RAADVESTE schadeaangifteformulier Marketing 9, 6921 RE Duiven T 026-321 51 01 - F 026-321 01 05 - E info@raadveste.nl polisnummer : schadenummer : aansprakelijkheid particulier aansprakelijkheid bedrijven audiovisueel/antenne/computer bagage/kampeeruitrusting bedrijfsgebouw bedrijfsschade/reconstructie CAR caravan (ontkoppeld) geldswaarden glas inboedel instrumenten inventaris/goederen kostbaarheden pleziervaartuigen recreatie rijwiel sieraden/verzamelingen woonhuis woonschepen 1 Verzekeringnemer naam en voorletters adres postcode/woonplaats telefoon giro-/bankrekeningnummer beroep/bedrijf telefoon beroep/bedrijf 2 Schadegegevens schadedatum plaats/adres van de schade
schade gemeld aan datum schade gemeld elders verzekerd? bepaalde voorwerpen apart verzekerd? zo ja, verzekerd bedrag? zijn er sporen van braak? oorzaak van de schade/ omschrijving van de toedracht (indien nodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen) 3 Gegevens beschadigde of vermiste voorwerpen merk/type/naam nummer bouwjaar/ nieuwwaarde herstelkosten aankoopdatum Glas/Kunststof glas / kunststof enkel / dubbel x cm is het glas gebroken en/of anderszins defect? zo ja, waaruit bestaat de beschadiging? zijn noodvoorzieningen aangebracht? kosten pand bewoond? bent u eigenaar of huurder? eigenaar / huurder 4 Procesverbaal procesverbaal of rapport? zo ja, op welk bureau opgemaakt? datum overige van belang zijnde zaken politiebureau 5 Reparatie wordt de schade hersteld? kosten wie voert de reparatie uit? waar kan de schade worden opgenomen? wanneer kan de schade worden opgenomen? is de reparatie reeds uitgevoerd? nota's en/of schadebegroting bijvoegen a.u.b.
6 BTW hebt u recht op aftrek van BTW? heeft tegenpartij recht op aftrek? 7 Getuigen zijn er getuigen van de gebeurtenis? naam, adres en telefoonnummer vermelden 8 Schade aan recreatiegoederen of rijwiel recreatie / rijwiel waarvoor werd het gebruikt en door wie? had u toestemming gegeven? stond het op slot? stond het in een afgesloten ruimte? 9 Schade aan pleziervaartuigen wie bestuurde het vaartuig? naam, adres en geboortedatum vermelden relatie tot u (familie, dienstverband, etc.) zijn er medeschuldigen? zo ja, naam, adres en geboortedatum was het vaartuig verhuurd? naam van het vaartuig bouwjaar bouwaard zeiloppervlak lengte waterlijn/breedte/diepgang varend onder zeil/varend op de motor/gemeerd waarmee werd de schade veroorzaakt? werd aan een wedstrijd deelgenomen? is door u protest aangetekend? waaruit bestaat de schade? ja / nee / / varend onder zeil / varend op de motor / gemeerd, bij ter waarde van
10 Verhaalmogelijkheden kan de schade verhaald worden? zo ja, op wie? naam, adres en telefoonnummer vermelden verzekeringsmaatschappij tegenpartij is de schade daar al gemeld?, omdat 11 Schade aan anderen (aansprakelijkheid) brieven / nota's / procesverbaal etc bijvoegen! in welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld? particulier / bedrijfsmatig welke schade werd toegebracht? persoonlijk letsel / materiële schade / beide wie is de benadeelde? naam, adres en geboortedatum vermelden bank-/gironummer benadeelde? telefoonnummer benadeelde? wat is de relatie tot u resp. de veroorzaker? korte omschrijving van de aard van het letsel en/of de materiële schade Is de schade gedekt op de polis van benadeelde, bij maatschappij is de schade daar gemeld? 12 Toelichting eventueel op een apart blad vermelden / situatieschets bijvoegen Ondergetekende verklaart: - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader te overleggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. plaats datum
handtekening verzekeringnemer/verzekerde De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. In te vullen door de verzekeringsadviseur gemeld aan maatschappij schriftelijk / telefonisch datum: bijlage(n) bewijs van aangifte / reparatiebegroting/-nota / aansprakelijkstelling anders, nl. toelichting is het verzekerde bedrag voldoende? Index zo nee, wat zou het moeten zijn? wat is de reden van onderverzekering? is de premie voldaan? zo ja, datum ontvangst plaats datum handtekening