Aanvraag /wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur : nieuwe verzekering : wijziging polisnummer : 1. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum j. Beroep/bedrijf f. Geslacht k. Bank- postrekeningnr g. Nationaliteit l. Telefoonnummer h. Burgerlijke staat gehuwd * samenwonend * alleenstaande (1-persoonshuis houden) i. * Naam partner Geboortedatum partner j. Bent u eigenaar van de woning op het vermelde adres ja nee 2. Gewenste verzekeringen a. Woonhuis zie 5 h. Rechtsbijstand motorrijtuigen zie 9 b. Inboedel zie 6 g. Rechtsbijstand verkeer zie 10 c. Kostbaarheden zie 7 i. Rechtsbijstand particulier zie 11 d. Aansprakelijkheid particulier zie 8 j. Ongevallen zie 12 e. Personenauto / motor zie 9 k. Caravan zie 13 f. Auto inzittenden / motor opzittende zie 9 l. Doorlopende reis zie 14 verkeersschade 3. Verzekeringen andere maatschappijen Soort Maatschappij Einddatum Polisnummer Dekking Verzekerd bedrag..................... 4. Betalingswijze a. Betaling per jaar half jaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht) b. Automatische incasso Ondergetekende machtigt PROVIDE Verzekeringen BV hierbij tot wederopzegging de bedragen die hij/zij verschuldigd is wegens premie, kosten en assurantiebelasting af te schrijven van zijn/haar rekening. Post-/Bankrekeningnummer Handtekening Ondergetekende verklaart zich bekend en akkoord met de hieraan verbonden voorwaarden van de Bankgirocentrale.
5. Woonhuis b. Risicoadres indien afwijkend van het corr.-adres : c. Verzekerd bedrag : d. Fundamenten meeverzekerd ja nee e. Zijn alle verdiepingen van beton of steen ja nee f. Bouwaard woning : steen/hard steen/riet anders g. Onderhoudstoestand woning : goed matig slecht h. Gebruik van de woning, Eigen gebruik : ja nee i. Bewoond : ja nee j. Zijn er andere gebouwen : ja nee specificatie / bouwaard* k. Openhaard/houtkachel/allesbrander o.i.d. aanwezig : ja nee l. Vonkenvanger aanwezig : ja nee m. Wordt het pand ge- of verbouwd : ja nee n. Is het pand (elektronisch) beveiligd / BORG klasse : nee : ja type / klasse (kopie alarmcertificaat toevoegen) *specificatie : 6. Inboedel b. Verzekerd bedrag : c. Aan lijfsieraden inbegrepen : (diefstal tot max. 6.000,- per gebeurtenis meeverzekerd) d. Wilt u het meerdere boven 6.000,- meeverzekeren : ja nee e. Aan audiovisuele- en computerapparatuur inbegrepen : (inclusief geluids-, beeld-, en informatiedragers) (diefstal tot max. 12.000,- per gebeurtenis meeverzekerd) f. Wilt u het meerdere boven 12.000,- meeverzekeren : ja nee c. Aan bijzondere bezittingen inbegrepen : (diefstal tot max. 15.000,- per gebeurtenis meeverzekerd) h. Wilt u het meerdere boven 15.000,- meeverzekeren : ja nee g. Bouwaard woning : steen/hard steen/riet anders 7. Kostbaarheden (alleen in combinatie met inboedelverzekering) b. Verzekerd bedrag : c. Dekkingsgebied : Nederland Wereld n.b. Een taxatierapport of aankoopnota s dienen meegezonden te worden 8. Aansprakelijkheid particulier b. Verzekerd bedrag : 1.000.000,- 2.000.000,-
9. Personenauto/motorfiets b. Gewenste dekking : WA WA/Extra WA/Casco No-claimbeschermer : auto inzittenden (4) 5.000,- / 15.000,- 10.000,- / 25.000,- : motor opzittenden 7.500,- / 25.000,- : Rechtsbijstand Motorrijtuigen : Verkeersschade / verzekerd bedrag 1.000.000,- c. Aantal kilometers per jaar : tot 20.000 km boven 20.000 km d. Gebruik : prive/zakelijk zakelijk prive e. Merk en type : f. Kenteken : g. Meldcode : h. Gewicht / CC : i. Bouwjaar : j. Brandstof : Benzine LPG Diesel k. Afgifte kentekenbewijs deel I : l. Afgifte kentekenbewijs deel II : m. Huidige kilometerstand : n. Oorspr. cataloguswaarde (incl. afleveringskosten + BPM) : o. Waarde evt. bijzondere contructie, uitvoering, opties : p. Totaalwaarde : incl. excl. BTW q. Dagwaarde : incl. excl. BTW r. Beveiliging : nee ja, nl. anti diefstal systeem, merk anders, nl. s. Is de verzekeringnemer eigenaar van het motorrijtuig : ja nee Wie is de regelmatige bestuurder : verzekeringnemer anders, nl. Naam : m/v Adres : Postcode, woonplaats : Geboortedatum : nationaliteit Beroep/bedrijf : t. In bezit geldig Nederlands rijbewijs sedert : Rijbewijsnummer : Heeft de overheid daarop aantekeningen gesteld? : Aantal schadevrije jaren : u. Aantal schaden laatste 5 jaar : schuld geen schuld v. De b/m-verklaring waaruit het schadevrij rijden blijkt : gaat hierbij volgt : volgt niet, reden w. Wordt de rijvaardigheid van de bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? : nee ja, toelichting x. Werd aan de bestuurder in de afgelopen 8 jaar, al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd? nee ja, toelichting
10. Rechtsbijstand verkeer b. Gewenste dekking : gezin alleenstaande c. Bent u of is één van uw gezinsleden in de afgelopen 5 : nee ja jaar in een (rechts)geschil betrokken geweest? 11. Rechtsbijstand particulier b. Gewenste dekking : rechtsbijstand particulieren (volledige dekking) : rechtsbijstand particulieren met uitzondering van motorrijtuigen eigen woning c. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering betrok- : ja nee ken (geweest) bij een geschil, rechtsbijstandprobleem of procedure (bijv. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins) of is dat te verwachten, waardoor een beroep op de aangevraagde rechtsbijstandverzekering zou kunnen worden gedaan? d. Hebt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de : ja nee Afgelopen 5 jaar ooit een advocaat ingeschakeld of is hij/zij door Een advocaat bijgestaan? e. indien één of meerdere vragen met ja is beantwoord, dan graag hieronder toelichten 12. Gezinsongevallen b. Namen en voorletter(s) te verzekeren personen : verzekeringnemer : partner Zijn voornoemde personen allen zonder lichaamsge- : ja nee breken en lichamelijk en geestelijk gezond? c. Pakket 1 : basis optimaal excellent Pakket 2 : basis optimaal excellent Pakket 3 : basis optimaal excellent : aanvullende dekking d. Begunstigde bij invaliditeit : standaard verzekerde : anders, nl. e. Begunstigde bij overlijden : standaard (van verzekerde, weduwe/weduwnaar van verzekerde, kinderen van verzekerde, erfgenamen van verzekerde) : anders, nl. naam en voornamen (1 e voluit) 1. 2. 3. geb.datum
f. Lijdt één van de verzekerden momenteel aan een : nee ja ziekte, kwaal of gebrek? g. Is een van de verzekerden momenteel onder : nee ja medische behandeling of controle? h. Heeft één van de verzekerden gedurende de laatste : nee ja vijf jaar schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde verzekering? 12.a Persoonlijke ongevallen b. Is de te verzekeren persoon dezelfde als de : ja nee verzekeringnemer naam en voornamen (1 e voluit) Geboortedatum man vrouw c. Rubriek en verzekerde bedragen : overlijden verzekerd bedrag blijvende invaliditeit (225%) verzekerd bedrag geneeskundige kosten tot max. 1.000,- per gebeurtenis d. Omschrijf uw werkzaamheden nauwkeurig : e. reist u beroepshalve : nee ja, per jaar dagen km f. vervoert of bezorgt u goederen : nee ja, welk vervoermiddel? regelmatig bij uitzondering g. beoefent u sport(en) : nee ja, welke? neemt u deel aan wedstrijden? nee ja, toelichting h. Begunstiging : standaard begunstiging 1. verzekeringnemer 2. weduwe/weduwnaar van de verzekeringnemer 3. kinderen van de verzekeringnemer 4. erfgenamen van de verzekeringnemer andere begunstiging naam en voornamen (1 e voluit) geboortedatum 1. 2. 3. 4. i. Lengte en gewicht : cm kg j. is uw gehoor aan een of beide kanten gestoord? : nee ja k. is uw gezichtsvermogen aan een of beide ogen gestoord? : nee ja l. draag u een bril of contactlenzen sterker dan -6 of +6? : nee ja, welke sterkte? l r m. lichaamsgesteldheid 1. heeft u problemen m.b.t. uw gezondheid? : nee ja 2. Hebt u een geestlijke of lichamelijke afwijking? : nee ja 3. Ondervindt u beperkingen bij het verrichten van uw werk? : nee ja n. Lijdt of hebt u geleden aan 1. ziekte van hart of bloedvaten, verhoogde of verlaagde : nee ja bloeddruk 2. aandoening van spieren, ledematen of gewrichten : nee ja
3. rugklachten, schouderpijnen : nee ja 4. overspannen, psychische aandoening, zenuwziekte : nee ja toevallen, flauwtes, duizelingen, hyperventilatie 5. suikerziekte of bloedziekte : nee ja 6. aandoening van oren en ogen : nee ja 7. enige andere ziekte, kwaal of afwijking : nee ja o. Naam huisarts : Woonplaats : Toelichting Voor zover dit niet al bij de vraag is ingevuld kunt u hier een : toelichting geven zoals: welke, wanneer of hoelang. 13. Caravan b. Dekking : uitgebreid standaard c. Soort : toercaravan vouwwagen d. Merk en type : e. Kenteken : f. Meldcode en bouwjaar : bouwjaar g. Gewicht (maximale massa) en aantal assen : aantal assen h. Huidige cataloguswaarde caravan : Nieuwwaarde voortent : Nieuwwaarde luifel : Totaalwaarde : i. Inventaris meeverzekeren : ja nee Nieuwwaarde inventaris : j. Gebruikt u de caravan alleen voor weekends/vakantie : ja nee, ook voor volgende doeleinden k. Wordt de caravan in bruikleen afgestaan : nee ja, aantal per jaar l. Komt u met de caravan regelmatig in het buitenland : nee ja, aantal per jaar : aantal weken per jaar m. Plaats winterstalling :
14. Doorlopende reisverzekering b. Namen en voorletter(s) te verzekeren personen : verzekeringnemer : partner c. Combinatie : economy class wereld : comfort class winter/onderwatersport : avontuurlijke sporten : royal class d. Bijzonder aanvullende dekkingen : doorlopende annuleringsverzekering : automobilistenhulp (niet bij economy class) uitsluitend auto auto incl. caravan, trailer of aanhanger d. Zijn voornoemde personen allen zonder lichaamsgebreken en lichamelijk en geestelijk gezond? : ja nee e. Heeft u ooit schade geleden op voorwerpen die in de rubriek bagage van de verzekering zijn genoemd : ja nee f. Indien één of meerdere vragen met ja is beantwoord, dan graag hieronder toelichten. h. Begunstiging bij ongeval/overlijden : standaard (verzekerde, weduwe/weduwnaar van verzekerde, kinderen van verzekerde, erfgenamen van verzekerde) : anders, nl i. Bent u tegen ziektekosten verzekerd? : ja, (maatschappij en polisnr.) : nee
15. Ondertekening / slotvragen a. Heeft enige maatschappij, u of andere belanghebbende bij de verzekering ooit een verzekering geweigerd of opgezegd, beperkende/verzwarende voorwaarden gesteld, of een beroep op nietigheid van een verzekering gedaan in de laatste 8 jaar. nee ja, toelichting (en maatschappij/polisnr.) b. Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of andere belanghebbende bij de verzekering(en), die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen. nee ja, toelichting c. Heeft u of andere belanghebbende bij de verzekering(en) eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering(en) worden gedekt. nee ja, toelichting De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij/zij verklaart tevens de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie, kosten en assurantiebelasting te betalen. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door PROVIDE Verzekeringen BV verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan PROVIDE Verzekeringen BV uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. PROVIDE Verzekeringen BV heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u ingeval van schade uw recht op uitkering verliest. Als ondergetekende verklaart u akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden. Deze worden tezamen met de betreffende aanvullende voorwaarden aan u verzonden bij de afgifte van de eerste polis. Plaats datum Handtekening.