Inschrijfformulier Foto Gegevens Leerling Achternaam: Voornamen: Voorvoegsel: Roepnaam: BSN-nummer**: Geslacht: Jongen/meisje* PC+ Woonplaats: **Volgens de huidige wetgeving bent u verplicht een kopie van het officiële document van de belastingdienst, waarop het BSN-nummer van uw kind staat vermeld, bij te voegen. (Een kopie van de eigen identiteitskaart van uw kind, of een uittreksel uit het bevolkingsregister waar het BSN-nummer op vermeld staat, mag ook.) Geboortedatum: Geboorteland: Geboorteplaats: Nationaliteit: Godsdienst: Naam huisarts: Naam tandarts: Telefoon huisarts: Telefoon tandarts: Boertje(s) of zusje(s): Gezinssamenstelling Aantal kinderen: Plaats in gezin: (1 e, 2 e enz kind) Heeft u kinderen op meer kinderen bij ons op school: Eventuele gegevens vorige basisschool: Naam: PC + Woonplaats Groep:
Gegevens ouders /verzorgers: Bij moeder: meisjesachternaam invullen Ouder /verzorger 1 Ouder /verzorger 2 Achternaam: Voorvoegsel: Voornaam: Voorletters: PC + Woonplaats: Achternaam: Voorvoegsel: Voornaam: Voorletters: PC +Woonplaats: Telefoon: Geheim: ja/nee* Telefoon: Geheim: ja/nee* Mobiel: Email: Beroep: Telefoon werk: Mobiel: Email: Beroep: Telefoon werk: Geslacht: Man/vrouw* Geslacht: Man/vrouw* Burgerlijke staat: Relatie tot kind (bijv.: vader/moeder): Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat: Relatie tot kind (bijv.: vader/moeder): Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Hoogste opleiding: Hoogste opleiding: Diploma behaald: Diploma behaald: Indien nee; aantal gevolgde schooljaren: Indien nee; aantal gevolgde schooljaren: Naam School + Land waar opleiding en/of diploma behaald is: Naam School + Land waar opleiding en/of diploma behaald is: Godsdienst: Godsdienst: Een ouder gezin: Een ouder gezin: Ouderlijk gezag: Ouderlijk gezag: Vluchtelingen status: Vluchtelingen status: * Gelieve door te halen wat niet van toepassing is.
Ontwikkelingsverloop van uw kind: Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van het kind aangeven of er sprake is, of is geweest van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het vervolg van de inschrijfprocedure: Spelen (o.a. concentratie / zelfstandigheid) Taalontwikkeling (o.a. woordenschat en momenten van beginnen met praten) : Gedrag (o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag) : Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak, motoriek) : Contacten met anderen: Medicijngebruik: Allergie: Toelichting: : Gegevens voorschoolse opvang Peuterspeelzaal / kinderopvang Naam: PC + Woonlaats Deelgenomen aan VVE programma ja / nee Aan welk VVE programma heeft uw kind deelgenomen Hoeveel dagdelen per week Tevens verzoeken wij u aan te geven of, in verband met bijzonderheden in het ontwikkelingsverloop van het kind, hulpverleners zijn ingeschakeld en/of het kind onder behandeling is of is geweest van : KNO arts: Psycholoog: Logopedist: Fysiotherapeut: Andere, namelijk : Tekst artikel 7 van het bekostigingsbesluit WBO: Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat
op zijn/haar kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. Verklaring van inschrijving vierjarigen: Bij inschrijving van een leerling in het basisonderwijs is een uitschrijvingverklaring vereist van de school waarvan de leerling afkomstig is. Voor een vierjarige die voor het eerst naar school gaat, geldt dat de ouders/verzorgers dienen te verklaren dat hun kind binnen een periode van zes maanden voorafgaande aan de inschrijving, niet op een andere school was ingeschreven. Verklaring: Hierbij verklaren de ouders dat..niet ingeschreven staat / heeft gestaan* bij een andere school in de periode van 6 maanden voorafgaande aan ondertekeningdatum. Plaats: Datum: Handtekening: Opmerking: zwem- en gymnastieklessen zijn verplicht. Tevens het douchen na deze lessen. Schoolregels (zie schoolgids) dienen te worden nageleefd. Ondergetekende geeft toestemming voor periodiek (GGD) onderzoek, controle logopedische screening, bespreking met schoolarts etc. en daaraan verbonden schriftelijke verslaglegging. De Pionier onderhoudt een website en facebook met foto s van diverse activiteiten. Als u bezwaar heeft tegen publicatie van foto s waarop uw kind staat kruist u dan dit vakje aan: We maken ook in diverse groepen video-opnamen. Soms worden beelden hiervan getoond op informatie bijeenkomsten e.d.. Als u niet wilt dat uw kind gefilmd wordt kruist u dan dit vakje aan: N.B. Vergeet niet een kopie bewijsstuk van het BSN-nummer bij te voegen. In te vullen door de administratie van de school Kennisgeving van inschrijving verstuurd : ja/nee Ingedeeld in groep : ja/nee BSN, kopie bewijs ontvangen : ja/nee
Ouderverklaring Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en) van de leerling Geboortedatum Geslacht O m / O v Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling Is sprake van een eenoudergezin (indien 'ja', alleen ouder 1 vult de verklaring in) O ja / O nee Gegevens ouder/verzorger(1)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (1 Geboortedatum ouder/verzorger (1) Gegevens opleiding ouder 1 Opleiding gevolgd in Nederland O * Opleiding gevolgd in het buitenland O * - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito O 3 - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl. : Gegevens ouder/verzorger(2)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (2) Geboortedatum ouder/verzorger (2) Gegevens opleiding ouder 2 Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland O - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in.
S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito O 3 - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl.: Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.** Naam van ouder/verzorger (1)* Naam van ouder/verzorger (2)* Datum Datum Handtekening Handtekening Let op: indien u het niveau van de buitenlandse opleiding niet kunt aangeven, vul dan bijlage 1 in. Later in te vullen door de school: gewicht van de leerling * Doorhalen wat niet van toepassing is. ** Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.