Alertheid blijft nodig bij methotrexaat Maatregelen dragen nog geen vrucht door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders - 15-06-2012 Ondanks maatregelen die zijn genomen om methotrexaat-incidenten te voorkomen, is het aantal incidenten dat de patiënt bereikt gelijk gebleven. In dit artikel een overzicht van de soorten meldingen en hun mogelijke oorzaken. Een aantal fatale incidenten met methotrexaat leidde in 2009 tot maatregelen. Zo zorgde het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) voor extra waarschuwingen op de verpakking en verwerkten softwarehuizen waarschuwingen in de apotheeksystemen. Daarnaast deden verschillende koepelorganisaties aanbevelingen voor de praktijk (zie kader). In dit artikel geven medewerkers van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) een overzicht van de methotrexaatincidenten die tot nog toe zijn gemeld in de landelijke databank. Sinds 2005 zijn er in totaal 163 (bijna-
)incidenten met methotrexaat gemeld bij de CMR. Openbare apotheken meldden over de periode 2010 en 2011 evenveel (bijna- )incidenten als de ziekenhuizen in diezelfde periode (zie figuur). Ruim de helft van deze incidenten heeft de patiënt niet bereikt (52%); controles voorkwamen dit. Dit percentage was in 2010/2011 vrijwel gelijk aan dat in de periode ervoor. Van de incidenten die de patiënt wel bereikten, leidde 17% tot schade, variërend van klein letsel tot overlijden. Tot en met 2009 zijn twee fatale gevallen gemeld. Beide leidden in 2006 tot een CMR-alertmelding. Daarnaast waren er vijf gevallen met tijdelijk ernstige gevolgen voor de patiënt. In de periode 2010/2011 zijn geen fatale gevallen gemeld maar wel twee gevallen met ernstig tijdelijk letsel. Doseringsfouten Om de risico s die ondanks de maatregelen nog op de loer kunnen liggen in kaart te brengen, analyseerde de CMR de incidenten die zijn opgetreden na 2009 (n = 96). Ruim 50% van de incidenten betrof doseringsfouten (zie figuur) waarvan 40% de patiënt bereikte. De verwisseling van week- en dagdosering leidde tot meerdere fatale ongevallen, die aanleiding vormden voor de aanbevelingen. Deze verwisseling is sinds 2009 nog achttien keer gemeld. In 89% van de gevallen werd deze hersteld vóór aflevering. Verwisselingen die de patiënt wel bereikten leidden in geen geval tot schade. Verder komt verwisseling van sterktes geregeld voor. Potentieel ernstig is de verwisseling tussen 2,5 mg en 10 mg tabletten (zie kader). Raadzaam is het daarom de 10 mg tabletten niet in het assortiment op te nemen en deze alleen te leveren op verzoek van de arts.
Bij wegwerpspuiten wordt regelmatig de verwisseling tussen 20 mg en 25 mg gemeld. Eén van de oorzaken is het te geringe onderscheid tussen de verpakkingen. Sommige verpakkingen vermelden de concentratie in even grote cijfers als het aantal milligram in de wegwerpspuit. Een concentratie van 20 mg/ml lijkt daardoor op 20 mg in totaal. Fabrikanten zouden het totaal aantal milligram in de spuit goed zichtbaar moeten vermelden en de concentratie kleiner. Een andere doseringsfout is de verwisseling tussen het aantal tabletten en het aantal milligram. De arts schrijft bijvoorbeeld in plaats van eenmaal per week 10 milligram, eenmaal per week 10 tabletten voor. Deze fout wordt in het algemeen vaker gemeld en heeft te maken met de beperkingen van en de onbekendheid met het voorschrijfsysteem. Tot slot komt herhaling van een oude dosering, terwijl deze inmiddels was verlaagd, regelmatig voor. Oorzaken: foutief herhalen uit de historie, inleveren van oude herhaalrecepten door de patiënt en falende medicatieoverdracht. Medicatieoverdracht Bij 12% van de incidenten na 2009 is onvolledige medicatieoverdracht de oorzaak. De meldingen in de categorie gemiste interactie zijn allemaal het gevolg van het ontbreken van een actueel medicatieoverzicht. De CMR stuurde hierover in 2010 een alertmelding. Deze incidenten komen het meest voor in een dienstsituatie. Soms lukt de uitwisseling van gegevens niet optimaal. In andere gevallen verzuimen poliklinische apotheken of specialisten gegevens door te spelen naar de eerste lijn. Poliklinische verstrekking van methotrexaatinjecties, terwijl een patiënt via een weekdoseersysteem ook methotrexaattabletten ontvangt, zou bijvoorbeeld anno 2012 niet meer mogen plaatsvinden. Dit kan worden voorkomen door bij poliklinische verstrekking altijd bij de thuisapotheek te verifiëren of methotrexaat al via een GDS wordt verstrekt en deze apotheek altijd te informeren. Verder moeten doseringswijzigingen altijd worden doorgegeven aan de eerste lijn. Alertheid Sinds de CMR de aanbevelingen uitbracht, vinden nog frequent meldingen van methotrexaat-incidenten plaats. De hoeveelheid incidenten die de patiënt bereikt neemt niet af. Wel lijken de gevolgen voor de patiënt minder ernstig. De CMR heeft echter geen zicht op alle incidenten. De aard van de incidenten is de afgelopen twee jaar wel veranderd omdat in deze periode ook openbare apotheken incidenten kunnen registreren bij de CMR. Gezien het aantal incidenten blijft alertheid geboden.
Indicatie navragen bij eenmaal daags methotrexaat De belangrijkste aanbevelingen die mede in overleg met CMR in 2009 zijn opgesteld [1]: Als de bewaking op doseerfrequentie en indicatie niet (goed) is ingebouwd in het AIS of als er geen bijzonder kenmerk bij aanschrijven van methotrexaat verschijnt: neem contact op met de softwareleverancier. Als methotrexaat eenmaal per dag wordt voorgeschreven: vraag altijd de reden van voorschrijven na en verifieer of de dosering correct is. Een recept met gebruik bekend of gebruik volgens schema mag nooit worden geaccepteerd. Vermeld op het etiket de dag van de week waarop methotrexaat moet worden ingenomen. Komt het (herhaal)recept van een huisarts of verpleeghuisarts, vraag dan altijd de reden van voorschrijven na. Nodig: controle door een apotheker vóór aflevering van het geneesmiddel. Leg bovengenoemde zorghandelingen vast in het patiëntendossier. Licht de patiënt goed voor over het gebruik. 2,5 mg wordt 10 mg De heer T. gebruikt op voorschrift van de reumatoloog methotrexaat eenmaal per week 12 tabletten van 2,5 milligram. Hij vraagt bij de huisarts een herhaalrecept aan. Het volgende recept komt bij de apotheek: methotrexaat 10 mg tabletten, eenmaal per week 12 tabletten. De apotheek levert dit af. De patiënt is alert en belt de reumatoloog. Wat is hier misgegaan? De huisarts heeft geen compleet beeld van de actuele medicatie. De reumatoloog informeerde de huisarts niet. De retourinformatie van de apotheek naar de huisarts functioneert niet. De assistenten kwamen werkafspraken niet na: het recept was niet voor aflevering gecontroleerd door de apotheker. Om herhaling te voorkomen verwijdert de apotheker methotrexaat 10 milligram uit het assortiment. De huisarts blokkeert dezelfde regel in het voorschrijfsysteem. Tevens is onmiddellijk de retourinformatie naar de huisarts hersteld. Tot slot wijst de apotheker zijn medewerkers nogmaals op de afspraken die gelden voor oncolytica.
De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) is het landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten. Ziekenhuizen, apotheken en GGZ-instellingen kunnen incidenten melden via de CMR. Ook overige zorginstellingen krijgen in de toekomst de mogelijkheid zich aan te sluiten. Het blijft belangrijk incidenten met methotrexaat te melden bij de CMR. Meer informatie over de CMR is te vinden op www.medicatieveiligheid.info. Literatuur 1 Veilig, mits juist afgeleverd. Verduijn MM, Van den Bemt BJF, Dijkmans BAC, et al. Pharm Weekblad 2009;145(30):18-21. U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd met gast@pw.nl dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wij plaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.