Gegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het VAPH alle gegevens in verband met uw schadegeval, de contactgegevens van de betrokken partijen en de stand van zaken. Aan wie moet u dit formulier bezorgen? Bezorg dit formulier aan de provinciale afdeling (PA) van het VAPH in de provincie van uw woonplaats. U vindt de adressen achteraan op dit formulier (vraag 36). Oorzaak van de handicap 1 Kruis de oorzaak van uw handicap aan. verkeersongeval. Ga naar vraag 2. arbeidsongeval. Ga naar vraag 7. arbeidsongeval op weg naar of van het werk. Ga naar vraag 11. beroepsziekte. Ga naar vraag 18. medische fout. Ga naar vraag 20. schadegeval (buiten een verkeersongeval) waarvoor iemand anders uw schade moet vergoeden (bijvoorbeeld een misdrijf, een ongeval met dieren, zaken, gebouwen, brand, rampen). Ga naar vraag 25. andere oorzaak. Geef hieronder een omschrijving van die andere oorzaak. Verkeersongeval 2 Wanneer is uw verkeersongeval gebeurd? 3 Omschrijf hieronder wat er precies gebeurd is. VAPH-F-2009-033-03
4 Is er een persoon of een instantie die (deels) aansprakelijk kan worden gesteld voor uw schadegeval? ja. Ga naar vraag 5. nee. Omschrijf hieronder waarom niemand aansprakelijk kan worden gesteld voor uw schadegeval. 5 Vul hieronder de gegevens in van de aansprakelijke derde. 6 Vul hieronder de gegevens in van verzekeringsmaatschappij van de aansprakelijke derde. Arbeidsongeval 7 Wanneer is uw arbeidsongeval gebeurd? 8 Omschrijf wat er precies gebeurd is. 9 Vul hieronder de gegevens in van uw werkgever ten tijde van uw arbeidsongeval. Gegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie 2 van 8
10 Vul hieronder de gegevens in van arbeidsongevallenverzekeraar die u moet vergoeden. Arbeidsongeval op weg naar of van het werk 11 Wanneer is uw arbeidsongeval gebeurd? 12 Omschrijf wat er precies gebeurd is. 13 Vul hieronder de gegevens in van uw werkgever ten tijde van uw arbeidsongeval. 14 Vul hieronder de gegevens in van arbeidsongevallenverzekeraar die u moet vergoeden. Gegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie 3 van 8
15 Is er een persoon of een instantie die (deels) aansprakelijk kan worden gesteld voor uw schadegeval? ja. Ga naar vraag 16. nee. Omschrijf hieronder waarom niemand aansprakelijk kan worden gesteld voor uw schadegeval. 16 Vul hieronder de gegevens in van de aansprakelijke derde. 17 Vul hieronder de gegevens in van verzekeringsmaatschappij van de aansprakelijke derde. Beroepsziekte 18 Wat is uw beroepsziekte? 19 Vul hieronder de gegevens in van uw dossier bij het Fonds voor Beroepsziekten. Gegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie 4 van 8
Medische fout 20 Wanneer bent u het slachtoffer geworden van een medische fout? 21 Omschrijf hieronder wat er precies gebeurd is. 22 Is er een persoon of een instantie die (deels) de schade van de medische fout kan vergoeden? ja. Ga naar vraag 23. nee. Omschrijf hieronder waarom niemand de schade van de medische fout kan vergoeden. 23 Vul hieronder de gegevens in van de aansprakelijke derde. 24 Vul hieronder de gegevens in van verzekeringsmaatschappij van de aansprakelijke derde. Ander schadegeval 25 Wanneer is uw schadegeval gebeurd? Gegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie 5 van 8
26 Omschrijf wat er precies gebeurd is. 27 Is er een persoon of een instantie die (deels) aansprakelijk kan worden gesteld voor uw schadegeval? ja. Ga naar vraag 28. nee. Omschrijf hieronder waarom niemand aansprakelijk kan worden gesteld voor uw schadegeval. 28 Vul hieronder de gegevens in van de aansprakelijke derde. 29 Vul hieronder de gegevens in van verzekeringsmaatschappij van de aansprakelijke derde. Algemene vragen 30 Doet u een beroep op een advocaat of een organisatie of hebt u er een beroep op gedaan om uw belangen te behartigen? Het kan bijvoorbeeld gaan om een vakbond of een rechtsbijstandsverzekering. ja. Vul hieronder de gegevens van die advocaat of organisatie in. contactpersoon Gegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie 6 van 8
nee. Breng het VAPH meteen op de hoogte zodra u wel een beroep doet op iemand anders om uw belangen te behartigen. Bezorg in dat geval de van die persoon of organisatie, samen met de contactgegevens, aan het VAPH. 31 Welke stappen hebt u tot nog toe ondernomen om van een andere partij een vergoeding te krijgen? Die andere partij kan een verzekeringsmaatschappij, arbeidsongevallenverzekeraar, fonds voor beroepsziektes enzovoort zijn. 32 Is er al een regeling getroffen met een andere partij? Het kan gaan om een dading, minnelijke schikking, uitspraak van een rechtbank enzovoort. ja. Voeg een kopie van dat document bij dit formulier. nee 33 Hebt u van een andere partij al een effectieve betaling ontvangen? Het kan bijvoorbeeld gaan om provisie van de verzekeringsmaatschappij. ja. Geef hieronder een verduidelijking. nee 34 U bent wettelijk verplicht om alles te doen om een schadevergoeding van de andere partij te krijgen (artikel 14 van het decreet van 7 mei 2004). Als u dat niet doet, kan het VAPH weigeren om u vergoedingen te betalen of kan het betalingen van u terugeisen. U bent ook wettelijk verplicht om alle informatie te verstrekken over een schaderegeling met de andere partij en over de vergoedingen die u ontvangt van de andere partij (artikel 3 van het besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 1991). Als u dat niet doet, kan het VAPH de behandeling van uw aanvraag stopzetten en betalingen van u terugeisen. Het VAPH heeft de mogelijkheid om naar aanleiding van dit formulier inlichtingen op te vragen bij de betrokken partijen. Gegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie 7 van 8
Ondertekening 35 Vul onderstaande verklaring in. Ik verklaar op erewoord dat dit formulier oprecht en naar mijn weten volledig is ingevuld. datum handtekening voor- en achter hoedanigheid persoon met een handicap wettelijk vertegenwoordiger Aan wie bezorgt u dit formulier? 36 Bezorg dit formulier aan de provinciale afdeling (PA) van het VAPH in de provincie van uw woonplaats. VAPH - PA Antwerpen Potvlietlaan 5 2600 Berchem T 03 270 34 40 F 03 270 34 41 E antwerpen@vaph.be VAPH - PA Oost-Vlaanderen Kortrijksesteenweg 788 9000 Gent T 09 269 23 11 F 09 269 23 39 E gent@vaph.be VAPH - PA West-Vlaanderen Magdalenastraat 20 8200 Brugge T 050 40 67 11 F 050 39 36 80 E brugge@vaph.be VAPH - PA Limburg Ilgatlaan 7 3500 Hasselt T 011 27 43 54 F 011 28 51 09 E hasselt@vaph.be VAPH - PA Vlaams-Brabant Vlaams Administratief Centrum Diestsepoort 6 bus 57 3000 Leuven T 016 31 12 11 F 016 31 12 29 E leuven@vaph.be Privacywaarborg 37 De gegevens die u meedeelt, worden opgenomen en verwerkt in het gegevensbestand van het VAPH, met het oog op de toepassing van het decreet van 7 mei 2004. De wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens verleent u toegang tot uw gegevens en geeft u het recht om uw gegevens te laten corrigeren. Gegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie 8 van 8