Definitief rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek aan het IUI laboratorium van Medlon B.V. op 26 mei 2015 te Hengelo Utrecht, 08 september 2015
Inspectierapport 1. Geïnspecteerde weefselinstelling Medlon B.V. IUI laboratorium in Fertiliteitskliniek Twente Demmersweg 66 7556 BN Hengelo 2. Activiteiten In ontvangst nemen na verkrijgen Bewaren Bewerken Distribueren Directe toepassing op de mens Verdere verwerking tot geneesmiddel Het ontvangen van lichaamsmateriaal uit een ander EU lidstaat Het ontvangen van lichaamsmateriaal uit een niet-eu lidstaat (import) Het distribueren van lichaamsmateriaal naar een niet-eu lidstaat (export) 3. Datum van inspectie 26 mei 2015 4. Inspecteur(s) Mw. Dr. A. van Sliedregt Senior Inspecteur Bloed & Weefsels, Mw. L. van Orsouw MSc. Inspecteur Bloed & Weefsels, Inspectie voor de gezondheidszorg, Domein Geneesmiddelen en Medische Technologie, locatie Utrecht 5. Referenties Medlon B.V. heeft een erkenning als weefselinstelling voor het bewaren en bewerken van stamcellen en het bewerken van semen. Deze is door Farmatec verleend op 4 juli 2012 onder registernummer 5449 L/EW. 6. Introductie Doel van dit bezoek is enerzijds te beoordelen of de weefselinstelling voldoet aan de voorwaarden zoals die in de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) gesteld zijn om verantwoorde producten af te leveren. Daarnaast is een uitbreiding van de erkenning aangevraagd, het gaat om het ontvangen en opslag van donorsemen dat van een kliniek in Duitsland afkomstig is. Dit donorsemen zal toegepast worden binnen de Fertiliteitskliniek Twente. Sinds 2012 is Medlon B.V. samen met de Fertiliteitskliniek Twente (FKT) gevestigd in het bedrijfspand in Hengelo. Er worden ongeveer 1200 IUI bewerkingen per jaar uitgevoerd. FORM05 130307 Pagina 2 van 9
De FKT is een juridisch zelfstandige organisatie die is ontstaan door het samengaan van fertiliteitsactiviteiten die voorheen waren ondergebracht in de Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) waartoe de locaties Almelo en Hengelo behoren en het Medisch Spectrum Twente. De locatie Almelo zou nog een erkenning hebben. Medlon B.V. zal er voor zorg dragen dat een verzoek tot intrekking van die erkenning bij Farmatec wordt ingediend. 7. Vorige inspectie De vorige inspectie is uitgevoerd op 23 april 2013 door Mw. A. van Sliedregt. 8. Doel en reden van de inspectie Erkenningaanvraag Thematisch toezicht (TT) Op verzoek van: Erkenningwijziging Incidententoezicht (IT) Routine Gefaseerd toezicht (GT) 9. Geïnspecteerde afdelingen / onderwerpen Kwaliteitssysteem en kwaliteitsbewaking Productveiligheid Traceerbaarheid Faciliteiten Implementatie Plan van Aanpak 10. Bij inspectie aanwezige medewerkers S.s.t.t., Klinisch chemicus en Verantwoordelijk Persoon, directeur Medlon B.V., Klinisch chemicus, kwaliteitsfunctionaris, weefselvigilantiemedewerker en vakinhoudelijk specialist 11. Observaties en bevindingen 11.01 Follow-up van de tekortkomingen n.a.v. de vorige inspectie Tijdens de vorige inspectie zijn twee belangrijke tekortkoming geconstateerd en drie tekortkomingen in de categorie overig. Eén belangrijke tekortkoming betrof het ontbreken van een schriftelijk vastgelegde overeenkomst met de gynaecologen dat enkel semen binnen partnerrelaties worden aangeboden bij het KCHL voor bewerking. Omdat alleen in het geval van partnerdonatie van geslachtscellen voor direct gebruik de selectiecriteria en laboratoriumtests kunnen vervallen(2006/17/eu bijlage III). Nu tevens de activiteiten met donorsemen ontplooid worden, is het van belang om de verschillen in procedures duidelijk vast te leggen. Deze tekortkoming is nog niet gecorrigeerd. De tweede belangrijke tekortkoming betrof de geschiktheid van de materialen die worden gebruikt voor IUI, dit was niet specifiek vastgesteld. Van de huidige in gebruik zijnde semencontainer ligt niet vast dat deze specifiek geschikt is voor het opvangen van semen dat later gebruikt wordt voor bevruchting (2006/86/EG, Bijlage I,C). De container heeft zelfs geen CE-markering.
De verantwoordelijkheid voor het gebruik van de juiste materialen ligt bij het laboratorium. Deze tekortkoming blijft hiermee nog van toepassing. Eén van de tekortkomingen in de categorie overig betrof het ontbreken van een organogram waarin de weefselinstelling (IUI) met de functies en verantwoordingslijnen is weergegeven (2006/86/EU bijlage I, A). Dit is gecorrigeerd. Een tweede overige tekortkoming had betrekking op de voorzieningen in het geval van bedrijfsbeëindiging. Zo was niet specifiek vastgelegd dat in het geval Medlon B.V. op zal houden met haar IUI activiteiten, de gegevens nog 30 jaar toegankelijk moeten blijven ten einde de traceerbaarheid te kunnen borgen (2006/86/EU Bijlage I, E). Er is een contract met het ziekenhuis voor de overname, maar hieruit blijkt niet precies wat overgedragen wordt. Hiermee is de bewaartermijn van 30 jaar ten aanzien van de traceerbaarheid nog niet geheel geborgd. Daarnaast is evenmin vastgelegd dat er voorzieningen zijn voor het opgeslagen semen. De laatste tekortkoming betrof de risicoanalyse, dit maakte geen onderdeel uit van het kwaliteitssysteem (2006/86/EG Bijlage I,E). Dit is gecorrigeerd. 11.02 Kwaliteitssysteem Algemeen Het kwaliteitssysteem is ondergebracht in iprova en is geaccrediteerd door de RvA in 2013 voor het IUI werkterrein. Medlon heeft als één van de eersten de transitie gemaakt naar ISO 15189. Het ISO certificaat is geldig tot 1-9-2018. Vier keer per jaar vindt een Directie Locatie Overleg (DLO) plaats, hierin worden de signalen, corrigerende maatregelen en de voortgang van de afhandeling van corrigerende maatregelen besproken. Kwaliteit is een van de acht prestatie-indicatoren ten aanzien van de bedrijfsvoering. De kwaliteitsfunctionaris bekijkt jaarlijks of er wijzigingen in wetgeving zijn geweest. Bij de laatste controle is niet opgemerkt dat een verouderde versie van de WVKL is opgenomen in de lijst vigerende regelgeving. Audit Jaarlijks wordt een audit uitgevoerd. De laatste audit heeft in september 2014 plaatsgevonden. Wanneer de cryovaten in gebruik zijn, zal dit onderdeel ook meegenomen worden in de volgende audit. De weefselbank waarvan Medlon voornemens is donorsemen te betrekken, is geaudit in 2013. Wanneer de audit aanleiding geeft tot het formuleren van verbeterpunten, worden acties in itask uitgezet. Hieraan zijn analyse en verbeterformulieren gekoppeld. In het systeem wordt tevens de voortgang bewaakt. In het DLO staat de voortgang van de afhandeling van de acties op de agenda. Bewaartermijn documenten In de procedure is opgenomen dat de gegevens minimaal 30 jaar bewaard worden. Bedrijfsbeëindiging Zie 11.01 FORM05 130307 Pagina 4 van 9
Risicoanalyse In 2012 is een risicoanalyse uitgevoerd. Hierbij is het hele proces van fertiliteit waarbij IUI een rol speelt beoordeeld. Met een multidisciplinair team zijn de verschillende risico s in kaart gebracht. Er is onlangs een prospectieve risico-inventarisatie opgesteld in irisk specifiek voor de processen rondom de opslag van donorsemen. De kritische stappen van hele proces zijn daarin uitgewerkt en de beheersmaatregelen zijn geïmplementeerd en geborgd. Weefselvigilantie Er is een weefselvigilantiefunctionaris aangesteld op het laboratorium. Het laboratorium heeft een participatieverklaring van TRIP over het meldjaar 2013 gekregen. Hiermee heeft de instelling aangetoond dat zij voldoet aan de wettelijke verplichtingen omtrent meldingen en het aanleveren van de gegevens met betrekking tot haar jaarlijkse activiteiten. 11.03 Personeel en Organisatie Algemeen Op het laboratorium zijn meestal twee analisten met aandachtsgebied fertiliteit werkzaam. De pool waaruit die analisten worden betrokken bestaat uit 8 medewerkers die werkzaam zijn op de laboratoria van de ziekenhuislocaties die samenwerken in het FKT. Organogram en Verantwoordelijk Persoon In het organogram is de weefselinstelling duidelijk herkenbaar. De Verantwoordelijk Persoon in de zin van de Wet Veiligheid Kwaliteit Lichaamsmateriaal en haar taken en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd in de functiebeschrijving. Opleiding De bevoegdheden- en bekwaamheden- van de medewerkers zijn ondergebracht in de procedures. Bij het jaargesprek worden opleidingswensen besproken. Alle analisten met aandachtsgebied fertiliteit doen mee met de SKML rondzendingen. Dit is vier keer per jaar. De uitslagen van de analisten en van de verschillende locaties worden met elkaar vergeleken. Per werkplek is vastgelegd hoe vaak een medewerker hier taken dient uit te voeren om zijn bekwaamheid te behouden. Dit is niet gekoppeld aan de roostering van medewerkers. Het is wel een onderwerp voor het jaargesprek. Hierin wordt gevraagd of analisten zich nog bekwaam voelen. 11.04 Gebouw en Apparatuur Ruimte FKT is gevestigd in een voormalig kantoorpand met op de begane grond een ruimte ingericht als laboratorium voor het opwerken van semen ten behoeve van Intra Uteriene Inseminaties binnen partner relaties en het uitvoeren van semenanalyses. Indien in de toekomst de werkzaamheden op het laboratorium uitgebreid worden, dient men rekening te houden met de geschiktheid van de ruimte.
Het is een laboratorium in een kantooromgeving (gordijnen, muren, plafondplaten). Voor IUI worden alle bewerkingen in de flowkast uitgevoerd, hiervoor wordt voldaan aan de klasse A met D achtergrond. In een aparte ruimte naast het laboratorium staan twee stikstofvaten opgesteld. Deze zijn voorzien van een temperatuurmonitoringsysteem (Xiltrix) en afgesloten met een slot. In de deur is een raam geplaatst en er zijn voorzieningen aangelegd met betrekking tot de zuurstofdetectie. Het alarmeringsysteem is nog niet geïnstalleerd. Apparatuur Voor de IUI bewerking zijn twee flowkasten, microscopen, een koelkast en vier centrifuges opgesteld. De apparatuur wordt jaarlijks preventief onderhouden. In de koelkast wordt de temperatuur gemonitoord met een IceSpy systeem. Dit draadloze systeem meet 24/7 de temperatuur en is aangesloten op een alarmeringssysteem. Maandelijks worden de temperatuurgrafieken bekeken om trends te kunnen afleiden. Zie paragraaf 11.08 voor de cryovaten. 11.05 Documentatie (Donordossiers Traceerbaarheid) Met de ontvangst van het semen gaat een aanvraagformulier gepaard. Op dit formulier staan alleen de gegevens van de man. In het digitale systeem LSFD (Landelijk Specialistisch Fertiliteit dossier) heeft de afdeling Gynaecologie de koppeling met de vrouw gemaakt. Op het laboratorium worden de formulieren (werklijsten) met de batchnummers en de uitslagen bewaard. Deze worden 30 jaar bewaard. Bij binnenkomst op het lab wordt een monsternummer geplakt op het formulier. Dit nummer wordt gegenereerd door GLIMS. De getalswaarden (concentratie, motiliteit) van het semen worden in GLIMS vastgelegd inclusief de batchnummers en elektronisch overgenomen in het EPD. De fabrikant van de materialen wordt apart vastgelegd. Voor het donorsemen afkomstig uit Duitsland heeft de arts van het FKT inzage in de donorgegevens en legt deze als zodanig vast. De FKT artsen zijn verantwoordelijk voor het volgen van de zwangerschap en de uitkomst hiervan, alsook de registratie in het Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (SDKB). 11.06 In ontvangst name na verkrijgen import De afdeling Gynaecologie plant de afspraken in van patiënten voor semenbewerking. In de samenwerking met de gynaecologen moet nog worden vastgelegd dat alleen semen voor opwerking van partners kan worden bewerkt op het KCHL (2006/17/EU bijlage III). De patiënt levert het semen op afspraak in bij het laboratorium zelf. Hiervoor dient de patiënt een legitimatiebewijs mee te nemen van man en vrouw. Op het bijgaande aanvraagformulier, dat de patiënt meeneemt en die dat uitgereikt heeft gekregen van de afdeling gynaecologie, staan de gegevens van de man. De naam en geboortedatum worden gecontroleerd. Het laboratorium voert de gegevens vanuit het LSFD in het ziekenhuissysteem. Bij de ontvangstbalie worden stickers met barcodes geprint die voor de identificatie van de processtappen binnen het laboratorium worden gebruikt. FORM05 130307 Pagina 6 van 9
11.07 Bewerking, Materiaal en Stoffen Er worden per tijdslot twee semenmonsters ingeleverd (6 per ochtend). Deze worden op gescheiden werkplekken opgewerkt. Hiervoor zijn twee flowkasten opgesteld. Op het laboratorium wordt gewerkt met een bakjessysteem om verwisseling te voorkomen. Door een tweede analist wordt de labelling gecontroleerd. Het medium (PureSperm) wordt door de apotheek van het ziekenhuis uitgevuld en steriel geleverd aan het lab. De houdbaarheidsdatum staat genoteerd op de buizen. Het bewerkte semen wordt in een puntbuis klaargemaakt voor aflevering aan de afdeling gynaecologie. De gynaecoloog komt deze zelf bij het lab ophalen. De certificaten (steriliteit, geschiktheid) van de leveranciers van alle in gebruik zijnde materialen zijn per LOT-nummer digitaal opgeslagen. Van de huidige in gebruik zijnde semencontainer ligt niet vast dat deze specifiek geschikt is voor het opvangen van semen dat later gebruikt wordt voor bevruchting (2006/86/EG, Bijlage I,C). De container heeft zelfs geen CE-markering. Zie ook 11.01. 11.08 Opslag bewaren Naast semenbewerking zal binnenkort ook opslag van semen plaats gaan vinden, het semen komt vanuit een weefselinstelling in Duitsland. De voorzieningen om verantwoord cryovaten in gebruik te nemen worden momenteel op de locatie geplaatst. Ten tijde van de inspectie zijn de nieuwe opslagvaten geïnstalleerd. Deze zijn voorzien van een monitoringssysteem. De opslag vindt plaats in de vloeibare fase van stikstof in cryovaten. Kleurcoderingen zullen worden gebruikt bij de plaatsing van de gesealde rietjes. De validatie zal binnenkort van start gaan. 11.09 Distributie en verzending Met een koeriersdienst zal donorsemen worden vervoerd vanuit de weefselinstelling in Duitsland naar Hengelo. Medlon BV beschikt over een dryshipper om semen te verzenden naar een kliniek voor een IVFtraject. 11.10 Automatisering Er wordt gebruik gemaakt van GLIMS op het laboratorium. Daarnaast wordt LSFD gebruikt door het FKT. Het laboratorium is verantwoordelijk voor de koppeling met het ziekenhuisbrede systeem, het systeem van het FKT is namelijk niet hieraan gekoppeld. Daarnaast wordt ziekenhuisbreed voor het kwaliteitssysteem iprova gebruikt. 11.11 Uitbesteding/Samenwerkingsovereenkomsten In een contract is de samenwerking met het KFT en de weefselinstelling in Duitsland vastgelegd. De contracten moeten juridisch nog gecontroleerd worden. 12. Verspreiding van het rapport Dit rapport is naar de weefselinstelling gestuurd. In het kader van artikel 8 van de Wet openbaarheid van bestuur zal de inspectie dit rapport actief openbaar maken via de website van IGZ (www.igz.nl).
13. Lijst van bijlage(n) Niet van toepassing. 14. Lijst van tekortkomingen 14.1. Kritische 1 Er zijn geen kritische tekortkomingen geconstateerd. 14.2. Belangrijke 2 14.2.1. Omdat het lab semen bewerkt dat voor partner donatie is moet dit aspect nog wel vastgelegd worden en zullen de gynaecologen dit schriftelijk moeten verklaren omdat alleen in het geval van partnerdonatie van geslachtscellen voor direct gebruik de selectiecriteria en laboratoriumtests kunnen vervallen(2006/17/eu bijlage III). 14.2.2. Van de huidige in gebruik zijnde semencontainer ligt niet vast dat deze specifiek geschikt is voor het opvangen van semen dat later gebruikt wordt voor bevruchting (2006/86/EG, Bijlage I,C). De container heeft zelfs geen CE-markering. De verantwoordelijkheid voor het gebruik van de juiste materialen ligt bij het laboratorium. Deze tekortkoming blijft net als vorige inspectie hiermee nog van toepassing. 14.3. Overige 3 14.3.1. Het bijhouden van de wet- en regelgeving is nu onderdeel van het kwaliteitssysteem, alleen is bij de laatste controle niet opgemerkt dat een verouderde versie van de WVKL is opgenomen in de lijst vigerende regelgeving. 14.3.2. Uit het contract voor de bedrijfsbeëindiging blijkt niet precies wat overgedragen wordt. Hiermee is de bewaartermijn van 30 jaar ten aanzien van de traceerbaarheid nog niet geheel geborgd. 1 Tekortkoming met een significant risico voor schade aan ontvanger/patiënt of levende donor. 2 Niet kritische tekortkoming met indirect risico voor de veiligheid van de donor of ontvanger grote belangrijke tekortkoming op basis van EU directive 2006/17 & 86/EC of andere relevante regelgeving. tekortkoming o.b.v. procedures voor vrijgeven of Verantwoordelijk Persoon die zijn taak niet uitvoert.-combinatie van meerdere overige tekortkomingen die opzichzelfstaand niet als belangrijk worden gedefinieerd maar samen wel belangrijk zijn. 3 Een tekortkoming welke niet geclassificeerd kan worden als kritisch of belangrijk maar wel een afwijking laat zien. FORM05 130307 Pagina 8 van 9
15. Conclusie Medlon B.V. op de locatie Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo voldoet aan de eisen van de WVKL met betrekking tot het in ontvangst nemen na verkrijgen en bewerken van semen ten behoeve van IUI binnen partnerrelaties en het bewaren en bewerken van donorsemen ontvangen van een erkende weefselinstelling ( ) uit Duitsland. 0-0-0-0-0 Mw. A. van Sliedregt, Senior inspecteur voor de gezondheidszorg Mw. L van Orsouw Inspecteur voor de gezondheidszorg
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Medlon B.V. IUI laboratorium in Fertiliteitskliniek Twente T.a.v., directeur Medlon B.V. Demmersweg 66 7556 BN Hengelo Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 5000 F 088 120 5001 www.igz.nl Datum 10 september 2015 Onderwerp Reactie Plan van Aanpak Inlichtingen bij E lichaamsmateriaal@igz.nl Dr. A. van Sliedregt T 06-15035574 Ons kenmerk 2015-1214876/V1005293/AvS Bijlagen - Geachte, Wij hebben uw Plan van Aanpak van Medlon B.V., d.d. 12 augustus 2015, in goede orde ontvangen. Uw reactie geeft een goed beeld van de maatregelen die u zult treffen of al heeft getroffen en geeft op dit moment geen aanleiding tot vragen van onze kant. Tijdens een volgend inspectiebezoek zal gekeken worden of de tekortkomingen voldoende zijn gecorrigeerd en hoe het Plan van Aanpak is geïmplementeerd. Wij beschouwen de inspectie in het kader van de Wet veiligheid kwaliteit lichaamsmateriaal hierbij als afgesloten. Hoogachtend, Dr. A. van Sliedregt, Sr. inspecteur FORM 10 150819 Pagina 1 van 1