Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/20570 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Zwaal, Peer van der Title: On rotator cuff tears : studies on evaluation, clinical outcome and surgical treatment Issue Date: 2013-02-27
SAMENVATTING (SUMMARY IN DUTCH) Patiënten met een degeneratieve ruptuur van de rotatorcuff vormen een uitdagend probleem voor de behandeld specialist in de besluitvorming met betrekking tot de behandelstrategie. Schouderklachten zijn niet per definitie het resultaat van een geobjectiveerde rotatorcuffruptuur. Verder zijn de resultaten van conservatieve en chirurgische behandeling erg variabel. Er is daarom behoefte aan verbetering in de identificatie van patiënt-subpopulaties en behandelstrategie. De opzet van dit proefschrift was om beter inzicht te creëren in de evaluatie, klinische uitkomst en chirurgische behandeling van degeneratieve rotatorcuffrupturen. Reliabiliteitsparameters richten zich op de overeenstemming tussen herhaalde metingen en het vermogen van de metingen om subtypes van een classificatie van elkaar te onderscheiden. In Hoofdstuk 3 wordt de overeenstemming in de beoordeling van de Geometrische Classificatie van cuffrupturen onderzocht met behulp van MR beeldvorming met artrografie. De geometrische classificatie beschrijft de ruptuur op basis van zijn vorm en grootte en geeft daarmee een indicatie voor chirurgische behandeling en prognose. De resultaten van de studie tussen 2 ervaren schouderorthopaeden en 2 ervaren skeletradiologen laten zien dat er goede overeenstemming is in de preoperatieve beoordeling van cuffrupturen op basis van de Geometrische Classificatie. De Geometrische Classificatie is daarmee een waardevolle modaliteit voor de preoperatieve work-up van patiënten met een cuffruptuur. In Hoofdstuk 4 wordt een nieuwe methode geïntroduceerd om patiënten met een symptomatische cuffruptuur te onderscheiden van mensen met een asymptomatisch ruptuur. Symptomatische cuffrupturen zijn geassocieerd met een opwaartse migratie van de schouderkop ten opzichte van de schouderkom. Hierdoor kan zich een pijnlijke inklemming van de kop onder het schouderdak (acromion) voordoen. Om tijdens het heffen van de arm een goede klaring van de kop onder het acromion door te bewerkstelligen zullen bepaalde spieren in de schoudergordel aanspannen die zorgen voor depressie van de kop. Dit wordt adductor co-activatie genoemd en vermindert pijn bij patiënten met een cuffruptuur. In deze studie werden 20 gezonde controles en 20 symptomatische cuffpatiënten onderzocht met een electromyogram 183
(EMG) tijdens actieve schouderoefeningen. De EMG s werden uitgedrukt middels de Activatie Ratio, waar lagere waardes meer co-activatie representeren. Patiënten met een symptomatische cuffruptuur lieten significant meer adductor co-activatie zien dan gezonde controles. De nieuwe methode is in staat adductor co-activatie te kwantificeren en is daarmee een waardevol instrument om symptomatisch rotatorcuffpatiënten te identificeren. Schouderklachten bij patiënten met rheumatoïde artritis zijn geassocieerd met de ernst van de ziekte activiteit en zijn het resultaat van pijn op basis van degeneratieve veranderingen welke kunnen leiden tot kraakbeenschade, rotatorcuffrupturen en opwaartse migratie van de schouderkop. Teneinde een goed behandelresultaat te waarborgen is het in deze patiëntengroep belangrijk om tijdig behandeling te starten voordat irreversibele gewrichtsschade ontstaat. In Hoofdstuk 5 werd een groep van 22 reumapatiënten met schouderpijn geëvalueerd over een periode van 8 jaar. De patiënten werden onderzocht met röntgenfoto's van de schouder, echo-evaluatie van de rotatorcuff en vragenlijsten met betrekking op de schouder en het algemeen welbevinden. De resultaten lieten zien dat er over de tijd een associatie was van progressie van rotatorcuffrupturen met de ziekteactiviteit van rheumatoïde artritis, zich uitend in een toename van opwaartse migratie van de schouderkop en toename van kraakbeendestructie op een röntgenfoto. Op basis hiervan bevelen wij aan dat patiënten met reumatoïde artritis jaarlijkse radiologische evaluatie van de schouder ondergaan teneinde een optimale chirurgische besluitvorming te kunnen bieden in deze patiëntengroep. Over de laatste 10 jaar is er een verschuiving opgetreden van een (mini-)open chirurgische techniek naar een volledig artroscopische techniek in de operatieve behandeling van rotatorcuffrupturen. De stappen van de artroscopische techniek zijn in principe dezelfde als bij de open ingreep, maar alle handelingen worden artroscopisch via 3 tot 4 portalen verricht met specifieke technieken en instrumentarium. De artroscopische techniek is complex en vergt veel vaardigheid en ervaring van de operateur. De huidige wetenschappelijke literatuur laat zien dat de functionele uitkomst van artroscopische cuffhechting gelijk is aan de open behandeling. De beschikbare studies hebben methodologisch slechts een lage bewijslast. Het doel van Hoofdstuk 6 was daarom om een kwalitatief sterke studie 184
uit te voeren bij 100 gelijkwaardige patiënten met een rotatorcuffruptuur: na randomisatie werden 50 patiënten toegewezen aan een volledig artroscopische behandeling en 50 patiënten aan een mini-open behandeling. De patiënten werden 1 jaar vervolgd en geëvalueerd met lichamelijk onderzoek, vragenlijsten over de schouder en echografie op verschillende relevante tijdpunten. De resultaten lieten zien dat de klinische uitkomst na 1 jaar significant verbeterd is vergeleken met de preoperatieve status. Na 1 jaar werd geen verschil gevonden tussen de twee operatietechnieken. Echter, er is een klein significant verschil na 6 weken in het voordeel van de artroscopische procedure met betrekking tot het herstel van schouderfunctie en pijn. Op basis de resulten wordt geadviseerd dat de keuze voor het soort operatie, volledige artroscopisch of mini-open, afhangt van de kunde en mogelijkheden van de operateur. In Hoofdstuk 7 werd een groep van 21 patiënten onderzocht nadat zij een volledig artroscopische behandeling van een subscapularispeesruptuur hadden ondergaan. De patiënten werden gemiddeld 2 jaar na de operatie geëvalueerd met lichamelijk onderzoek, schoudervragenlijsten en MR beeldvorming. De uitkomsten lieten zien dat bij 19 van de 21 patiënten volledige pees-op-bot-genezing werd bewerkstelligd met goede functionele uitkomst. Opvallend genoeg was, ondanks deze goede resultaten, in 57% van de gevallen een toename van vettige degeneratie van de subscapularisspier op de postoperatieve MRI. Vervetting van de spier is namelijk geassocieerd met slechtere behandeluitkomst. De resultaten laten zien dat de volledig artroscopische behandeling van subscapularispeesrupturen effectief is met goede peesgenezing en functionele uitkomst, ondanks toename van spiervervetting in meer dan de helft van de gevallen. Massieve cuffrupturen zijn berucht voor slechte uitkomst als gevolg van slechte peeskwaliteit en retractie van het weefsel. Het doel van Hoofdstuk 8 was de introductie en evaluatie van een nieuwe artroscopische techniek voor de behandeling van deze massieve cuffrupturen: de Shoestring Bridge Technique. Bij deze procedure wordt de ruptuur gesloten met één enkele voortlopende hechting welke wordt aangelegd in de configuratie zoals de veters door een schoen lopen en slechts met 1 botanker gefixeerd op de schouderkop. Deze techniek is afwijkend van de huidige techiek, waarbij meerdere hechtingen en botankers worden gebruikt. In de studie werden 31 patiënten gemiddeld 26 maanden prospectief vervolgd na 185
behandeling van hun massieve cuffruptuur middels deze techniek. De preoperatieve en postoperatieve uitkomsten werden vergeleken met behulp van lichamelijk onderzoek, schoudervragenlijsten en echografie van de gehechte pezen. In de studie komt naar voren dat de Shoestring Bridge Technique goede resultaten heeft met betrekking tot pijnvermindering, verbetering van klinische uitkomstmaten en een laag re-ruptuurpercentage van 19%. Hiermee is de geïntroduceerde methode een effectieve techniek in de behandeling van massieve cuffrupturen. In het geval van een niet-hechtbate massieve ruptuur bestaat de mogelijkheid om de peesaanhechting van een aangrenzende spier te verplaatsen naar de oorspronkelijke hechtingsplaats van de gescheurde cuffpezen op de schouderkop. Deze transpositie van gezond peesweefsel kan de functie van de gescheurde pezen opvangen en aanzienlijke klachtenverbetering te weeg brengen. De behandeling wordt echter nog weinig toegepast. In Hoofdstuk 9 werd de grootste serie uit de orthopaedische literatuur beschreven van teres major peestransposities. 28 patiënten werden gemiddeld 25 maanden na de transpositie geanalyseerd middels lichamelijk onderzoek, pijnscores en schoudervragenlijsten. De resultaten lieten zien dat de peestranspositie een significante verbetering geeft met betrekking tot actieve schouder functie, pijnscores en functionele uitkomstmaten. Peestranspositie is een waardevolle behandeloptie voor een massieve cuffruptuur zonder dat de fysiologische schouderfunctie wordt gecompromitteerd. In de toekomst zou de peestranspositie kunnen worden verheven tot effectieve standaard behandeling voor massieve cuffrupturen. In Hoofdstuk 10 worden de conclusies van dit proefschrift besproken. 186
187
188