortijdige groeispurt (pubertas praecox)

Groei interpreteren is moeilijk! Groei kent grillig verloop Percentiellijnen # groeikanalen Wanneer is opwaarts overbruggen van centielen een probleem? Afhankelijk van tijdsinterval Groeisnelheid = controversiële parameter Geen wetenschappelijke evidentie beschikbaar

Groeiversnelling bij meisjes <8 jaar en jongens < 9 jaar Groeiversnelling kan zich voordoen als Mid-childhood growth spurt Pubertaire groeispurt In het kader van overgroei door obesitas, syndromaal

Beleidscriteria Wanneer verwijzen? Wanneer selectief onderzoek? Geen evidence based criteria Wel experienced based criteria voorgesteld door experts Toetsing aan de praktijk en bijsturing zijn erg belangrijk!

De beslisboom geldt voor... alle kinderen (meisje < 8j, jongen <9j) ongeacht de gestalte gestalte binnen de normale variatie gestalte in hoge aandachtsgebied gestalte in het lage aandachtsgebied Ouder dan 8/9 jaar kan opwaarts overbruggen pubertaire groeispurt zijn

de groeicurve overbrugt minstens een volledige interpercentielbreedte naar boven bij een meetinterval van 2 jaar klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve selectieve meting meting na na 1 1 jaar jaar en en bereken bereken de de groeisnelheid groeisnelheid er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie verwijzen groeisnelheid < of = aan P75 m.a.w. er is geen groeiversnelling geen bijzondere opvolging groeisnelheid > P75 m.a.w. de groeiversnelling houdt aan verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit)

Criterium 1: opwaarts kruisen van centielen de groeicurve overbrugt minstens een volledige interpercentielbreedte naar boven bij een meetinterval van 2 jaar

Criterium 1 + + ± 2 jaar

de groeicurve overbrugt minstens een volledige interpercentielbreedte naar boven bij een meetinterval van 2 jaar klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) Bij meisjes < 8 jaar Bij jongens < 9 jaar Meisjes groeispurten relatief vroeger dan jongens

de groeicurve overbrugt minstens een volledige interpercentielbreedte naar boven bij een meetinterval van 2 jaar klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen

Jaarlijkse toename in gestalte gestalte 2 gestalte 1 tijd 2 tijd 1 = x cm/interval in maanden (10-14m) Om te zetten op 12m Te plotten halfweg tussen tijd 1 en tijd 2

Criterium 2: groeisnelheid de groeicurve overbrugt minstens een volledige interpercentielbreedte naar boven bij een meetinterval van 2 jaar klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie groeisnelheid < of = P75 m.a.w. er is geen groeiversnelling selectieve selectieve meting meting na na 1 1 jaar jaar en en bereken bereken de de groeisnelheid groeisnelheid verwijzen groeisnelheid > P75 m.a.w. de groeiversnelling houdt aan geen bijzondere opvolging verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit)

Criterium 2 De berekende jaarlijkse toename in gestalte > P75

de groeicurve overbrugt opwaarts bij een meetinterval tussen 10m en 14m bereken de groeisnelheid en plot op de curve 'jaarlijkse toename in gestalte' Opwaarts overbruggen na 1 schooljaar meetinterval groeisnelheid < P97 groeisnelheid > of = P97 geen bijzondere opvolging klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) groeisnelheid < of = P75 m.a.w. er is geen groeiversnelling groeisnelheid > P75 m.a.w. de groeiversnelling houdt aan geen bijzondere opvolging verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit)

Criterium 1 De berekende jaarlijkse toename in gestalte P97

Criterium 2 De berekende jaarlijkse toename in gestalte > P75

Groeisnelheid tussen 1 e en 2 e KK: 8,5 cm op14m =7,3 cm op 12m te plotten op 4j7m

Groeisnelheid tussen 1 e en 2 e KK: 10,3 cm op14m =8,8 cm op 12m te plotten op 4j7m

Groeisnelheid tussen 2 e en 3 e KK: 5,5 cm op 12m te plotten op 5j8m

Let op! Jonge kleuters meten is erg moeilijk het risico op meetfouten is reëel Groeisnelheid kan 2 meetfouten introduceren de onnauwkeurigheid vergroot Een correcte toepassing van de beslisboom impliceert nauwkeurig werk!

Evaluatie van de beslisbomen 1e stap: kleinschalig onderzoek in CLB VGC Studie van groeicurven Elke meting telde mee..

aantal leerlingen per klas en schooljaar 1400 aantal leerlingen 1200 1000 2006-07 2005-06 562 800 600 400 335 724 200 0 0 36 0 90 29 145 26 0 172 111 3SO 1SO 5elj 4elj 3elj 1elj 3KK 2KK totaal Totaal: 36 90 174 26 283 499 21 157 1286 164 0 21 0 157

afwijkend groeipatroon per geslacht 60 50 40 meisjes jongens 23 30 20 10 0 9 12 28 2 13 14 1 gestalte > +2,5sds (+2sds <gestalte +2,5sds) groeiversnelling totaal 2005-07

30 aantal leerlingen 2006-07 afwijkend groeipatroon per schooljaar 22 26 25 20 15 10 5 0 3 0 2005-06 3 15 7 >2,5sds bovenste grijze zone groeiversnelling 14 12 0,2% 1,7% 2,0%

Te groot: > +2,5 sds: 3 leerlingen 0,2% van de onderzochte populatie heeft een gestalte > +2,5sds +2,5sds = P 99,4 Volgens de Vlaamse groeicurve is 0,6% van de populatie > +2,5sds In principe 3 leerlingen te verwijzen

Te groot: > +2,5 sds Meisje 1e leerjaar Afrikaanse origine 1 e meting Boven DLG Geen bijzondere alarmerende symptomen Jongen 3e leerjaar Gestroomlijnde groei net boven +2,5 sds Boven DLG Geen alarmtekens Meisje 5e leerjaar Van 1eKK tot 1elj groei P90-97 In 3e leerjaar groeispurt tot >+2,5sds Te verwijzen Verwijzen zinvol? Niet (meer) verwijzen

Gestalte boven DLG Tot en met 1elj groei P90-97 Groeiversnelling in 3elj In 5elj M3P3 Geen bijzondere klinische tekens Gestalte >+2,5sds verworven door relatief vroege groeispurt

22 kinderen Gestalte in hoge grijze zone +2sds <gestalte +2,5 sds 3 gestalte binnen DLG 8 DLG onbekend 11 gestalte boven DLG 22 kinderen 2e kleuter: 1 1elj: 12 3elj: 7 5elj: 2

Gestalte in hoge grijze zone +2sds <gestalte +2,5 sds 2e kleuter: 1 gestalte boven DLG geen alarmtekens; Afrikaanse origine Selectief consult 1elj: 12 3 groeien gestroomlijnd 2 hadden gestalte in grijze zone en nu niet meer 10 voor selectief consult

3elj: 7 Gestalte in hoge grijze zone +2sds <gestalte +2,5 sds 3 groeien gestroomlijnd nog selectief? 2 hadden gestalte in grijze zone en nu niet meer 2 (of 5) selectief 5elj: 2 1 jongen met dysproportie (korte romp lange benen)- boven DLG-slechts 1 meting 1 meisje met gestalte tot 3elj +2sds 1 verwijzing

26 kinderen 2e kleuters: 11 3e kleuters: 1 1e lj: 6 3e lj: 8 2e kleuters: 11 Groeiversnelling 1 sterk vermoeden van meetfout 1 vermoeden van overgroei door sterke gewichts Meesten hebben minstens een gestalte op P50 2 zijn lid van 3-ling, gewenste inhaalgroei 9 selectief

Groeiversnelling 3e kleuters: 1 selectief 1e lj: 6 4 vertoonden versnelling (GV>>P97) tss 1e en 2eKK en behouden hun centiel 1 overbrugt meer dan 1 IPB tss 2e KK en 1elj: naar P10 (gewenste inhaalgroei?) 1 dubbelt (GV>P97)-leermoeilijkheden-broer BO 2 selectieven (?) 3e lj: 8 2 versnellen tss 1e en 2e KK, nadien wordt P gehouden 2 overbruggen > 1IPB tss 2KK en 1elj, nadien P gehouden 1 jongen 8j10m versnelt 1 IPB tss 2KK en 1elj en blijft versnellen 1 wordt gevolgd voor vroege puberteit 1 meisje 8j7m M2 (puberteit) 1 versnelt slechts 1IBP: voldoet niet aan de criteria 1 of 2 selectief?

Leerpunten : Op 1286 kinderen: 2 verwijzingen= 0,1% 27 selectieve consulten= 2,2% Zijn dit aanvaardbare cijfers?

Leerpunten grote gestalte : De inloopperiode is moeilijk: moeten voorgaande metingen in de beoordeling met de beslisboom worden meegenomen? Starten met kleuters is gemakkelijker, éénduidiger Voor kinderen vanaf het 3e leerjaar moet de grote gestalte geïnterpreteerd worden in het licht van voorgaande meetgegevens, klinische gegevens, info van de school

Leerpunten groeiversnelling : Om groeiversnelling veilig te interpreteren is een pubertaire score noodzakelijk Voor een goede interpretatie van een groeiversnelling is studie van de anamnese, de kliniek en de voorgaande meetgegevens belangrijk de beslisboom is minder éénduidig Overbruggen van > dan 1IPB bij 2-jaar interval komt zelden voor (2) Een jaarlijkse toename in gestalte > P97 komt vaker voor. Is dit criterium te gevoelig?