Dyslexiezorg in transitie Naar een toekomstbestendige benadering
Inleiding De zorg voor kinderen met dyslexie is een hot topic. Een onderwerp dat heel wat verdergaat dan discussies in de media en politiek over het schijnbare gemak waarmee dyslexieverklaringen worden uitgedeeld. Dyslexiezorg verzwaart de werkdruk in de onderwijssector. Bovendien is het een groeiende kwestie voor gemeentes. Zij zijn verantwoordelijk voor de financiering van vergoede dyslexie zorg en zien dat hun budgetten onder druk komen te staan. Het is duidelijk dat de dyslexiezorg van de toekomst anders moet worden ingericht. Met dit vraagstuk houdt hét Kindzorgcentrum Educto zich intensief bezig. In dit paper lichten we onze visie toe en willen we handvaten aanreiken voor een nieuwe benadering van dyslexiezorg. Inhoud Uitdagingen en vragen 3 De gemeente als financier 3 Ouders hebben uiteenlopende vragen 3 Zwaardere druk op het onderwijs 3 De weg vooruit 4 Het vraagstuk van de kostenbeheersing 4 Instroom verminderen? Preventie! 4 Behandelingsduur verkorten? Houd zicht op het hele probleem! 4 Conclusie 5 Een integratieve aanpak: hoe geven we die vorm? 6 Integratief in de tijd: vroeger signaleren 6 Integratief in de omgeving: de zorg rond het kind sluitend maken 6 Een veelbelovende strategie: blended behandelen 7 Conclusies en aanbevelingen voor een toekomstbestendige dyslexiezorg 7 Geraadpleegde bronnen 7
Uitdagingen en vragen Het stijgende aantal kinderen dat dyslexiezorg nodig heeft, en de budget overschrijdende vraag naar dyslexiebehandelingen, stellen verschillende betrokken partijen voor uitdagingen. Die uitdagingen leiden tot een groot aantal vragen. De gemeente als financier Vergoede zorg bij ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) werd lange tijd betaald door de zorgverzekeraars, die contracten afsloten met zorgverleners. Maar door de Jeugdwet van 2015 is de verantwoordelijkheid voor dyslexiezorg, en daarmee de financiering ervan, overgegaan naar de gemeentes. Naast een extra financiële belasting zien gemeentes zich plotseling geconfronteerd met nieuwe taken en een veelheid aan nieuwe onderhandelingspartners op een voor hen onbekend terrein. De uitdagingen voor gemeentes zijn dan ook niet alleen beheersing van kosten, maar ook het verkrijgen van kennis over en inzicht in het veld. Hieruit komen specifieke vragen voort. Veel gemeentes hebben behoefte aan: manieren om de dyslexiezorg goedkoper en eenvoudiger te leveren; inzichtelijke informatie over resultaat en kosten van behandeltrajecten; meer zicht op de instroom van kinderen in de dyslexiezorg, zoals: informatie over de scholen die kinderen voor zorg aanmelden transparante monitoring en uitwisseling van gegevens over aantallen verwijzingen en in zorg expertise om de poortwachtersfunctie te kunnen invullen; minder aanbieders om contracten mee af te sluiten; mogelijkheden om scholen te helpen hun onderwijs en de competentie van de leerkracht te versterken; een verbindende factor tussen scholen, samenwerkingsverbanden en de zorg. Ouders hebben uiteenlopende vragen Om op te groeien tot gelukkige mensen moeten kinderen hun talenten volledig kunnen benutten. Een leerobstakel als dyslexie kan hier een behoorlijke rem op zijn. Daarom is de problematiek die ouders van dyslectische kinderen ervaren in twee woorden samen te vatten: grote zorgen. Omdat het gaat om de ontplooiing van hun kind in bredere zin. Of omdat er naast de dyslexie nog andere problematiek speelt, bijvoorbeeld dyscalculie en/of ADHD. De overkoepelende vraag Hoe komen de talenten van mijn kind tot bloei? leidt tot uiteen lopende deelvragen. En ouders willen dat er naar al die vragen en zorgen wordt geluisterd, zonder dat ze van het kastje naar de muur te worden gestuurd. Voor ouders van dyslectische kinderen draaien de behoeftes dan ook om zaken als: een centraal aanspreekpunt waar ze met hun zorgen terecht kunnen; een luisterend oor en serieus genomen worden; goede doorverwijzing als dat nodig is; een zorgverlener die gedurende het hele traject betrokken blijft. Zwaardere druk op het onderwijs De vele bezuinigingen in het onderwijs hebben gezorgd voor een zwaardere druk op scholen en leerkrachten. Dit effect is verder versterkt toen in 2014 het passend onderwijs werd ingevoerd, wat inhoudt dat de school een zorgplicht heeft ten aanzien van leerlingen die extra ondersteuning nodig hebben. Tot deze groep behoren ook kinderen met leesproblemen bij wie (nog) niet de diagnose ernstige enkelvoudige dyslexie Zorgniveaus: van leesprobleem tot EED Leerlingen met leesproblemen worden in eerste instantie in de klas begeleid. Als dit onvoldoende resultaat heeft wordt de begeleiding intensiever. Hierbij worden drie zorgniveaus onderscheiden. Op zorgniveaus 1 en 2 wordt de begeleiding gegeven door de groepsleerkracht. Op zorgniveau 3 kan de school een interne zorgspecialist inschakelen om leerlingen extra te begeleiden. Blijkt het leesprobleem hardnekkig en blijft de achterstand bestaan, dan kan een gespecialiseerd dyslexie instituut onderzoek verrichten en eventueel overgaan tot vergoede behandeling. Dit is zorgniveau 4. 3
(EED) is vastgesteld. Het spreekt voor zich dat dit grote vaardigheden vereist van leerkrachten. Allereerst op het gebied van klassen management: het verdelen van tijd en aandacht zodat je tegemoetkomt aan de behoeftes van álle kinderen in de klas. Daar komt bij dat het behoorlijk wat specialistische expertise vereist om een kind met ernstige leesproblemen te begeleiden. De regionale samenwerkingsverbanden beschikken over budgetten om scholen hierbij te ondersteunen, bijvoorbeeld door inschakeling van een remedial teacher. Omdat samenwerkingsverbanden hun budgetten kostenefficiënt willen inzetten hebben zij behoefte aan een duidelijke route voor dyslexiezorg, met afgebakende rollen en verantwoordelijkheden van school, samen werkingsverband en zorgaanbieder. Goede informatie, overleg en wederzijds vertrouwen door transparantie zijn hierbij de elementen voor succes. Vaak zijn er ook specifieke vragen over: Hoe kunnen we de interventie op school (zorgniveau 3) zo effectief mogelijk uitvoeren? Welke zorgaanbieder biedt de beste behandeling? Hoe blijven we betrokken bij de resultaten van de behandeling? Als een leerling geen EED heeft, maar wel dyslexie: wat adviseren we de ouders? wat adviseren we de school? Maar ook als leerlingen externe dyslexiezorg ontvangen die door de gemeente wordt vergoed, blijven er vragen bestaan bij scholen en leerkrachten. Hoe vangen wij het kind op in de klas? Hoe sluiten we aan bij de methode op school; zijn er andere materialen nodig? Hoe blijven we betrokken bij de behandeling? Hebben we inzicht in de resultaten? Hoe zorgen we dat het kind zo weinig mogelijk lessen mist? Wat moet er gebeuren nadat de vergoede behandeling is afgerond? LEES- EN SPELLINGSPROBLEMEN DYSLEXIE EED Niet alle lees- en spellingsproblemen zijn dyslexie, en niet alle dyslexie is EED. De weg vooruit Het vraagstuk van de kostenbeheersing Gemeentes willen de kosten van de dyslexiezorg beheersbaar houden. Daarbij richten zij zich op twee resultaatgebieden: minder instroom; lagere vergoeding per behandeltraject. Instroom verminderen? Preventie! Het EED-prevalentiecijfer waar gemeentes naar streven is ongeveer 3,6%. Maar uit een quick scan, uitgevoerd in 2016 door het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, bleek dat op veel basisscholen het aantal leerlingen met een dyslexieverklaring beduidend hoger ligt. Daarnaast is er nog een grote groep met lees- en spellingsproblemen die nét niet als dyslexie kunnen worden aangemerkt. Als deze groepen geen of onvoldoende aandacht krijgen, is het risico groot dat hun achterstand verder toeneemt zodat ze alsnog in de vergoede dyslexie zorg terechtkomen. Preventie is daarom een van de belangrijkste instrumenten om de instroom te reduceren. Het evidence-based interventieprogramma Bouw!, dat wordt gebruikt op scholen van groep 2 t/m groep 4, richt zich hierop. Deze interventie wordt uitgevoerd op zorgniveau 3 en kan leesproblemen in veel gevallen dusdanig verbeteren dat vergoede EED-zorg niet nodig is. Behandelingsduur verkorten? Houd zicht op het héle probleem! Dyslexiebehandeling bestaat uit een traject van 1-op-1 sessies tussen het kind en de behandelaar. Dit is uiteraard duur. 4
Om de kosten te reduceren sturen gemeentes onder andere op verkorting van het aantal behandelsessies. Het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling 2.0 (PDDB) van het Nederlands Kwaliteitsinstituut Dyslexie (voorheen KD en NRD) schrijft bij EED 40 tot 60 behandelingen voor. Het is voor veel kinderen nadelig om zonder meer te korten op het aantal sessies. Een belangrijk voorbeeld zijn de kinderen waarbij sprake is van een eventuele comorbiditeit. Dat betekent dat zij naast hun (mogelijke) dyslexie ook beperkt worden door andere, bijkomende leer- of ontwikkelingsproblemen. Ook kinderen bij wie een intelligentie op het niveau van hoogbegaafdheid is vastgesteld ervaren extra uitdagingen bij het leren. De combinatie van dyslexie en hoogbegaafdheid is een erg lastige. Vaak voldoen deze kinderen nét niet aan de criteria van het protocol om vergoede zorg te mogen leveren. Deze groepen kinderen vallen nu vaak tussen de wal en het schip. Het PDDB 2.0 biedt goede lessen ten aanzien van diagnostiek en kadering. Mogelijkheden om deze te kunnen uitbreiden, en zo zorgvuldiger zorg te leveren, moeten bespreekbaar zijn. Daarnaast zijn verschillende manieren denkbaar om de invloed van comorbiditeit aan te pakken. Aanbieders van andere dan dyslexiezorg bij het traject betrekken. De EED-behandeling starten met een aantal proefsessies om meer zicht te krijgen op de belemmerende effecten die comorbiditeit kan hebben. Het kind na de behandeling blijven volgen en begeleiden. Conclusie Uit het oogpunt van kostenbeheersing moet de dyslexie zorg van de toekomst zich niet uitsluitend richten op ernstige enkelvoudige dyslexie, maar ook op: dyslexie die niet als EED wordt aangemerkt; lees- en spellingsproblemen die niet als dyslexie worden aangemerkt en interventie op zorgniveau 3 vereisen; andere leer- en ontwikkelingsproblemen, waarbij de gehele ontwikkeling van het kind centraal wordt gesteld in plaats van dyslexie als afzonderlijk probleem. Dyslexie maakt deel uit van een groter aandachts gebied, dat integraal bij de EED-zorg moet worden betrokken. Alleen met een integratieve, brede aanpak gericht op alle vormen van dyslexie kan zorg worden geboden op een manier die de kans op latere uitval minimaliseert. Dit vereist een visie die wordt gedeeld door zorgverleners, onderwijs en gemeentes. En een consistente kwaliteit van zorg voor alle domeinen waar kinderen met ernstige leesproblemen en dyslexie opgroeien. Met andere woorden, een dyslexiezorg die toekomstbestendig is. % scholen Primair onderwijs 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0% 1-4% 5-9% 10-19% 20% of meer % leerlingen met een dyslexieverklaring* *Percentage leerlingen met dyslexieverklaring van de leerlingen dat de eindtoets deed. Bron: Bussemaker J., Sander Dekker (2016, 20 december). Dyslexieverklaringen [Kamerbrief]. Dyslectisch... of toch niet? Een veelgehoorde kritiek is dat kinderen te snel als dyslectisch worden aangemerkt. We spreken dan van vals-positieve diagnoses, waardoor kinderen onterecht in de vergoede zorg terechtkomen. Tijdens de behandeling gaat hun leesniveau zo snel vooruit dat duidelijk wordt dat er van dyslexie eigenlijk geen sprake was. Kwaliteits instituten en beroepsverenigingen nemen dit probleem zeer serieus. Ontwikkeling van goede diagnostische instrumenten is weliswaar belangrijk, maar daar moeten we ons zeker niet op blindstaren. Als op tijd de juiste interventie wordt ingezet, dat wil zeggen begeleiding van leesproblemen op zorgniveau 3, kan bij veel kinderen zo n vals-positieve dyslexiediagnose worden voorkomen. Ook hier blijkt weer hoe belangrijk preventie is. Interventie LEES- EN SPELLINGSPROBLEMEN DYSLEXIE EED Minder diagnose Juiste en tijdige interventie zorgt voor minder diagnoses. 5
Een integratieve aanpak: hoe geven we die vorm? Integratief in de tijd: vroeger signaleren Hoe eerder je een kind kunt helpen het optimale uit zichzelf te halen, hoe beter. Tussen signalering van lees- en spellingsproblemen op school (start zorgniveau 1) en de uiteindelijke diagnose EED (start zorgniveau 4) ligt momenteel 1,5 jaar. Maar in die tijd kunnen al veel frustraties en problemen op sociaal-emotioneel gebied ontstaan. Dit kan de effectiviteit van latere behandeling sterk negatief beïnvloeden. Zoals al eerder aangegeven reduceert vroege interventie de kans op een latere dyslexiediagnose. Het is dus belangrijk om alert te zijn op vroege signalen van mogelijke dyslexie. Bijvoorbeeld als een jong kind moeite heeft om de kleuren te leren, kan dat wijzen op dyslexie. Maar ook woordvindingsproblemen en moeite met de uitspraak van bepaalde klanken kunnen voortekenen zijn. Deze kenmerken kunnen al vroeg op de basisschool worden opgemerkt. (Voor meer voorbeelden zie: Maud van Druenen, Martine Gijsel, Femke Scheltinga en Ludo Verhoeven, Leesproblemen en dyslexie in het basisonderwijs. Handreiking voor aankomende leerkrachten. Masterplan Dyslexie, 2012.) Er zijn verschillende wegen die we kunnen inslaan om deze vroege signalering mogelijk te maken en actie te ondernemen. Kennis en kunde op dit gebied delen met de omgeving van het kind. Producten en diensten ontwikkelen voor vroege signalering van leer- en ontwikkelingsstoornissen. Ouders betrekken en bewust maken, bijvoorbeeld via voorlichting op internet. Integratief in de omgeving: de zorg rond het kind sluitend maken Bij een integratieve aanpak hoort kennisuitwisseling. Bestaande kennis delen over het hele palet aan leer- en ontwikkelingsstoornissen die bij dyslexie kunnen meespelen. Voorlichting geven op scholen over lezen en schrijven. Leerkrachten betrekken bij het opstellen van behandelplannen en het uitvoeren van behandelingen. Informatie verstrekken aan en expertise delen met gemeentes. Nieuwe inzichten ontwikkelen door middel van onderzoek en deze ter beschikking stellen aan degenen die bij de zorg voor het kind betrokken zijn. Dit zijn enkele van de vele manieren waarop zorgverleners, gemeentes, scholen en ouders kunnen samenwerken aan nieuwe wegen en oplossingen. Bij een integratieve aanpak hoort óók betrokkenheid. Zorgen voor een sterke verbinding tussen de partijen die rond het kind samenwerken. Dit kan worden vormgegeven door een centrale contactpersoon in te zetten, een spin in het web als verbindende factor en zorgregisseur. Iemand die ouders en kind de weg naar de juiste oplossing wijst en betrokken blijft bij het hele behandel traject. Ook als het kind wegens bijkomende problematiek is doorverwezen naar een andere zorgverlener houdt deze persoon de vinger aan de pols om op de hoogte te blijven van de voortgang en resultaten. Daarnaast fungeert hij of zij als tussenpersoon naar de school. Zo hebben ouders en leerkrachten het centrale aanspreekpunt en de vraagbaak waaraan ze behoefte hebben. En zo maken we de zorg rond het kind sluitend. 6
Een veelbelovende strategie: blended behandelen Tot slot noemen we nog een veelbelovende strategie. Een strategie die niet alleen de dyslexiezorg beter laat aansluiten bij de wensen en behoeften van betrokken partijen, maar ook de inhoudelijke kennis en ervaring van zorgverleners integreert tot een effectieve behandelwijze. Dit is mogelijk binnen een online behandelomgeving en het vormgeven van blended care. Door een mix aan te bieden van digitale elementen in combinatie met live behandelcontact komt het beste uit twee werelden bij elkaar. Een goede blended behandeling combineert verschillende hulpmiddelen die de behandeling ondersteunen. Bijvoorbeeld een combinatie van face-to-face-contact met een digitale leeromgeving, psychoeducatie, complete behandelmodules en ondersteunende communicatiefuncties. Of en wanneer blended care kan worden ingezet is afhankelijk van de behoeftes van het individuele kind. Dit is een afweging die de behandelende professionals moeten maken. Als het kind bijvoorbeeld een lage motivatie heeft om te oefenen, moet in eerste instantie de voorkeur worden gegeven aan face-to-face sessies. Eventueel kan dan in een later stadium worden bekeken of digitale sessies kunnen worden ingepast. In een blended behandelomgeving wordt het complete instrumentarium aan didactische kennis en protocollen behandelaaronafhankelijk vastgelegd. De didactische kracht wordt vervolgens versterkt door een pedagogische aanpak en door het kind een aantrekkelijke, kindgerichte behandelomgeving te bieden die stimuleert tot oefenen. Ouders en school worden bij de behandeling betrokken doordat ze op het systeem kunnen inloggen om de voortgang te volgen en feedback te geven. Bovendien maakt een dergelijke omgeving het mogelijk kosten efficiënter te behandelen en betrouwbare gegevens te verzamelen over behandelingsrendement en klanttevredenheid, wat een belangrijke wens van gemeentes is. Zo n online platform kan in eerste instantie worden ingezet voor de behandeling van EED, maar in aangepaste vorm ook bij andere lees- en spellingsproblemen. Dyslexiebehandeling in deze vorm komt tegemoet aan belangrijke wensen en behoeftes, maakt resultaten inzichtelijk en brengt de hele omgeving van het kind bij elkaar, rondom het kind. Conclusies en aanbevelingen voor een toekomstbestendige dyslexiezorg Wensen, vragen, behoeftes en zorgen van alle betrokken partijen moeten worden onderkend en tegemoet gekomen. Erkend moet worden dat dyslexie vaak niet op zich staat, maar is ingebed in een palet van leer- en ontwikkelingsstoornissen. Om het aantal diagnoses te verminderen en latere uitval in het onderwijs te voorkomen, is er behoefte aan een integratieve aanpak. Dit kan worden bereikt door: een breder veld van de zorg in te schakelen; de hele omgeving van het kind (ouders, school) te betrekken; het kind ook na de behandeling te blijven volgen en begeleiden; vroege signalering van en tijdige interventie bij lees- en spellingsproblemen als noodzakelijk instrument in te zetten; mogelijkheden te onderzoeken voor de inzet van blended behandelmethodes. Geraadpleegde bronnen Bussemaker J., Sander Dekker (2016, 20 december). Dyslexieverklaringen [Kamerbrief]. Cuelenaere B., Quick scan dyslexie in po en vo. Onderzoek in opdracht van het ministerie van OCW, 2016. Druenen M. van, Martine Gijsel, Femke Scheltinga en Ludo Verhoeven, Leesproblemen en dyslexie in het basisonderwijs. Handreiking voor aankomende leerkrachten. Masterplan Dyslexie, 2012. Nederlands Kwaliteitsinstituut Dyslexie, Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling 2.0, 2013. 7
Hét Kindzorgcentrum Educto helpt kinderen en hun ouders een oplossing te vinden bij leer- en ontwikkelings problemen. Denk daarbij aan dyslexie, dyscalculie, taal-/spraakstoornissen en meer/hoogbegaafdheid. Educto is een betrokken gids en zorgregisseur die ouders en kinderen begeleidt naar passende en effectieve ondersteuning, net zolang tot de beste oplossing is bereikt. Bij onze rol hoort óók dat wij kennis en kunde delen met alle betrokken partijen. Want op die manier kunnen we samen werken aan optimale kansen en resultaten voor het kind. www.educto.nl 078-790 00 53 Kent u Skribbel al? Wij laten u graag kennismaken met Skribbel, het uitgebreide en innovatieve online platform voor de behandeling van dyslexie. Skribbel is ontwikkeld door Educto s onderzoekscentrum Educto Lab in samenwerking met professionals van Leestalent, het Educto-label voor vergoede dyslexiezorg. Leestalent gaat met ingang van 2017 als eerste gebruiker werken met Skribbel. Wilt u meer weten over de geavanceerde mogelijkheden van deze online behandelomgeving? Voor inhoudelijke vragen kunt u terecht bij Elouise van Vessem: e.vanvessem@leestalent.nl of 078 790 00 53. Als gemeente kunt u vragen over het werken met Skribbel stellen aan Susanne Veenstra: s.veenstra@educto.nl of 078 790 00 53.