Gebruikersdocument uitlevering deel 2

Gebruikersdocument uitlevering deel 2 Verantwoording tariefswijzigingen Versie 20120927 Ingangsdatum 1 januari 2013

Inhoudsopgave 1 Inleiding... 5 2 Hoofdlijnen tariefberekening... 6 3 Productstructuur... 8 3.1 Zorgproducten... 8 3.1.1 Expertproducten... 9 3.1.2 Uitval... 10 3.1.3 Clustering van zorgproducten... 11 3.1.4 Zorgproducten per specialisme... 12 3.1.5 Specialismenoverstijgende zorgproducten... 14 3.1.6 Omvang segmenten... 18 3.2 Toetsingskader... 20 3.2.1 Productiewaarde en trajectaantallen... 20 3.2.2 Kostenhomogeniteit... 22 4 Gehanteerde brongegevens... 27 4.1 Opbouw DIS ronde 21 dataset... 27 4.1.1 Periodeselectie... 27 4.1.2 Schoning... 28 4.1.3 Simulatie van de registratieregels... 32 4.1.4 Toepassen van de productstructuur... 34 4.1.5 Instellingsschoning... 34 4.1.6 Casemix- en profielenprognose... 38 4.2 Analyses en kengetallen ronde 21 dataset... 41 4.2.1 Beschrijving van de DIS-dataset en trendanalyse na trajectschoning... 42 4.2.2 Effecten registratieregels... 46 4.2.3 Beschrijving van de ronde 21 dataset en trendanalyse na simulatie... 53 4.2.4 De geschoonde ronde 21 dataset is representatief... 57 4.3 DOT-Monitordataset... 59 4.4 Samenstellen kostprijstabellen... 60 4.4.1 Landelijke Kostprijstabel 2009+... 61 4.4.2 Kostprijstabel 2010... 63 4.5 Herijking tarief MICU-transport... 72 4.5.1 MICU-transport... 72 4.5.2 Kostenonderzoek... 74 4.5.3 Resultaten... 74 DBC-Onderhoud 2 130

4.5.4 Conclusie en tariefberekening... 75 5 Kostentarieven per zorgproductgroep... 77 5.1 Uitgangspunten... 77 5.2 Totaaloverzicht effecten A-segment... 79 5.3 WBMV - klinische genetica (zorgproductgroep 972800)... 80 5.4 WBMV zenuwstelsel (zorgproductgroep 972802)... 81 5.5 Infertiliteit (incl WBMV) (zorgproductgroep 972804)... 83 5.6 Hart/long/hartlongtransplantatie/stamceltherapie/ritmechir/AICDimplant/PTCA/CABG/OpenHartOperatie (incl WBMV) (zorgproductgroep 979001)... 83 5.6.1 (Expert)kostprijzen... 84 5.6.2 Berekening kostentarieven... 84 5.7 Nier-/lever-/darm-/pancreastransplatie (incl WMBV) (zorgproductgroep 979002)... 85 5.8 Stamceltransplantatie (zorgproductgroep 979003)... 86 5.9 Gespecialiseerde brandwondenzorg (zorgproductgroep 979004)... 87 5.10 Chronische thuisbeademing (zorgproductgroep 990011)... 87 5.11 Kindergeneeskunde (zorgproductgroep 99xx16)... 87 5.11.1 Profielen en casemix... 88 5.11.2 Kostprijzen per zorgactiviteit... 88 5.11.3 Kostentarieven... 89 5.11.4 Kostentarieven voor kinderoncologie... 90 5.11.5 Effectenanalyse... 91 5.12 Neonatologie (zorgproductgroep 990017)... 91 5.13 Complex chronisch longfalen (zorgproductgroep 990022)... 92 5.14 Revalidatiegeneeskunde (zorgproductgroep 990027)... 93 5.15 Psychiatrie (zorgproductgroep 990029)... 94 5.16 Kinderneurologie (zorgproductgroep 990030)... 94 5.17 Palliatieve zorg (zorgproductgroep 990040)... 94 5.18 Geriatrische revalidatiezorg (zorgproductgroep 998418)... 94 6 Resultaten audit... 95 6.1 Opdracht... 95 6.2 De conclusie... 95 6.3 Aanbevelingen... 97 6.4 Samenvattend beeld... 98 6.5 Reactie DBC Onderhoud... 99 Bijlage 1: Kengetallen DIS Ronde 21 dataset... 100 Bijlage 2: T-toets van kengetallen voor en na instellingsschoning... 103 Bijlage 3: Zorgproductgroepen per zorgproducthoofdstuk... 105 Bijlage 4: Werkafspraken kostprijsberekening 2010... 109 DBC-Onderhoud 3 130

6.6 Inleiding... 109 6.7 Aanlevervoorwaarden... 109 6.8 Kostendragers... 111 6.8.1 Dure- en weesgeneesmiddelen... 112 6.9 Kostenplaatsen/afdelingen... 114 6.10 Kostensoorten... 116 6.11 Segmentering... 117 6.12 Bijlage WK1: Kapitaalslasten... 119 6.12.1 Toerekening aan de hoofdkostenplaatsen... 119 6.12.2 Toerekening aan de interne kostendragers... 120 6.13 Bijlage WK2: Lijst van specialismen die vallen onder de honoreringsregeling... 120 6.14 Bijlage WK3: Specifieke aandachtspunten Revalidatie... 121 6.15 Bijlage WK4: Specifieke aandachtspunten Radiotherapie... 125 6.16 Bijlage WK5: uitzonderingen kostendragers 2010... 127 Bijlage 5: Kostencategorieën... 130 DBC-Onderhoud 4 130

1 Inleiding Voor u ligt de Verantwoording Zorgprestaties en Tarieven behorende bij het pakket RZ13a. In dit document verantwoordt DBC-Onderhoud de totstandkoming van de zorgprestaties 2013 en de kostentarieven in het gereguleerde segment 2013. Dit document bevat een kwantitatieve beschrijving van de productstructuur, waarbij de relatie wordt gelegd met het toetsingskader. De gehanteerde brongegevens en de daarop uitgevoerde bewerkingen worden beschreven en vergeleken met de eisen uit het toetsingskader. Per zorgproductgroep wordt de totstandkoming van de kostentarieven beschreven. Tevens is een effectberekening uitgevoerd, waarbij uitgaande van de kostentarieven 2012 in beeld wordt gebracht wat de effecten zijn van de uitgevoerde bewerkingen. De verantwoording over de totstandkoming van de honoraria van medisch specialisten wordt beschreven in een separaat verantwoordingsdocument door DBC-Onderhoud en de NZa: Toelichting op de honorariumberekening DBC Zorgproducten 2013.Dit document is te vinden op de website van de NZa. DBC-Onderhoud 5 130

2 Hoofdlijnen tariefberekening Dit hoofdstuk beschrijft op hoofdlijnen het proces van de tariefberekening. De standaardmethodiek voor het berekenen van kostentarieven gaat uit van de volgende bouwstenen: Productiedata uit DIS Productiegegevens omvatten informatie over geregistreerde en gedeclareerde trajecten, waaronder de profielen (de uitgevoerde zorgactiviteiten) per DBC-zorgproduct. Om de gebruikte dataset correct en representatief te laten zijn, zijn verschillende bewerkingen uitgevoerd. Uitgangspunt is het gebruik van zo recent mogelijke historische data. Indien geen of onvoldoende productiedata uit DIS beschikbaar is, is gebruik gemaakt van alternatieve bronnen. Kennis van de registratieregels Het gaat hier specifiek over de regels voor het openen en sluiten van trajecten. Registratieregels zijn van invloed op de gemiddelde profielen van zorgproducten. DBC-Onderhoud heeft een methode ontwikkeld waarmee de productiegegevens uit een eerder jaar kunnen worden getransformeerd naar gegevens die matchen met de nieuwe registratieregels. Dit wordt simulatie van de registratieregels genoemd. De vastgestelde productstructuur Hierbij construeert DBC-Onderhoud een transformatie die 1-op-1 de relatie tussen de oude en de nieuwe productstructuur vastlegt. Hiermee is de productie uit een eerder jaar eenduidig te vertalen naar de nieuwe productstructuur. Kostprijzen van zorgactiviteiten Op basis van kostenonderzoek bij een referentiegroep ziekenhuizen is per zorgactiviteit een kostprijs berekend. Deze kostprijzen zijn berekend conform de geldende calculatieprincipes en sluiten aan bij de jaarrekening van de desbetreffende ziekenhuizen. Waar nodig is gebruik gemaakt van expertinschattingen voor het aanvullen van ontbrekende kostengegevens. Voor het berekenen van de kostentarieven zijn de volgende stappen doorlopen: 1. Het bepalen van een landelijk gemiddeld profiel per zorgproduct Leidend hierbij zijn de voor het te berekenen jaar geldende productstructuur en registratieregels. Het profiel is gevuld met DIS-data die naar het prognosejaar zijn getransformeerd. In paragraaf 4.1 wordt het samenstellen van de gehanteerde datasets voor de kostentarieven 2013 nader toegelicht en verantwoord. 2. Het bepalen van een landelijk gemiddelde kostprijs per zorgactiviteit Dit is gebeurd door voor elke zorgactiviteit het gewogen gemiddelde te nemen van de verschillende kostprijsaanleveringen uit de referentiegroep. In paragraaf 4.4 wordt het samenstellen van de gehanteerde kostprijstabellen voor de kostentarieven 2013 nader toegelicht en verantwoord. 3. Het berekenen van het tarief van een zorgproduct Dit is berekend door de verschillende bouwstenen te combineren en te aggregeren. Waar nodig DBC-Onderhoud 6 130

zijn expertinschattingen gehanteerd. In hoofdstuk 5 wordt per zorgproductgroep beschreven op welke wijze de kostentarieven zijn berekend. DBC-Onderhoud 7 130

3 Productstructuur Dit hoofdstuk belicht de kwantitatieve aspecten van de productstructuur. Ook beschrijft het de relatie met het toetsingskader. Dit hoofdstuk bevat vooral een snapshot van de productstructuur voor 2013 en niet een vergelijking tussen deze nieuwste en een voorgaande productstructuur. 3.1 Zorgproducten Er zijn 5.395 zorgproducten, waarvan 982 uitvalproducten en 4.413 reguliere zorgproducten. Van de reguliere zorgproducten is 22% (987) een expertproduct, dat wil zeggen een product dat op basis van gesimuleerde DIS-data zeer weinig voorkomt. Tabel 1 toont de aantallen trajecten en de productiewaarde (ziekenhuiskosten) die in de 5.395 zorgproducten is vertegenwoordigd. In totaal 3% van de trajecten en 2% van de productiewaarde komt in een uitvalproduct terecht. In de praktijk in 2013 zal een gedeelte van die productiewaarde zich verplaatsen naar de expertproducten. Een ander deel zal zich verplaatsen naar reguliere producten door het opnieuw ter declaratie aanbieden aan de grouper. De omvang van beide bewegingen is op dit moment niet in te schatten. Zorgproduct type Aantal Zorgproducten Percentage Trajecten Productie waarde Regulier 3.426 97% 98% Expert 987 Marginaal Marginaal Subtotaal 4.413 97% 98% Uitval 982 3% 2% Eindtotaal 5.395 100% 100% Tabel 1: Aantal zorgproducten. Tabel 2 toont het aantal zorgproducten opgesplitst naar de basisindeling van de beslisboom: ambulant, conservatief klinisch, intensief/invasief. Aangezien in een aantal gevallen is afgeweken van de basisbeslisboom, is ook een categorie Overig ontstaan. De tabel laat zien dat verreweg de meeste trajecten van ambulante aard zijn, maar dat het grootste gedeelte van de ziekenhuiskosten in de conservatief klinische en intensief/invasieve zorgproducten wordt gemaakt. Aantal Aandeel Aandeel Aantal Expert Aantal Uitval Totaal zorgproducten Trajecten Productie zorgproducten producten Aantal (Ex expert) waarde zorgproducten Conservatief Klinisch 961 7% 28% 421 49 1.431 Intensief/Invasief 771 11% 35% 193 187 1.151 Ambulant 1.424 73% 27% 272 339 2.035 Overig 270 9% 9% 101 407 778 DBC-Onderhoud 8 130

Aantal Aandeel Aandeel Aantal Expert Aantal Uitval Totaal zorgproducten Trajecten Productie zorgproducten producten Aantal (Ex expert) waarde zorgproducten Totaal 3.426 100% 100% 987 982 5.395 Tabel 2: Aantal zorgproducten naar categorie. 3.1.1 Expertproducten Er is sprake van een expertproduct 1 als in de DIS-data na simulatie minder dan zes subtrajecten aanwezig zijn die afleiden naar het desbetreffende zorgproduct. Voor de expertproducten binnen het gereguleerde segment wordt een experttarief berekend. Het experttarief komt op een andere wijze tot stand dan de standaardmethodiek zoals beschreven in hoofdstuk 2. De definitie van expertproducten kan zowel voor zorgproducten in het gereguleerde als het vrije segment worden toegepast. Onderstaande tabel bevat een overzicht van het aantal expertproducten per categorie inclusief een toelichting. Segment Regulier Expert Totaal A 603 391 994 B 2.823 596 3.419 Totaal 3.426 987 4.413 Tabel 3: Aantal expertproducten per segment. Onderstaande tabel toont het aantal expertproducten naar herkomst van het tarief, inclusief een toelichting. Categorie herkomst tarief Aantal zorg- Aantal zorg- Toelichting producten producten A-segment B-segment Cardiothorax 31 Voor deze producten is gebruik gemaakt van expertcasemix-verhouding en expertprofielen. Complex chronisch longfalen 45 Voor deze producten is gebruik gemaakt van de tarieven die zijn berekend door Capgemini. Donortoewijzing 132 Deze methode zoekt andere producten op basis waarvan het tarief berekend kan worden. Er zijn twee methoden gebruikt: 1) gebruik maken van identieke sjablonen (bijvoorbeeld dezelfde zorg bij een andere doelgroep) 2) Overnemen profiel vergelijkbare producten. Geriatrische Revalidatie Zorg 18 De tarieven voor deze zorgproducten zijn tot stand gekomen op basis van een alternatieve dataset en kostprijzen. 1 NZa beleidsregel BR-CU-2068, hoofdstuk 18.1 lid 8: Indien er minder dan zes productprofielen in het DIS aanwezig zijn is sprake van een expertproduct en wordt er een experttarief berekend. DBC-Onderhoud 9 130

Categorie herkomst tarief Aantal zorg- Aantal zorg- Toelichting producten producten A-segment B-segment Kindergeneeskunde oncologie 10 Hanteren experttarieven op basis van kostenonderzoek door het imta. Neurochirurgie 8 Voor deze producten is gebruik gemaakt van expertcasemix en profielinschattingen. NFU dataset 2 De profielen uit de DOT-monitor van de NFU in combinatie met de NFU-kostprijzen inclusief verhoogde verpleegdagkostprijzen. Chronische thuisbeademing 6 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Gespecialiseerde brandwondenzorg 13 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Infertiliteit (incl WBMV) 2 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Kindergeneeskunde nefrologie (kinderdyalyse) Kinderneurologie (excl epilepsie/slaapstoornis) 13 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. 1 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Palliatieve zorg 6 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Stamceltransplantatie (autoloog en allogeen) (incl WBMV) 6 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Transplantatie 73 Gebruik van data van de NFU in combinatie met expert opinion Overige expertproducten 25 596 Deze producten hebben een trajectaantal kleiner dan zes en vallen niet onder bovenstaande categorieën. Eindtotaal 391 596 Tabel 4: Aantal expertproducten naar herkomst tarief. 3.1.2 Uitval De productstructuur leidt zorgproducten af op grond van de diagnose en/of de uitgevoerde zorgactiviteiten. Het kan gebeuren dat een traject onvoldoende of onjuiste informatie bevat, waardoor dat afleidt naar een ongeldig zorgproduct: een zogenoemd uitvalproduct. De oorzaak is vaak het ontbreken van typerende zorgactiviteiten of verkeerde ( onzinnige ) koppelingen van zorgactiviteiten aan trajecten. Uitvalproducten zijn niet declarabel en er is daarom geen tarief voor vastgesteld. Uitval is voor effectberekeningen echter wel gewaardeerd. In de ronde 21 dataset vertegenwoordigen de uitvalproducten circa 2% van de totale productiewaarde. Trajecten die onvolledig of onjuist geregistreerd zijn, kunnen door het ontbreken van typerende zorgactiviteiten ook naar een te licht zorgproduct afleiden. Omdat het terechtkomen van trajecten in een te licht zorgproduct of een uitvalproduct grote impact kan hebben op de productiewaarde per instelling, is het van belang dat instellingen zelf hun uitval onderzoeken. DBC-Onderhoud 10 130

Binnen de analyses en effectberekeningen kunnen we verschillende oorzaken van uitval en schoning onderscheiden: Ziekenhuisuitval Dit betreft trajecten die in de productstructuur zoals geldig tot en met 2011 niet valideren en daardoor niet declarabel zijn. Deze categorie is niet zichtbaar in de DIS-data en valt daardoor geheel buiten de analyses van DBC-Onderhoud. Instellingen kunnen zelf een analyse doen van deze trajecten. In de productprijsberekening en effectberekening is voor deze uitval niet gecorrigeerd. Hervalidatieschoning Dit betreft trajecten die door zorgaanbieders aan DIS zijn aangeleverd, maar die door het uitvoeren van een hervalidatie en het markeren in het geval van afwijkende uitkomsten worden geschoond. DBC-Onderhoud heeft deze trajecten en daaraan gekoppelde zorgactiviteiten niet meegenomen bij de berekening van het landelijk gemiddelde profiel per zorgproduct. In de effectberekeningen zijn deze trajecten ook niet opgenomen. De hervalidatieschoning wordt nader toegelicht in hoofdstuk 4.1.2. Calibratieschoning Dit betreft trajecten die door zorgaanbieders aan DIS zijn aangeleverd, maar die door het toepassen van calibratie worden geschoond. Zie ook hoofdstuk 4.1.5. DBC-Onderhoud heeft deze trajecten en daaraan gekoppelde zorgactiviteiten niet meegenomen bij de berekening van het landelijk gemiddelde profiel per zorgproduct. Voor de effectberekeningen zijn deze trajecten wel meegenomen. DOT-uitval Het gaat hier om trajecten die in de simulatie van de registratieregels en de omzetting van de DBC-productstructuur naar de DOT-productstructuur afleiden naar (niet-declarabele) uitvalproducten. Deze trajecten en bijbehorende productiewaarde zijn meegenomen in de effectberekeningen en zijn separaat inzichtelijk. In dit document wordt hiervoor het U-segment gehanteerd. 3.1.3 Clustering van zorgproducten De productstructuur kent in 2012 op een aantal plaatsen clusteringen van zorgproducten. In de productstructuur voor 2013 is hier grotendeels van afgezien. Er zijn nu nog zestien zorgproducten die geclusterd zijn naar acht declaratiecodes. Voor de volledigheid worden deze zorgproducten opgesomd in Tabel 5. zorgproduct declaratiecode declaratiecode zorgproduct consumenten omschrijving code verzekerde zorg onverzekerde zorg 990022043 14E399 Basisbehandeling met behandeling gericht op verbetering van lichamelijke conditie bij Astma. 990022056 14E399 Basisbehandeling met behandeling gericht op verbetering van lichamelijke conditie bij Astma DBC-Onderhoud 11 130

zorgproduct declaratiecode declaratiecode zorgproduct consumenten omschrijving code verzekerde zorg onverzekerde zorg 991900004 15B876 Zeer uitgebreid onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal bij Een spraak- of taalaandoeningen 991900014 15B876 Zeer uitgebreid onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal - meer dan 8 uur bij Een spraak- of taalaandoeningen 991900015 15B877 Zeer uitgebreid onderzoek of -behandeling van het gehoor - meer dan 8 uur bij Een aandoening van de gehoorfunctie 991900005 15B877 Zeer uitgebreid onderzoek of -behandeling van het gehoor bij Een aandoening van de gehoorfunctie 991900006 15B878 Uitgebreid onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal bij Een spraak- of taalaandoeningen 991900016 15B878 Uitgebreid onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal - meer dan 3 uur bij Een spraak- of taalaandoeningen 991900017 15B879 Uitgebreid onderzoek of -behandeling van het gehoor - meer dan 3 uur bij Een aandoening van de gehoorfunctie 991900007 15B879 Uitgebreid onderzoek of -behandeling van het gehoor bij Een aandoening van de gehoorfunctie 991900008 15B880 Onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal bij Een spraak- of taalaandoeningen 991900018 15B880 Onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal - meer dan 1 uur bij Een spraak- of taalaandoeningen 991900019 15B881 Onderzoek of -behandeling van het gehoor - meer dan 1 uur bij Een aandoening van de gehoorfunctie 991900009 15B881 Onderzoek of -behandeling van het gehoor bij Een aandoening van de gehoorfunctie 990061001 15B899 17B899 Diepe/lokale behandeling met hyperthermie (hitte) bij Radiotherapie 990061003 15B899 17B899 Diepe/lokale behandeling met hyperthermie (hitte) bij Tabel 5: Geclusterde zorgproducten. Radiotherapie Omdat de clustering zo weinig voorkomt, wordt de productstructuur in dit document grotendeels bezien vanuit de dimensie zorgproduct in plaats van declaratiecode. 3.1.4 Zorgproducten per specialisme Het aantal zorgproducten per poortspecialisme verschilt sterk. Dit is gezien de grote verschillen in omvang van de specialismen ook te verwachten. Tabel 6 geeft een overzicht van het aantal zorgproducten per specialisme. Hierin wordt op grote lijnen onderscheid gemaakt volgens de DBC-Onderhoud 12 130

basisindeling van de beslisboom. Merk op dat, omdat de productstructuur specialismenoverstijgend is, de optelling van de kolommen in deze tabel groter is dan het totale aantal zorgproducten. Specialisme Conservatief Klinisch Operatief Overig Expert Uitval Totaal Oogheelkunde 81 25 44 1 4 29 184 Keel- neus- oorheelkunde 102 63 79 26 43 74 387 Heelkunde 203 142 344 5 85 138 917 Plastische chirurgie 3 1 61 1 1 4 71 Orthopedie 108 53 152 19 55 56 443 Urologie 72 52 88 5 34 48 299 Gynaecologie 58 51 72 31 27 68 307 Neurochirurgie 63 43 59 60 64 48 337 Dermatologie 91 46 31 2 14 40 224 Inwendige geneeskunde 589 456 78 15 185 215 1.538 Kindergeneeskunde 194 208 13 12 66 91 584 Gastro-enterologie 123 75 49 1 46 58 352 Cardiologie 48 67 49 2 10 39 215 Longgeneeskunde 95 67 31 6 27 41 267 Reumatologie 84 23 0 1 16 18 142 Allergologie 0 0 0 20 0 2 22 Revalidatie 26 35 0 3 1 3 68 Cardio-pulmonale chirurgie 20 10 76 9 33 19 167 Psychiatrie 0 0 0 4 0 2 6 Neurologie 235 129 0 12 21 49 446 Klinische geriatrie 7 3 0 1 0 3 14 Radiotherapie 0 0 0 20 0 1 21 Radiologie 0 0 0 18 0 3 21 Anesthesiologie 0 0 0 64 8 34 106 Klinische genetica 0 3 0 0 0 2 5 Audiologie 0 0 0 13 2 3 18 Tabel 6: Zorgproducten per specialisme. De totale productiewaarde in de ronde 21 dataset per specialisme is weergegeven in Figuur 1. DBC-Onderhoud 13 130

Percentage van productiewaarde Oogheelkunde Keel- neus- oorheelkunde Heelkunde Plastische chirurgie Orthopedie Urologie Gynaecologie Neurochirurgie Dermatologie Inwendige geneeskunde Kindergeneeskunde Gastro-enterologie Cardiologie Longgeneeskunde Reumatologie Allergologie Revalidatie Cardio-pulmonale chirurgie Psychiatrie Neurologie Klinische geriatrie Radiotherapie Radiologie Anesthesiologie Klinische genetica Audiologie Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 Uitval Overig Conservatief Operatief Klinisch Specialisme Figuur 1: Productiewaarde per specialisme. 3.1.5 Specialismenoverstijgende zorgproducten Een belangrijk doel van de DOT-productstructuur is dat deze - waar medisch gezien passend - specialismenoverstijgend is. Een groot gedeelte van de medische zorg wordt overigens door één specialisme geleverd. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 5+ 5 4 3 2 1 10% 0% Conservatief Klinisch Operatief Overig Categorie Zorgproduct Figuur 2 geeft inzicht in de mate waarin de productstructuur specialismenoverstijgend is, per categorie DBC-Onderhoud 14 130

Percentage van productiewaarde Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 zorgproduct. In het figuur is af te lezen dat ruim 5% van de productiewaarde in conservatieve producten wordt geleverd door meer dan vijf specialismen. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 5+ 5 4 3 2 1 10% 0% Conservatief Klinisch Operatief Overig Categorie Zorgproduct Figuur 2: Mate waarin de productstructuur specialisme overstijgend is. Meer dan de helft van de totale productiewaarde bestaat uit productie die strikt door één specialisme wordt geleverd. Nog eens bijna een kwart van de productiewaarde bestaat uit zorgproducten die tevens door één ander specialisme worden geleverd. Met andere woorden, ongeveer 80% van de totale productiewaarde komt voort uit zorgproducten die geheel of vrijwel geheel door twee specialismen wordt uitgevoerd. Merk op dat dit percentage alleen over het kostenaandeel in de tarieven gaat. Het honorarium (hoewel niet van invloed op het aantal gedeelde zorgproducten) is in dit percentage niet meegenomen. Vervolgens kan de analyse naar de mate waarin de productstructuur specialismenoverstijgend is worden verfijnd naar een invalshoek per specialisme. Zie daarvoor Figuur 3 en Figuur 4. DBC-Onderhoud 15 130

Revalidatie Urologie Reumatologie Radiotherapie Radiologie Psychiatrie Plastische chirurgie Orthopedie Oogheelkunde Neurologie Neurochirurgie Longgeneeskunde Klinische geriatrie Klinische genetica Kindergeneeskunde Keel- neus- oorheelkunde Inwendige geneeskunde 1 2 3 4 5 5+ Heelkunde Gynaecologie Gastro-enterologie Dermatologie Cardio-pulmonale chirurgie Cardiologie Audiologie Anesthesiologie Allergologie 0 500 1.000 1.500 2.000 Productiewaarde (mln) Figuur 3: Aandeel productiewaarde in gedeelde zorgproducten, per specialisme. DBC-Onderhoud 16 130

Revalidatie Urologie Reumatologie Radiotherapie Radiologie Psychiatrie Plastische chirurgie Orthopedie Oogheelkunde Neurologie Neurochirurgie Longgeneeskunde Klinische geriatrie Klinische genetica Kindergeneeskunde Keel- neus- oorheelkunde Inwendige geneeskunde 1 2 3 4 5 5+ Heelkunde Gynaecologie Gastro-enterologie Dermatologie Cardio-pulmonale chirurgie Cardiologie Audiologie Anesthesiologie Allergologie 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Productiewaarde aandeel Figuur 4: Relatieve aandeel productiewaarde in gedeelde zorgproducten, per specialisme. Een aantal specialismen is in de productstructuur ondergebracht in zogenaamde premdczorgproductgroep en heeft derhalve 100% eigen producten. Dit betreft plastische chirurgie, allergologie, revalidatie, psychiatrie, klinische geriatrie, radiotherapie, radiologie, klinische genetica en audiologie. Het specialisme kindergeneeskunde heeft grotendeels eigen producten. Vanwege de diversiteit van dit type zorg zijn hiervoor vijftien verschillende zorgproductgroepen aangemaakt. Voor de overige zorg geldt dat de meeste specialismen een fors aandeel van hun productiewaarde realiseren via producten die alleen zij leveren. Bij oogheelkunde is 90% van de productie (gemeten in kosten) gemaakt in zorgproducten die alleen door oogheelkunde worden uitgevoerd. Dit geldt ook voor cardio-pulmonale chirurgie. Voor enkele andere specialismen is zichtbaar dat een groot gedeelte van de productie in gedeelde zorgproducten wordt gerealiseerd. Dit kan worden verklaard door de aard van het specialisme en/of de grootte van het specialisme. In het overzicht is de clustering van zorgproducten meegenomen. DBC-Onderhoud 17 130

Aandeel productiewaarde Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 3.1.6 Omvang segmenten Het B-segment blijft in 2013 vrijwel stabiel. Als gevolg van herontwerp van de epilepsiezorgproducten maakt de derdelijns epilepsiezorg per 2013 onderdeel uit van het B-segment. In 2012 is het B- segment met een beleidsmatige omvang van 70% van de totale productiewaarde van zorginstellingen vastgesteld. Deze totale productiewaarde van de zorginstelling omvat naast zorgproducten ook declaraties in de vorm van add-ons, O(V)P en overige trajecten. Het B-segment omvat alleen zorgproducten en komt uit op circa 80% van de totale productiewaarde van zorgproducten. Onderstaande tabel toont de percentages per sement naar productiewaarde van de zorgproducten, dus exclusief add-ons,o(v)p en overige trajecten. Segment 2012 2013 2013 ex uitval A 14,4% 16,0% 16,4% B 82,5% 81,6% 83,6% uitval 3,1% 2,4% totaal 10 10 10 Tabel 7: Omvang segmenten 2012 en 2013 in productiewaarde zorgproducten. Wordt de omvang van de segmenten per stratum (soort zorginstelling) beschouwd (zie Figuur 5 en Figuur 6), dan blijkt dat het gereguleerde segment voor de academische ziekenhuizen in 2013 bijna de helft bedraagt. De topklinische ziekenhuizen behouden nog ruim 10% gereguleerd segment, dat voornamelijk uit kindergeneeskunde en WBMV-zorg bestaat. Voor de algemene ziekenhuizen is het gereguleerde segment in 2013 circa 6% procent van de totale productie in zorgproducten. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% B-segment A-segment Uitval Figuur 5: Omvang segmenten 2013 per categorie instelling. DBC-Onderhoud 18 130

Oogheelkunde Keel- neus- oorheelkunde Heelkunde Plastische chirurgie Orthopedie Urologie Gynaecologie Neurochirurgie Dermatologie Inwendige geneeskunde Kindergeneeskunde Gastro-enterologie Cardiologie Longgeneeskunde Reumatologie Allergologie Revalidatie Cardio-pulmonale chirurgie Psychiatrie Neurologie Klinische geriatrie Radiotherapie Radiologie Anesthesiologie Klinische genetica Aandeel productiewaarde Productiewaarde (mln) Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 B-segment A-segment Uitval Figuur 6: Productiewaarde per categorie instelling naar segment. Wordt de omvang van de segmenten per specialisme nader bekeken (Figuur 7), dan zien we dat enkele specialismen vrijwel geheel in het A-segment blijven. Dit betreft revalidatie, klinische genetica, psychiatrie en kindergeneeskunde. Ook de WBMV blijft in het A-segment. Dit zien we aan de relatief grote omvang van het A-segment voor cardio-pulmonale chirurgie en neurochirurgie. Wat opvalt is dat de productie van psychiatrie voor een groot deel in de uitval belandt. Dit wordt deels veroorzaakt door kwaliteit van de gegevens in de DIS-data. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% B-segment A-segment Uitval DBC-Onderhoud 19 130

Omzet per declaratiecode Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 Figuur 7: Omvang segmenten per specialisme. 3.2 Toetsingskader 3.2.1 Productiewaarde en trajectaantallen De NZa meldt in haar toetsingskader dat een zorgproduct minimaal 400 patiënten moet bevatten en minimaal 3,5 miljoen euro aan omzet moet vertegenwoordigen. Op basis van de ronde 21 dataset kan worden gesteld dat voor ongeveer 50% van de zorgproducten het criterium van 400 patiënten wordt gerealiseerd. Het aantal patiënten is hier benaderd door het aantal trajecten. Deze zorgproducten vertegenwoordigen bijna 90% van de productiewaarde (ziekenhuiskosten). De helft van de zorgproducten voldoet echter, op basis van voornoemde dataset, niet aan het criterium. Hiervoor wordt verderop in deze paragraaf een aantal oorzaken benoemd. Het tweede criterium is dat een zorgproduct tenminste 3,5 miljoen vertegenwoordigt. Circa 15% van de zorgproducten heeft deze productiewaarde. Samen vertegenwoordigen deze producten ruim 80% van de totale productiewaarde. De gerapporteerde productiewaarden beperken zich tot het kostengedeelte (dus exclusief honorarium). Indien hiervoor gecorrigeerd wordt, nemen de aantallen die voldoen aan het criterium verder toe. Let wel: de ronde 21 dataset is niet de enige referentie. Veel producten krijgen hun tarief op basis van een andere gegevensbron. Daarnaast mag worden verwacht dat producten waarvoor nu geen DISdata beschikbaar is, in de toekomst gevuld zullen zijn. In Figuur 8 en Figuur 9 is af te lezen in hoeverre de zorgproducten voldoen aan het toetsingskader. 1.000.000.000 100.000.000 10.000.000 1.000.000 100.000 10.000 1.000 100 10 1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Percentage van declaratiecodes Figuur 8: Productiewaarde per declaratiecode en percentage declaratiecodes. DBC-Onderhoud 20 130

Aantal trajecten per declaratiecode Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 1.000.000 100.000 10.000 1.000 100 10 1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Percentage van declaratiecodes Figuur 9: Aantal trajecten per declaratiecode en percentage declaratiecodes. In Figuur 8 is af te lezen dat het grootste deel van de declaratiecodes een productiewaarde van minder dan 3,5 miljoen kent. 65% van de declaratiecodes heeft meer dan 100.000 euro productiewaarde. Tenslotte is in Figuur 9 te zien dat ongeveer 60% van de declaratiecodes minder dan 400 trajecten bevat. 44% bevat zelfs minder dan 100 trajecten. NB: bovenstaande grafieken zijn op basis van declaratiecodes, aangezien de tariefvaststelling op dat niveau plaatsvindt. Er is een aantal redenen te geven voor het bestaan van zorgproducten met kleine productieaantallen: Outlierproblematiek Klinisch conservatieve zorgproducten worden in drie categorieën (Klinisch 1 t/m 5 dagen, Klinisch 6 t/m 28 dagen, Klinisch > 28 dagen) ingedeeld, zodanig dat kostenhomogene zorgproducten ontstaan. Vrijwel geen van de zorgproducten in de categorie Klinisch > 28 dagen voldoet aan het gestelde criterium in termen van jaarlijkse productieaantallen. Landelijk beperkte omvang van de geleverde zorg Een aantal (poort-)specialismen heeft een eigen groep zorgproducten, een zogenoemde pre- MDC. Voorbeelden zijn klinische genetica en psychiatrie. Vanwege de relatief geringe productiewaarde in deze zorgproductgroepen is het niet doenlijk om te voldoen aan zowel het toetsingskader als de opdracht om herkenbare en kostenhomogene zorgproducten te maken. Hoog-gespecialiseerde zorg (WBMV) DBC-Onderhoud 21 130

Een deel van de WBMV-zorg omvat zeldzame en hoog gespecialiseerde zorg. Deze zorg kenmerkt zich door relatief lage volumes met relatief hoge kosten die in een beperkt aantal vergunninghoudende zorginstellingen wordt geleverd. In veel gevallen voldoet deze zorg niet aan alle eisen in het toetsingskader. Onderregistratie door gebrekkige beschrijving van de zorg Zorgproducten binnen de nieuwe productstructuur kunnen een laag volume hebben als gevolg van onderregistratie bij het vastleggen van zorgactiviteiten. De verwachting is dat de registratie in de toekomst zal verbeteren en er alsnog voldaan wordt aan het toetsingskader. Klinisch zonder dagen In de productstructuur zijn op veel plaatsen klinisch-zonder-dagenzorgproducten aangemaakt. Deze zorgproducten voldoen vaak niet aan de eisen van het toetsingskader, maar hebben desondanks bestaansrecht. Door veel specialismen worden namelijk grote operaties uitgevoerd terwijl de patiënt opgenomen ligt voor een ander specialisme (bekende voorbeelden van combinaties zijn: neurologie en neurochirurgie; interne geneeskunde/mdl en heelkunde; longgeneeskunde en heelkunde of thoraxchirurgie). Over het algemeen gaat het niet om hoge productievolumes, maar wel om veel verschillende zorgproducten. Hierdoor bestaat het risico dat klinische perioden op grote schaal dubbel gedeclareerd worden. Immers, als de patiënt opgenomen ligt voor de neuroloog en geopereerd wordt door de neurochirurg, zal bij afwezigheid van een klinisch-zonder-dagenzorgproduct zowel de neuroloog als de neurochirurg een klinisch zorgproduct in rekening willen brengen. Hoge kosten en lage volumes van de geleverde zorg In een aantal gevallen wordt zorg geleverd die heel duur is en niet vaak voorkomt, bijvoorbeeld het plaatsen van pompen en andere dure hulpmiddelen. Deze zorgproducten voldoen niet aan de eisen van het toetsingskader. Omwille van de medische herkenbaarheid en de hoge kosten is ervoor gekozen om toch hiervoor zorgproducten te maken. Op meerdere plaatsen in de productstructuur is deze keuze gemaakt. Nadere kwantificering is mogelijk na aanvullende analyse. 3.2.2 Kostenhomogeniteit De CV-waarde voor een zorgproduct is gedefinieerd als de standaarddeviatie van de kosten gedeeld door de gemiddelde productprijs van het desbetreffende zorgproduct. De CV-waarde wordt als volgt berekend. Eerst worden voor elk subtraject voor het zorgproduct de kosten berekend op basis van de van toepassing zijnde tabel kostprijzen per zorgactiviteit. Vervolgens worden door middeling over alle subtrajecten de gemiddelde en standaarddeviatie van de kosten berekend voor elk van de zorgproducten. De verhouding van deze twee uitkomsten geeft de CV-waarde. Er is echter een aantal zorgproducten waarvan het tarief niet tot stand komt op basis van de ronde 21 dataset of een alternatieve dataset, maar door middel van expertprofielen of donormapping. Voor deze producten is het niet mogelijk om een CV-waarde te berekenen. Voor in totaal 3.220 zorgproducten is op deze wijze een CV-waarde berekend. Voor de overige zorgproducten zijn de tarieven geïndexeerd, uitgerekend op basis van de DOT-monitordataset, of op een expertmanier bepaald. DBC-Onderhoud 22 130

In onderstaand taartdiagram is voor de tarieven 2013 de omzet verdeeld naar CV-categorie. Figuur 10: verdeling ziekenhuiskosten naar cv categorie Een vergelijking met de tarieven 2012 laat de volgende verschuiving zien: CV categorie Percentage RS08 (2012) Percentage RZ13a (2013) 0 0,5 47,7 49,9 0,5 1 45,6 43,1 > 1 6,7 6,9 Tabel 8 vergelijking kostenhomogeniteit tarieven 2012 en 2013 We kunnen concluderen dat de kostenhomogeniteit in RZ13a is toegenomen ten opzichte van RS08 (RZ12a). In het volgende wordt verder ingegaan op de CV-waarden voor de tarieven 2013. Figuur 11 toont het aantal zorgproducten per CV-klasse. Elk van de CV-klassen heeft een breedte 0,1. Zorgproducten met CV-waarden > 2,0 zijn getotaliseerd in een CV-klasse met CV > 2. DBC-Onderhoud 23 130

Aantal subtrajecten Aantal zorgproducten Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 700 600 500 400 300 200 100 0 CV-klasse Figuur 11: Aantal zorgproducten per CV-klasse Uit Figuur 11 blijkt dat de meest voorkomende CV-waarden tussen 0,4 en 0,5 liggen. Hieruit blijkt dat deze zorgproducten voldoen aan het NZa Toetsingskader (<0,5 is goed, >1,0 is niet goed) Het aantal zorgproducten met CV > 1,0 wijkt niet significant af ten opzichte van voorgaande releases. 3.500.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 CV-klasse Figuur 12: Aantal subtrajecten per CV-klasse. Figuur 12 toont dat de meeste subtrajecten voorkomen in de CV-klassen met CV-waarden tussen 0,5 en 0,7. Kennelijk hebben zorgproducten met een relatief groot aantal subtrajecten ook een iets hogere CV-waarde. Uit Figuur 11 en Figuur 12 blijkt dat het aantal zorgproducten in CV-klasse met CV < 0,1 relatief klein is, terwijl het aantal subtrajecten met CV < 0,1 relatief hoog is. Deze groep omvat voornamelijk subtrajecten die enkel uit één consult bestaan. DBC-Onderhoud 24 130

0,0-0,1 0,1-0,2 0,2-0,3 0,3-0,4 0,4-0,5 0,5-0,6 0,6-0,7 0,7-0,8 0,8-0,9 0,9-1,0 1,0-1,1 1,1-1,2 1,2-1,3 1,3-1,4 1,4-1,5 1,5-1,6 1,6-1,7 1,7-1,8 1,8-1,9 1,9-2,0 2,0-hoger Aandeel zorgproducten Productiewaarde Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 2.500.000.000 2.000.000.000 1.500.000.000 1.000.000.000 500.000.000 0 CV-klasse Figuur 13: Productiewaarde per CV-klasse In Figuur 13 is de verdeling weergegeven van de productiewaarde per CV-klasse. Uit deze verdeling blijkt dat de productiewaarde van het hoge aantal subtrajecten met CV<0,1 en met CV >2,0 relatief gering is. Figuur 14 toont de verdeling van het aantal zorgproducten per CV-klasse, uitgesplitst naar segment. Hieruit blijkt dat de CV-waarde van de zorgproducten B-segment gemiddeld lager is dan de zorgproducten in het A-segment. Tevens blijkt dat in het A-segment relatief veel zorgproducten voorkomen met een hogere CV-waarde (CV > 0,5). 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% A B 0,00% CV-klasse Figuur 14: Histogram aantal zorgproducten per CV klasse, uitgesplitst naar segment. De volgende algemene zaken spelen een rol bij de bepaling van de CV-waarden: DBC-Onderhoud 25 130

Outliers De ronde 21 dataset is niet gecorrigeerd voor outliers. Een outlier is een traject waarvan de profielprijs sterk afwijkt van het gemiddelde van het desbetreffende zorgproduct. Outliers hebben derhalve relatief veel invloed op de spreiding, waardoor de homogeniteit van het product vermindert. Vooral zorgproducten met een laag volume zijn gevoelig voor outliers. Afweging tussen aantallen en homogeniteit In een aantal gevallen is tijdens de doorontwikkeling van de productstructuur een afweging gemaakt tussen het nog verder opsplitsen van een zorgproduct en het accepteren van kosteninhomogeniteit. Om het aantal producten niet te groot te laten worden en tegelijkertijd te voldoen aan de minimale volume-/productiewaardevereisten, is in een aantal gevallen gekozen voor het volume-/productiewaardecriterium en in mindere mate gekeken naar de CV-waarde. Hierbij is wel gekeken naar de (financiële) risico s als gevolg van de kosteninhomogeniteit. Het is duidelijk dat bij expertproducten het financiële risico kleiner is vanwege het kleine aantal subtrajecten en de relatief geringe productiewaarde dan bij de duurdere en vaker geregistreerde zorgproducten. DBC-Onderhoud 26 130

4 Gehanteerde brongegevens Dit hoofdstuk beschrijft de voor berekening van de kostentarieven 2013 gehanteerde datasets en gebruikte kostprijstabellen. De belangrijkste dataset omvat de gegevens die afkomstig zijn van DIS. Voor deze release is een dataset vastgesteld onder de naam ronde 21 (in vervolg op ronde 20 die voor de 2012-releases is gebruikt). In paragraaf 4.1 wordt de opbouw van de ronde 21 dataset beschreven. Hierin vindt onder andere schoning van trajecten en zorginstellingen plaats. Paragraaf 4.2 bevat vervolgens diverse analyses en kengetallen van de ronde 21 dataset, effecten van de nieuwe registratieregels en de vaststelling van de representativiteit (conform het toetsingskader). Paragraaf 4.3 gaat kort in op een alternatieve dataset die is gebruikt, namelijk de DOT-monitordataset. Paragraaf 4.4 bevat de samenstelling van de gebruikte kostprijstabellen en paragraaf 4.5 beschrijft een specifiek kostenonderzoek voor de MICU-producten (transport van IC-patiënten). 4.1 Opbouw DIS ronde 21 dataset 4.1.1 Periodeselectie Het toetsingskader schrijft voor dat een dataset een zo recent mogelijke aaneengesloten periode van twaalf maanden omvat. Zo kan enerzijds de aansluiting met jaarcijfers worden gemaakt ten behoeve van de waardering van zorgactiviteiten met kostprijzen. Anderzijds hebben potentiële seizoenseffecten geen invloed. De keuze van een recente periode van een jaar is een beleidsmatige keuze. Essentieel voor aansluiting bij jaarcijfers is dat de gegevensaanlevering volledig is en geen sterke daling vertoont aan het eind van de periode. Volledigheid en continuïteit van de gegevensaanlevering vormen belangrijke randvoorwaarden bij de periodeselectie. Om te beoordelen tot welke maand de gegevensaanlevering continu is verlopen, worden voor alle instellingen de aangeleverde maandaantallen trajecten vastgesteld. Van continue gegevensaanlevering is sprake indien het totale maandaantal trajecten per categorie zorginstellingen niet te veel varieert. Een maat voor de variatie van de maandaantallen is de standaardafwijking van de totale maandaantallen per categorie zorginstellingen. Uit de verhouding van standaardafwijking en gemiddeld maandaantal kan de zogenaamde CV-waarde (Coefficient of Variation) worden afgeleid. Voor de periodeselectie zijn de jaren 2010 en 2011 geanalyseerd. Voor academische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen blijkt de CV-waarde kleiner dan 0,1 te zijn. Hieruit blijkt dat de gegevensaanlevering binnen de geselecteerde periode continu verloopt. Bij de epilepsie-, audiologische, radiotherapeutische en revalidatiecentra is de CV-waarde van de maandaantallen in 2010 hoger dan 0,1. Dit komt door het relatief geringe aantal trajecten dat deze centra produceren. Bovendien is er bij revalidatiecentra sprake van een piek in december vanwege de start van de registratie in januari 2009. Bij die start zijn trajecten geopend voor alle lopende behandelingen die uiterlijk na 365 dagen in december 2009 gesloten zijn. De decemberpiek ontstaat omdat patiënten bij revalidatie relatief vaak jarenlang in behandeling zijn. De verwachting is dat de piek de komende jaren geleidelijk zal afnemen. Overigens nam de CV-waarde bij radiotherapeutische, audiologische en revalidatiecentra vanaf juni 2011 sterk toe. Daarom mogen we ook voor deze categorieën aannemen dat de aanlevering van trajecten volledig is voor het jaar 2010. DBC-Onderhoud 27 130

cv-waarde van 12 maanden Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 2010 2011 maand einddatum traject Figuur 15: CV-waarde van totale maandaantallen (voortschrijdend gemiddelde berekend op basis van de voorafgaande 12 maanden tot en met de maand aangegeven op de horizontale as) Uit Figuur 15 blijkt dat de gegevensaanlevering continu is tot begin 2011. Dit rechtvaardigt dat alle trajecten met einddatum 2010 worden meegenomen in de ronde 21 dataset. De stijging van de CVwaarde in 2011 is een gevolg van de toenemende variatie in maandaantallen door vertraging in DISaanleveringen die per instelling sterk kan verschillen. Omdat de registratie in 2013 zal plaatsvinden volgens nieuwe registratieregels, is de periodeselectie uitgevoerd na simulatie van nieuwe registratieregels. Reden hiervoor is dat door het eerder of later opknippen van trajecten de einddatum kan wijzigen. Een traject met een einddatum in 2009 of 2011 vóór simulatie kan na simulatie een einddatum in 2010 krijgen. Om die reden zijn initieel alle ongesimuleerde trajecten afgesloten in 2009, 2010 en 2011 geselecteerd. Pas na simulatie met de registratieregels voor 2013 zijn de gesimuleerde trajecten met einddatum in 2010 geselecteerd. De ongesimuleerde ronde 21 dataset bevat 16.603.925 trajecten die zijn gesloten in 2010. 4.1.2 Schoning DBC-Onderhoud traceert registratiefouten in de DIS-data door diverse controles op traject- en zorgactiviteitenniveau. Bij deze controles (zogenaamde flagging rules) worden oorspronkelijke data niet overschreven of verwijderd, maar worden fouten gemarkeerd met indicatoren (zogenaamde vlaggetjes) in extra kolommen. De geschoonde dataset kan met behulp van deze markeringen geselecteerd worden. Controles per traject In Tabel 9 staat een overzicht van de controles per traject. Alleen fouten die invloed hebben op een juiste productprijsberekening leiden tot schoning van een traject; zie de tweede kolom.. DBC-Onderhoud 28 130

Omschrijving leidt tot schoning Controle 1 - Waarschijnlijk geboortejaar Controle 2 - Geldige code geslacht (M, V, O) Controle 3 - Geldig wijknummer Controle 4 - Van begindatum tot en met einddatum maximaal 365 dagen Controle 5 - Traject leeg Controle 6 - Geldig specialismecode Controle 7 - Geldig zorgtype op DBC begindatum Controle 8 - Geldige zorgvraag op DBC begindatum Controle 9 - Geldige diagnose op DBC begindatum Controle 10 - Geldige behandelingscode_geregistreerd op DBC begindatum Controle 11 - Geldige behandelingscode_afgeleid op DBC begindatum Controle 12 - Geldige behandelingscode_hervalidatie op DBC begindatum Controle 13 - Zorgtype 41/51 Controle 14 - Behandelingscode_afgeleid en behandelingscode_hervalidatie moeten overeenkomen Controle 32 - Revalidatie: instelling 54 wordt gevlagd (die heeft alleen directe tijd aangeleverd) Controle 33 - Revalidatie: trajecten waarbij het aantal uren of dagen niet klopt met de behandelcode Controle 37 - Behandelas_hervalidatie = 9999 Tabel 9: Vlaggen per traject. nee nee nee nee nee ja ja ja ja nee ja ja ja ja ja ja ja Controle 1 bepaalt of het geboortejaar minstens 1890 is en of de begindatum van het traject niet eerder is dan het geboortejaar. Bij controles 2 en 3 wordt de vulling van de velden geslacht en wijknummer gecontroleerd. Een traject mag maximaal 365 dagen duren. Dit wordt gecontroleerd met controle 4. Lege trajecten bevatten geen enkele zorgactiviteit in het profiel, deze worden gevlagd naar aanleiding van controle 5. De velden specialisme, zorgtype, zorgvraag, diagnose, geregistreerde behandelingscode en afgeleide behandelingscode worden gecontroleerd aan de hand van de desbetreffende referentietabellen. Dit wordt gedaan met de controles 6 tot en met 11. Controle 13 dient om trajecten met zorgtype 41 of 51 te schonen. Zorgtype 41 is bedoeld voor declaratie van overige producten op aanvraag van de eerste lijn. Zorgtype 51 voor interne ondersteuning en registratie van IC-prestaties. Deze trajecten zijn bedoeld voor registratiedoeleinden en worden niet meegenomen in de productprijsberekening. Controle 14 betreft de hervalidatie van trajecten. Bij de hervalidatie wordt opnieuw een behandelascode bepaald. Deze wordt vergeleken met de afgeleide behandelas in de DIS-data. Het verschil in het aantal trajecten tussen de ongeschoonde dataset en de dataset na toepassing van deze controle wordt aangeduid als hervalidatie-uitval. DBC-Onderhoud 29 130

Controles 32 en 33 worden uitgevoerd naar aanleiding van data-analyses voor revalidatiegeneeskunde. Dit specialisme gebruikt een registratie op basis van tijdschrijven waarbij een zorgactiviteit doorgaans staat voor vijf minuten bestede tijd. Tevens wordt voor elk revalidatietraject gecontroleerd of de totale geregistreerde tijd klopt met de aangeleverde behandelcode. Controle 37 betreft eveneens de hervalidatie, maar is minder streng dan controle 14. Bij controle 37 wordt aan de hand van de Afleiding Behandelas Tabel nagegaan of een zinnige behandelas kan worden afgeleid. Eventueel mag deze afwijken van de de afgeleide behandelas in de DIS-data. Indien geen zinnige behandelascode kan worden bepaald via de hervalidatie, wordt deze as weergegeven als 9999. Controles en bewerkingen per zorgactiviteit Er zijn ook controles op het niveau van het geleverde zorgprofiel, dus per zorgactiviteit. Deze staan in Tabel 10. De meeste van deze controles leiden tot een bewerking op het veld aantal, zie de tweede kolom. Omschrijving Bewerking Controle 15 - Ongeldige zorgactiviteitcode in geleverd zorgprofiel Controle 16 Zorgactiviteit datum buiten trajectperiode aantal op 0 zetten Controle 20 - Dure geneesmiddelen afwijkend aantal Controle 21 - Dubbele polikliniekregistratie Controle 23 - Dubbele operatieve zorgactiviteiten met anesthesie verwijderen dubbele polikliniek zorgactiviteiten verwijderen dubbele operatieve zorgactiviteiten Controle 24 - Onwaarschijnlijk groot aantal zorgactiviteiten aantal wordt 401 Controle 26 - Zorgactiviteiten van zorgprofielklasse 19 (IC) Controle 27 - Verpleegdagen vallen samen met IC-dagen in dezelfde DBC Controle 36 - Som van aantal zorgactiviteiten < 0 Tabel 10: Vlaggen per zorgactiviteit. aantal op 0 zetten aantal op 0 zetten aantal op 0 zetten Controle 15 vergelijkt de aangeleverde zorgactiviteitcodes met de bijbehorende referentietabel en kijkt of de zorgactiviteit geldig was op de begindatum van het traject waaraan de activiteit is gekoppeld. Als een zorgactiviteit is geregistreerd voor de begindatum of na de einddatum van een traject (controle 16), wordt het aantal op 0 gezet en daardoor telt het record niet meer mee in het profiel. Controle 20 gaat over dure geneesmiddelen. Deze zijn te herkennen aan zorgprofielklasse 20. Hierbij komt het vaak voor dat per abuis de dosis op de plaats van het aantal wordt ingevuld. Dit kan aantallen opleveren variërend van 1 tot duizendtallen. Daarom worden aantallen groter dan 1 of kleiner dan -1 gewijzigd in respectievelijk 1 en -1, zodat het veld kan worden gebruikt om het totaal aantal verstrekkingen te bepalen. Controle 21 gaat over dubbele registratie van polikliniekbezoeken. Er mag één polikliniekbezoek per patiënt per dag worden geboekt. Als het aantal groter dan 1 is dan wordt dit teruggezet naar 1. DBC-Onderhoud 30 130

Uit data-analyses is gebleken dat operatieve zorgactiviteiten (zorgprofielklasse 5) vaak dubbel worden geregistreerd: een keer door het snijdend specialisme en een keer door de anesthesioloog. Waar dit het geval is (controle 23), wordt in het record van de anesthesioloog het aantal op 0 gezet. In elk record waarbij het aantal zorgactiviteiten groter dan 400 is (controle 24) wordt het aantal gewijzigd naar 401. Zorgactiviteiten van zorgprofielklasse 19 (IC-behandeldag) moeten worden vastgelegd bij de registratie Overige verrichtingen en mogen niet voorkomen in het geleverde zorgprofiel. Daarom worden deze gevlagd door controle 26, waarbij het aantal wordt op 0 gezet. Door controle 27 worden reguliere verpleegdagen gevlagd indien er voor dezelfde patiënt, op dezelfde dag en binnen dezelfde zorginstelling een IC-verpleegdag is geregistreerd, Tot slot worden na het salderen alle negatieve aantallen gevlagd door controle 36 en op 0 gezet. Hierbij wordt geaggregeerd naar zorgactiviteitcode, subtraject, zorgactiviteitdatum, aanvragend specialisme en uitvoerend specialisme. Resultaten van controles en bewerkingen In Tabel 11 en Tabel 12 staan de resultaten van de controles en bewerkingen. Omschrijving #DBC %DBC Controle 6 - Geldig specialismecode 0 Controle 7 - Geldig zorgtype op DBC begindatum 0 Controle 8 - Geldige zorgvraag op DBC begindatum 0 Controle 9 - Geldige diagnose op DBC begindatum 0 Controle 11 - Geldige behandelingscode_afgeleid op DBC begindatum 0 Controle 12 - Geldige behandelingscode_hervalidatie op DBC begindatum 183.816 1,1% Controle 13 - Zorgtype 41/51 317.424 1,9% Controle 14 - Behandelingscode_afgeleid en behandelingscode_hervalidatie moeten overeenkomen 1.195.107 7,2% Controle 32 - Revalidatie: instelling 54 wordt gevlagd (die heeft alleen directe tijd aangeleverd) 1.141 Controle 33 - Revalidatie: trajecten waarbij het aantal uren of dagen niet klopt met de behandelcode 4.106 Controle 37 - Behandelas_hervalidatie = 9999 183.816 1,1% Tabel 11: Resultaten van controles per traject. Omschrijving #DBC %DBC Controle 15 - Ongeldige verrichtingscode in geleverd zorgprofiel 77.834 0,5% Controle 16 - Verrichtingsdatum buiten trajectperiode 18.295 0,1% Controle 20 - Dure geneesmiddelen afwijkend aantal 3 Controle 21 - Dubbele polikliniekregistratie 6.974 DBC-Onderhoud 31 130

Omschrijving #DBC %DBC Controle 23 - Dubbele operatieve verrichtingen met anesthesie 113.268 0,8% Controle 24 - Onwaarschijnlijk groot aantal verrichtingen 3.907 Controle 26 - Verrichtingen van zorgprofielklasse 19 (IC) 57.848 0,4% Controle 27 - Verpleegdagen vallen samen met IC-dagen in dezelfde DBC 51.219 0,3% Controle 36 - Som van aantal verrichtingen < 0 1.612 Tabel 12: Resultaten van controles per zorgactiviteit. De hervalidatie, controle 14, leidt tot schoning van 7,2% van het aantal DBC trajecten. Deze flagging rule controleert aanwezigheid van typerende zorgactiviteiten die noodzakelijk zijn binnen de afgeleide behandelas. Hiermee is de hervalidatie een controle op de juistheid van het profiel. In totaal vallen 1.513.663 trajecten uit door de controles per traject, ofwel 9% van het totaal. Er blijven na trajectschoning dus 15.090.262 trajecten over. In Tabel 13 staat een overzicht van de resultaten van de schoningen per zorginstellingcategorie. Zorginstelling categorie Aantal instellingen Aantal trajecten Voor schoning Aantal trajecten na schoning % trajecten geschoond Academisch 8 1.748.920 1.490.971 15% Algemeen 59 7.473.149 6.842.407 8% Topklinisch 27 6.418.141 5.873.378 8% Audiologie 15 46.877 46.877 0% Dialysecentra 3 34.623 34.621 0% Epilepsie 2 20.292 19.826 2% Radiotherapie 6 34.534 34.187 1% Revalidatie 23 87.514 86.308 1% ZBC 195 599.227 525.100 12% Overig 2 140.648 136.587 3% Totaal 340 16.603.925 15.090.262 9% Tabel 13: Percentage trajectschoning per zorginstellingcategorie. 4.1.3 Simulatie van de registratieregels Op de geschoonde dataset is vervolgens de simulatie van de registratieregels uitgevoerd. Per zorginstelling, patiënt, specialisme, diagnose en zorgvraag zijn alle subtrajecten en bijbehorende verrichtingen samengevoegd tot één zogenaamd supertraject. Dit samenvoegen gebeurde alleen voor diagnoses waarbij dit op basis van de Diagnose Combinatie Tabel is toegestaan. Vervolgens wordt dit supertraject opgeknipt in deeltrajecten volgens de reguliere registratieregels of de uitzonderingsregels. DBC-Onderhoud 32 130

Voor een precieze beschrijving van de registratieregels verwijzen we naar het Registratieaddendum v20120927. In Tabel 14 staat voor welke registratieregels simulatie wordt toegepast en voor welke niet. In Tabel 15 vindt u een aantal opmerkingen over waarom een regel al dan niet gesimuleerd kan worden. Code Afsluitregel In simulatie Algemene afsluitregels (alle specialismen) 0.0000.1 Klinisch Ja 0.0000.2 Niet klinisch, operatief (ambulant, intensief) Ja 0.0000.3 Niet klinisch, niet operatief (ambulant, conservatief) Ja 0.0000.4 Afsluiten subtraject na 365 dagen Ja 0.0000.5 Afsluiten subtraject na afsluiten zorgtraject Ja 1.0000.6 Parallelliteit verschillende diagnosen Nee* 1.0000.7 Parallelliteit gelijke diagnosen Deels* Uitzondering afsluitregels 1.0000.1 Medicinale oncologische behandeling (specialisme breed) Ja 1.0000.2 Chronische zorg met thuisbeademing Ja 1.0000.3 Chronische zorg met hemodialyse Ja 1.0306.1 Urologie (interstitiële cystitis) Ja 1.0306.2 Urologie (blaascarcinoom) Ja 1.0306.3 Urologie (APD-infusen) Ja* 1.0307.1 Gynaecologie Ja* 1.0316.1 Neonatologie Ja 1.0320.1 Cardiologie Deels* 1.0322.1 Longgeneeskunde Ja 1.0324.1 Reumatologie Nee* 1.0327.3 Revalidatie geneeskunde Ja 1.0335.1 Klinische geriatrie Ja In tempi behandelingen 2.0000.1 Stamceltransplantatie Ja 2.0000.2 Transplantatiezorg Ja 2.0301.1 Oogheelkunde intravitreale injecties Ja 2.0301.2 Oogheelkunde (sub)retinale pathologie Ja 2.0301.3 Oogheelkunde strabismus Ja 2.0301.4 Oogheelkunde retina defect / loslating Ja 2.0304.1 Plastische chirurgie (mamma reconstructie) Ja DBC-Onderhoud 33 130

Code Afsluitregel In simulatie 2.0304.2 Plastische chirurgie ((brand)wonden) Ja 2.0306.1 Urologie ESWL Ja 2.0307.1 Gynaecologie Nee* 2.0361.1 Radiotherapie Nee* Tabel 14: overzicht met afsluitregels (algemeen en uitzondering); afsluitregels met een asterisk worden in Tabel 15 verder toegelicht. Code Opmerking 1.0000.6 Aanvullende registratie vereist, derhalve niet te automatiseren 1.0000.7 Alle trajecten met gelijke diagnosen van een patiënt worden alleen gecombineerd tot een supertraject indien deze niet in de diagnosecombinatie tabel voorkomt 1.0306.3 De onderscheidende verrichtingen komen pas vanaf 01-01-2012 voor in de data. Echter, de regel lijkt zoveel op 1.0306.1 en 1.0306.2, dat deze makkelijk te implementeren is. 1.0307.1 Normaliter wordt bij simuleren de diagnose behouden. Bij deze afsluitregel wordt de diagnose van een traject echter gewijzigd, maar op een dusdanige manier dat de regel toch te simuleren valt. 1.0320.1 Het wijzigen van de zorgvraag kan niet worden gesimuleerd, want dit is op aangeven van de arts. De rest van de regel kan gewoon gesimuleerd worden. 1.0324.1 De onderscheidende verrichtingen van deze data komen nog niet voor in de data en is derhalve nog niet opgenomen in de simulatie. 2.0307.1 Bij opzetten van de simulatie was deze regel niet te automatiseren. Daarom is deze niet meegenomen in de ronde 21 dataset. 2.0361.1 Aanvullende registratie vereist, derhalve niet te automatiseren. Tabel 15: Opmerkingen bij bepaalde afsluitregels met betrekking tot de realisatie in de simulatie. Voor de effecten van de simulatie op het aantal trajecten zie paragraaf 4.2.2. 4.1.4 Toepassen van de productstructuur Als volgende stap in de bewerking op de dataset is de productstructuur toegepast op de gesimuleerde data. De productstructuur 2013 maakt gebruik van bestaande en nieuwe zorgactiviteiten. Als gevolg van de nieuwe zorgactiviteiten kan de productstructuur niet zonder meer worden toegepast op historische data uit de ronde 21 dataset. Om die reden is een speciale, alleen intern bij DBC- Onderhoud beschikbare, versie van de productstructuur gemaakt die de zorgproducten zo goed mogelijk afleidt op basis van oude data (zorgactiviteiten) 2. Deze productstructuur bevat zogenaamde tariefbomen. Merk op dat hoe recenter de gebruikte data zijn, dus hoe minder sprake is van vervallen zorgactiviteiten, hoe kleiner het bovengenoemde probleem is. 4.1.5 Instellingsschoning Zoals reeds eerder aangegeven, is de ronde 21 dataset ook op instellingsniveau geschoond voor de berekening van de landelijk gemiddelde profielen en casemix. Naast de beleidsmatige schoning van 2 Ter voorkoming van onterechte uitval worden zorgactiviteiten en/of diagnosen toegevoegd aan de betrokken knopen zodat afleiding naar het juiste product plaatsvindt. DBC-Onderhoud 34 130

instellingen voor de productprijsberekening (ZBC s worden niet meegenomen), zijn per categorie ook de zorginstellingen verwijderd die erg afwijken van het gemiddelde binnen de desbetreffende categorie. De bepaling van de afwijking van het gemiddelde en de wijze van instellingsschoning worden beschreven in deze paragraaf. Bepalen van kengetallen per categorie Voor elk van de instellingen in de verschillende categorieën zijn de volgende kengetallen bepaald: Totale trajectkosten (gebaseerd op de concept kostprijstabel 2010). Totaal aantal trajecten dat uitvalt door hervalidatie. Totaal aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse (ZPK) voor de ZPK s die samen minstens 95% van de kosten vormen. Een overzicht van deze ZPK s voor elke instellingscategorie staat in Tabel 16. Instellingscategorie ZPK 1 ZPK 2 ZPK 3 ZPK 4 ZPK 5 ZPK 6 ZPK 7 ZPK 8 ZPK 11 ZPK 12 ZPK 14 Academisch x x x x x x x x Algemeen x x x x x x x x Topklinisch x x x x x x x x Audiologie x x Dialysecentra x Epilepsie x x x x x x x Radiotherapie x x Revalidatie x x x Tabel 16: ZPK s waaruit het aantal zorgactiviteiten als kengetal wordt gebruikt voor de instellingsschoning. De geselecteerde kengetallen vormen voor elke categorie belangrijke indicatoren voor zowel casemix (met de gemiddelde trajectkosten als indicator voor de productiemix van trajecten) als profielen (met hervalidatie-uitval als indicator voor de juiste koppeling van zorgactiviteiten aan trajecten en het aantal zorgactiviteiten per ZPK als indicator voor de profielzwaarte). Bepalen van de afwijking van de kengetallen Per instelling is voor elk van de kengetallen de afwijking bepaald ten opzichte van het gemiddelde van de categorie waartoe de instelling behoort. Het gemiddelde kengetal van de categorie is bepaald door middel van lineaire regressie van de geregistreerde kengetallen met het aantal trajecten. Met behulp van lineaire regressie is de beste schatter voor het gemiddelde kengetal berekend, en ook de standaarddeviatie voor elke categorie (zie Figuur 16). De afwijking van een kengetal is per definitie gelijk aan de verhouding (kengetal instelling -/- beste schatter kengetal categorie) / standaarddeviatie. DBC-Onderhoud 35 130

0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 Aantal verrichtingen Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 Aantal ZPK2 Aantal ZPK5 Aantal ZPK6 Aantal ZPK10 0 Aantal DBC's Figuur 16: Voorbeeld van lineaire regressie voor ZPK 2, 5, 6, en 10 (algemene ziekenhuizen). Markeren van instellingen met de grootste totale afwijking De totale afwijking per instelling is gedefinieerd als de kwadraatsom van de afwijkingen van de kengetallen. Door de instellingen te beoordelen op basis van de totale afwijking, zijn de kengetallen feitelijk simultaan getoetst. Dit impliceert dat een instelling die op een enkel kengetal relatief slecht scoort, dit kan compenseren door op andere kengetallen goed te scoren. Per categorie is voor alle instellingen de totale afwijking geplaatst in een tabel. Deze tabel is in Figuur 17 weergegeven als een grafiek met op de horizontale as het instellingsnummer en op de verticale as de totale afwijking. 90 80 70 60 50 40 Totale afwijking 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Figuur 17: Totale afwijking voor de categorie algemene instellingen. Als volgende stap zijn per categorie de instellingen met de grootste totale afwijking gemarkeerd als geschoond. Ten behoeve van de instellingsschoning zijn de instellingen van elke instellingscategorie in een tabel geplaatst in volgorde van toenemende totale afwijking. Deze tabel kan in één grafiek DBC-Onderhoud 36 130

Totale afwijking Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 worden weergegeven, waarbij de horizontale as het cumulatieve aantal trajecten is (uitgedrukt als percentage van het totale aantal trajecten binnen de categorie) en de verticale as de totale afwijking (zie Figuur 18). 50 45 40 35 30 25 algemene ziekenhuizen academische ziekenhuizen topklinische ziekenhuizen revalidatiecentra audiologische centra radiotherapeutische centra grenswaarde 20 15 10 5 0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figuur 18: Totale afwijking per categorie. Percentage trajecten Na instellingsschoning resteert een dataset waarin de instellingscategorieën (algemeen, topklinisch, academisch) op een representatieve wijze zijn vertegenwoordigd en casemix en profielen representatief zijn. Dit proces wordt ook wel aangeduid als calibratie. In Figuur 18 wordt dit grafisch geïllustreerd. Door de verticale zwarte lijn (de grenswaarde) in Figuur 18 te verschuiven, blijft steeds een gelijk percentage van het oorspronkelijk aantal trajecten over in alle categorieën. De instellingen rechts van de grenswaarde zijn gemarkeerd als geschoond. Vanwege het relatief kleine aantal en de grote omvang van academische ziekenhuizen ligt het voor de hand om de markering eerst uit te voeren voor deze categorie. Resultaten van de instellingsschoning: drie ziekenhuizen Voor de ronde 21 dataset is besloten is om één academisch ziekenhuis te schonen omdat door het ontbreken van dagverpleging en verpleegdagen in de DIS-data sprake is van een grote uitval door hervalidatie. Deze instelling vertoont dan ook de grootste totale afwijking. Door deze te schonen blijft 96% van het aantal trajecten over in de categorie academische instellingen. Voor de andere categorieën is daarom ook de instelling met de hoogste afwijking geschoond, zodanig dat na schoning 96% van de trajecten overblijft. Zodoende zijn naast het academische ziekenhuis nog één algemeen ziekenhuis en één topklinisch ziekenhuis gemarkeerd als geschoond. Aangezien het schonen van een instelling met de grootste afwijking bij epilepsie-, dialyse-, audiologische, radiotherapeutische en revalidatiecentra leidt tot veel meer schoning dan 4%, is besloten om van deze categorieën geen instellingen te schonen. DBC-Onderhoud 37 130

De instellingsschoning zorgt voor een afname van 4% van het aantal trajecten. Er blijven dan nog 14.011.575 trajecten over in de ronde 21 dataset. In Tabel 17 staat een overzicht van de resultaten van de schoningen per instellingcategorie. Instelling- Aantal Aantal Trajecten %Trajecten instellingen Trajecten na %Trajecten instellingen Trajecten na traject geschoond na schoning categorie instellings- geschoond schoning sschoning Academisch 8 1.748.920 1.490.971 15% 7 1.434.802 4% Algemeen 60 7.274.695 6.650.971 9% 59 6.424.412 3% Topklinisch 28 6.757.243 6.201.401 8% 27 5.930.542 4% Audiologie 15 46.877 46.877 0% 15 46.877 0% Dialysecentra 3 34.623 34.621 0% 3 34.621 0% Epilepsie 2 20.292 19.826 2% 2 19.826 0% Radiotherapie 6 34.534 34.187 1% 6 34.187 0% Revalidatie 23 87.514 86.308 1% 23 86.308 0% ZBC 195 599.227 525.100 12% 0 0 100% Totaal 340 16.603.925 15.090.262 9% 142 14.011.575 7% Tabel 17: Kengetallen instellingsschoning. 4.1.6 Casemix- en profielenprognose De laatste bewerkingstap op de dataset betreft aggregatie naar landelijke casemix en profielen. De casemix en het profiel zijn een gestandaardiseerde weergave van het aantal keren voorkomen van zorgproducten en de bijbehorende zorgactiviteiten in een dataset. De casemix en het profiel zijn vertrekpunt voor de productprijs- en effectberekeningen. Voor de kostentarieven 2013 zijn na aggregatie van de ronde 21 dataset tot de casemix- en profielenprognose nog een aantal aanvullende bewerkingen uitgevoerd: 4. Verrijking met bloedproducten. 5. Vervangen Cardiothorax met expertinschatting. 6. Vervangen Neurochirurgie met expertinschatting. Verrijking profielen met bloedproducten Met ingang van 1 januari 2007 zijn in totaal zestien verschillende zorgactiviteiten voor bloedproducten geïntroduceerd. Uit analyse van DIS-data blijkt dat de registratie van bloedproducten sindsdien goed op gang is gekomen. In een groot aantal ziekenhuizen is in 2010 evenwel nog steeds sprake was van onderregistratie. Dat betekent dat het aantal geregistreerde bloedeenheden in de DIS-data significant lager is dan het aantal eenheden zoals weergegeven in het jaarverslag van de Sanquin Bloedbank van 2010. Overigens kan een verschil van een paar procent wel verklaard worden door het feit dat niet elk uitgegeven bloedproduct ook daadwerkelijk aan een patiënt wordt toegediend. DBC-Onderhoud 38 130

De zorgactiviteiten voor bloedproducten zijn - conform calculatieprincipes - kostendragers. De kosten van bloedproducten worden derhalve niet toegerekend aan andere kostendragers. Onderregistratie in de ronde 21 dataset leidt dus tot een te lage vergoeding voor bloedproducten in de kostentarieven. Om voor deze onderregistratie te corrigeren, heeft DBC-Onderhoud op verzoek van de NZa een nieuwe methode voor bijschatting van bloedeenheden ontwikkeld. Deze methode is toegepast op de casemix- en profielenprognose voor de kostentarieven 2013. Selectie van ziekenhuizen voor profielen van bloedproducten Teneinde geactualiseerde profielregels voor bloedproducten binnen zorgproducten af te leiden, zijn per instelling de aantallen bloedproducten in de DIS-data vergeleken met die van Stichting Sanquin Bloedvoorziening uitgegeven in 2010. Om de gegevens vergelijkbaar te kunnen maken, zijn zowel de Sanquin-productcodes als de zestien zorgactiviteiten ingedeeld in de categorieën Erytrocyten, Plasma, Trombocyten en Overige kort houdbare bloedproducten. Na deze categorisering blijkt uit analyse van de ronde 21 dataset dat 28 ziekenhuizen 75% of meer van het totale aantal door Sanquin uitgegeven bloedproducten in DIS of de DOT-monitordataset hebben geregistreerd. Het gaat dan om veertien algemene, twaalf topklinische en twee academische ziekenhuizen (zie Tabel 18 en Tabel 19). In de gecombineerde DIS / DOT-monitordatasets zijn in totaal 188.495 eenheden bloedproducten geregistreerd, hetgeen 28% is van het totale aantal dat is uitgegeven door Sanquin (677.724). De werkelijke dekking van gebruikte bloedproducten binnen ziekenhuizen kan hoger liggen doordat een deel van de bloedproducten niet naar patiënten gaat vanwege bijvoorbeeld spillage en houdbaarheid. Hierdoor kan een deel van de gebruikte bloedproducten niet aan trajecten worden gekoppeld. Instelling DIS Sanquin Dekking 2010 2010 2010 DIAKONESSENHUIS 5067 4500 119% ANTONI VAN LEEUWENHOEK ZIEKENHUIS 4321 4448 115% ZIEKENHUIS RIVIERENLAND 2583 2722 103% DIACONESSENHUIS 2228 2338 103% ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS 9102 9925 97% MAXIMA MEDISCH CENTRUM 8500 9142 95% ELKERLIEK ZIEKENHUIS 2830 3095 95% ALGEMEEN ZIEKENHUIS WESTFRIES GASTHUIS 5167 5540 93% MEDISCH CENTRUM LEEUWARDEN 8075 8766 91% SINT ELISABETH ZIEKENHUIS 7039 8245 89% RUWAARD VAN PUTTENZIEKENHUIS 3139 3545 88% ZIEKENHUIS NIJ SMELLINGHE 2800 2956 88% ALGEMEEN ZIEKENHUIS DE TJONGERSCHANS 2690 2901 86% SPAARNE ZIEKENHUIS 5181 5742 86% CANISIUS-WILHELMINA ZIEKENHUIS 5929 7058 85% MARTINI ZIEKENHUIS 6041 6331 85% DBC-Onderhoud 39 130

Instelling DIS Sanquin Dekking 2010 2010 2010 IJSSELMEERZIEKENHUIZEN 2256 2822 82% ST.SAMENWERKENDE SCHIEDAMSE & VLAARDINGSE ZIEKENHUIZEN SSVZ 4061 4564 82% BOVENIJ ZIEKENHUIS 2016 2259 81% WILHELMINA ZIEKENHUIS 2106 2573 79% ONZE LIEVE VROUWE GASTHUIS 9902 11896 79% ADMIRAAL DE RUYTER ZIEKENHUIS 5655 6533 79% MEANDER MEDISCH CENTRUM 7350 9006 75% KENNEMER GASTHUIS 5523 6510 75% Tabel 18: Instellingen waarvan DIS-data wordt gebruikt voor profielen van bloedproducten. instelling NFU 2010 Sanquin 2010 dekking 2010 MEDISCH CENTRUM HAAGLANDEN 6652 7105 94% AMPHIA ZIEKENHUIS 12318 14413 85% UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM UTRECHT 15548 20371 76% ERASMUS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM 34416 36054 95% Tabel 19: Instellingen waarvan data uit de DOT monitor dataset wordt gebruikt voor profielen van bloedproducten. Dekking van de geselecteerde dataset In Tabel 20 is de procentuele verdeling van het aantal bloedproducten over de verschillende categorieën weergegeven in de gecombineerde DIS/DOT-monitordataset en Sanquin. De procentuele verdeling sluit redelijk aan, maar de geconstateerde afwijking komt vooral doordat een aantal veel gebruikte producten geen eigen zorgactiviteit heeft en dus in de restcategorie terechtkomt. Bovendien heeft één instelling vrijwel alle bloedproducten onder de restgroep geregistreerd. Soort product Sanquin DIS & NFU Erytrocyten 535.478 79% 138.086 73% Plasma 82.574 12% 17.437 9% Trombocyten 56.799 8% 16.737 9% Overige bloedproducten 2.873 0% 16.235 9% Totaal 677.724 100% 188.495 100% Tabel 20: Verdeling van soorten bloedproducten. De gegevens van deze 28 ziekenhuizen uit de DIS-data en DOT-monitordataset zijn gebruikt om voor bloedproducten een verbeterde set profielregels samen te stellen. DBC-Onderhoud 40 130

Controle van macro omzet bloedproducten Op basis van de landelijke casemix is een schatting gemaakt van de landelijke aantallen bloedproducten per productsoort. Het aantal erytrocytproducten wordt goed benaderd, maar het aantal plasmaproducten in de referentiegroep ligt iets lager, terwijl het aantal trombocytproducten te hoog uitvalt. Daarnaast zijn de totale kosten voor bloedproducten op macroniveau berekend. Dit komt uit op 153 miljoen euro, na indexatie naar 2010-prijsniveau (exclusief uniforme kapitaallastenopslag). De omzet van Sanquin Bloedbank aan kort houdbare bloedproducten bedroeg 158 miljoen euro in 2010, volgens het jaarverslag. Het verschil van vijf miljoen valt te verklaren doordat gemiddeld 3% van de bloedproducten niet naar een patiënt gaat vanwege beperkte houdbaarheid. Hieruit kan worden geconcludeerd dat het hanteren van verrijkte profielen voor bloedproducten zorgt voor een heel redelijke benadering van de werkelijke bloedkosten per traject. Zolang de registratie van bloedproducten nog elk jaar verbetert, is het wenselijk om deze methode jaarlijks te herhalen. Ten behoeve van een verbeterde allocatie van kosten van bloedproducten is het voor de doorontwikkeling gewenst om aanvullende zorgactiviteiten te introduceren, zodat de relatief grote restcategorie van overige bloedproducten beter kan worden gecategoriseerd. Aanpassing casemix en profielenprognose voor zorgproductgroepen Cardiothorax en Neurochirurgie Door de introductie van een aantal nieuwe typerende zorgactiviteiten en productdifferentiatie is het gebruik van profielen en casemix uit de ronde 21 dataset niet goed mogelijk gebleken voor de zorgproductgroepen Cardiothorax en Neurochirurgie. In de afleiding van de zorgproducten is getracht de structuur voor 2013 zoveel mogelijk te benaderen. De resulterende DIS-profielen zijn vervolgens voorgelegd aan een groep experts, bestaande uit vertegenwoordigers van direct betrokken instellingen die deze zorg leveren en leden van de wetenschappelijke verenigingen. Voor de profielen van neurochirurgie geldt dat de bestaande zorgactiviteiten middels een door de werkgroep goedgekeurde mapping zijn geconverteerd naar de per 2013 geldende zorgactiviteiten. De experts hebben aangepaste profielen (expertprofielen) per zorgproduct en een inschatting van de verwachte casemixverhouding (expert-casemixverhouding) voorgesteld. De onderbouwing hiervoor bestaat uit: De DOT-monitordataset per zorginstelling (zie verder in dit hoofdstuk). Data uit het lokale ZIS, protocollen en expertopinie. De aangepaste casemix en profielen vervangen voor deze zorgproductengroepen de waarden die op basis van de ronde 21 dataset zijn berekend. 4.2 Analyses en kengetallen ronde 21 dataset In deze paragraaf wordt de ronde 21 dataset nader geanalyseerd. Dit betreft: Een vergelijking tussen de registratiejaren 2009 en 2010. Effecten van de registratieregels (2013 ten opzichte van 2012). Een vergelijking tussen de gesimuleerde data uit ronde 20 ten opzichte van die van ronde 21. Vaststelling van de representativiteit van de ronde 21 dataset na instellingsschoning. DBC-Onderhoud 41 130

4.2.1 Beschrijving van de DIS-dataset en trendanalyse na trajectschoning Deze paragraaf beschrijft de geschoonde ronde 21 dataset. Om een goede vergelijking te kunnen maken met de ronde 20 dataset die gebruikt is voor de tariefsberekening van RS08, zijn de volgende dataverzamelingen met elkaar vergeleken: Geschoonde trajecten gesloten in 2009, uit ronde 21. Geschoonde trajecten gesloten in 2010, uit ronde 21. Door deze twee datasets te vergelijken worden verschillen in de registratie duidelijk. In Figuur 19 en Tabel 21 is het aantal trajecten per jaar per specialisme weergegeven. Het aantal trajecten bij revalidatie vertoont de grootste stijging met een toename van 47% van 2009 naar 2010. Dit is een gevolg van een verbetering van de registratie, omdat dit specialisme in januari 2009 is gestart met registreren. Audiologie Klinische genetica Anesthesiologie Radiologie Radiotherapie Klinische geriatrie Neurologie Psychiatrie Cardio-pulmonale chirurgie Revalidatie Allergologie Reumatologie Longgeneeskunde Cardiologie Gastro-enterologie Kindergeneeskunde Inwendige geneeskunde Dermatologie Neurochirurgie Gynaecologie Urologie Orthopedie Plastische chirurgie Heelkunde KNO - heelkunde Oogheelkunde geschoonde DBC's 2010 geschoonde DBC's 2009 0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 Figuur 19: Aantal Trajecten per jaar per specialisme, na trajectschoning Specialisme geschoonde geschoonde verschil trajecten 2009 trajecten 2010 Oogheelkunde 1.569.189 1.606.140 2% KNO - heelkunde 979.960 981.092 0% Heelkunde 1.963.996 1.937.002-1% Plastische chirurgie 250.128 264.228 6% Orthopedie 999.256 1.023.455 2% Urologie 590.819 613.341 4% DBC-Onderhoud 42 130

Specialisme geschoonde geschoonde verschil trajecten 2009 trajecten 2010 Gynaecologie 1.014.979 1.030.222 2% Neurochirurgie 79.840 83.688 5% Dermatologie 1.117.845 1.179.974 6% Inwendige geneeskunde 1.543.682 1.584.335 3% Kindergeneeskunde 684.975 698.374 2% Gastro-enterologie 342.042 378.056 11% Cardiologie 1.280.310 1.299.441 1% Longgeneeskunde 535.011 556.271 4% Reumatologie 224.705 242.414 8% Allergologie 21.171 24.521 16% Revalidatie 108.137 158.800 47% Cardio-pulmonale chirurgie 41.572 46.163 11% Psychiatrie 23.579 22.049-6% Neurologie 837.151 874.408 4% Klinische geriatrie 64.515 73.367 14% Radiotherapie 100.545 114.107 13% Radiologie 54.932 64.034 17% Anesthesiologie 123.482 140.097 13% Klinische genetica 23.617 23.333-1% Audiologie 62.000 71.350 15% Totaal 14.637.438 15.090.262 3% Tabel 21: Aantal trajecten per jaar per specialisme, na trajectschoning. Tabel 22 toont de gemiddelde doorlooptijd 3 per specialisme voor afgesloten trajecten in 2009 en 2010. Bij de meeste specialismen is de gemiddelde duur per traject iets afgenomen. Bij specialismen die nog niet zo lang trajecten aanleveren (zoals revalidatie, radiologie, audiologie) is een toename te zien doordat langlopende trajecten pas in 2010 voor het eerst werden afgesloten. Specialisme geschoonde geschoonde verschil trajecten 2009 trajecten 2010 Oogheelkunde 111 103-7% KNO - heelkunde 104 94-10% Heelkunde 84 85 1% 3 Doorlooptijd is verschil tussen begin- en einddatum van een traject DBC-Onderhoud 43 130

Specialisme geschoonde geschoonde verschil trajecten 2009 trajecten 2010 Plastische chirurgie 106 101-5% Orthopedie 101 101 0% Urologie 159 157-1% Gynaecologie 98 96-2% Neurochirurgie 111 109-2% Dermatologie 123 114-7% Inwendige geneeskunde 142 140-1% Kindergeneeskunde 123 125 2% Gastro-enterologie 140 133-5% Cardiologie 142 127-11% Longgeneeskunde 176 176 0% Reumatologie 224 221-1% Allergologie 192 213 11% Revalidatie 127 195 54% Cardio-pulmonale chirurgie 57 63 11% Psychiatrie 25 15-40% Neurologie 106 103-3% Klinische geriatrie 106 98-8% Radiotherapie 195 203 4% Radiologie 13 16 23% Anesthesiologie 143 138-3% Klinische genetica 159 150-6% Audiologie 128 202 58% Totaal 120 117-2% Tabel 22: Gemiddelde doorlooptijd van trajecten per specialisme. In Tabel 23 staan de aantallen zorgactiviteiten per zorgprofielklasse en het gemiddelde aantal zorgactiviteiten per traject. De aantallen per traject staan ook in Figuur 20 weergegeven. Hierbij is naar de einddatum van het bijbehorende traject gekeken en niet naar de datum waarop de zorgactiviteit is geregistreerd. Bij de meeste zorgprofielklassen is voor 2010 een lichte stijging te zien ten opzichte van 2009. Uitzondering vormen de verpleegdagen (ZPK 3) waarvan er 3% minder zijn geregistreerd in 2010 ten opzichte van 2009. Daar staat een toename van 6% bij de dagverpleging tegenover. Dit illustreert het substitutie-effect als gevolg van het feit dat steeds meer ingrepen in dagbehandeling worden uitgevoerd. De stijging van het aantal zorgactiviteiten revalidatie (ZPK 14) en dure geneesmiddelen (ZPK 20) is een registratie-effect. Een aantal zorgactiviteiten is overgeheveld DBC-Onderhoud 44 130

van bijzondere kunst- en hulpmiddelen (ZPK 13) naar dure geneesmiddelen (ZPK 20), waardoor het aantal geregistreerde zorgactiviteiten met ZPK 13 gedaald is. Zorgprofielklasse #ZA 2009 #ZA 2010 ZA per traject 2009 ZA per traject 2010 verschil Polikliniek- en eerste hulpbezoek 26.459.101 27.405.813 1,81 1,82 0% Dagverpleging 1.831.387 1.996.886 0,13 0,13 6% Kliniek 9.968.593 9.935.790 0,68 0,66-3% Diagnostische activiteiten 7.606.097 8.018.243 0,52 0,53 2% Operatieve verrichtingen 2.936.519 3.181.459 0,20 0,21 5% Overige therapeutische activiteiten 5.939.431 6.365.235 0,41 0,42 4% Beeldvormende diagnostiek 9.399.775 9.808.903 0,64 0,65 1% Kl. chemie en haematologie 112.744.889 116.980.946 7,70 7,75 1% Microbiologie en parasitologie 8.239.122 8.302.516 0,56 0,55-2% Pathologie 1.447.957 1.532.520 0,10 0,10 3% Overige laboratoriumverrichtingen 575.712 594.034 0,04 0,04 0% (para)medische en ondersteunende functies 1.962.425 2.047.892 0,13 0,14 1% Bijzondere kunst- en hulpmiddelen 314.014 141.889 0,02 0,01-56% Revalidatie 22.743.712 36.648.761 1,55 2,43 56% Bloedproducten 122.027 167.875 0,01 0,01 33% IC-zorgactiviteiten niet zijnde ICbehandeling 29.754 26.783 0,00 0,00-13% Dure geneesmiddelen 1.309.324 16.419.804 0,09 1,09 1116% Weesgeneesmiddelen 0 35.375 0,00 0,00 Overige zorgactiviteiten ten bate van afleiding 2.591.050 2.792.625 0,18 0,19 5% Niet in profiel meegenomen 4.860.800 5.362.024 0,33 0,36 7% Tabel 23: Aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse bij trajecten afgesloten in 2009 of 2010 DBC-Onderhoud 45 130

Niet in profiel meegenomen Overige zorgactiviteiten ten bate van Weesgeneesmiddelen Dure geneesmiddelen IC-zorgactiviteiten niet zijnde IC-behandeling Bloedproducten Revalidatie Bijzondere kunst- en hulpmiddelen (para)medische en ondersteunende functies Overige laboratoriumverrichtingen Pathologie ZA/traject 2010 ZA/traject 2009 Microbiologie en parasitologie Kl. chemie en haematologie Beeldvormende diagnostiek Overige therapeutische activiteiten Operatieve verrichtingen Diagnostische activiteiten Kliniek Dagverpleging Polikliniek- en eerste hulpbezoek 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 aantal verrichtingen Figuur 20: Aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse per traject afgesloten in 2009 of 2010. 4.2.2 Effecten registratieregels Een belangrijke en noodzakelijke bewerkingsstap bij het samenstellen van een dataset voor tariefberekening is het toepassen van registratieregels. Dit wordt simulatie van registratieregels (verder simulatie) genoemd. In paragraaf 4.1.3 is verantwoord op welke wijze dat is uitgevoerd. Hieronder volgt een uiteenzetting van de effecten van de simulatie. Hier wordt ongesimuleerde data vergeleken met dezelfde data gesimuleerd volgens de registratieregels behorende bij RZ12c (de oude simulatie) en bij RZ13a (de nieuwe simulatie). De data omvat het kalenderjaar 2010.De productstructuur van RZ12c wordt op beide gesimuleerde datasets toegepast. Doordat één productstructuur gebruikt wordt, wordt alleen gekeken naar het effect van het wijzigen van de registratieregels en niet naar andere effecten. Doordat we de productstructuur van RZ12c gebruiken, kan het zijn dat bepaalde productiewaarde of prijzen van zorgproducten niet overeenkomen met die van RZ13a. Daarom is het niet interessant te kijken naar de absolute waarden of verandering. De relatieve verandering is wel interessant. Effecten registratieregels algemeen Voorheen was het moment van afsluiten van een subtraject gebonden aan specialismespecifieke registratieregels. Sinds de invoering van de nieuwe DBC-systematiek in 2012 zijn er regels voor het afsluitmoment van een subtraject, de zogenaamde registratieregels. Deze regels zorgen er voor dat in de simulatie subtrajecten van een patiënt aan elkaar gekoppeld worden, opgeknipt worden in meerdere stukken, of beide. DBC-Onderhoud 46 130

De algemene afsluitregels laten zich als volgt samenvatten voor trajecten met zorgtype 11 (initieel traject) of 21 (vervolgtraject): Indien het een klinisch subtraject betreft, dan sluit deze op de 42e dag na de ontslagdatum van de laatste klinische opname. Indien het een niet-klinisch subtraject betreft met operatieve ingrepen, dan sluit deze op de 42e dag na de datum van de laatste ingreep. Indien het een niet-klinisch subtraject betreft zonder operatieve ingrepen, dan sluit deze op de 90e dag na de opening van een initiële DBC of op de 365e dag na de opening van een vervolg-dbc. een subtraject is nooit langer dan 365 dagen. Daarnaast wordt een subtraject ook afgesloten als het zorgtraject afgesloten wordt (bijvoorbeeld als de patiënt overlijdt), maar dit kan niet worden gesimuleerd. Op de algemene afsluitregels bestaat een aantal uitzonderingen. Deze afsluitregels zijn soms specialisme-specifiek en betreffen chronische zorg, of hebben betrekking op dure zorg. In dit document staat een samenvatting in grote lijnen van de registratieregels. De precieze definitie van deze regels staat in het document Registratieregels met het daarbij behorende Registratieaddendum van de release. Voor de oude simulatie is dit het Registratieaddendum v20120329 en voor de nieuwe simulatie is dit een voorloper van het Registratieaddendum v20120927 dat geldt vanaf 1 januari 2013, waarbij ook zorgactiviteiten met een geldigheidsdatum voor 1 januari 2013 nog gebruikt worden. In Figuur 21 tonen we de verdeling van lengtes van subtrajecten voor en na de nieuwe simulatie. Vóór simulatie zijn er vooral veel kortdurende trajecten (het grootste deel is maar één dag lang). Na simulatie zijn er duidelijk drie pieken te identificeren: op de 42 e, 90 e en 365 e dag na opening van het subtraject. De pieken op de 90 e en 365 e dag na opening van het subtraject komen overeen met de algemene afsluitregel voor niet-klinische subtrajecten zonder operatieve ingrepen. De piek op de 42 e dag na opening komt overeen met klinische subtrajecten waarbij de opname één dag duurde, nietklinische subtrajecten met een operatieve ingreep waarbij de ingreep op dag één plaatsvond, en uitzonderingsregels die voorschrijven dat op de 42 e dag na opening afgesloten mag worden na een bepaalde zorgactiviteit die op dag één plaatsvond. DBC-Onderhoud 47 130

Lengte subtraject (dagen) Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 > 360 351-360 341-350 331-340 321-330 311-320 301-310 291-300 281-290 271-280 261-270 251-260 241-250 231-240 221-230 211-220 201-210 191-200 181-190 171-180 161-170 151-160 141-150 131-140 121-130 111-120 101-110 91-100 81-90 71-80 61-70 51-60 41-50 31-40 21-30 11-20 1-10 5,0% 1 15,0% 2 25,0% 3 35,0% 4 45,0% 5 Percentage Ongesimuleerd Nieuwe simulatie Figuur 21: Verdeling lengte subtrajecten ongesimuleerde data en nieuwe simulatie Zoals eerder opgemerkt is het effect van de simulatie dat subtrajecten worden samengevoegd of opgeknipt. DBC-Onderhoud 48 130

Aantal subtrajecten (x mln) Aantal subtrajecten (x mln) Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 15,1 16,9 17,1 Ongesimuleerd Oude simulatie Nieuwe simulatie Figuur 22 toont het aantal subtrajecten voor en na simulatie van de registratieregels. Voor zowel de oude als de nieuwe simulatie geldt dat het netto-effect van de simulatie is dat er meer opgeknipt is dan samengevoegd. En uiteindelijk is er bij de nieuwe simulatie net iets meer opgeknipt dan bij oude simulatie. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 15,1 16,9 17,1 Ongesimuleerd Oude simulatie Nieuwe simulatie Figuur 22: Aantallen subtrajecten in miljoenen, v.l.n.r. ongesimuleerd, oude simulatie en nieuwe simulatie In de rest van dit hoofdstuk beschrijven we de effecten van de registratieregels op bijvoorbeeld specialisme, stratum, segment en zorgproducthoofdstuk. Effecten registratieregels per specialisme Ten opzichte van de Registratieregels v20120329 zijn er alleen enkele wijzigingen geweest op specialismeniveau bij cardiologie en revalidatie. Het effect hiervan wordt hierna inzichtelijk gemaakt. Bij cardiologie golden in de oude simulatie de gangbare afsluitregels voor cardiologie, terwijl bij de nieuwe simulatie het subtraject op de dag van ontslag bij opname in de kliniek of dagverpleging mag DBC-Onderhoud 49 130

worden afgesloten. Daarnaast geldt bij de nieuwe simulatie ook dat bij verandering van zorgvraag een nieuw subtraject geopend mag worden. Bij revalidatie mocht bij de oude simulatie alleen bij specialistische revalidatiebehandelingen (SRB) het subtraject één dag voor de start van een nieuwe behandeling afgesloten worden, terwijl bij de nieuwe simulatie geldt dat een subtraject 42 dagen na de laatste verrichting afgesloten wordt. Deze nieuwe registratieregels leiden er toe dat de subtrajecten van deze twee specialismen gemiddeld genomen vaker opgeknipt worden bij de nieuwe simulatie dan bij de oude simulatie. Dit is duidelijk te zien in Figuur 23. Het aantal subtrajecten bij cardiologie en revalidatie is enorm toegenomen. Aangezien de productiewaarde van deze twee specialismen nagenoeg gelijk is gebleven, is de gemiddelde prijs voor een zorgproduct aanzienlijk gedaald. Subtraject aantallen Gemiddelde prijs ZP Omzet Landelijk Allergologie Anesthesiologie Audiologie Cardiologie Cardio-pulmonale chirurgie Dermatologie Gastro-enterologie Gynaecologie Heelkunde Inwendige geneeskunde Keel- neus- oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische genetica Klinische geriatrie Longgeneeskunde Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Psychiatrie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Revalidatie Urologie -0,2% -0,1% -0,3% -0,9% -0,1% -0,1% -0,4% 1,1% 9,7% 0,1% 0,2% 0,1% 0,2% 0,1% 0,1% 43,8% -1,1% -9,0% -0,1% -0,2% -0,1% -0,2% -0,1% -0,1% -30,5% 0,1% 0,3% 0,2% 1,0% 0,5% 0,1% 0,1% 0,3% -0,2% -0,3% 0,2% 0,1% 0,1% 0,4% 0,1% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Percentage -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Figuur 23: Verandering in v.l.n.r. subtrajectaantallen, gemiddelde prijs van een zorgproduct en omzet per specialisme van de nieuwe simulatie t.o.v. oude simulatie Effecten registratieregels per stratum Zoals eerder beschreven, neemt het aantal subtrajecten landelijk gezien toe. In Figuur 24 staat de relatieve verandering in het aantal subtrajecten tussen de oude en de nieuwe simulatie, zowel landelijk als per stratum. Over het algemeen neemt het aantal subtrajecten enigszins toe, behalve bij revalidatie-instellingen. Hier neemt het aantal subtrajecten fors toe. Dit is wederom het gevolg van de invoering van de specifieke afsluitregel voor revalidatie, zoals te lezen valt in paragraaf 4.1.3 DBC-Onderhoud 50 130

Landelijk Academisch Algemeen Audiologische centra Categoraal 1,1% 1,6% 1,0% 0,6% Dialyse centra -0,1% Epilepsie instellingen Radiotherapeutische instellingen Revalidatie instellingen Topklinisch ZBC 0,1% 31,6% 0,9% 0,5% Figuur 24: Relatieve verandering in subtrajectaantallen nieuwe simulatie t.o.v. oude simulatie Effecten registratieregels per segment -5,0% 5,0% 1 Percentage Bij de introductie van DOT in 2012 is een groot deel van de productiewaarde van de zorgproducten overgeheveld naar het B-segment. In Figuur 25 is dit duidelijk terug te zien: het aandeel van productiewaarde bij de oude simulatie in het B-segment is enorm toegenomen ten opzichte van de ongesimuleerde gegevens. Door het opknippen/samenvoegen van de subtrajecten kan het soms zijn dat een subtraject gevormd is dat niet afleidt tot een geldig zorgproduct. Deze subtrajecten komen terecht in de uitvalproducten van de productstructuur (circa 2,9 procent in de nieuwe simulatie). Tussen de oude en de nieuwe simulatie bestaat nauwelijks verschil in de relatieve verdeling van het aantal subtrajecten en de productiewaarde naar segment, omdat we voor beide simulaties dezelfde productstructuur hebben toegepast (zie de inleiding van deze paragraaf). Dit komt overeen met de verwachting: de registratieregels hebben geen effect op de verdeling van de zorgproducten over de segmenten. DBC-Onderhoud 51 130

Omzet Aantallen Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 Segmentering 2011 Segmentering 2012 Ongesimuleerd Oude simulatie Nieuwe simulatie 2,8% 2,9% 6,6% 6,9% 23,0% 77,0% 90,6% 90,1% 2,6% 2,7% 15,4% 15,3% 28,2% 28,2% 71,8% 81,9% 71,8% 81,9% A B Uitval Figuur 25: Verdeling voor aantallen subtrajecten (boven) en productiewaarde (onder) per segment voor v.l.n.r. ongesimuleerd, oude simulatie en nieuwe simulatie Effecten registratieregels per zorgproducthoofdstuk Deze paragraaf beschrijft het effect van registratieregels per zorgproducthoofdstuk. Een zorgproducthoofdstuk bestaat uit één enkele zorgproductgroep of een aantal zorgproductgroepen die aan elkaar gerelateerd zijn, bijvoorbeeld omdat ze in hetzelfde ICD-10 hoofdstuk vallen. Een volledig overzicht van welke zorgproductgroepen in welke zorgproducthoofdstukken valt, staat in Bijlage 3:. Kijkend naar de aantallen subtrajecten per zorgproducthoofdstuk is wederom het effect van de wijziging van een aantal registratieregels zichtbaar: Bij Hart en vaatstelsel is het belangrijkste specialisme cardiologie, welke uitzondering al eerder besproken is. Hetzelfde geldt voor Congenitaal/chromosomaal en Overige contacten gezondheidszorg. Bij Revalidatiegeneeskunde is het enige specialisme revalidatie, waarvan de uitzondering ook al eerder besproken is. DBC-Onderhoud 52 130

Totaal Infectie en parasitair Nieuwvormingen Bloed/bloedv org /immuunsyst Endocrien/voeding/stofwisseling Psychisch en gedrag Zenuwstelsel Oog en adnexen Oor en processus mastoideus Hart en vaatstelsel Ademhalingsstelsel Spijsverteringsstelsel Huid en subcutis Botspierstelsel-bindweefsel/Letsel Urogenitaal Zwangerschap/bevalling/kraambed Congenitaal/chromosomaal Symptomen/afwijkende klin bevindingen/labuitslagen Letsel/vergiftiging/gevolgen uitwendige oorzaken Overige contacten gezondheidszorg ICC (excl ICC in specialisme-specifieke pre-mdc) Plastische chirurgie Chronische thuisbeademing Kindergeneeskunde Neonatologie Allergologie Revalidatiegeneeskunde Psychiatrie Kinderneurologie (excl epilepsie) Klinische geriatrie Radiotherapie Radiologie Anesthesiologie Audiologie Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Subtraject aantallen -0,9% -0,1% -0,1% 1,1% 0,3% 0,2% 0,1% 0,1% 0,1% 6,2% 0,1% 0,2% 0,1% 0,2% 2,1% 0,1% 5,9% 0,1% 0,1% 0,2% 43,8% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Gemiddelde prijs ZP -1,1% -0,2% -0,2% -0,1% -0,1% -0,1% -5,4% -0,1% -0,2% -0,1% -0,2% -2,0% -0,1% -5,6% -0,1% -0,1% -0,2% -30,5% -0,9% 0,9% 0,1% 0,1% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Percentage Omzet -0,1% -0,9% 0,1% 0,5% 0,1% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Figuur 26: Verandering in v.l.n.r. subtrajectaantallen, gemiddelde prijs en omzet per zorgproducthoofdstuk van de nieuwe simulatie t.o.v. de oude simulatie 4.2.3 Beschrijving van de ronde 21 dataset en trendanalyse na simulatie In deze paragraaf wordt de gesimuleerde ronde 21 dataset beschreven. Om een goede vergelijking te kunnen maken met de gesimuleerde ronde 20 dataset, zijn de volgende dataverzamelingen met elkaar vergeleken: Gesimuleerde trajecten met sluitingsdatum in 2009 uit Ronde 20b (RZ12b). Gesimuleerde trajecten met sluitingsdatum in 2010 uit Ronde 21. Op beide datasets is de simulatie van Registratieregels v20120329 (RZ12c) toegepast. Vergelijking geeft inzicht in de verschillen tussen de datasets waarop de productprijzen van respectievelijk RZ12b en de RZ13a zijn gebaseerd. In Figuur 27 en Tabel 24 is het aantal trajecten per jaar per specialisme weergegeven. Het aantal trajecten bij radiotherapie, radiologie en revalidatie vertoont de grootste stijging. Dat is een gevolg van de verbetering van de registratie, omdat deze specialismen in januari 2009 zijn gestart met het registreren van trajecten. DBC-Onderhoud 53 130

Figuur 27: Aantal trajecten per jaar per specialisme, na simulatie. Specialisme ronde 20b na ronde 21 na verschil simulatie simulatie Oogheelkunde 1.734.233 1.798.725 4% KNO - heelkunde 1.099.880 1.112.720 1% Heelkunde 2.115.186 2.128.572 1% Plastische chirurgie 299.848 323.951 8% Orthopedie 1.212.219 1.270.913 5% Urologie 640.676 688.075 7% Gynaecologie 1.130.268 1.166.155 3% Neurochirurgie 100.493 108.496 8% Dermatologie 1.258.786 1.356.903 8% Inwendige geneeskunde 1.730.584 1.933.805 12% Kindergeneeskunde 673.188 701.400 4% Gastro-enterologie 367.731 408.927 11% Cardiologie 1.261.744 1.299.537 3% DBC-Onderhoud 54 130

Specialisme ronde 20b na ronde 21 na verschil simulatie simulatie Longgeneeskunde 560.087 616.461 10% Reumatologie 243.559 264.773 9% Allergologie 24.842 29.031 17% Revalidatie 126.189 158.910 26% Cardio-pulmonale chirurgie 43.357 48.300 11% Psychiatrie 22.765 22.256-2% Neurologie 863.029 917.139 6% Klinische geriatrie 70.208 81.218 16% Radiotherapie 83.824 115.663 38% Radiologie 51.658 61.877 20% Anesthesiologie 177.086 204.888 16% Klinische genetica 25.695 25.170-2% Audiologie 91.820 88.860-3% Totaal 16.008.953 16.932.725 6% Tabel 24: Aantal trajecten per jaar per specialisme, na simulatie. In Tabel 25 staan de aantallen zorgactiviteiten per zorgprofielklasse en het gemiddeld aantal zorgactiviteiten per traject. De aantallen per traject staan ook in Figuur 28 weergegeven. Hierbij is naar de einddatum van het bijbehorende traject gekeken en niet naar de datum waarop de zorgactiviteit is geregistreerd. Een aantal zorgactiviteiten is overgegaan van bijzondere kunst- en hulpmiddelen (ZPK 13) naar dure geneesmiddelen (ZPK20), waardoor het aantal in ZPK 13 is gedaald. Daarnaast zijn grote verschillen te zien bij revalidatie en bloedproducten. Dit is een registratie-effect. Zorgprofielklasse ZA per traject na simulatie R20b ZA per traject na simulatie R21 verschil Polikliniek- en eerste hulpbezoek 1,64 1,64 0% Dagverpleging 0,11 0,12 5% Kliniek 0,63 0,60-4% Diagnostische activiteiten 0,48 0,48 0% Operatieve verrichtingen 0,17 0,18 4% Overige therapeutische activiteiten 0,36 0,38 6% Beeldvormende diagnostiek 0,60 0,59-1% Kl. chemie en haematologie 6,95 7,10 2% DBC-Onderhoud 55 130

Zorgprofielklasse ZA per traject na simulatie R20b ZA per traject na simulatie R21 verschil Microbiologie en parasitologie 0,49 0,50 1% Pathologie 0,09 0,09 1% Overige laboratoriumverrichtingen 0,03 0,04 8% (para)medische en ondersteunende functies 0,13 0,13-1% Bijzondere kunst- en hulpmiddelen 0,02 0,01-57% Revalidatie 2,03 2,21 9% Bloedproducten 0,01 0,01 20% IC-zorgactiviteiten niet zijnde IC-behandeling 0,00 Dure geneesmiddelen 0,09 1,03 1086% Weesgeneesmiddelen 0,00 Overige zorgactiviteiten ten bate van afleiding 0,16 0,16 0% Niet in profiel meegenomen 0,27 0,30 11% Tabel 25: Aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse bij gesimuleerde trajecten gesloten in 2009 of 2010. DBC-Onderhoud 56 130

Niet in profiel meegenomen Overige zorgactiviteiten ten bate van Weesgeneesmiddelen Dure geneesmiddelen IC-zorgactiviteiten niet zijnde IC-behandeling Bloedproducten Revalidatie Bijzondere kunst- en hulpmiddelen (para)medische en ondersteunende functies Overige laboratoriumverrichtingen Pathologie ZA/traject na simulatie R21 ZA/traject na simulatie R20b Microbiologie en parasitologie Kl. chemie en haematologie Beeldvormende diagnostiek Overige therapeutische activiteiten Operatieve verrichtingen Diagnostische activiteiten Kliniek Dagverpleging Polikliniek- en eerste hulpbezoek 0 1 2 3 4 5 6 7 8 aantal verrichtingen Figuur 28: Aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse per gesimuleerd traject afgesloten in 2009 of 2010. 4.2.4 De geschoonde ronde 21 dataset is representatief Van representativiteit is sprake indien de gemiddelde kengetallen per categorie na instellingsschoning niet significant verschillen met de gemiddelde kengetallen per categorie voor de ongeschoonde DISdata. De statistische norm voor representativiteit is dat het verschil tussen de gemiddelde kengetallen van een categorie niet groter is dan 1,96 keer de standaarddeviatie binnen de categorie (de factor 1,96 correspondeert met de statistische overschrijdingskans van 5%). Bijlage 2: toont een overzicht met de verschillen tussen de geschoonde ronde 21 dataset en de ongeschoonde DIS-data (de benchmark). In Figuur 29 is de verdeling van trajecten over de specialismen voor schoning, na trajectschoning en na instellingsschoning weergegeven. Beide stappen resulteren in een geringe wijziging in de samenstelling. DBC-Onderhoud 57 130

Audiologie Klinische genetica Anesthesiologie Radiologie Radiotherapie Klinische geriatrie Neurologie Psychiatrie Cardio-pulmonale chirurgie Revalidatie Allergologie Reumatologie Longgeneeskunde Cardiologie Gastro-enterologie Kindergeneeskunde Inwendige geneeskunde Dermatologie Neurochirurgie Gynaecologie Urologie Orthopedie Plastische chirurgie Heelkunde KNO - heelkunde Oogheelkunde na instellingsschoning na profielschoning ongeschoond 0% 5% 10% 15% %DBC's Figuur 29: Verdeling van trajecten over specialismen voor en na schoning. In Figuur 30 is de verdeling weergegeven van zorgactiviteiten per zorgprofielklasse voor schoning, na traject- en instellingsschoning. Ook hier is sprake van een kleine wijziging van de verdeling na toepassing van de flagging rules (trajectschoning) en een minieme wijziging na instellingsschoning. DBC-Onderhoud 58 130

Overige zorgactiviteiten ten Weesgeneesmiddelen Dure geneesmiddelen IC-behandeldag IC-zorgactiviteiten niet Bloedproducten Revalidatie Bijzondere kunst- en (para)medische en Overige Pathologie Microbiologie en parasitologie na instellingsschoning na profielschoning ongeschoond Kl. chemie en haematologie Beeldvormende diagnostiek Overige therapeutische Operatieve verrichtingen Diagnostische activiteiten Kliniek Dagverpleging Polikliniek- en eerste 0% 20% 40% 60% Figuur 30: Verdeling van zorgactiviteiten per zorgprofielklasse voor en na schoning. 4.3 DOT-Monitordataset Ten behoeve van experttarieven en tarieven voor topreferente Kindergeneeskunde is gebruik gemaakt van de DOT-monitordataset. Deze dataset is gebaseerd op ZIS-gegevens van de academische ziekenhuizen en enkele topklinische instellingen. De CBV-verrichtingen zijn hierbij zoveel mogelijk vertaald naar de zorgactiviteiten zoals die per 2013 zullen worden geregistreerd 4. DBC-Onderhoud heeft deze dataset van derden ontvangen en verder bewerkt met een simulatie van registratieregels. Schoning van trajecten of instellingen zoals bij de DIS-data vindt echter niet plaats. Om de simulatie zo betrouwbaar mogelijk te maken, is besloten om een ruime periodeselectie te hanteren, namelijk 4 Zorgactiviteiten Tabel v20120927 DBC-Onderhoud 59 130

alle trajecten kindergeneeskunde gesloten tot en met 2011. De data zijn gesimuleerd op dezelfde wijze als de ronde 21 dataset. Vervolgens is de productstructuur toegepast en zijn de profielen per zorgproduct bepaald. In Tabel 26 staan de aantallen trajecten per jaar voor en na simulatie van de DOT-monitordataset voor kindergeneeskunde. einddatum traject Aantal trajecten voor simulatie Aantal trajecten na simulatie 2008 54.170 60.655 2009 124.138 130.620 2010 128.396 138.268 2011 126.550 138.243 Totaal 433.254 467.786 Tabel 26: Kengetallen van de DOT monitor dataset voor Kindergeneeskunde. Er is een verschilanalyse gemaakt tussen het aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse bij kindergeneeskunde in de DOT-monitordataset en de ronde 21 dataset. Op basis van deze analyse mag worden geconcludeerd dat de DOT-monitorprofielen voor de topreferente kindergeneeskunde beter zijn gevuld dan de profielen op basis van de ronde 21 dataset. 4.4 Samenstellen kostprijstabellen Voor de berekening van de kostentarieven zijn verschillende kostprijstabellen gehanteerd, veelal zorgproductgroepspecifiek. De basis voor de RZ13a-kostprijstabel is de landelijke kostprijstabel van 2009 (LKT 2009) zoals toegepast voor RZ12c. In de ronde 21 dataset zijn zorgactiviteiten opgenomen die nog niet in de ronde 20 dataset voorkwamen. Voor deze zorgactiviteiten zijn expertkostprijzen bepaald. De LKT 2009 is na indexatie en verrijking met expertkostprijzen overgenomen voor RZ13a (verder afgekort als LKT 2009+). In aanvulling zijn de kostentarieven 2013 van cardiothoracale chirurgie, neurochirurgie en klinische genetica opnieuw onderzocht. Hiertoe is de referentiegroep kostprijzen 2010 uitgebreid met topklinische en academische ziekenhuizen. De landelijke kostprijstabel 2010 (verder afgekort als LKT 2010) is dan ook alleen voor deze beperkte set zorgproducten ingezet waar de algemene ziekenhuizen 5 geen tot weinig productie leveren. Voor alle overige zorgproducten komt het tarief tot stand op basis van de verrijkte tabel LKT 2009, i.e. LKT 2009+. De landelijke kostprijzen zijn op de gebruikelijke wijze frequentiegewogen gemiddeld. Overzicht kostprijstabellen De LKT 2009 (RZ12d) kostprijstabel is volgens het toetsingskader tot stand gekomen en bestaat uit een set van zes kostprijstabellen: LKT 2009 ALG, dit is de hoofdtabel algemene ziekenhuizen aangevuld met UMC en expert kostprijzen, inclusief - RAD, gewogen gemiddelde kostprijzen algemene ziekenhuizen en radiotherapeutische centra; 5 Met uitzondering van STZ ziekenhuizen, die als een apart stratum zijn verondersteld. DBC-Onderhoud 60 130

- AUD, stratum audiologie specifieke kostprijzen; - LKT 2009 UMC, transplantatie kostprijstabel bestaande uit specifieke UMC kostprijzen; - LKT 2009 KIN, specialisme kindergeneeskunde kostprijstabel bestaande uit LKT 2009 ALG met specialisme specifieke verpleegdag kostprijs; - LKT 2009 BRA, LKT 2009 ALG met overschrijving van specifieke set brandwonden kostprijzen; - LKT 2009 REV, stratum revalidatie specifieke kostprijstabel; - LKT 2009 EPI, stratum epilepsie specifieke kostprijstabel; - LKT 2009 NCH, specialisme neurochirurgie kostprijstabel bestaande uit LKT 2009 ALG met specialisme specifieke verpleegdag kostprijs. LKT 2009+, LKT 2009 geïndexeerde landelijke kostprijstabel RZ13a Verrijkt met kostprijzen voor verrichtingen die wel in DIS ronde 21 voorkomen en niet in DIS ronde 20; Gecorrigeerd voor volumestijging in de dataset, zie hoofdstuk volumefactor; Ingezet voor alle overige productgroepen, die buiten het bereik van LKT 2010 blijven. Bestaande uit: - LKT 2009+ ALG; - LKT 2009+ REV; LKT 2010, landelijke kostprijstabel RZ13a LKT 2010 CTC, zorgproductgroep cardiothorax chirurgie (979001) specifieke kostprijstabel; LKT 2010 NCH, zorgproductgroep neurochirurgie (972802) specifieke kostprijstabel; LKT 2010 KG, zorgproductgroep klinische genetica (972800) specifieke kostprijstabel; LKT 2010 KIN, specialisme kindergeneeskunde specifieke UMC kostprijstabel voor topreferente zorgproducten voorkomend in de zorgproductgroepen: 990216 991516; 4.4.1 Landelijke Kostprijstabel 2009+ Een uitgebreide verantwoording van de kostprijstabel 2009 wat betreft samenstelling en percentages betrouwbaarheid en nauwkeurigheid is beschikbaar op de website van DBC-Onderhoud 6. Expertkostprijzen Indien in het geval van LKT 2009 ALG van een zorgactiviteit geen kostprijs 2009 kon worden bepaald met het materiaal uit de referentiegroep, is op basis van de onderstaande stappen een expertkostprijs afgeleid: 267 za s (2008) Indien beschikbaar is de kostprijs 2008 geïndexeerd overgenomen. De kostprijzen 2008 zijn tot stand gekomen op basis van het kostprijstraject 2008 of op basis van expertopinie. 397 za s (nulprijs) Vervolgens zijn alle resterende zorgactiviteiten die niet voorkomen in de ronde 20 dataset en de NFU dataset voorzien van een nulprijs. 37 za s (mapping) Indien geautomatiseerde donormapping op basis van de zorgactiviteitentabel beschikbaar is, dan is de kostprijs 2009 van de donor overgenomen. 28 za s (overig) 6 Gebruikersdocument Uitlevering Deel 2 V20110901 DBC-Onderhoud 61 130

Indien op basis van expertopinie een donor is aangewezen, dan is de 2009 kostprijs van de desbetreffende donor overgenomen. Indien er sprake was van een uitzondering voor een bepaalde zorgactiviteit, is deze toegepast door veelal een nulprijs toe te kennen. Dit is bijvoorbeeld het geval met telcodes zoals SEHbezoek en telefonische consult. 18 za s (NFU) Indien door de NFU een kostprijs is aangeleverd, dan is deze overgenomen. De NFU-expertkostprijzen zijn aangeleverd door academische ziekenhuizen die niet in de referentiegroep van DBC-Onderhoud voorkomen. 63 za s (ZPK) Indien op geen van de andere mogelijkheden een expertkostprijs kon worden bepaald, is een ZKP gewogen gemiddelde kostprijs overgenomen. Om de representativiteit van de LKT 2009 te vergroten is voor zorgactiviteiten uit stap B of stap F, die voorkomen in de ronde 21 dataset, een donorzorgactiviteit bepaald waarvan de kostprijs is overgenomen. Dit heeft een correctie opgeleverd bij 89 zorgactiviteiten, waarbij achtereenvolgens de volgende aanpassingen zijn doorgevoerd: 8 za s geïndexeerde kostprijs uit voorgaande jaren; 23 za s kostprijs overgenomen uit tariefapplicatie NZa in geval van ondersteunend of overig product; 56 za s donor kostprijs ziekenhuiszorg op basis van expertbeoordeling 2 za s donor kostprijs Revalidatie op basis van expertbeoordeling. De aantallen zijn als volgt verdeeld: ZPK ZPK omschrijving BKC wel ronde 21/ geen ronde 20 ZPK gemiddelde kostprijs totaal 4 DIAGNOSTISCHE ACTIVITEITEN DBC 2 2 5 OPERATIEVE VERRICHTINGEN DBC 13 29 42 6 OVERIGE THERAPEUTISCHE ACTIVITEITEN DBC 4 2 6 7 BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK DBC 1 1 12 (PARA)MEDISCHE EN ONDERSTEUNENDE DBC 1 1 FUNCTIES 13 BIJZONDERE KUNST- EN HULPMIDDELEN DBC 4 4 14 REVALIDATIE REV 2 2 Totaal 20 38 58 Tabel 27 Aantal expertkostprijzen voor zorgactiviteiten in ronde 21 die niet in ronde 20 voorkomen. BKC = bekostigingscategorie Volumefactor Als gevolg van mutaties in het productievolume van zorgactiviteiten van jaar op jaar, kan de LKT 2009 niet zonder meer worden gecombineerd met de ronde 21 dataset. Door een mismatch in gegevensjaren (kostprijzen 2009 en afgesloten trajecten 2010) bevat de bepaling van het werkelijke kostenniveau 2010 een onzuiverheid vanwege volumeschommelingen. Gevolg is dat DBC-Onderhoud niet over de gegevens beschikt om het werkelijke kostenniveau 2010 te kunnen bepalen van de DBC-Onderhoud 62 130

referentiegroep waarmee de LKT 2009 is samengesteld. De volumefactor is een indexfactor voor de kostprijzen in de landelijke kostprijstabel LKT 2009+ om voor deze onzuiverheid te corrigeren en het kostenniveau van 2009 in te rekenen. Na volumecorrectie vindt indexatie van 2009 naar 2013 plaats. Laat A gelijk zijn aan de productiewaarde van de in 2009 uitgevoerde zorgactiviteiten op basis van de ronde 21 dataset en landelijke kostprijstabel LKT 2009+. Laat B gelijk zijn aan de berekende productiewaarde op basis van de in 2010 uitgevoerde zorgactiviteiten op basis van ronde 21 dataset en LKT 2009+. De volumefactor V is gelijk aan: Hieruit blijkt dat in 2010 het productievolume groter was dan in 2009. De kostprijzen met V vermenigvuldigen levert na productprijs berekenen productiewaarde A op. Dit indexeren naar prijspeil 2013 levert de meest zuivere schatting op van het verwachte kostenniveau in 2013 op basis van de beschikbare gegevens. 4.4.2 Kostprijstabel 2010 In RZ13a staat herijking van de tarieven voor cardiothorax chirurgie, neurochirurgie en klinische genetica centraal 7. Om aansluiting te vinden bij de kosten gemaakt in dit topreferente deel van de zorg is in het begin van 2012 samenwerking gezocht met STZ- en UMC-ziekenhuizen voor het opstarten van een kostenonderzoek. Dit heeft geleid tot een integrale kostenuitvraag gebaseerd op boekjaar 2010. Deze paragraaf beschrijft de samenstelling van de referentiegroep, uitkomsten van de audit op de kostprijzen en gemaakte keuzes bij het samenstellen van de landelijke kostprijstabel. Referentiegroep De referentiegroep RZ13a bestaat uit acht topklinische, vier academische ziekenhuizen en een extra deelaanlevering voor klinische genetica van een vijfde academisch ziekenhuis. De samenstelling van de referentiegroep is zo gekozen dat daarmee per stratum en per zorgproductgroep meer dan 50% van de totale landelijke productiewaarde in de referentiegroep vertegenwoordigd is. Daarmee is de onzekerheid van non-response afdoende gereduceerd, zodat statistisch verantwoorde conclusies getrokken kunnen worden over de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de kostprijzen. Uitgangspunt bij het berekenen van landelijke kostprijzen is het frequentiegewogen middelen van kostprijzen per instelling. Om over- of ondervertegenwoordiging van een bepaalde categorie instellingen te voorkomen, is het nodig de stratumverhouding van ziekenhuizen in de gehele sector te vergelijken met die van de referentiegroep. Figuur 31 geeft de stratumverhouding weer per zorgproductgroep en laat zien dat de samenstelling van de referentiegroep een evenwichtige is. Eveneens is duidelijk zichtbaar dat de algemene ziekenhuizen nauwelijks een rol spelen in dit topreferente deel van de zorg. Dit rechtvaardigt de keuze om geen algemene ziekenhuizen in de referentiegroep op te nemen. 7 Voor meer informatie over de doorontwikkelprojecten van cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie zie Gebruikersdocument uitlevering deel 1 v20120927 DBC-Onderhoud 63 130

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 SECTOR REF SECTOR REF SECTOR REF Cardiothoraxchirurgie Neurochirurgie KLinische genetica ACD ALG TKL Figuur 31: Stratumverhouding productiewaarde per sector en referentiegroep. Calculatieprincipes en werkafspraken De kostprijzen per zorgactiviteit zijn door de deelnemende zorginstellingen berekend volgens de calculatieprincipes die zijn beschreven in het document Calculatieprincipes Verantwoordingkostprijs versie 1.0 8. Om de vergelijkbaarheid van kosten per instelling te verhogen, is gebruik gemaakt van aanvullende werkafspraken. Deze werkafspraken 2010 zijn opgenomen in bijlage 4. De Zorgactiviteiten Tabel v20100901 is het uitgangspunt voor aanleveren van de kostprijzen over boekjaar 2010. Uitgangspunt is dat alle zorgactiviteiten die op enig moment in het registratiejaar 2010 geldig zijn en voorkomen in de DIS-data kostendragend zijn. De kostendragers zijn onderverdeeld in kostencategorieën, zie Bijlage 5:. Voor de landelijke kostprijstabel 2010 ten behoeve van de drie specifieke zorgproductgroepen zijn alleen de zorgactiviteiten met kostencategorie DBC opgenomen. Bovendien zijn ook voor nieuwe zorgactiviteiten (geldig vanaf 2011) kostprijzen via de expertroute afgeleid om daarmee de verbeterde zorgbeschrijving van operatieve verrichtingen en inzet van dure hulpmiddelen in de kostenopbouw van de zorgproductprijs te honoreren. Onderstaande tabel (Tabel 28) geeft per zorgprofielklasse een overzicht van voorkomende zorgactiviteiten in het DIS-profiel. Klinische Genetica Neurochirurgie Cardiothorax chirurgie ZPK ZPK-omschrijving - ingangs- vanaf totaal ingangs- vanaf totaal datum t/m 2010 datum t/m 2010 2010 2010 1 POLIKLINIEK- EN EERSTE HULPBEZOEK 4 5 0 5 5 0 5 2 DAGVERPLEGING 2 2 0 2 2 0 2 8 Zie website NZa: www.nza.nl. DBC-Onderhoud 64 130

Klinische Genetica Neurochirurgie Cardiothorax chirurgie 3 KLINIEK 2 2 0 2 3 0 3 4 DIAGNOSTISCHE ACTIVITEITEN 5 OPERATIEVE VERRICHTINGEN 6 OVERIGE THERAPEUTISCHE ACTIVITEITEN 7 BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK 8 KL. CHEMIE EN HAEMATOLOGIE 9 MICROBIOLOGIE EN PARASITOLOGIE 20 77 0 77 100 2 102 28 238 48 286 239 17 256 17 50 3 53 90 8 98 45 92 1 93 132 1 133 198 226 0 226 263 0 263 46 53 0 53 60 0 60 10 PATHOLOGIE 6 8 1 9 9 1 10 11 OVERIGE LABORATORIUM- VERRICHTINGEN 12 (PARA)MEDISCHE EN ONDERSTEUNENDE FUNCTIES 13 BIJZONDERE KUNST- EN HULPMIDDELEN 15 28 0 28 36 0 36 11 18 0 18 27 1 28 0 12 12 24 15 14 29 14 REVALIDATIE 0 0 0 0 6 0 6 15 BLOEDPRODUKTEN 5 6 0 6 12 0 12 89 OVERIGE ZORGACTIVITEITEN T.B.V. AFLEIDING 99 NIET IN PROFIEL MEEGENOMEN 4 3 0 3 4 1 5 6 9 0 9 12 0 12 Eindtotaal 409 829 65 894 1015 45 1060 Tabel 28: Verdeling zorgactiviteiten per zorgproductgroep. Beoordeling en audit Uitgangspunt voor de beoordeling door DBC-Onderhoud zijn de calculatieprincipes en de werkafspraken. Belangrijke elementen hieruit zijn: De scheiding van de verschillende bekostigingsstromen. De aansluiting met de (enkelvoudige) jaarcijfers. Het gebruik van alleen geldige kostendragers. DBC-Onderhoud 65 130

DBC-Onderhoud heeft alle aanleveringen van kostprijzen door de referentiegroep beoordeeld en getoetst. De bevindingen zijn vastgelegd in een dossier per zorginstelling. Bij de beoordeling en controle is een materialiteit 9 van 1% van de totale kosten gehanteerd. Alle afwijkingen tezamen dienen per instelling binnen het totaal van 1% van de totale kosten te blijven. Indien sprake is geweest van onzekerheden in de controleis een tolerantiegrens van 5% gehanteerd. Deze onzekerheid bestaat bij onvoldoende controle-informatie om te bepalen of (een gedeelte van) de gegevens wel of niet in overeenstemming is met de voorschriften, i.e. calculatieprincipes en werkafspraken, Schematisch is het volgende kader leidend geweest bij de beoordeling (Tabel 29). Goedgekeurd Beperking Oordeel onthouding Afkeurend Fouten en afwijkingen in de aanlevering <= 1% > 1% en <= 5% n.v.t >= 5% Onzekerheden in de controle <= 5% < 5% en <= 10% > 10% n.v.t. Tabel 29 Beoordelingskader DBC-Onderhoud voor aangeleverde kostprijzen KPMG heeft in opdracht van DBC-Onderhoud een onderzoek gedaan naar de naleving van de calculatieprincipes en werkafspraken. KPMG hanteert zelf de norm goedkeuring dan wel afkeuring en heeft daarin het onderscheid beperking niet gemaakt. De betrouwbaarheid van de basisregistraties in de zorginstellingen was geen onderdeel van het onderzoek. Bronmateriaal voor het onderzoek waren de aangereikte kostprijzen, de beoordelingsdossiers en per referentiegroep een totaaloverzicht van de aangeleverde kostprijzen. Bij alle zorginstellingen uit de referentiegroep zijn auditbezoeken afgelegd en interviews gehouden. Conclusie KPMG heeft zes van de acht topklinische en alle vijf academische kostprijsaanleveringen goedgekeurd. Bij twee topklinische ziekenhuizen is een fractionele beperking van minder dan 1,1% overschrijding van de calculatieprincipes en werkafspraken geconstateerd. De auditor heeft deze aanleveringen afgekeurd, maar volgt DBC-Onderhoud in het oordeel de afgekeurde aanleveringen wel mee te nemen op basis van de volgende overwegingen: De fouten en afwijkingen houden een beperking in het oordeel van DBC-Onderhoud in, waarna er een kwalitatief oordeel volgt of de aanlevering kan worden meegenomen in de berekening. De fouten en afwijkingen zijn van zodanige aard en omvang dat deze slechts beperkte invloed hebben op de landelijk gemiddelde kostprijs per verrichting. De totale foutmarge, dat wil zeggen alle gevonden fouten gecumuleerd tot een totale foutmarge binnen de gehele referentiegroep, blijft ruim onder de norm van 1%. Vanwege een lage totale foutmarge komt het meenemen van de aanleveringen de representativiteit van de gemiddelde kostprijzen ten goede. DBC-Onderhoud heeft daarmee alle aanleveringen meegenomen in de berekening van de landelijke gemiddelde kostprijzen. Ondanks dat alle aanleveringen geheel of in beperkte mate binnen de tolerantiegrenzen van de calculatieprincipes en werkafspraken blijven, zijn er ieder jaar vaste oorzaken die de onzekerheid van de kostprijsberekening beïnvloeden. De volgende zijn het noemen waard: 9 De vergelijking van de gesommeerde productiewaarde van de aangeleverde kostprijzen met de totale kosten zoals opgenomen in de winst- en verliesrekening van de zorginstelling mag niet meer dan 1% verschillen. DBC-Onderhoud 66 130

De controle op de productie(parameters) tussen de aantallen vermeld in het jaarverslag en de aantallen verwerkt in het kostprijsmodel kan lastig te maken zijn, vanwege het dynamische karakter van het bronsysteem (ZIS) en de verschillende momenten van rapportage. De interne codes van zorgactiviteiten zijn nog niet allemaal gekoppeld aan landelijke kostendragers. Dit geeft soms aanzienlijke controleverschillen. Een voorbeeld is de toerekening van kosten op basis van het OK-uur (interne code). Hiervoor is door DBC-Onderhoud een omrekening voorgesteld, met de normtijd van de ondersteuner anesthesist als verdeelsleutel. Dit is effectief gebleken, echter vindt door de omrekening in feite tweemaal een doorrekening plaats (kosten naar OK-uur, OK-uur naar zorgactiviteiten) wat de onzekerheid verhoogt. Het afgrenzingsrisico tussen afdelingen is een onzekerheid in de controle die onder meer opspeelt waar een hele afdeling met een andere kostencategorie, zoals een PAAZ-afdeling, is uitgesloten van de kostentoerekening. De auditor heeft op locatie dergelijke specifieke aansluitingen in de bronsystemen kunnen controleren. Evengoed correleert de betrouwbaarheid van de uitgesloten kosten met de mate waarin kosten direct zijn gemaakt op de afdeling en de gehanteerde verfijning daarbij van het lokale kostprijsmodel. Opbrengsten van Onderzoek & Ontwikkeling, waaronder de rijksbijdrage en academische component, worden door de academische ziekenhuizen volgens verschillende methodes afgeslagen van de kostprijzen. Individuele aannames en principes zijn voor zover mogelijk correct uitgevoerd. Om het financiële effect van verschillende afslagen te kunnen duiden, zou aanvullend onderzoek nodig zijn. Expertkostprijzen Cardiothoracale chirurgie en Neurochirurgie Om de verbeterde beschrijving van operatieve verrichtingen en inzet van dure hulpmiddelen in de kostenopbouw van de zorgproductprijs te honoreren, zijn ook voor nieuwe zorgactiviteiten geldig vanaf 2011 in de disciplines cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie kostprijzen via de expertroute afgeleid. Hiertoe is als volgt een kostprijs door kostprijsdeskundigen afgeleid: Kostprijs van donoractiviteit (bijvoorbeeld kostprijzen van oude zorgactiviteiten die gaan verdwijnen). Kostprijzen van onderliggende CBV-coderingen. Inkoopinformatie in geval van dure hulpmiddelen. Een transparant te reproduceren expertadvies (bijvoorbeeld vergelijkbaarheid met andere bestaande codes). Om vervolgens de kosteninformatie in de productprijs op te kunnen nemen is aan speciaal ingestelde werkgroepen van medisch specialisten gevraagd profielbijdragen per zorgactiviteit te bepalen, zie paragraaf 4.1.6. Na tariefberekening ontstond echter onzekerheid of met het toevoegen van profiel- en kosteninformatie het juiste kostenniveau is bereikt. Om te corrigeren voor werkelijke gemaakte kosten is daarom besloten af te slaan op de kostprijzen tot het niveau van een door de NZa vastgesteld nulpunt gebaseerd op de volgende productprijsonderdelen: Profielen uit de ronde 21 dataset. Kostprijzen 2010 zonder toevoeging van expertmateriaal, waarbij gebruik is gemaakt van topreferente kostprijzen en academische kostprijzen wanneer in de DIS-dataset 2010 de betreffende zorgactiviteit in meer dan 80% van de gevallen door UMC s is uitgevoerd. Expert casemixverhouding op het totale trajectvolume uit de ronde 21 dataset. DBC-Onderhoud 67 130

Door de productiewaarde van de zorgproductgroepen cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie voor en na toepassing van expertprofielen en expertkostprijzen te vergelijken, is een afslagfactor per zorgproductgroep bepaald. De afslagfactor is toepast op de productprijs per zorgproduct waarvoor geldt dat de productprijs is aangepast als gevolg van toevoeging van expertprofielen en of expertkostprijzen. Bij de berekening van de afslagfactor is als voorwaarde meegenomen dat de productprijs na toepassing van de afslagfactor niet lager mag zijn dan de kostenbijdrage van ZPK 13 in de productprijs voor elk van de afgeslagen zorgproducten. Expertkostprijzen kindergeneeskunde Voor de onderstaande zorgproductgroepen voor kindergeneeskunde zijn 64 zorgproducten als topreferent aangemerkt. Zorgproductgroep Zorgproductgroep omschrijving Aantal topreferente zorgproducten 990216 Kindergeneeskunde nefrologie 3 990416 Kindergeneeskunde maag-darm-lever 20 990516 Kindergeneeskunde cardiologie 6 990616 Kindergeneeskunde longgeneeskunde 21 990816 Kindergeneeskunde hematologie 2 990916 Kindergeneeskunde neurologie 3 991016 Kindergeneeskunde allergologie 1 991116 Kindergeneeskunde immunologische aandoeningen en infectieziekten 3 991216 Kindergeneeskunde psychosociaal 1 991316 Kindergeneeskunde erfelijke/ aangeboren aandoeningen 1 991416 Kindergeneeskunde reumatologie 2 991516 Kindergeneeskunde endocrinologie 1 Totaal 64 Tabel 30: Kindergeneeskunde zorgproductgroepen met topreferente zorgproducten. Voor de 64 topreferente zorgproducten is de productprijs tot stand gekomen op basis van de gemiddelde academische kostprijzen, waarbij de consult-, dagverpleging- en verpleegdagkostprijs is overschreven met de gemiddelde kostprijs van het specialisme kindergeneeskunde. Indexatie De inflatiecorrectie en kapitaallastenopslag zijn met de volgende waarden ingerekend in de kostprijzen: Opslag Prijsindexcijfer Kostprijstabel Kapitaallasten 1,086956522 Alle Prijsindex 2010 1,0156 LKT 2009+ DBC-Onderhoud 68 130

Opslag Prijsindexcijfer Kostprijstabel Prijsindex 2011 1,014 Alle Prijsindex 2012 1,0316 Alle Prijsindex 2013 1,0193 Alle Tabel 31: Prijsindexcijfers. Toetsingskader Uitgangspunt bij het samenstellen van de landelijke kostprijstabel zijn kostprijzen van algemene ziekenhuizen met aanvulling van kostprijzen van academische ziekenhuizen als er geen kostprijs van algemene ziekenhuizen beschikbaar is. Cardio-thoracale chirurgie en neurochirurgie wordt geleverd door academische en enkele topklinische ziekenhuizen. Om die reden is in overleg met de NZa besloten nadrukkelijker gebruik te maken van kostprijzen van academische ziekenhuizen. In aanvulling op de gehanteerde methodiek is voor zorgactiviteiten die in de ronde 21 dataset in meer dan 80% van de gevallen door academische ziekenhuizen zijn uitgevoerd de gemiddelde kostprijs van academische ziekenhuizen overgenomen. Deze zorgactiviteiten zijn te classificeren als academische verrichtingen, waardoor zowel recht gedaan wordt aan de academische inzet in de opbouw van het kostentarief als de representativiteit van het aantal waarnemingen. In 2007 heeft DBC-Onderhoud een statistische methode ontwikkeld om de spreiding van de kostprijzen per zorgactiviteit te vertalen naar kostprijsvariabiliteit per zorgproduct. De NZa stelt aan de hand van het toetsingskader als norm dat per referentiegroep een nauwkeurigheid/ betrouwbaarheid geldt van 95/10 bij vertegenwoordiging van 80% van de productiewaarde. Dit betekent dat op basis van de aanleveringen uit de referentiegroep de kostprijsspreiding (gemeten per zorgproduct) van alle instellingen met 95% zekerheid binnen 10% van het gemiddelde valt. Bij de berekening is onderscheid gemaakt tussen de drie zorgproductgroepen Cardiothoracale chirurgie (CTC), Neurochirurgie (NCH) en Klinische genetica (KG). Daarbij zijn alleen die verrichtingen geselecteerd die voorkomen in de landelijk gemiddelde profielen op basis van de ronde 21 dataset en is uitgegaan van de samengestelde kostprijstabel per referentiegroep. De eigenlijke berekening is uitgevoerd met de expertprofielgegevens zonder gebruik maken van expertkostprijzen. De landelijke kostprijsberekening heeft voor de kostendragers cardiothoracale chirurgie, neurochirurgie en klinische genetica geresulteerd in percentages betrouwbaarheid en nauwkeurigheid (gemeten per zorgactiviteit) van respectievelijk (95/15,7), (95/20,5) en (95/20,1) gebaseerd op 80% van de totale kostprijsomzet. De kostprijsvariabiliteit afgeleid van de landelijk gemiddelde of expertprofielen per zorgproduct komt hiermee op percentages betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van respectievelijk (95/19,6), (95/18,6) en (95/21,8) gebaseerd op minimaal 80% van de totale productiewaarde. Spreiding zorgactiviteiten Kostprijsvariabiliteit zorgproducten ZPG Boek jaar # S # R (Betr./ Nauwk.) % van de omzet Norm cvwaarde 10 (Betr./ Nauwk.) % van de omzet Norm cvwaarde CTC 2009 23 6 (95/32,8) 8 35,5% (95/31,5) 8 34,1% 10 Weergegeven in procenten vanwege relevante decimalen. DBC-Onderhoud 69 130

Spreiding zorgactiviteiten Kostprijsvariabiliteit zorgproducten ZPG Boek jaar # S # R (Betr./ Nauwk.) % van de omzet Norm cvwaarde 10 (Betr./ Nauwk.) % van de omzet Norm cvwaarde 2010 23 10 (95/15,7) 8 28,5% (95/19,6) 8 35,6% NCH 2009 18 6 (95/32,2) 8 36,5% (95/25,1) 84,0% 28,4% 2010 18 7 (95/20,5) 8 27,5% (95/18,6) 8 25,0% KG 2009 8 2 (80/64) 8 31,8% (80/60,1) 10 29,8% 2010 8 4 (95/20,1) 8 24,7% (95/21,8) 90% 26,7% Tabel 32: Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid per zorgproductgroep. Uit een vergelijking met de spreiding van de kostprijzen uit boekjaar 2009 blijkt dat de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid sterk is verbeterd. Dit valt ook af te lezen uit de maximale cvwaarden bij 80% van de omzet, die in naganoeg alle gevallen onder de 30% uitkomt. Omdat de omvang van de referentieroep (# R) echter achter blijft bij de omvang van de hele sector (# S), is niet aan het toetsingskader voldaan. Om met dezelfde norm CV-waarden wel aan het toetsingskader te kunnen voldoen, zou uitbreiding van de referentiegroep nodig zijn van vijf ziekenhuizen voor cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie en drie ziekenhuizen voor klinische genetica. Omdat de specialisaties door minder ziekenhuizen worden uitgevoerd, zijn statistisch gezien meer waarnemingen nodig om aan de gestelde percentages te kunnen voldoen. In de praktijk is echter gebleken dat het moeilijk is de referentiegroep verder uit te breiden. Oorzaken: Niet alle ziekenhuizen hebben het kostprijsmodel op orde en kunnen voldoende aansluiten bij de geldende calculatieprincipes en werkafspraken. Ziekenhuizen kunnen een jaar overslaan met het berekenen van kostprijzen. Sommige ziekenhuizen hebben moeite om alle kostprijzen van het hele ziekenhuis aan te leveren. Dit leidt tot te grote onzekerheden in de controle van de aansluiting met de jaarrekeningcijfers. Ter compensatie heeft DBC-Onderhoud gekeken naar de samenstelling van de referentiegroep ziekenhuizen. Voor cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie ontbraken de grotere topklinische centra, waardoor representativiteit minder gewaarborgd was. Door het uitbreiden van de referentiegroep met het Sint Antonius Ziekenhuis en Catharina Ziekenhuis voor cardiothoracale chirurgie en het Sint Elisabeth Ziekenhuis voor neurochirurgie zijn de grotere centra in Nederland eveneens vertegenwoordigd. Bovendien is de representativiteit (gemeten in productiewaarde) van 57% cardiothoracale chirurgie, 56% neurochirurgie en 62% klinische genetica sterk toegenomen, wat indirect ook de CV-waarden ten goede is gekomen. Voor de onderzochte zorgproductgroepen zijn zorgactiviteiten in specifieke zorgprofielklassen, zoals verpleegdagen, operatieve verrichtingen, therapeutische activiteiten en dure kunst- en hulpmiddelen, in het bijzonder kostendragend. Het is daarom van belang dat de kostprijzen van zorgactiviteiten die drager zijn van relatief meer productiewaarde een zo laag mogelijke spreiding vertonen. Figuur 32 relateert de productiewaarde uit de referentiegroep aan de CV-spreidingsmaat (gemeten per zorgactiviteit) en aan de zorgprofielklasse van de zorgactiviteit. Figuur 33 relateert de landelijke productiewaarde en het aantal zorgproducten aan de kostprijsvariabiliteit (CV-waarde) gemeten per zorgproduct. Over het geheel genomen komen de belangrijkste kostendragers met lagere CVwaarden voor. Daarbij valt op te merken dat er voor de zorgproductgroep Cardiothoracale chirurgie DBC-Onderhoud 70 130

CV-klasse 972800 972802 979001 Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 opvallend veel overige therapeutische verrichtingen in de CV-klasse 60% - 70% voorkomen. Dat is hoog en is mede van invloed op de hogere norm CV-waarde van 35,6% gemeten bij de kostprijsvariabiliteit per zorgproduct. Dit beeld wordt bevestigd door Figuur 33, die laat zien dat 40% van de productiewaarde van cardiothoracale chirurgie afkomstig is van zorgproducten met een kostprijsvariabiliteit tussen de 30% en 40%. 0% - 10% 10% - 20% 20% - 30% 30% - 40% 40% - 50% 50% - 60% 60% - 70% 70% - 80% 80% - 90% Overig Bloedprodukten 90% - 100% 100% - hoger 0% - 10% 10% - 20% 20% - 30% 30% - 40% 40% - 50% 50% - 60% 60% - 70% 70% - 80% 80% - 90% 90% - 100% 100% - hoger 0% - 10% 10% - 20% 20% - 30% 30% - 40% 40% - 50% 50% - 60% 60% - 70% 70% - 80% 80% - 90% 90% - 100% 100% - hoger Bijzondere kunsten hulpmiddelen Microbiologie en parasitologie Kl. chemie en haematologie Beeldvormende diagnostiek Diagnostische activiteiten Overige therapeutische activiteiten Operatieve verrichtingen Kliniek Dagverpleging Polikliniek- en eerste hulpbezoek 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Figuur 32: Verdeling productiewaarde referentiegroep ingedeeld naar zorgprofielklasse, zorgproductgroep en CV-klasse (gemeten per zorgactiviteit). DBC-Onderhoud 71 130

Percentage aandeel Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v20120927 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 0-10 10-20 20-30 30-40 10-20 20-30 30-40 40-50 CTC NCH KG CV-klasse (%) Productiewaarde Aantal zorgproducten Figuur 33: Verdeling landelijke productiewaarde en aantal zorgproducten ingedeeld naar zorgproductgroep en CV-klasse (gemeten per zorgproduct). 4.5 Herijking tarief MICU-transport Op verzoek van de NZa heeft DBC-Onderhoud voor RZ13a een kostenonderzoek voor de herijking van het kostentarief voor MICU-transport per 2013. Het kostenonderzoek is uitgevoerd met gegevens van boekjaar 2010 met vijf van de in totaal zeven MICU-centra. In dit hoofdstuk wordt de bestaande MICU prestatie omschreven en het uitgevoerde kostenonderzoek verantwoord. 4.5.1 MICU-transport De actuele prestaties en tarieven 2012 MICU-transport is in 2008 geïntroduceerd als los declarabele prestatie naast de bestaande prestaties voor interklinisch transport. MICU-transport is vastgelegd in speciale regelgeving 11 en ondergebracht in de wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). Per 1 januari 2012 is de WMBV-vergunning vervallen. Met de invoering van prestatiebekostiging en DOT zijn deze prestaties als add-ontoeslag opgenomen in de DBC-systematiek. Dit betreft: 190132 MICU transport < 2 uur (ZH: 2221,84 ; HON: 282,13) 190133 MICU transport 2 uur (ZH: 2221,84 ; HON: 544,41) Volgens de NZa-beleidsregel BR/CU-7029 geldt de volgende definitie: Het interklinisch transport van een IC-patiënt, begeleid door een MICU-team, bestaande uit een IC-arts of intensivist en een MICUverpleegkundige, beiden aantoonbaar bekwaam in het uitvoeren van MICU-transport. Het MICUtransport wordt uitgevoerd met behulp van een Mobile Intensive Care Unit, bestaande uit een MICUtrolley en een IC-ambulance. Kennis en inschatting van het ziektebeeld van de IC-patiënt geeft aanleiding te verwachten dat de patiënt de komende uren sterk zal verslechteren. Er is echter geen indicatie van aanvullende spoedbehandeling. 11 Tijdelijke regeling MICU coördinatiecentra en -transport DBC-Onderhoud 72 130

MICU-transport wordt ingezet voor planbaar interklinisch transport. Voor acute gevallen die transport behoeven wordt gebruik gemaakt van regulier interklinisch IC-transport. Dit betreft: 190130 INTERKLINISCH IC TRANSPORT(< 2 UUR) (ZH: 0, HON 265,80) 190131 INTERKLINISCH IC TRANSPORT(> 2 UUR) (ZH; 0, HON 510,85) Volgens de NZa beleidsregel BR/CU-2035 geldt hiervoor de volgende definitie: De begeleiding door een medisch specialist van een patiënt die vervoerd wordt van de IC van het ene ziekenhuis naar de IC een ander ziekenhuis, waarbij het vervoer, inclusief de wachttijd op de ambulance, de overdracht in het ontvangende ziekenhuis en de terugreis korter/langer dan 2 uur duurt. Opbouw tarief en de financiële stromen Het huidige kostentarief voor de MICU is opgebouwd uit drie componenten, te weten: De coördinatiefunctie. Het MICU-team, bestaande uit een intensivist en een MICU-verpleegkundige. De MICU-trolley. De kosten voor de ambulance inclusief chauffeur vallen onder de bekostiging van het ambulancevervoer en zijn daarom niet in het tarief opgenomen. Het honorarium voor de intensivisten blijft in het kostenonderzoek buiten beschouwing. Wel meegenomen worden: MICU-coördinatiecentrum Draagt zorg voor de aanwezigheid van een MICU-coördinator, de coördinatie van ritten voor ziekenhuizen binnen de MICU-regio (i.s.m. ambulancediensten, via Centrale Post Ambulancevervoer) en de aanschaf en onderhoud van MICU-trolley inclusief apparatuur. MICU-team Begeleidt IC-patiënt van A naar B. Bestaat uit een IC-arts of intensivist en een ICverpleegkundige. MICU-trolley met toebehoren Bestaat uit een speciaal ontwikkelde brancard waarop medische apparatuur, medicatie en zuurstof is bevestigd. MICU vervoerder Draagt zorg voor paraatheid van een ambulancechauffeur, aanschaf en onderhoud van MICUambulance (NB: De trolley kan alleen in een speciale ambulance worden vervoerd). De financiering loopt via aparte regeling voor ambulancediensten. De financiële stromen rondom het MICU-transport zien er als volgt uit: DBC-Onderhoud 73 130

Figuur 34 Financiële stromen MICU transport Ziekenhuis A doet een verzoek aan het regionale MICU-centrum voor transport van ziekenhuis A naar ziekenhuis B. Het MICU-centrum verzorgt het transport en declareert de gemaakte kosten via WDS aan ziekenhuis A. Eventuele onderlinge verrekeningen met andere instellingen neemt het MICUcentrum voor zijn rekening. Ziekenhuis A registreert en declareert de add-onprestatie. 4.5.2 Kostenonderzoek In overleg met de NVIC en vertegenwoordiging van de MICU-centra is een enquêteformulier met uitgebreide invulinstructie opgesteld. Hierin is in het bijzonder aandacht geschonken aan de voor herijking benodigde gegevens en de verantwoording en validatie van de aangeleverde gegevens door de instelling, DBC-Onderhoud en de auditor. Verspreid over het land zijn er zeven MICU-centra. Uiteindelijk hebben vijf centra deelgenomen aan het kostenonderzoek en gegevens aangeleverd over de uitgevoerde MICU-ritten en bijbehorende (werkelijke) kosten. Hierbij zijn ook de kapitaallasten uitgevraagd. DBC-Onderhoud heeft de gegevens gecontroleerd en beoordeeld, waarna beantwoording van vragen en/of heraanlevering van gegevens door de instelling heeft plaatsgevonden. In opdracht van DBC-Onderhoud heeft KPMG de aangeleverde gegevens gevalideerd. Dit heeft geleid tot een gevalideerde set met ritinformatie en kostenoverzichten, waarmee vervolgens de analyse en berekening van de productprijs zijn uitgevoerd. 4.5.3 Resultaten In de volgende tabel staan de aanleverende en geconsulteerde MICU-centra met een aantal kengetallen uit de kostprijsaanlevering van 2010: MICU-instelling: MAASTRICHT UTRECHT ZWOLLE ROTTERDAM AMSTERDAM beschikbaarheid 8-24 8-24 8-24 24/7 24/7 Aantal trolleys 1 1 1 2 2 Figuur 35: Algemene kenmerken. DBC-Onderhoud 74 130

Van de vijf deelnemende centra liggen er twee in de Randstad. Voor deze centra geldt: Aantal trolleys: 2, Beschikbaarheid: 24/7. Voor de centra buiten de Randstad geldt: Aantal trolleys: 1, Beschikbaarheid: 08:00 24:00. De vijf centra hebben in 2010 in totaal 1255 ritten gereden. MICU-instelling: MAASTRICHT UTRECHT ZWOLLE ROTTERDAM AMSTERDAM TOTAAL Aantal ritten 118 132 109 537 359 1.255 Aantal uren 809 431 319 1.884 1.056 4.499 Gemiddelde ritduur 6,9 3,3 2,9 3,5 2,9 3,6 Figuur 36: Gemiddelde ritduur. De belangrijkste bevindingen en conclusies zijn: Op MICU Rotterdam na is een MICU-centrum een klein onderdeel van het ziekenhuis waarvoor geen aparte administratie is ingericht. Aansluiting met onderliggende goedgekeurde stukken is lastig. Bij controle waren veel aanpassingen benodigd van de initiële oplevering. De instellingen hadden soms zelf de administratie getracht deels te normeren. Er is grote verscheidenheid tussen de MICU-centra op zowel kwalitatief (organisatie inrichting en bedrijfsvoering) als kwantitatief (administratief en calculatieaannames) gebied. Belangrijkste voorbeelden hiervan zijn: Gebruik van IC-afdeling van gelieerde zorginstelling, behalve MICU Rotterdam dat als zelfstandig centrum functioneert. Aantal betrokken FTE s in de verplegende functie (inclusief de coördinatie functie) loopt uiteen van 0,6 tot 4,5. Coördinerende taken worden door zowel planners, verpleegkundigen als intensivisten uitgevoerd. Dit leidt tot verschillen in (toegerekende) kosten voor coördinatiefunctie; Intensivisten hebben uiteenlopende taken, waaronder coördinatie; deze kosten zijn nog niet transparant en worden buiten de kostprijs gehouden. Aantal trolleys is één of twee, waarbij er grote variatie is in de aanschafprijs en de administratieve verwerking van de afschrijving, zoals de afschrijfperiode en de geactiveerde bijkomende kosten. Indirecte kosten worden onder uiteenlopende aannames en calculatieprincipes opgeleverd per MICU. Veelal komen die (in-)direct uit het kostprijsmodel van het desbetreffende ziekenhuis. Verschillen in de manier van urenopslag op de ritduur, het meenemen van disposablekosten in de kostprijs en de beschikbaarheid van de MICU. Alle bovenstaande bevindingen hebben vanzelfsprekend effect op (toegerekende) kosten per MICUcentrum en zorgen voor aanzienlijke onderlinge verschillen. 4.5.4 Conclusie en tariefberekening De individuele kostprijsaanleveringen van de MICU-centra zijn gevalideerd en goedgekeurd. Opgemerkt dient te worden dat de calculatieprincipes en werkafspraken in deze context niet eenvoudig zijn toe te passen. De grote onderlinge verscheidenheid van de MICU-centra resulteert in een grote variatie van kostprijzen per rit ten opzichte van het op het aantal ritten gewogen gemiddelde. Dit resulteert in grote negatieve of positieve marge per individueel MICU-centrum. De uitgevraagde gegevens zijn de actuele stand van zaken en kunnen worden beschouwd als een meting van de (werkelijke) kosten. Geïndexeerd naar prijspeil 2013 is de productprijs 1.515 euro. Dit is 750 euro per rit lager dan het geïndexeerde 2012-tarief. Gerekend met het totaal aantal ritten van de vijf deelnemende instellingen DBC-Onderhoud 75 130

leidt dit tot een omzetdaling van 941.000 euro. In de onderstaand figuur wordt een vergelijking gemaakt per component van het MICU-kostentarief en worden de verschillen in opbouw tussen het huidige en het berekende tarief inzichtelijk. Component Tarief 2013 Tarief 2013 Omzet mutatie % productprijs % Verschil % (geindexeerd) (berekend) (X1000) A - Coordinatie 1.678 74% 574 40% 612-1.066-64% -1.338 B - MICU verpleegkundige 259 11% 530 37% 565 307 118% 385 C - Trolley en overige apparatuur 328 14% 317 22% 338 9 3% 12 Totaal 2.265 100% 1.421 100% 1.515-750 -33% -941 Figuur 37: Vergelijking geïndexeerd tarief 2012 met berekend geïndexeerd tarief 2013. Opvallend is de wijziging in de opbouw van het tarief. Dit wordt in onderstaande figuur inzichtelijk. 100% 90% 14% 22% 80% 11% 70% 60% 50% 37% C - Trolley en overige apparatuur B - MICU verpleegkundige 40% 30% 74% A - Coordinatie 20% 40% 10% 0% tarief 2012 berekend Figuur 38: Vergelijking opbouw geïndexeerd tarief 2012 en berekend geïndexeerd tarief 2013. DBC-Onderhoud 76 130

5 Kostentarieven per zorgproductgroep 5.1 Uitgangspunten De totstandkoming van gereguleerde kostentarieven en honoraria moet voldoen aan het geldende toetsingskader. De realisatie van de kostentarieven omvat de selectie van brongegevens inclusief alle bewerkingen tot en met de methodiek van berekenen. Een onafhankelijke auditor toetst de berekeningen in opdracht van DBC-Onderhoud door een audit op het proces van totstandkoming. De kostentarieven van 2012 zijn in beginsel geïndexeerd overgenomen voor 2013, tenzij er redenen voor aanpassing waren of er sprake is van wijzigingen in de productstructuur. Berekening van tarieven is uitgevoerd volgens de standaardmethodiek met zo actueel mogelijke productiegegevens uit DIS en kostprijzen van hetzelfde jaar. Indien is afgeweken van deze uitgangspunten, is dit toegelicht. Voor de zorgproductgroepen waarvan de tarieven voor 2013 opnieuw zijn vastgesteld wordt de berekeningswijze in de volgende paragrafen van dit hoofdstuk toegelicht. Een overzicht van de zorgproductgroepen staat in onderstaande tabel (Tabel 33) Herkomst van berekende A-segment kostentarieven zorgproductgroep R21 DIS R21 DOT R20 DOT Donor Indexere Overig Totaal omschrijving dataset monitor monitor mapping n RZ12d expert Klinische genetica 3 2 5 WBMV - Zenuwstelsel 35 2 8 45 Infertiliteit (incl WBMV) 3 28 31 Cardiothoracale chirurgie 53 1 17 31 102 Transplantatie 88 88 Stamceltransplantatie 18 18 Brandwondenzorg 13 13 Chronische thuisbeademing 9 9 Neonatologie 10 2 12 Complex chronisch longfalen Revalidatiegeneeskunde 45 45 64 1 65 Psychiatrie 4 4 Kinderneurologie 35 35 Palliatieve zorg 6 6 Kindergeneeskunde 5 1 14 20 DBC-Onderhoud 77 130

Herkomst van berekende A-segment kostentarieven zorgproductgroep R21 DIS R21 DOT R20 DOT Donor Indexere Overig Totaal omschrijving dataset monitor monitor mapping n RZ12d expert oncologie Kindergeneeskunde 248 64 153 13 478 Geriatrische revalidatiezorg 18 18 421 64 88 160 130 131 994 Tabel 33 Herkomst kostentarieven 2013 per zorgproductgroep In relatie tot het toetsingskader staat in Tabel 34 van deze zelfde zorgproductgroepen hoeveel zorgproducten binnen de desbetreffende groep over minder dan zes trajecten binnen de gesimuleerde ronde 21 dataset beschikken. Aantal zorgproducten zorgproductgroep zorgproductgroep omschrijving traject aantal < 6 traject aantal >= 6 totaal 972800 klinische genetica 1 4 5 972802 WBMV - Zenuwstelsel 8 37 45 972804 Infertiliteit (incl WBMV) 2 29 31 979001 Cardiothoracale chirurgie 31 71 102 979002 Transplantatie 74 14 88 979003 Stamceltransplantatie 11 7 18 979004 Brandwondenzorg 13 13 990011 Chronische thuisbeademing 6 3 9 990017 Neonatologie 4 8 12 990022 Complex chronisch longfalen 45 45 990027 Revalidatiegeneeskunde 2 63 65 990029 Psychiatrie 4 4 990030 Kinderneurologie 1 34 35 990040 Palliatieve zorg 6 6 990116 Kindergeneeskunde oncologie 12 8 20 990216 t/m 991516 Kindergeneeskunde 157 321 478 998418 Geriatrische revalidatiezorg 18 18 Totaal 391 603 994 Tabel 34 Aantal zorgproducten met minder dan 6 trajecten in ronde 21 dataset, per zorgproductgroep DBC-Onderhoud 78 130

Aanvullend op de berekeningswijze wordt in dit hoofdstuk per zorgproductgroep een effectenanalyse gegeven. Deze effectenanalyse is als volgt opgebouwd: Effectstap Uitleg Nulpunt RZ12d Geeft het uitgangspunt op basis van de laatst vastgestelde tarieven voor 2012 Basisprijzen Profielen Registratieregels Productstructuur Kostprijzen/ expertprijzen Geeft het effect op de tarieven zonder de specifieke kostprijzen en expertprijzen die bij RZ12d zijn toegepast (zie Hoofdstuk 4.4) Geeft het effect op de profielen na toepassing van de nieuwe Ronde 21 dataset Geeft het effect van toepassing van de nieuwe registratieregels Geeft het effect van toepassing van de nieuwe productstructuur Geeft het effect van toepassing van nieuwe kostprijzen of expertprijzen Totaal Tabel 35 Opbouw effectenanalyse Geeft het totale effect van alle bewerkingen tussen de RZ12d en RZ13a tarieven De effectenanalyse is stapsgewijs opgebouwd. De eerste stap is de overgang van RZ12d-tarieven naar basisprijzen waarbij expertprofielen en specifieke kostprijsaanpassingen (zoals verhoogde verpleegdagkostprijs) zijn vervangen door productprijzen die zijn gebaseerd op ronde 20 data. In de tweede stap zijn deze ronde 20 dataset RZ12d profielen getransformeerd naar ronde 21 dataset RZ12d profielen. Voor de overige stappen zie bovenstaande tabel. Allereerst wordt deze analyse getoond voor het volledige A-segment, gevolgd door dezelfde analyse voor de verschillende zorgproductgroepen. 5.2 Totaaloverzicht effecten A-segment In Tabel 36 zijn voor alle zorgproductgroepen de gestapelde effecten weergegeven, uitgaande van de RZ12d tarieven (het nulpunt). Effect Gemiddelde % Gemiddelde % trajecten % productprijs productprijs productiewaarde Nulpunt RZ12d 1.687,13 0% 0% 0% Basisprijzen 1.263,14-25,1% 0% -25,1% Profielen 1.365,12 8,1% 0% 8,1% Registratieregels 1.280,53-6,2% 6,0% -0,5% Productstructuur 1.275,83-0,4% -3,3% -3,7% Kostprijzen/ expertprijzen 1.589,45 24,6% -0,5% 24% Totaal -5,8% 2,0% -3,9% Tabel 36: Effecten op het totale A-segment DBC-Onderhoud 79 130

Uit de effectenanalyse volgt dat de ronde 21 dataset leidt tot gemiddeld zwaardere A- segmentprofielen, waardoor bij gelijkblijvende casemix de gemiddelde productprijs, en bijgevolg de productiewaarde, toeneemt met 8,1% (profieleffect). Het simuleren van registratieregels leidt tot een stijging van 6% van het totaal aantal subtrajecten in het RZ12d A-segment (registratieregeleffect). Omdat de productiewaarde niet significant wijzigt door simulatie, leidt deze stijging tot een daling van de gemiddelde productprijs met 6%. Na toepassing van de nieuwe productstructuur door middel van de lokale grouper daalt het aantal gesimuleerde subtrajecten met 3,3%, terwijl de omzet daalt met 3,7% (productstructuureffect). Dit word veroorzaakt door uitval en omdat een deel van de subtrajecten per 2013 overgaat naar het B-segment. Door gebruik maken van specifieke kostprijzen voor cardiothoracale chirurgie, neurochirurgie, klinische genetica en topreferente kindergeneeskunde en door het toevoegen van expertprijzen stijgt de gemiddelde productprijs tenslotte met 24%. Deze stijging is in redelijke overeenstemming met de gemiddelde productprijsdaling van de basisprijzen die volgen door het RZ12d-nulpunt te ontdoen van specifieke kostprijzen en expertprijzen. Het cumulatieve effect van deze bewerkingen is dat ten opzichte van het RZ12d A-segment de totale omzet in het A-segment afneemt met 4%, terwijl het totaal aantal subtrajecten in het A-segment stijgt met 2%, Dit houdt in dat de gemiddelde productprijs van een zorgproduct in het A-segment per 2013 zal afnemen met ongeveer 6%. 5.3 WBMV - klinische genetica (zorgproductgroep 972800) De kostentarieven voor de zorgproducten in de zorgproductgroep Klinische genetica zijn voor 2013 opnieuw onderzocht op basis van actuele profielen en kostprijzen 2010 van vijf van de in totaal acht academische centra die deze zorg leveren. De representativiteit van de kostprijzen neemt hierdoor toe ten opzichte van de kostprijzen en tarieven van 2012. Binnen deze zorgproductgroep zijn de meest onderscheidende zorgactiviteiten: Het polikliniekbezoek (ZPK 1). Enkelvoudige erfelijkheidsadvisering (ZA 191111). Erfelijkheidsadvisering complex (ZA 190240). Ten opzichte van het nulpunt RZ12d stijgt de gemiddelde productprijs van deze zorgproductgroep met 44%. Dit wordt met name ingegeven door een wijziging binnen de productstructuur (+16%) en een stijging van het kostenniveau (+25%). Gezamenlijk levert dit een geprognosticeerde stijging van de productiewaarde van 20% op. De wijziging binnen de productstructuur heeft met name betrekking op het zorgproduct 972800062 Polikliniekbezoek of meer dan 2 routine-onderzoeken bij een erfelijkheidsonderzoek. In de nieuwe structuur worden bij dit product minder diagnosen uitgevraagd. Hierdoor leiden in verhouding veel goedkopere trajecten af tot een uitvalproduct, waardoor de gemiddelde productprijs stijgt. De kostprijsstijging komt vooral ten goede aan een stijging van de productprijs voor zorgproduct 972800065 Complexe erfelijkheidsadvisering bij Een erfelijkheidsonderzoek. De zorgproducten Enkelvoudige erfelijkheidsadvisering bij een erfelijkheidsonderzoek (zorgproduct 972800034 en zorgproduct 972800035) hebben middels een omzetneutrale correctie eenzelfde productprijs gekregen, omdat het inhoudelijk om dezelfde behandelingen gaat uitgevoerd door verschillende specialismen. Effectenanalyse In Tabel 37 zijn de gestapelde effecten weergegeven uitgaande van de RZ12d-tarieven (het nulpunt). DBC-Onderhoud 80 130

Effect Gemiddelde % Gemiddelde % trajecten % productiewaarde productprijs productprijs Nulpunt RZ12d 669,84 0% 0% 0% Basisprijzen 649,32-3% 0% -3% Profielen 667,06 0% 0% 0% Registratieregels 668,39 0% 0% 0% Productstructuur 772,43 16% -17% -4% Kostprijzen/ expertprijzen 966,71 25% 0% 25% Totaal 44% -17% 20% Tabel 37: Effecten op zorgproductgroep 972800 Klinische genetica. 5.4 WBMV zenuwstelsel (zorgproductgroep 972802) De productstructuur voor neurochirurgie is opnieuw ontworpen, waardoor de 2012 kostentarieven niet konden worden geïndexeerd. Door de introductie van een aantal nieuwe typerende zorgactiviteiten en productdifferentiatie is het gebruik van profielen en casemix uit de ronde 21 dataset niet goed mogelijk. De berekende profielen zijn derhalve voorgelegd aan een groep experts, bestaande uit vertegenwoordigers van direct betrokken instellingen die deze zorg leveren en leden van de wetenschappelijke vereniging. Deze experts hebben aangepaste profielen (expertprofielen) per zorgproduct en een inschatting van de verwachte casemixverhouding (expert casemixverhouding) voorgesteld. De onderbouwing hiervoor bestaat uit: De DOT-monito dataset per zorginstelling. Data uit het lokale ZIS. Protocollen. Expertopinie. (Expert-)kostprijzen Ten behoeve van de kostentarieven 2013 is een nieuwe referentiegroep samengesteld en heeft een kostenonderzoek plaatsgevonden op basis van boekjaar 2010. De referentiegroep 2010 vormt ten opzichte van de referentiegroep 2009 een meer representatieve vertegenwoordiging van de centra die bijzondere neurochirurgiezorg leveren. De zorginstellingen uit de referentiegroep kostprijzen 2010 is tevens gevraagd een inschatting te maken van de kostprijzen voor de nieuwe zorgactiviteiten die per 2013 worden geïntroduceerd (expertkostprijzen). Voor neurochirurgie geldt dat als sprake is van een nieuwe zorgactiviteit die een bestaande vervangt, voor een groot deel gebruik is gemaakt van donortoewijzing. De nieuwe zorgactiviteit erft de kostprijs van de oude, te vervangen zorgactiviteit. Op basis van de ontvangen gegevens heeft DBC-Onderhoud een expertkostprijs per zorgactiviteit bepaald. Berekening kostentarieven Uitgangspunt voor de berekening van de kostentarieven voor 2013 vormen de expertprofielen en de kostprijstabel 2010. Hierdoor ontstaat in eerste instantie een overdekking die vooral wordt veroorzaakt door de uitbreiding van de kostprijstabel 2010 met expertkostprijzen. Deze expertkostprijzen zijn niet DBC-Onderhoud 81 130

meegenomen in de aansluiting met de jaarrekening van de instellingen (rondrekening). Om te corrigeren voor het omzeteffect van de nieuwe zorgactiviteiten, is een afslag op de kostprijzen bepaald. Hierbij is evenwel niet afgeslagen op de kosten van bloedproducten vanwege geconstateerde onderregistratie van deze zorgactiviteiten binnen de ronde 21 dataset. Bovendien zijn in de tariefsberekening alleen die trajecten meegenomen met poortspecialisme KNO, heelkunde, orthopedie of neurochirurgie. Bij een drietal zorgproducten bleek de variant met neuromonitoring een lagere productprijs te hebben dan de variant zonder neuromonitoring. Om ongewenste prikkels tegen te gaan is hiervoor een trajectgewogen gemiddelde productprijs bepaald. Bovendien is bij twee zorgproducten de productprijs van een donorzorgproduct overgenomen vanwege het ontbreken van profielinformatie. Effectenanalyse In Tabel 38 zijn de gestapelde effecten weergegeven uitgaande van de RZ12d-tarieven (het nulpunt). Effect Gemiddelde % Gemiddelde % trajecten % productprijs productprijs productiewaarde Nulpunt RZ12d 7.368,13 0% 0% 0% Basisprijzen 5.199,43-29% 0% -29% Profielen 4.545,34-13% 0% -13% Registratieregels 4.545,46 0% 0% 0% Productstructuur 7.866,43 73% -53% -19% Kostprijzen/ expertprijzen 7.871,60 0% 0% 0% Totaal 7% -53% -50% Tabel 38: Effecten op zorgproductgroep 972802 Zenuwstelsel Het profieleffect laat een forse daling van de gemiddelde productprijs zien, die vooral wordt veroorzaakt doordat er minder verpleegdagen zijn geregistreerd, al wijzigt het percentage klinische trajecten per product niet. Daarnaast is het aandeel van operatieve verrichtingen (ZPK 5) lager geworden. In de topboom van RZ13a is een verfijning aangebracht, waarbij trajecten die geen WBMV-verrichting bevatten naar een andere zorgproductgroep zijn geleid. Daarnaast heeft het criterium alleen trajecten met poortspecialisme KNO, heelkunde, orthopedie en neurochirurgie toe te laten een daling van het aantal trajecten tot gevolg. Omdat voor beide zaken geen opschaling van het trajectaantal heeft plaatsgevonden, valt hierdoor de prognoseomzet veel lager uit. Opvallend is dat het gebruik van de kostprijzen van 2010 niet tot een stijging van de gemiddelde productprijs heeft geleid. Wel zijn de samenstelling van de referentiegroep kostprijzen, het toevoegen van expertkostprijs- en profielmateriaal en het meewegen van academische verrichtingen de representativiteit van de productprijzen sterk ten goede gekomen. Vooral de kostendekkendheid van operatieve verrichtingen en dure kunst- en hulpmiddelen zijn sterk verbeterd en hebben de eenmalige aanpassingen in de RZ12c-kostprijzen ten behoeve van een meer kostendekkende tariefstelling overbodig gemaakt. DBC-Onderhoud 82 130

5.5 Infertiliteit (incl WBMV) (zorgproductgroep 972804) De productstructuur voor infertiliteit is beperkt gewijzigd. Er is een zorgproduct vervallen en twee nieuwe zorgproducten zijn geïntroduceerd. De twee nieuwe producten betreffen zwaardere varianten van het reeds bestaande en veel voorkomende product 972804034 Licht ambulant. Zie onderstaande tabel. Zorgproduct Omschrijving Toelichting 972804034 Gynaecologie - vrouw Licht ambulant Infertiliteit Bestaand product, inhoud gewijzigd 972804039 Gynaecologie - vrouw Diagnostisch (zwaar)/ Therapeutisch licht Infertiliteit Nieuw product Gynaecologie - vrouw Dag/ Poli >2/ Routine onderzoek >2 972804040 Infertiliteit Tabel 39 Gewijzigde en nieuwe zorgproducten infertiliteit Nieuw product Voor bovenstaande drie producten is een nieuwe prijs vastgesteld op basis van de ronde 21 dataset en 2009+ kostprijzen. Voor de overige producten in zorgproductgroep 972804 geldt dat deze niet zijn gewijzigd en dat de kostentarieven 2012 geïndexeerd zijn overgenomen. Effectenanalyse In Tabel 40 zijn de gestapelde effecten weergegeven uitgaande van de RZ12d-tarieven (het nulpunt). Effect Gemiddelde % Gemiddelde % trajecten % productprijs productprijs productiewaarde Nulpunt RZ12d 491,86 0% 0% 0% Basisprijzen 476,62-3% 0% -3% Profielen 506,76 6% 0% 6% Registratieregels 504,62 0% 0% 0% Productstructuur 519,26 3% -3% -1% Kostprijzen/ expertprijzen 497,43-4% 0% -4% Totaal 1% -3% -2% Tabel 40: Effecten op zorgproductgroep 972804 Infertiliteit Door de beperkte wijzigingen in deze zorgproductgroep zijn de effecten qua productiewaarde en productprijs volgens deze prognose eveneens beperkt. 5.6 Hart/long/hartlongtransplantatie/stamceltherapie/ritmechir/ AICD-implant/PTCA/CABG/OpenHartOperatie (incl WBMV) (zorgproductgroep 979001) De productstructuur voor cardiothoracale chirurgie (CTC) is opnieuw ontworpen, waardoor de bestaande 2012 kostentarieven niet konden worden geïndexeerd. Door de introductie van een aantal DBC-Onderhoud 83 130

nieuwe typerende zorgactiviteiten en productdifferentiatie is het gebruik van profielen en casemix uit de ronde 21 dataset niet mogelijk. De berekende profielen zijn derhalve voorgelegd aan een groep met experts, bestaande uit vertegenwoordigers van direct betrokken instellingen die deze zorg leveren en leden van de wetenschappelijke vereniging. Deze experts hebben aangepaste profielen (expertprofielen) per zorgproduct en een inschatting van de verwachte casemixverhouding (expert casemixverhouding) voorgesteld. De onderbouwing hiervoor bestaat uit: De DOT monitor dataset per zorginstelling. Data uit het lokale ZIS. Protocollen. Expertopinie. De cardiologiezorgproducten in zorgproductgroep 979001 zijn wel geïndexeerd overgenomen uit RZ12d. Het betreft de zorgproducten 979001217 tot en met 979001240. 5.6.1 (Expert)kostprijzen Ten behoeve van de kostentarieven 2013 is een nieuwe referentiegroep samengesteld en heeft een kostenonderzoek plaatsgevonden op basis van boekjaar 2010. De referentiegroep 2010 vormt ten opzichte van de referentiegroep 2009 een meer representatieve vertegenwoordiging van de centra die bijzondere neurochirurgie- en cardiothoracale zorg leveren (acht topklinische ziekenhuizen, aangevuld met vier UMC s). De zorginstellingen uit de referentiegroep kostprijzen 2010 is tevens gevraagd een inschatting te maken van de kostprijzen voor de nieuwe zorgactiviteiten die per 2013 worden geïntroduceerd binnen zorgproductgroep 979001 (expertkostprijzen). 5.6.2 Berekening kostentarieven Uitgangspunt voor de berekening van de kostentarieven voor 2013 vormen de expertprofielen en de kostprijstabel van 2010. Hierdoor ontstaat in eerste instantie een overdekking die vooral wordt veroorzaakt door de uitbreiding van de kostprijstabel 2010 met expertkostprijzen. Deze expertkostprijzen zijn niet meegenomen in de aansluiting met de jaarrekening van de instellingen (rondrekening). Om te corrigeren voor het omzeteffect van de nieuwe zorgactiviteiten, is een afslag op de kostprijzen bepaald. Hierbij is evenwel niet afgeslagen op de kosten van bloedproducten vanwege geconstateerde onderregistratie van deze zorgactiviteiten binnen de ronde 21 dataset. Vanwege een ongelijke productprijsverhouding bij de zorgproducten implantatie steunhart (BIVAD/ VAD, zorgproduct 979001127 979001129) is het trajectgewogen gemiddelde kostentarief overgenomen. Om bovendien niet onder de inkoopprijs van het implantaat af te slaan is uitgemiddeld over het ZPK 13 kostendeel (dure kunst- en hulpmiddelen) van de productprijs. Bij de productvariant Hartoperatie in geval van aangeboren afwijking bij een aandoening van hart en/of long(vaten) zonder verpleegdagen is het profiel geschoond voor het aantal verpleegdagen en daarmee samenhangende bloedonderzoek- en labverrichtingen uit zorgprofielklassen 8 en 9 Voor een tweetal zorgproducten Donorprocedure m.b.t. hart- hart long- of longtransplantatie niet resulterend in transplantatie bij een aandoening van hart en/ of long(vaten) (zorgproduct 979001135 en 979001136) heeft DBC- Onderhoud geen tarief kunnen berekenen en is een defaultwaarde in de Tarieven Tabel opgenomen. DBC-Onderhoud 84 130

Effectenanalyse In Tabel 41 zijn de gestapelde effecten weergegeven uitgaande van de RZ12d-tarieven (het nulpunt). Effect Gemiddelde % Gemiddelde % trajecten % productprijs productprijs productiewaarde Nulpunt RZ12d 8.340,20 0% 0% 0% Basisprijzen 8.333,87 0% 0% 0% Profielen 9.170,61 10% 0% 10% Registratieregels 9.175,56 0% -1% -1% Productstructuur 9.108,50-1% 0% -1% Kostprijzen/ expertprijzen 9.274,21 2% 0% 2% Totaal 11% -1% 10% Tabel 41: Effecten op zorgproductgroep 979001 Hart/long/hartlongtransplantatie/stamceltherapie. De gemiddelde prijs van zorgproducten in deze zorgproductgroep stijgt met 10% als gevolg van het gebruiken van de nieuwe ronde 21 dataset. Deze stijging wordt vooral veroorzaakt door het beter registreren van het gebruik van bijzondere kunst- en hulpmiddelen (zorgprofielklasse 13). Het gaat dan bijvoorbeeld om stents en pacemakers. Daarnaast zijn duurdere operatieve verrichtingen geregistreerd. Wijzigingen in de registratieregels en productstructuur hebben geen noemenswaardig effect op de gemiddelde productprijs. Het kostprijseffect is daarentegen wel significant vanwege de meer representatieve samenstelling van de referentiegroep kostprijzen en het meewegen van de kostprijzen van de academische verrichtingen. Voorts is de prestatiebeschrijving adequater gemaakt door het verfijnen van zorgactiviteiten voor operatieve verrichtingen en dure kunst- en hulpmiddelen en het herontwerp van nieuwe zorgproducten. Effectief komt de totale gemiddelde productprijsstijging voor de gehele zorgproductgroep uit op 11%. 5.7 Nier-/lever-/darm-/pancreastransplatie (incl WMBV) (zorgproductgroep 979002) Profielen Als uitgangspunt voor de berekening voor de kostentarieven 2013 zijn de UMC-profielen gebruikt die ook de basis vormen voor de kostentarieven 2012. Bij diverse zorgproducten zijn voor 2013 profielaanpassingen doorgevoerd. Reden hiervoor is dat tot en met 2012 hertransplantaties binnen 42 dagen na de laatste verpleegdag binnen hetzelfde zorgproduct mochten vallen. In het kader van de gewijzigde registratieregels mag met ingang van 2013 bij een hertransplantatie een nieuw subtraject worden geopend. Dit betekent dat de profielen vanaf 2013 slechts één transplantatieoperatie dienen te bevatten. In verband met de wijziging van de registratieregels zijn profielaanpassingen uitgevoerd bij vier zorgproducten: 979002052 Nierpancreastransplantatie zonder VPLD 979002053 Nierpancreastransplantatie met VPLD DBC-Onderhoud 85 130

979002073 Eilandjestransplantatie zonder VPLD 979002074 Eilandjestransplantatie met VPLD Voorts zijn twee nieuwe zorgproducten geïntroduceerd waarin naast de levertransplantatie ook de gecombineerde lever- en niertransplantatie is opgenomen: 979002214 Lever- en niertransplantatie mbv postmortale donor met VPLD 979002215 Lever- en niertransplantatie mbv postmortale donor zonder VPLD De profielen van zorgproduct 979002136 en 979002137 zijn als basis gebruikt voor de profielen van deze nieuwe zorgproducten. Kostprijzen In de profielen van de zorgproducten voor nier-, lever-, darm- en pancreastransplantatie bleken drie zorgactiviteiten voor te komen zonder kostprijs 192045 Nier- en pancreastransplantatie ontvanger 192102 Levertransplantatie/hertransplantatie 192104 Partiële levertransplantatie ontvanger Ter correctie zijn van deze activiteiten de kostprijzen in plaats van uit de UMC-kostprijstabel uit de algemeen landelijke tabel (LKT 2009 ALG) overgenomen. Bovendien bleken kostprijzen voor zowel de nier- en pancreastransplantatie als de lever- en partiële levertransplantatie onderling sterk af te wijken, terwijl voor beide activiteiten vergelijkbare handelingen en inzet gelden. Om onderdekking in de tarieven te corrigeren. is voor zorgactiviteiten 192043 en 192102 de kostprijs overgenomen van respectievelijk de donoractiviteiten 192041 en 192104. Effectenanalyse In Tabel 42 is het effect weergegeven uitgaande van de RZ12d-tarieven (het nulpunt). Vanwege het gebruik van alternatieve brongegevens kunnen voor deze productgroep geen gestapelde effecten worden weergegeven. Gemiddelde % Gemiddelde % Effect productprijs productprijs % trajecten productiewaarde Nulpunt RZ12d 3.973,93 0% 0% 0% Tarieven RZ13a 3.889,75-2% 0% -2% Tabel 42: Effect op zorgproductgroep 979002 Nier-/lever-/darm-/pancreastransplantatie 5.8 Stamceltransplantatie (zorgproductgroep 979003) Deze zorgproductgroep wordt in beperkte mate geraakt door wijzigingen in RZ13a. Als gevolg van het splitsen van search en afname van donoren is een drietal nieuwe zorgproducten geïntroduceerd. Drie bestaande producten zijn aangepast. Voor deze in totaal zes producten is op basis van DBC-Onderhoud 86 130

expertbenadering een tariefvoorstel gedaan. Dit voorstel is gebaseerd op de bestaande tarieven en beschikbare casemix, aangevuld met expertinschatting van de casemix- en productprijsverhouding van de nieuwe en bestaande producten. De kostentarieven van 2012 van de overige niet-gewijzigde producten zijn geïndexeerd overgenomen. Effectenanalyse In Tabel 43 zijn de gestapelde effecten weergegeven uitgaande van de RZ12d-tarieven (het nulpunt). Gemiddelde % Gemiddelde % Effect productprijs productprijs % trajecten productiewaarde Nulpunt RZ12d 25.654,97 0% 0% 0% Basisprijzen 6.475,98-75% 0% -75% Profielen 5.755,12-11% 0% -11% Registratieregels 6.106,51 6% 1% 7% Productstructuur 8.034,65 32% 20% 58% Kostprijzen/ expertprijzen 25.610,86 219% 0% 219% Totaal 0% 21% 21% Tabel 43: Effecten op zorgproductgroep 979003 Stamceltransplantatie De tariefberekening voor deze zorgproductgroep leunt zwaar op expert opinion. De gestapelde effecten zijn dan ook weinigzeggend. De gemiddelde productprijs blijft vrijwel gelijk. 5.9 Gespecialiseerde brandwondenzorg (zorgproductgroep 979004) Deze zorgproductgroep is niet gewijzigd in RZ13a. De kostentarieven 2012 worden geïndexeerd overgenomen. 5.10 Chronische thuisbeademing (zorgproductgroep 990011) Deze zorgproductgroep is niet gewijzigd in RZ13a. De kostentarieven 2012 worden geïndexeerd overgenomen. 5.11 Kindergeneeskunde (zorgproductgroep 99xx16) Het afgelopen jaar heeft in het kader van RZ13a een uitgebreide herinrichting van de productstructuur voor kindergeneeskundige plaatsgevonden. Het doel was het aanbrengen van een duidelijker onderscheid tussen de algemene en topreferente kindergeneeskunde. In samenwerking met de NVK en de NFU heeft DBC-Onderhoud een vernieuwde, door partijen gedragen, productstructuur ontwikkeld. Hiervoor is onderzocht welke specifieke handelingen het onderscheid bepalen tussen topreferente en perifere zorg. Per subspecialisme is in kaart gebracht wat perifeer en wat topreferent wordt uitgevoerd. Topreferente behandelingen zijn als zorgactiviteit in het DBC-Onderhoud 87 130

systeem opgenomen en zijn bepalend gemaakt voor de afleiding. Dit impliceert dus dat niet de instelling, maar de handeling (op basis van de kennis van de NVK) bepalend is. zorgproductgroep zorgproductgroep omschrijving A-segment B-segment 990116 Oncologie 20 990216 Nefrologie 60 990316 Algemeen en neonatologie 52 990416 Maag-darm-lever 53 990516 Cardiologie 30 990616 Longgeneeskunde 59 990716 Metabole ziekten 10 990816 Hematologie 26 990916 Neurologie 46 991016 Allergologie 21 991116 Immunologische aandoeningen en infectieziekten 27 991216 Psychosociaal 19 991316 Erfelijke/ aangeboren aandoeningen 22 991416 Reumatologie 21 991516 Endocrinologie 32 7 Totaal 498 7 Tabel 44 Aantal producten per zorgproductgroep uitgesplitst naar segment. De productstructuur voor kindergeneeskunde valt uiteen in vijftien zorgproductgroepen (zie Tabel 44). De gehele kindergeneeskunde valt in het A-segment, uitgezonderd de zeven producten voor diabeteszorg als onderdeel van zorgproductgroep 991516. Kinderepilepsie is niet weergegeven in de bovenstaande tabel omdat deze per 2013 is ondergebracht bij epilepsie voor volwassen (zorgproductgroep 069899) en valt in het B-segment. 5.11.1 Profielen en casemix De profielen en casemix uit de ronde 21 dataset zijn beperkt bruikbaar voor herberekening van de kostentarieven, omdat in 2013 nieuwe typerende zorgactiviteiten en nieuwe zorgproducten worden geïntroduceerd. Met name voor topreferente zorg zijn onvoldoende gegevens beschikbaar. Er is sprake van onderregistratie van zorgactiviteiten en tegelijk wordt een groot aantal nieuwe zorgactiviteiten per 2013 geïntroduceerd. Ook in de DOT-monitordataset is sprake van onderregistratie van topreferente zorg en ontbreken nog de specifieke zorgactiviteiten. 5.11.2 Kostprijzen per zorgactiviteit Voor het beschrijven van kindergeneeskunde waren tot en met 2012 vrijwel geen specifieke zorgactiviteiten beschikbaar. Vanwege de beleidsmatige keuze om kostprijzen van academische ziekenhuizen slechts als aanvulling op de kostprijzen van algemene ziekenhuizen mee te nemen zijn DBC-Onderhoud 88 130

kosten voor bijvoorbeeld kinderoncologie, die specifiek binnen academische ziekenhuizen wordt uitgevoerd, niet verdisconteerd in de kostprijzen van 2009. Daarom heeft de NZa besloten om per 1 mei 2012 (ingangsdatum van het pakket RZ12c) een verhoogde kostprijs voor de verpleegdag te hanteren en zo de tarieven voor topreferente kindergeneeskunde te verbeteren. Voor het berekenen van de kostentarieven voor 2013 is een nieuwe referentiegroep samengesteld die kostprijsgegevens voor boekjaar 2010 hebben aangeleverd. Deze kostprijsgegevens zijn echter niet representatief voor de algemene en topreferente kindergeneeskunde, omdat in de referentiegroep acht topklinische ziekenhuizen en vier UMC s zijn vertegenwoordigd. Voor de topreferente kindergeneeskunde geldt dat deze zorg vooral wordt uitgevoerd binnen de UMC s. De kostprijzen van deze vier UMC s zijn derhalve gebruikt in de tariefberekening van de topreferente producten. Voor de algemene kindergeneeskunde zijn de geïndexeerde kostprijzen van 2009 van algemene en topklinische ziekenhuizen gebruikt. Om in lijn met besluitvorming bij RZ12c tegemoet te komen aan het feit dat juist topreferente zorgproducten veel nieuwe zorgactiviteiten bevatten die nog niet gewaardeerd zijn met kostprijzen, zijn de productprijzen van topreferente zorgproducten gebaseerd op verhoogde kostprijzen voor verpleegdag, dagverpleging en consult. 5.11.3 Kostentarieven Voor de kostentarieven zijn de onderstaande uitgangspunten gehanteerd: zorgproducten Kinderoncologie Kinderdialyse Overige algemene producten Uitgangspunten kostentarieven Hanteren experttarieven op basis van kostenonderzoek door het imta. Geïndexeerd overnemen experttarieven RZ12d Standaardmethodiek Overige topreferente producten DOT monitor dataset gecombineerd met kostprijzen academische centra 2010 Tabel 45 Uitgangspunten kostentarieven Kindergeneeskunde De NZa heeft besloten de kostentarieven voor kinderoncologie te baseren op het kostenonderzoek dat is uitgevoerd door het imta. Voor de kinderdialysezorgproducten zijn de expert-kostentarieven zoals opgenomen in de Tarieven Tabel v20120726 (pakket RZ12d) geïndexeerd overgenomen. De tarieven voor algemene kindergeneeskunde zijn gebaseerd op berekening volgens de standaardmethodiek. Hiervoor is de ronde 21 dataset gebruikt in combinatie met kostprijsgegevens uit 2009. De tarieven voor de topreferente zorgproducten zijn gebaseerd op de DOT-monitordataset gecombineerd met kostprijzen van vier academische centra. Indien voor producten op basis van bovenstaande uitgangspunten geen of onvoldoende data aanwezig was, is gebruik gemaakt van donortoewijzing. Op basis van bovengenoemde uitgangspunten leidt dit tot de volgende uitkomsten: Bron kostprijzen Algemeen Topreferent Totaal Standaardmethodiek 253 253 imta 1 12 13 Kinderdialyse 19 19 DBC-Onderhoud 89 130

Bron kostprijzen Algemeen Topreferent Totaal DOT monitor 64 64 Donortoewijzing 33 102 135 Expertprofiel 2 12 14 Totaal 289 209 498 Tabel 46 Brongegevens per zorgproduct uitgesplitst naar topklinisch en perifeer De profielen van de topreferente producten zijn zoveel mogelijk gevuld vanuit de DOT-monitordataset. Op die manier is een deel van de topreferente producten van een profiel voorzien. Het deel dat niet via bovenstaande methode gevuld kon worden is via donortoewijzing aan een kostprijs geholpen. De gehanteerde methode is dezelfde als bij RZ12a en RZ12b. Bijvoorbeeld topreferent ambulant middel zonder profiel heeft de kostprijs gekregen van een product topreferent ambulant middel met een diagnose in de buurt van het product dat niet gevuld is. Er zijn enkele zorgproducten die niet via deze methode gevuld konden worden, zoals de chronische toediening van biologicals bij juveniele reuma, per 3 toedieningen. Het tarief voor die zorgproducten is bepaald op driemaal de kostprijs van een dagverpleging. 5.11.4 Kostentarieven voor kinderoncologie De primaire aanleiding voor de ontwikkeling van producten voor kinderoncologische zorg is het verzoek van de NZa 12 om te adviseren over het verzoek van het NKOC (Nationaal Kinder Oncologisch Centrum) om de in hun businesscase ontwikkelde productstructuur vast te stellen. In de genoemde brief van de NZa wordt verzocht om een beoordeling te geven over de kinderoncologische producten in de productstructuur in 2012. De beoordeling door DBC-Onderhoud leidde in 2011 tot de conclusie dat de kinderoncologische zorg wat betreft beschrijving en tarifering onvoldoende was opgenomen inde systematiek. Oorzaken hiervoor waren: Slechte registratie en daarom onbruikbare DIS-gegevens. Onvoldoende onderscheid in diagnosen en typen behandelingen. Hierdoor geen casemix en geen profielen. Geen inzicht in de werkelijke kosten van de behandelingen. Op basis van deze bevindingen is in samenwerking met de SKION en de NVK een ontwikkeltraject gestart voor kinderoncologie. Naar aanleiding hiervan zijn acties gestart gericht op het verzamelen van een representatieve dataset. Hierbij is gebruik gemaakt van de SKION-database, waarin al tientallen jaren op patiëntniveau alle diagnosen, zwaartetyperingen en uitgevoerde behandelingen worden vastgelegd. Aan de hand van deze gegevens kon een productstructuur worden ontwikkeld voor de kinderoncologische zorg. Deze bestaat uit veertien topreferente zorgproducten en zeven 7 shared care producten. Tevens kon met behulp van deze database een casemix worden samengesteld. Tevens zijn op basis van de SKION-database de behandelingen per zorgproduct bepaald, waarbij per product het gemiddelde aantal inductiekuren per patiënt is geconstrueerd. Voor de follow-up per 12 Verzoek vaststelling bekostingings- en DBCproductstructuur NKOC 15 februari 2010, CU 10/010 DBC-Onderhoud 90 130

diagnosegroep en het onderzoek dat gedaan wordt bij verdenking maligniteit, hebben het SKION en de sectie kinderoncologie van de NVK onderzoek gedaan naar aantallen en gemiddelde profielen. Op basis van deze gegevens is een kostprijs voor de inductiekuur bepaald. Hierbij is gebruik gemaakt van een tweetal onderzoeken. Het eerste onderzoek is een internationaal onderzoek naar de kosten van de behandeling van acute leukemie per zwaartecategorie 13. Het tweede onderzoek is uitgevoerd door het imta 14. Uit beide onderzoeken kwamen vergelijkbare kostenbedragen. Deze kostenbedragen zijn in de tariefberekening voor de behandeling van de diverse typen kinderoncologie toegepast. De kostprijs voor de shared care producten zijn bepaald op basis van de ronde 21 dataset en de algemene kostprijzen. Voor de kinderoncologie is een afwijkende set registratieregels ontwikkeld. Het bleek tijdens de ontwikkeling namelijk niet mogelijk om gedurende de behandeling een logische scheiding aan te brengen binnen de subtrajecten. Er is dan ook besloten om de gehele behandeling in een enkel subtraject onder te brengen. Hierdoor is de looptijd van een topreferent kinderoncologisch product 365 dagen. 5.11.5 Effectenanalyse In Tabel 47 zijn de gestapelde effecten weergegeven uitgaande van de RZ12d-tarieven (het nulpunt). Zowel de gemiddelde productprijs als de geprognosticeerde productiewaarde zijn relatief stabiel ten opzicht van dit nulpunt. Effect Gemiddelde % Gemiddelde % trajecten % productprijs productprijs productiewaarde Nulpunt RZ12d 645,22 0% 0% 0% Basisprijzen 463,13-28% 0% -28% Profielen 460,34-1% 0% -1% Registratieregels 459,25 0% 0% 0% Productstructuur 466,68 2% -3% -1% Kostprijzen/ expertprijzen 648,67 39% -1% 38% Totaal 1% -3% -3% Tabel 47: Effecten op zorgproductgroepen 990116 t/m 991516 Kindergeneeskunde 5.12 Neonatologie (zorgproductgroep 990017) De productstructuur voor neonatologie is herzien qua grenzen van het aantal verpleegdagen. De meest voorkomende en meest kostenbepalende zorgactiviteiten voor deze producten zijn verpleegdagen. De kostentarieven zijn berekend op basis van de ronde 21 dataset gecombineerd met kostprijzen uit 2009. Dit heeft voor acht van de in totaal twaalf producten tot nieuwe tarieven geleid. Voor de vier expertproducten is een donor bepaald Zie Tabel 48. 13 R.van Litsenburg, Prof. C.A. Uyl-de Groot Cost-effectiveness of Treatment of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia with Chemotherapy Only 2011 14 Prof. Dr. P.C. Huijgens, Prof. Dr. P. Sonneveld en Prof. C.A. Uyl-de Groot Kostprijzen van de behandeling voor acute leukemie april 2011 DBC-Onderhoud 91 130

Zorgproduct zorgproduct omschrijving expertproduct donor voorstel 990017018 Neonatologie ambulant Neonatologie 0 990017039 Klin 1-5 Complex Neonatologie 0 990017040 Klin 6-20 Complex Neonatologie 0 990017041 Klin 21-30 Complex Neonatologie 1 Berekend tarief 990017042 Klin 31-45 Complex Neonatologie 1 Berekend tarief 990017043 Klin > 45 Complex Neonatologie 1 990017049 990017044 Klin 1-5 Niet-complex Met begeleiding sectio Neonatologie 1 990017045 990017045 Klin 1-5 Niet-complex Zonder begeleiding sectio Neonatologie 0 990017046 Klin 6-20 Niet-complex Neonatologie 0 990017047 Klin 21-30 Niet-complex Neonatologie 0 990017048 Klin 31-45 Niet-complex Neonatologie 0 990017049 Klin > 45 Niet-complex Neonatologie 0 Tabel 48 Expertproducten Neonatologie Effectenanalyse In Tabel 49 zijn de gestapelde effecten weergegeven uitgaande van de RZ12d-tarieven (het nulpunt). Zowel de gemiddelde productprijs als de geprognosticeerde productiewaarde zijn stabiel ten opzicht van dit nulpunt. Effect Gemiddelde % Gemiddelde % trajecten % productiewaarde productprijs productprijs Nulpunt RZ12d 1.868,26 0% 0% 0% Basisprijzen 1.810,30-3% 0% -3% Profielen 1.869,97 3% 0% 3% Registratieregels 1.869,94 0% 0% 0% Productstructuur 1.855,02-1% 1% 0% Kostprijzen/ expertprijzen 1.860,10 0% 0% 0% Totaal 0% 1% 0% Tabel 49: Effecten op zorgproductgroep 990017 Neonatologie. 5.13 Complex chronisch longfalen (zorgproductgroep 990022) De productstructuur en tarieven voor complex chronisch longfalen zijn ontwikkeld door een externe partij. DBC-Onderhoud heeft de berekende tarieven overgenomen en geïndexeerd naar het prijspeil DBC-Onderhoud 92 130

van 2013. De totstandkoming van de tarieven voor complex chronisch longfalen is beschreven door Capgemini. 5.14 Revalidatiegeneeskunde (zorgproductgroep 990027) De productstructuur voor revalidatiezorg is in samenspraak met de NZa en de sector herzien. Er zijn geen nieuwe kostprijzen uitgevraagd. De kostentarieven zijn herijkt op basis van de standaardmethodiek met profielen en casemix uit de ronde 21 dataset, gecombineerd met beschikbare kostprijzen uit boekjaar 2009 van revalidatiecentra inclusief indexatie en volumecorrectie. Bij de ontwikkeling en invoering van de revalidatietrajecten hebben de betrokken partijen afgesproken dat de vastgestelde productstructuur verdere doorontwikkeling behoeft om als basis te kunnen dienen voor adequate bekostiging van de medisch specialistische revalidatiezorg. In het eerste spoor gericht op 2012 is de bestaande productstructuur gewijzigd. Het tweede spoor is gericht op de fundamentele doorontwikkeling naar een meer prestatiegeoriënteerde productstructuur. Ten opzichte van 2012 is sprake van een volledige nieuwe set van zorgproducten in zorgproductgroep 990027. In de productstructuur voor 2013 is onderscheid gemaakt naar zeven hoofddiagnosegroepen, waarbij per diagnosegroep op basis van het aantal behandeluren de verschillende ambulante en klinische producten worden onderscheiden. Effectenanalyse In Tabel 50 zijn de gestapelde effecten weergegeven uitgaande van de RZ12d-tarieven (het nulpunt). Effect Gemiddelde % Gemiddelde % trajecten % productprijs productprijs productiewaarde Nulpunt RZ12d 3.097,61 0% 0% 0% Dataeffect 2.124,95-31% 39% -4% Kostprijzen/ expertprijzen 2.031,42-4% 0% -4% Totaal -34% 39% -9% Tabel 50: Effecten op zorgproductgroep 990027 Revalidatiegeneeskunde Het dataeffect bestaat uit een gecombineerd profiel-, registratie- en productstructuureffect. Het aantal trajecten is met 39% gestegen. De oorzaak is tweeledig. Omdat in 2009 (opnieuw) was gestart met registratie van revalidatietrajecten, bevat de ronde 20 dataset geen volledige jaarproductie. In de ronde 21 dataset is wel een jaarproductie van revalidatietrajecten opgenomen, namelijk alle trajecten gesloten in 2010. Bovendien leiden de nieuwe registratieregels er toe dat de subtrajecten gemiddeld genomen vaker opgeknipt zijn. Bij de oude simulatie mocht alleen bij specialistische revalidatiebehandelingen (SRB) het subtraject één dag voor de start van een nieuwe behandeling afgesloten worden, terwijl bij de nieuwe simulatie geldt dat een subtraject afgesloten wordt 42 dagen na de laatste verrichting, zie paragraaf 4.1.3. Het simulatieeffect is productiewaardeneutraal doorgevoerd, waardoor de gemiddelde zorgproductprijs omgekeerd evenredig daalt. Het volumeeffect in de kostprijstabel leidt tot een extra daling van 4% in productiewaarde en gemiddelde productprijs. DBC-Onderhoud 93 130

5.15 Psychiatrie (zorgproductgroep 990029) Deze zorgproductgroep is niet gewijzigd in RZ13a. De kostentarieven 2012 zijn geïndexeerd overgenomen. 5.16 Kinderneurologie (zorgproductgroep 990030) Deze zorgproductgroep is niet gewijzigd in RZ13a. De kostentarieven 2012 zijn geïndexeerd overgenomen. 5.17 Palliatieve zorg (zorgproductgroep 990040) Deze zorgproductgroep is niet gewijzigd in RZ13a. De kostentarieven 2012 zijn geïndexeerd overgenomen. 5.18 Geriatrische revalidatiezorg (zorgproductgroep 998418) De kostentarieven voor de geriatrische revalidatiezorg zijn reeds als apart onderdeel beschreven en verantwoord. Meer informatie hierover vindt u op de website van DBC-Onderhoud. DBC-Onderhoud 94 130

6 Resultaten audit DBC onderhoud heeft conform toetsingskader een procesaudit laten uitvoeren op de totstandkoming van de tarieven en honoraria. Hieronder volgt de integrale management samenvatting van KPMG, uitvoerder van het audit-onderzoek, gevolgd door de reactie van DBC onderhoud (paragraaf 6.5). 6.1 Opdracht Als eerste uitleveringsonderdeel van het pakket 2013 realiseert Stichting DBC-Onderhoud (verder afgekort als DBC-Onderhoud) de RZ13a. Deze beleidsrijke uitlevering omvat een vernieuwde versie van het gehele DBC-systeem inclusief productstructuur, kostentarieven voor zorgproducten (hierna ZP) en honoraria in het gereguleerde segment. In het kader van deze eerste uitlevering hebt u ons verzocht een Assurance-opdracht volgens standaard 3000 uit te voeren met betrekking tot de totstandkoming van deze kostentarieven en honoraria. Voor u ligt de samenvatting van het rapport van het onderzoek naar de totstandkoming van de RZ13a, die hoort bij het pakket 2013. De bevindingen en conclusies in deze samenvatting zijn ontleend aan deze rapportage. Om kennis te nemen van de inhoud hiervan verwijzen wij daarom naar deze rapportage. De doelstelling van dit onderzoek is om vast te stellen of de voorgestelde wijzigingen voldoen aan de eigen kwaliteitscriteria van DBC-Onderhoud en aan de door de NZa opgestelde toetsingscriteria. De doelstelling van het onderzoek is vervolgens door DBC-Onderhoud als volgt verwoord: Voor elk van de onderstaande onderdelen heeft KPMG voor zover van toepassing onderzoek gedaan naar de totstandkoming van de dataset (R21), de uitgevoerde simulatie, het grouperproces en samenstelling kostprijzen inclusief expertprijzen en effectenberekening, zijnde: Totstandkoming (definitieve) kostentarieven voor Geriatrische Revalidatie (GRZ). Totstandkoming (definitieve) kostentarieven voor Complex Chronisch Longfalen (hierna CCL) uitgevoerd door Capgemini. Totstandkoming (definitieve) kostentarieven ziekenhuizen. Totstandkoming (definitieve) honoraria inclusief uitlijning aan het Budgettair Kader Zorg (hierna BKZ), het normtijdentraject en de berekening van het BKZ per specialisme in samenwerking met de NZa. 6.2 De conclusie Resultaat De door DBC-Onderhoud gevolgde werkwijze voldoet voor zover wij hebben kunnen vaststellen met een redelijke mate van zekerheid aan de daaraan vooraf gestelde eisen. Wij hebben ons daarbij DBC-Onderhoud 95 130

gebaseerd op het normenkader van DBC-Onderhoud en het Toetsingskader Beoordeling DBCproductstructuur (een bijlage bij beleidsregel BR/CU-5044). Inhoudelijk Ons oordeel ten aanzien van de tarieven is dat door DBC-Onderhoud zorgvuldig en stapsgewijs is gewerkt aan de vernieuwing inclusief het doorvoeren van wijzigingen in RZ13a waaronder wijzigingen in honoraria en de gewijzigde tarieventabel voor 2013. Tevens hebben wij ook vastgesteld dat DBC-Onderhoud zorgvuldig en stapsgewijs heeft gewerkt aan de (technische) totstandkoming van de nieuwe kostentarieven en honoraria. Wij willen hier bij opmerken dat de wijzigingen in RZ13a zijn gebaseerd op onderzoek en overleg van DBC-Onderhoud in en met het veld en op de wijzigingsverzoeken ingediend door bijvoorbeeld de NZa of Wetenschappelijke Verenigingen. De hiervoor aangeleverde input maakt geen onderdeel uit van dit onderzoek en dus is niet vastgesteld of er sprake is van juiste en/ of betrouwbare gegevens. Ten aanzien van de beoordeling van de effecten kan met een redelijke mate van zekerheid gesteld worden dat Release 13a voldoet aan de daaraan vooraf gestelde eisen. De beoordeelde processen en wijzigingen zijn juist verwerkt en derhalve kunnen we ook stellen dat met een redelijke mate van zekerheid alle wijzigingen juist zijn verwerkt. Proces De consistentie van de uitkomsten en het herhalen van het proces op detailniveau, namelijk op het niveau van een individueel product in de deelwaarnemingen, vormt een bevestiging van de gehanteerde systematische werkwijze. Waarmee we tevens vaststellen dat het proces juist en betrouwbaar is. Wij hebben tot besluit nog de volgende opmerkingen: Wij stellen vast dat de monitoring op het totale proces nog verbeterd kan worden.. Er is weliswaar een IC-functionaris die meekijkt in het gehele proces, maar de medewerkers van de deelprocessen zijn zelf inhoudelijk verantwoordelijk. Een medewerker met het totale overzicht die tevens voldoende inhoudelijk de deelprocessen kan volgen en derhalve kan bijsturen en of meehelpen is nog onvoldoende beschikbaar. Ook de tijdige vastlegging van tussentijdse controles ten behoeve van de monitoring op het totale proces en haar deelstappen is hierbij een aandachtspunt. Er vinden verspreid over de deelprocessen verschillende controleslagen op tussen- en eindproducten plaats; echter, de resultaten en verklaringen voor afwijkingen worden niet eenduidig vastgelegd. Daarbij is tevens sprake van zelfcontrole. DBC-Onderhoud 96 130

Wij hebben geen indicaties dat de werkzaamheden door de desbetreffende medewerkers onzorgvuldig zijn uitgevoerd. Daarnaast hebben wij vastgesteld dat de medewerkers voldoende kennis hebben om een model te bouwen en de berekeningen uit te voeren. Op basis van de gesprekken, onze visuele controles en de beoordeling van de standaardcontrolequeries hebben wij geconstateerd dat het proces bij zowel de NZa als bij DBC- Onderhoud degelijk is ingericht en dat de databases waarin de berekeningen plaatsvinden systematisch is opgebouwd. 6.3 Aanbevelingen Ten aanzien van de overall beoordeling van de processen bij NZa en DBC-Onderhoud zijn onderstaande aanbevelingen universeel van toepassing. In de het volledige rapport worden aanbevelingen gedaan over de deelprocessen. Partijen dienen het proces van totstandkoming meer end-to-end te beschrijven op een hoger detailniveau, namelijk op werkprocesniveau. Dit met inbegrip van het in kaart brengen van de procesrisico s, het analyseren en vervolgens vastleggen van de belangrijkste risico s in de procesbeschrijvingen tezamen met de bijbehorende beheersmaatregelen. Partijen dienen met alle relevante betrokkenen bij het proces de kritieke controles in kaart te brengen en op deze controles het 4-ogenprincipe toe te passen (waardoor functiescheiding tussen uitvoerder en controleur is gewaarborgd). Het vervolg is het vastleggen van deze controles in een standaardreviewprocedure, waarin de resultaten van deze controles gedurende het gehele proces van totstandkoming worden vastgelegd en welke na afronding van ieder deelproces wordt doorgegeven aan de volgende medewerker ( schakel ) in het proces, dit om inzicht in elkaars werkzaamheden te bevorderen. Wij bevelen aan om voor het Process Flow Diagram een RACI-matrix op te stellen waarin rollen en verantwoordelijkheden (Responsible, Accountable, Consulted, Informed) met betrekking tot het gehele proces worden vastgelegd. Tot besluit bevelen wij aan om nader onderzoek te laten uitvoeren naar het besluitvormingsproces rondom de totstandkoming van expertprijzen. Dit naar aanleiding van de beoordeling van de definitieve prijslijst waaruit is gebleken dat ruim 70% van de tarieven via de expertdatabase tot stand is gekomen. DBC-Onderhoud 97 130

6.4 Samenvattend beeld Ten eerste willen wij aangeven dat wij gezien de complexiteit van het proces en de grote hoeveelheid bewerkingen, de samenwerking met DBC-Onderhoud en de NZa als zeer prettig hebben ervaren. Als er krapte in de planning ontstond is er door alle partijen zo flexibel als mogelijk naar een oplossing gezocht. Vanwege de ontstane tijdsdruk en de afhankelijkheid van externe factoren zijn wij van mening dat diverse onderdelen bij een volgende release meer verspreid in de tijd en los van elkaar zouden moeten plaatsvinden. Wij zijn van mening dat de onderdelen, die als input dienen voor het proces van de totstandkoming van tarieven al op een eerder moment onderzocht kunnen worden. Naar aanleiding van de vaststelling hiervan kan dit als vastgestelde input in het proces bij DBC- Onderhoud worden verwerkt. Tot besluit hebben wij tijdens de uitvoering van onze werkzaamheden vastgesteld dat het door DBC- Onderhoud in samenwerking met de NZa uitgevoerde traject een omvangrijk en vooral technische exercitie is met veel handmatige aanpassingen, hetgeen een substantiële kans op fouten impliceert. DBC-Onderhoud heeft hiervoor vervolgens de oplossingen zeer zorgvuldig en op een goed doordachte wijze ontwikkeld. Wij kunnen ons daarom in deze aanpak vinden. Wel geven wij DBC- Onderhoud tenslotte in overweging om daar waar mogelijk in het proces meer standaardisatie toe te passen. Hoogachtend, KPMG Accountants N.V. D.W. Voetelink RA DBC-Onderhoud 98 130

6.5 Reactie DBC Onderhoud Het door een onafhankelijke partij laten uitvoeren van een procesaudit op de kostentarieven ziekenhuizen en honoraria medische specialisten maakt onderdeel uit van het Toetsingskader Beoordeling DBC-productstructuur. In opdracht van DBC-Onderhoud heeft KPMG voor de RZ13a release (pakket 2013) dit onderzoek uitgevoerd. De overall conclusie is dat door DBC-Onderhoud zorgvuldig en stapsgewijs is gewerkt aan de totstandkoming van de release RZ13a inclusief wijzigingen in casemix en profielen en de gewijzigde Tarieven Tabel voor 2013. Aan de hand van deelwaarnemingen en de beoordeling van de processen is met een redelijke mate van zekerheid vastgesteld dat de uitkomsten van het proces gekwalificeerd kunnen worden als betrouwbaar. De auditor heeft een aantal aanbevelingen gedaan, met name ten aanzien van de sturing en beheersing van het proces. DBC-Onderhoud neemt met interesse kennis van deze aanbevelingen, aangezien dit onderwerp hoog op de eigen agenda staat. Recent is een organisatieverandering in gang gezet, waarbij optimalisatie en ontwikkeling van processen meer aandacht krijgen. Duidelijke verantwoordelijkheden, inzicht in risico s en afdekking daarvan middels een goed systeem aan controles (inclusief de vastlegging) horen daar zeker bij. DBC-Onderhoud onderschrijft de aanbeveling om de besluitvorming rondom expertprijzen te laten onderzoeken, aangezien dit een substantieel deel betreft van de totstandkoming van de tarieven. Dit zal bij een volgende release worden toegevoegd aan de opdracht. Tenslotte zal ook de aanbeveling ten aanzien van de planning van het hele proces worden overgenomen. Voor de RZ14a (2014 pakket) is reeds voorzien in een eerdere oplevering van een aantal deelproducten. DBC-Onderhoud 99 130

Bijlage 1: Kengetallen DIS Ronde 21 dataset Waarde Acade- Algeme Top- Audio- Dialyse Epile Radio- Revali- ZBC Totaal misch en klinisch logie -centra psie therapie datie Aantal instellingen 8 60 28 15 3 2 6 23 195 340 Aantal 1.748.920 7.274.6 6.757.2 46.877 34.623 20.29 34.534 87.514 599.2 16.604.26 Trajecten 95 43 2 27 5 Ziekenhuiskosten/DBC Aantal ZPK1/DBC Aantal ZPK2/DBC Aantal ZPK3/DBC Aantal ZPK4/DBC Aantal ZPK5/DBC Aantal ZPK6/DBC Aantal ZPK7/DBC Aantal ZPK8/DBC Aantal ZPK12/DBC Aantal ZPK13/DBC 806 553 619 540 886 273 1.723 1.965 294 677 1,68 1,85 1,84 0,00 0,00 0,48 1,54 1,23 1,74 1,92 0,11 0,13 0,12 0,00 0,00 0,17 0,00 0,00 0,15 0,22 0,72 0,58 0,62 0,00 0,00 2,12 0,00 5,71 0,05 0,32 0,57 0,51 0,55 3,42 0,00 0,64 0,00 0,00 0,42 0,34 0,17 0,21 0,21 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,36 0,29 0,60 0,31 0,40 0,00 4,22 0,02 9,01 0,00 0,17 1,04 0,78 0,63 0,65 0,00 0,00 0,05 0,02 0,00 0,23 0,42 9,78 7,16 8,38 0,00 0,00 3,22 0,05 0,00 0,50 7,08 0,25 0,14 0,11 1,93 0,00 5,24 0,00 0,00 0,04 0,13 0,02 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 Aantal ZPK14/DBC 0,20 0,30 0,13 0,00 0,00 0,00 0,00 363,51 3,55 0,00 Tabel 51: Kengetallen van de ongeschoonde R21-dataset DBC-Onderhoud 100 130

Waarde Acade- Alge- Top- Audio- Dialyse Epi- Radio- Reva- ZBC Totaal misch meen klinisch logie -centra lepsie thera- lidatie pie Aantal instellingen 8 60 28 15 3 2 6 23 195 340 Aantal 1.490.97 6.650. 6.201.4 46.877 34.621 19.82 34.187 86.30 525. 15.090.6 Trajecten 1 971 01 6 8 100 02 Ziekenhuis- 946 605 675 540 886 280 1.740 697 kosten/dbc 1.992 336 Aantal ZPK1/DBC Aantal ZPK2/DBC Aantal ZPK3/DBC Aantal ZPK4/DBC Aantal ZPK5/DBC Aantal ZPK6/DBC Aantal ZPK7/DBC Aantal ZPK8/DBC Aantal ZPK12/DBC Aantal ZPK13/DBC 1,80 1,85 1,83 0,00 0,00 0,41 1,54 0,90 1,73 1,88 0,13 0,14 0,13 0,00 0,00 0,17 0,00 0,00 0,16 0,23 0,81 0,62 0,65 0,00 0,00 2,17 0,00 5,78 0,05 0,32 0,62 0,50 0,55 3,42 0,00 0,60 0,00 0,00 0,41 0,34 0,18 0,22 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,40 0,28 0,68 0,33 0,42 0,00 4,22 0,02 8,81 0,00 0,18 1,06 0,80 0,65 0,67 0,00 0,00 0,05 0,02 0,00 0,24 0,42 10,91 7,27 8,39 0,00 0,00 3,22 0,05 0,00 0,47 6,44 0,11 0,15 0,11 1,93 0,00 5,27 0,00 0,00 0,04 0,13 0,02 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 Aantal ZPK14/DBC 0,22 0,33 0,13 0,00 0,00 0,00 0,00 367,2 7 Tabel 52: Kengetallen van de R21-dataset na trajectschoning 3,09 0,00 Waarde Acade- Alge- Top- Audio- Dialyse- Epi- Radio- Reva- ZBC Totaal misch meen klinisch logie centra lepsie thera- lidatie pie Aantal instellingen 7 59 27 15 3 2 6 23 0 142 Aantal Trajecten 1.434.802 6.424.412 5.930.54 2 46.877 34.621 19.826 34.187 86.308 0 14.011.717 DBC-Onderhoud 101 130

Waarde Acade- Alge- Top- Audio- Dialyse- Epi- Radio- Reva- ZBC Totaal misch meen klinisch logie centra lepsie thera- lidatie pie Ziekenhuiskosten/DBC Aantal ZPK1/DBC Aantal ZPK2/DBC Aantal ZPK3/DBC Aantal ZPK4/DBC Aantal ZPK5/DBC Aantal ZPK6/DBC Aantal ZPK7/DBC Aantal ZPK8/DBC Aantal ZPK12/DBC Aantal ZPK13/DBC 978 601 663 540 886 280 1.740 1.992 697 1,86 1,85 1,84 0,00 0,00 0,41 1,54 0,90 1,88 0,13 0,13 0,13 0,00 0,00 0,17 0,00 0,00 0,23 0,84 0,62 0,64 0,00 0,00 2,17 0,00 5,78 0,32 0,64 0,50 0,54 3,42 0,00 0,60 0,00 0,00 0,34 0,19 0,22 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,28 0,70 0,33 0,41 0,00 4,22 0,02 8,81 0,00 1,06 0,82 0,65 0,67 0,00 0,00 0,05 0,02 0,00 0,42 11,33 7,18 8,31 0,00 0,00 3,22 0,05 0,00 6,44 0,11 0,15 0,11 1,93 0,00 5,27 0,00 0,00 0,13 0,02 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Aantal ZPK14/DBC 0,23 0,31 0,14 0,00 0,00 0,00 0,00 367,27 0,00 Tabel 53: Kengetallen van de R21-dataset na instellingsschoning DBC-Onderhoud 102 130

Bijlage 2: T-toets van kengetallen voor en na instellingsschoning Waarde Voor Na Verschil uitgedrukt instellingsschoning instellingsschoning in sd Ziekenhuiskosten 600,49 592,90 0,87 Aantal ZPK1 1,84 1,84 0,06 Aantal ZPK2 0,13 0,13 0,66 Aantal ZPK3 0,62 0,61 0,44 Aantal ZPK4 0,49 0,49 0,40 Aantal ZPK5 0,21 0,21 0,05 Aantal ZPK6 0,32 0,32 0,13 Aantal ZPK7 0,65 0,65 0,61 Aantal ZPK8 7,17 7,02 0,72 Aantal ZPK13 0,01 0,01 1,48 Tabel 54: T-toets voor algemene ziekenhuizen Waarde Voor Na Verschil uitgedrukt instellingsschoning instellingsschoning in sd Ziekenhuiskosten 979,18 988,38 0,13 Aantal ZPK1 1,85 1,86 0,23 Aantal ZPK2 0,13 0,13 0,18 Aantal ZPK3 0,84 0,85 0,15 Aantal ZPK4 0,64 0,65 0,17 Aantal ZPK5 0,19 0,19 0,17 Aantal ZPK6 0,70 0,70 0,08 Aantal ZPK7 0,81 0,82 0,23 Aantal ZPK8 11,35 11,47 0,05 Aantal ZPK13 0,02 0,02 0,09 Tabel 55: T-toets voor academische ziekenhuizen Waarde Voor instellingsschoning Na instellingsschoning Verschil uitgedrukt in sd Ziekenhuiskosten 676,05 662,91 0,69 Aantal ZPK1 1,82 1,83 0,09 Aantal ZPK2 0,13 0,13 0,61 Aantal ZPK3 0,65 0,64 0,71 DBC-Onderhoud 103 130

Waarde Voor instellingsschoning Na instellingsschoning Verschil uitgedrukt in sd Aantal ZPK4 0,55 0,55 0,13 Aantal ZPK5 0,20 0,20 0,15 Aantal ZPK6 0,42 0,40 0,58 Aantal ZPK7 0,67 0,67 0,37 Aantal ZPK8 8,45 8,36 0,37 Aantal ZPK13 0,01 0,01 0,18 Tabel 56: T-toets voor topklinische ziekenhuizen DBC-Onderhoud 104 130

Bijlage 3: Zorgproductgroepen per zorgproducthoofdstuk Zorgproducthoofdstuk Zorgproductgroep Infectie en parasitair 10501 11101 11301 19999 Nieuwvormingen 20107 20108 20109 20110 20112 20117 28899 28999 29099 29199 29299 29399 29499 29699 29799 29899 29999 Bloed/bloedv org /immuunsyst 39899 39999 Endocrien/voeding/stofwisseling 40201 40401 49799 49899 49999 Psychisch en gedrag 59899 Zenuwstelsel 60301 60607 DBC-Onderhoud 105 130

Zorgproducthoofdstuk Zorgproductgroep 69499 69599 69799 69899 Oog en adnexen 70401 70601 70801 79499 79599 79699 79799 79899 79999 Oor en processus mastoideus 89999 Hart en vaatstelsel 90301 90501 99499 99599 99699 99799 99899 99999 Ademhalingsstelsel 100101 100501 109599 109699 109799 109999 Spijsverteringsstelsel 110101 110401 110801 110901 119499 DBC-Onderhoud 106 130

Zorgproducthoofdstuk Zorgproductgroep 119599 119899 119999 Huid en subcutis 120201 120301 120401 120701 129999 Botspierstelsel-bindweefsel/Letsel 131999 Urogenitaal 140301 140401 140801 149399 149599 149899 149999 Zwangerschap/bevalling/kraambed 150101 159899 159999 Congenitaal/chromosomaal 170901 179799 Symptomen/afwijkende klin bevindingen/labuitslagen 181105 182199 189599 189999 Letsel/vergiftiging/gevolgen uitwendige oorzaken 191301 192001 199199 199299 199699 199799 Overige contacten gezondheidszorg 210101 210301 DBC-Onderhoud 107 130

Zorgproducthoofdstuk Zorgproductgroep 219699 219799 219899 ICC (excl ICC in specialisme-specifieke pre-mdc) 990003 Plastische chirurgie 990004 Chronische thuisbeademing 990011 Kindergeneeskunde 990016 Neonatologie 990017 Allergologie 990026 Revalidatiegeneeskunde 990027 Psychiatrie 990029 Kinderneurologie (excl epilepsie) 990030 Klinische geriatrie 990035 Radiotherapie 990061 Radiologie 990062 Anesthesiologie 990089 Audiologie 991900 Wet Bijzondere Medische Verrichtingen 972800 972802 972804 979001 979002 979003 DBC-Onderhoud 108 130

Bijlage 4: Werkafspraken kostprijsberekening 2010 6.6 Inleiding De kostprijsberekening vanaf boekjaar 2006 moet voldoen aan de NZa-calculatieprincipes verantwoordingskostprijzen zoals deze per 1 januari 2007 zijn gaan gelden. Daarenboven gelden voor de referentiegroep kostprijzen een aantal aanvullende afspraken. Deze aanvullende afspraken hebben tot doel een betere onderlinge vergelijkbaarheid tussen de kostprijzen op zorgactiviteitniveau te bewerkstellingen. Deze werkafspraken gelden voor de: Algemene ziekenhuizen. Categorale ziekenhuizen. Academische ziekenhuizen. Revalidatie-instellingen. Radiotherapeutische centra. Audiologische centra. 6.7 Aanlevervoorwaarden Basis Aanlevervoorwaarden Kostprijsmodellen van de instellingen moeten voldoen aan de NZa-calculatieprincipes v1.0, zoals vastgelegd in de nadere regel CU/NR-100.061. Daarenboven dienen de kostprijzen te voldoen aan de in dit document Werkafspraken kostprijsberekening 2010 versie 1.0 beschreven aanvullende afspraken. De kostprijzen dienen te worden bepaald voor de kosten 2010 en verrichtingenproductie 2010. De kosten 2010 betreffen de kosten conform de enkelvoudige jaarrekening 2010. De kapitaallasten dienen te worden meegenomen, doch separaat inzichtelijk te worden aangeleverd. De verrichtingenproductie 2010 dient het volledige registratiejaar 2010 te omvatten. Niet alleen verrichtingen gekoppeld aan DBC s. Aanleversjabloon De aanlevering van de kostprijzen dient te worden gerealiseerd met behulp van het Sjabloon somatiek kostprijzen 2010 (verder: sjabloon). Dit sjabloon kan worden gebruikt door algemene en topklinische ziekenhuizen en academische ziekenhuizen. Een uitgebreide toelichting en invulinstructie is beschikbaar als onderdeel van het sjabloon. Voor de audiologische centra, radiotherapeutische centra en revalidatie-instellingen gelden andere aanleversjablonen en (aanvullende) afspraken. DBC-Onderhoud 109 130

Algemene en topklinische ziekenhuizen en academische ziekenhuizen die beschikken over een afdeling audiologie, radiotherapie of revalidatie dienen deze kostprijzen integraal aan te leveren met behulp van het sjabloon. Vanaf boekjaar 2010 dient het complete productiebestand te worden opgenomen in het sjabloon. Dit houdt in dat ook zorgactiviteiten waarvoor geen kostprijs is bepaald (kostprijs = 0) maar die wel ten minste eenmaal (>= 1) zijn uitgevoerd in 2010, dienen te worden opgenomen in het sjabloon. Interne verrichtingcodes zonder koppeling naar een geldige zorgactiviteit kunnen niet worden aangeleverd. De zorgactiviteit dient een voor het boekjaar 2010 geldige kostendrager te zijn. Alle geldige kostendragers zijn opgenomen in het sjabloon in tabblad Referentiedata. Het aantal dient overeen te komen met de voor de kostprijsberekening voor de desbetreffende zorgactiviteit gebruikte aantal. De integrale kostprijs dient in twee onderdelen gesplitst te worden aangeleverd, te weten een ziekenhuiskostendeel en een deel voor kapitaallasten. Onder kostprijs kapitaallasten vallen de afschrijving gebouwen en terreinen en de vermogenskosten. Hieronder vallen ook de afschrijvingen op installaties en immateriële vaste activa. De kosten voor afschrijving inventaris vallen niet onder de kostprijs kapitaallasten, maar onder de kostprijs ziekenhuiskosten. Vertaald naar JMV-coderingen vallen alle kosten onder de post jeu11000 - Afschrijving immateriële en materiële vaste activa behalve de Afschrijving WMG gefinancierde vaste activa onder de kapitaallasten. De post Afschrijving niet WTZi/ WMG gefinancierde vaste activa betreft niet-wtzi en behoort te worden uitgesloten van de aanlevering. Daarnaast is ook de post jeu11200 -Financieel resultaat (baten & lasten) onderdeel van de kapitaallasten. In het sjabloon zijn de volgende items verplicht opgenomen: declaratiestroom, zorgactiviteit, kostprijs ziekenhuiskosten, kostprijs kapitaallasten, frequentie, kostenplaats / afdeling, afdeling_omschrijving, uitvoerend_specialisme. Optioneel kan de interne code (bijvoorbeeld CBV) met omschrijving worden opgenomen in het sjabloon. De declaratiestroom maakt minimaal onderscheid naar; 1. zorgactiviteit gekoppeld aan een traject. 2. zorgactiviteit op verzoek van de 1 e lijn. 3. zorgactiviteit in het kader van WDS. 4. zorgactiviteit niet gekoppeld aan een DBC. De kostenplaats/afdeling is overeenkomstig de intern gebruikte coderingen. Productieafdelingen zoals OK, SEH, IC, Radiologie, laboratoria, afzonderlijke verpleegafdelingen, afzonderlijke poliklinieken en afzonderlijke dagverpleging afdelingen dienen hierin herkenbaar terug te komen. Ook afdelingen als brandwonden, revalidatie, radiotherapie en audiologie dienen herkenbaar te worden aangeleverd. Met herkenbaar wordt bedoeld dat uit de afdelingscode en of omschrijving eenduidig moet kunnen worden vastgesteld wat voor afdeling het betreft. Het uitvoerend specialisme is overeenkomstig de interne registratie. In het sjabloon zijn alle geldige AGB-codes opgenomen. Let op, de intensivist, werkzaam op de afdeling IC heeft geen DBC-Onderhoud 110 130

eigen AGB-code. Indien uit de registratie blijkt dat voor het uitvoerend specialisme een interne codering is gehanteerd, dan kan ten behoeve van de aanlevering deze interne codering worden vertaald naar de dummy AGB-code 0000. Om afrondingsverschillen in de aansluiting te voorkomen, dienen de kostprijzen vanaf 2010 onafgerond te worden aangeleverd in euro s. Als voorbeeld: een interne berekende kostprijs van 10,44333 euro wordt als zodanig aangeleverd. Aanleverwijze De kostprijzen per zorgactiviteit worden rechtstreeks aangeleverd aan DBC-Onderhoud met behulp van het sjabloon Sjabloon somatiek kostprijzen 2010. In de bestandsnaam van het sjabloon dient de instellingsnaam terug te komen. De opbouw dient als volgt te zijn: kostprijzen_2010_[instellingsnaam].xls. Vanwege de omvang van de aanlevering verdient het de voorkeur om alle documenten behorende bij de aanlevering in een ZIP-bestand aan te leveren. U kunt ervoor kiezen om het ZIP-bestand met een wachtwoord beveiligd aan DBC-Onderhoud te verzenden. Het wachtwoord kunt u dan in een separate mail aan DBC-Onderhoud sturen. De kostprijzen worden aangeleverd onder de voorwaarden zoals opgenomen in de Overeenkomst geheimhouding en gebruiksrecht kostprijzen en spiegelgegevens. Aanvullende werkafspraken Ten behoeve van de eenduidigheid zijn met de leden van de referentiegroep kostprijzen op een aantal punten aanvullende afspraken gemaakt. Deze aanvullende afspraken hebben betrekking op kostendragers, kostenplaatsen en kostensoorten. Deze worden hieronder beschreven. 6.8 Kostendragers Voor alle ziekenhuizen geldt DBC Zorgactiviteiten Tabel (ZAT) v20100801 en de daarin op enig moment in 2010 geldige zorgactiviteiten als de lijst met te gebruiken kostendragers. Uitzonderingen In bijlage 5 is een overzicht van de zorgactiviteiten opgenomen die in uitzondering op de regel niet als kostendrager voor 2010 zijn te gebruiken. In het sjabloon is de complete lijst kostendragers voor 2010 opgenomen op tabblad Referentie data. Vertaling interne naar landelijke kostendragers Ziekenhuizen mogen de intern gehanteerde verrichtingentabel als kostendragers hanteren. Dit kan bijvoorbeeld de CBV tabel zijn en/of toevoeging van ziekenhuis specifieke codes. Voor de aanlevering van de DBC-kostprijzen aan NZa en de aanlevering van de kostprijzen per zorgactiviteit aan DBC- Onderhoud dient de vertaling (van de interne kostprijzen gebaseerd op de interne kostendragers) gemaakt te worden naar de vastgestelde kostendragers en de externe kostprijzen per zorgactiviteit. DBC-Onderhoud 111 130

Daar waar een 1 op 1 relatie bestaat tussen interne en landelijke kostendrager kan de kostprijs worden overgenomen. Daar waar een N op 1 relatie bestaat tussen de interne en landelijke kostendragers dient de kostprijs van de landelijke te worden bepaald door het gewogen gemiddelde van de interne kostendragers met de bijhorende aantallen. Daar waar geen relatie te leggen is dient de omzet van de desbetreffende kostendrager(s) te worden omgeslagen over de externe kostendragers. Bij het omslaan dient eerst te worden beoordeeld of het mogelijk is om dit per afdeling te doen, en als blijkt dat dit niet mogelijk is dan kan het over de interne kostendragers van alle afdelingen worden omgeslagen. Het verdient de voorkeur om per afdeling om te slaan. De vertaling van interne naar landelijke kostendragers dient goed gedocumenteerd te worden en maakt onderdeel uit van de verantwoording richting DBC-Onderhoud. De vertaling dient gelijk te zijn aan de voor de validatie en DIS aanlevering gebruikte vertaaltabel. Nieuwe zorgactiviteiten Zowel de oude afgesloten zorgactiviteiten per 20100630 als de per 20100701 geïntroduceerde codes zijn kostendrager in 2010. Het betreft hier slechts enkele codes met betrekking tot prenatale screening. Het is toegestaan om de oude registraties te vertalen naar nieuwe zorgactiviteiten. zorginstellingen die geheel of gedeeltelijk gebruik maken van de CBV als basisregistratie kunnen hierbij mogelijk volstaan met de wijziging van de koppeling naar de DBC Zorgactiviteiten Tabel zoals opgenomen in de recente CBV-tabel. Dure kunst & hulpmiddelen Onder materiaalcodes vallen alle zorgprofielklasse (ZPK) 13 zorgactiviteiten inclusief de codes voor dure geneesmiddelen (ZPK 20), kort houdbare bloedproducten (ZPK 15) en stollingsfactoren (ZA 192501 in ZPK 06). Aan materiaalcodes worden geen indirecte kosten en kapitaallasten toegerekend. 6.8.1 Dure- en weesgeneesmiddelen Dure geneesmiddelen zijn die middelen die vallen onder de beleidsregel dure geneesmiddelen (kenmerk CI-1114). Alle kosten (100%) voor de stoffen zoals genoemd in de beleidsregel dienen buiten de kostentoerekening te worden gehouden. Dit geldt alleen voor de volgens de beleidsregel toegestane indicatiegebieden. Er dient geen rekening te worden gehouden met de in 2010 van toepassing zijnde regeling van de vergoeding in het budget van 80% van de netto inkoopkosten. Kosten voor dure geneesmiddelen vallend onder de beleidsregel - dienen te worden toegerekend aan de daarvoor bestemde codes, dit zijn de in 2010 geldige zorgactiviteiten voor dure geneesmiddelen. De kosten voor het toedienen van dure geneesmiddelen buiten de indicatiegebieden die volgens de beleidsregel zijn toegestaan horen in de kostentoerekening (als indirecte kosten) te worden meegenomen. Zorgactiviteiten voor dure geneesmiddelen zijn materiaalcodes en hieraan dienen geen indirecte kosten (inclusief kapitaallasten) te worden toegerekend. Per 2012 zijn dure- en weesgeneesmiddelen als add-on declarabel naast de DBC. DBC-Onderhoud 112 130

Dit geldt ook voor weesgeneesmiddelen. Weesgeneesmiddelen is een aparte categorie die alleen bij enkele academische ziekenhuizen voorkomt. Hiervoor gelden dezelfde afspraken als voor dure geneesmiddelen. Als u niet beschikt over registratie van dure- en of weesgeneesmiddelen over 2010 in termen van de daarvoor bestemde zorgactiviteiten dan dient u de kosten voor dure geneesmiddelen die vallen onder de beleidsregel - buiten beschouwing te laten. Dit dient in het verantwoordingsdocument in een aparte regel op tabblad 7. Jaarrekening onder kopje niet aangeleverde onderdelen te worden opgenomen. Stollingsfactoren Per 2012 worden de stollingsfactoren als add-on gedeclareerd. De kosten van stollingsfactoren dienen te worden toegerekend aan de daarvoor beschikbare zorgactiviteit (ZA 192501) Stollingsfactoren betreffen materiaalcodes en hieraan dienen geen indirecte kosten (inclusief kapitaallasten) te worden toegerekend. Als u niet beschikt over registratie van stollingsfactoren over 2010 in termen van de daarvoor bestemde zorgactiviteiten dan dient u de kosten voor stollingfactoren buiten beschouwing te laten. Dit dient in het verantwoordingsdocument in een aparte regel op tabblad 7. Jaarrekening onder kopje niet aangeleverde onderdelen te worden opgenomen. Kort houdbare bloedproducten Per 1 januari 2007 zijn in totaal 16 nieuwe zorgactiviteiten voor kort houdbare bloedproducten geïntroduceerd. De kosten voor bloedproducten dienen te worden toegerekend aan deze codes (ZPK 15). Zorgactiviteiten voor kort houdbare bloedproducten zijn materiaalcodes en hieraan dienen geen indirecte kosten (inclusief kapitaallasten) te worden toegerekend. Als u niet beschikt over registratie van kort houdbare bloedproducten over 2010 in termen van de daarvoor bestemde zorgactiviteiten dan dient u de kosten voor kort houdbare bloedproducten buiten beschouwing te laten. Dit dient in het verantwoordingsdocument in een aparte regel op tabblad 7 Jaarrekening onder kopje niet aangeleverde onderdelen te worden opgenomen. Opnamecode De opnamecode (ZA 190021) dient te worden gebruikt als kostendrager voor de (meer) kosten die gemoeid zijn met een opname (niet van toepassing bij dagbehandelingen) en desgewenst ook ontslag. Verpleegdagen Voor de verpleegdagcode (ZPK 3) dient u per afdeling een afzonderlijke kostprijs te berekenen en aan te leveren. Verpleegdagprijzen dienen per bekostigingscategorie separaat inzichtelijk te zijn. Dit geldt dus onder andere voor de afdelingen PAAZ/PUK, intensive Care (ICU), Revalidatie en Mond & kaakchirurgie. Voor een aantal aan verpleegafdelingen gerelateerde kostendragers zijn apart declarabele prestaties opgenomen in de DBC Tarieven Tabel. Dit betreft: overige trajecten zoals gezonde moeder (ZA 190032), gezonde zuigeling (ZA 190033), verkeerde bed (ZA 190031) en afwezigheiddagen (ZA 190034). Deze prestaties zijn tevens kostendrager en hiervoor dienen kostprijzen te worden berekend en aangeleverd. DBC-Onderhoud 113 130

Dagverpleging U kunt ervoor kiezen separate kostprijzen te bepalen voor de zware (ZA 190055) en normale (ZA 190035) dagverpleging of u berekent een gewogen gemiddelde kostprijs voor een dagverpleging per afdeling. Voor dagverpleging dient u per afdeling een afzonderlijke kostprijs te berekenen en aan te leveren. Consulten U kunt er voor kiezen separate kostprijzen te bepalen voor het eerste consult (ZA 190012), herhaalbezoek (ZA 190013) en het EPB (ZA 190011) of u berekent een gewogen gemiddelde kostprijs per afdeling per uitvoerend specialisme. Voorkomen moet worden dat er dubbeltellingen plaatsvinden zowel in de aanlevering als in het bepalen van kostprijzen. De kans op dubbeltellingen is groot bij de verrichtingencodes: 190011, 190012, 190013 en 411000. Deze verrichtingen moeten daarop worden gescreend. Uitgangspunt is dat er per consult precies 1 code (een van de consultcodes met aantal = 1) wordt meegenomen in de kostprijsberekening. Aan de code voor het telefonisch consult (ZA 190014) wordt niet als kostendrager gebruikt. Zie ook de uitzonderingen op de kostendragerlijst hierboven. Operatieve verrichtingen In veel ziekenhuizen worden operatieve verrichtingen (ZPK 5) vanuit de historie dubbel of soms driedubbel vastgelegd. Eenmaal voor de declaratie van ziekenhuiskosten, eenmaal voor de declaratie van het honorarium van de operateur en eenmaal voor het honorarium van de anesthesist. Voor de kostentoerekening dient elke operatieve verrichting slechts eenmaal te worden meegenomen. Uitgangspunt voor de kostprijsberekening is dat alle operatieve verrichtingen worden gebruikt als kostendrager en niet alleen de in sommige zorginstellingen als hoofdverrichting aangeduide codes. 6.9 Kostenplaatsen/afdelingen Voor een aantal kostenplaatsen / afdelingen gelden specifieke bepalingen. Spoedeisende hulp (SEH) Alle kosten op de afdeling SEH worden toegerekend aan de consulten. Aan de in 2008 geïntroduceerde telcodes voor de SEH-consulten (ZA 190015, ZA 190016) worden geen kosten toegerekend. Er zijn zorginstellingen waar op de SEH afdeling speciale SEH artsen in loondienst zijn van het ziekenhuis. Dit zorgt voor mogelijke dubbeltelling van honorarium (voor poortspecialismen bij DBC s gestart op de SEH) en kosten ziekenhuizen waarin SEH-artsen momenteel zijn opgenomen. Indien er sprake is van SEH-artsen in loondienst dient u dit in het sjabloon op tabblad 6. Kostprijs bij vraag H20 aan te geven. Tevens dient u te kwantificeren hoeveel kosten hiermee gemoeid zijn. Dit betreft ten minste de loonkosten inclusief sociale lasten. DBC-Onderhoud 114 130

Intensive Care (IC) Sinds 2006/2007 zijn voor de afdeling IC apart declarabele prestaties opgenomen in de DBC Tarieven Tabel. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen drie tariefgroepen IC, per groep een code voor de ligdag en toeslagcodes voor opname, beademing en dialyse. Per 2012 zijn deze prestaties apart declarabel naast DBC-zorgproducten als add-on. De tarieven voor IC-prestaties worden door DBC-Onderhoud berekend op basis van kostprijsinformatie. Ten behoeve van FB worden op de IC ook reguliere opname en verpleegdagen geregistreerd. Kosten op de afdeling IC moeten worden toegerekend aan de IC-prestatiecodes (ZPK19) en niet aan reguliere verpleegdagen en opname. Als er sprake is van een gecombineerde IC afdeling, dienen alleen de verpleegdagen voor de IC niet als kostendrager te worden gehanteerd en de overige verpleegdagen (voor bijvoorbeeld hartbewaking) uiteraard wel. Enkele ziekenhuizen beschikken over een afdeling neonatale IC. Deze afdeling dient separaat in de aanlevering herkenbaar te zijn. Voor de afdeling neonatale IC is alleen de zorgactiviteit 190150 kostendrager. De voor deze afdeling geregistreerde FB parameters zoals opname en verpleegdagen dienen niet als kostendrager te worden gehanteerd. Intensivisten vallen onder de honoreringsregeling (zie ook bijlage 1). De loonkosten voor intensivisten in loondienst inclusief sociale lasten dienen dus te worden uitgesloten van de kostprijsberekening. Kaakchirurgie Het specialisme kaakchirurgie maakt geen onderdeel uit van de DBC systematiek. Voor kaakchirurgie zijn apart declarabele prestaties opgenomen in de DBC Tarieven Tabel. Ten behoeve van de FB worden voor Kaakchirurgie ook consulten en EPB s en verpleegdagen vastgelegd. Alleen de apart declarabele prestaties dienen als kostendrager te worden gehanteerd voor de kaakchirurgie. PAAZ/PUK Voor zorginstellingen met een afdeling PAAZ of PUK afdeling geldt deze vallen onder de DBC GGZ systematiek. De registratie van DBC s en activiteiten wijkt af van de DBC systematiek voor ziekenhuizen. Dit geldt evenzo voor de wijze waarop de kostprijzen worden verzameld. Om die reden dient deze afdeling te worden uitgesloten van de aanlevering van kostprijzen. Indien sprake is van een PAAZ of PUK afdeling dient u in het sjabloon een aparte regel op tabblad 7 Jaarrekening onder kopje niet aangeleverde onderdelen, met de totale kosten van deze afdeling inclusief toegerekende indirecte kosten op te nemen. Revalidatie Revalidatie wordt zowel in algemene- en topklinische ziekenhuizen en academische ziekenhuizen geleverd als in speciale Revalidatie centra. Tussen revalidatie centra en ziekenhuizen bestaan verschillende samenwerkingsrelaties. In bijlage 3 zijn voor de revalidatie aanvullende afspraken voor de kostentoerekening opgenomen. DBC-Onderhoud 115 130

Radiotherapie Radiotherapie wordt zowel in algemene- en topklinische ziekenhuizen en academische ziekenhuizen geleverd als in speciale Radiotherapeutische centra. In bijlage 4 is een vraag en antwoord tabel opgenomen ten aanzien van kostprijzen voor de radiotherapie Audiologie Naast Audiologische centra zijn er ook in alle 8 academische ziekenhuizen geleverd afdelingen Audiologie. Er zijn geen specifieke afspraken voor de Audiologische centra. 6.10 Kostensoorten Voor een aantal kostensoorten gelden specifieke afspraken. Overige Opbrengsten Overige opbrengsten worden in de resultatenrekening verantwoord onder de rubriek opbrengst niet WTZi activiteiten of overige opbrengsten. Niet WTZi gefinancierde activiteiten worden in het geheel, dus zowel kosten als opbrengsten, buiten de kostprijsberekening gehouden. Dit dient u in het sjabloon aan te geven op tabblad 4. Vl Jaarrekening onder kopje Niet gebudgetteerde zorgprestaties Het gaat dan bijvoorbeeld om een parkeergarage, bezoekersrestaurant etc. Voor de overige opbrengsten uit doorbelaste zorgactiviteiten (productie VOOR derden) worden de kosten en productie meegenomen in de kostprijsbepaling. De opbrengst dient niet te worden meegenomen. Het gaat dan bijvoorbeeld om onderzoeken voor derden welke door laboratoria of radiologie worden uitgevoerd voor derden. Voor overige opbrengsten uit niet zorgactiviteiten worden de opbrengsten als negatieve kosten in mindering gebracht op de kosten. Het gaat dan bijvoorbeeld over de opbrengst secretariële ondersteuning van maatschappen, administratiekosten voor het voeren van administraties van derden en ruimteverhuur aan derden. Uitbesteed onderzoek / WDS Uitgangspunt is dat alle uitbestede onderzoeken op patiëntniveau worden geregistreerd en gekoppeld aan een DBC. Voor uitbesteed onderzoek ontvangen zorginstellingen facturen. Dit betreft deels kosten en deels honorarium van (ondersteunende) specialismen. Als de WDS productie niet wordt geregistreerd en meegenomen als productie in de kostprijsberekening, dan dienen ook de bijbehorende kosten buiten de kostprijsberekening te worden gehouden. Dit dient te worden opgenomen in het sjabloon op tabblad 4. Vragenlijst jaarrekening. In het sjabloon dient tevens op tabblad 6 Kostprijs te worden aangeven wat de totale omvang van het uitbesteed onderzoek is. daarbij wordt ook gevraagd aan te geven welke deel van dit bedrag honorarium betreft. Het bedrag aan honorarium dient te worden uitgesloten van de kostprijsberekening. DBC-Onderhoud 116 130

Incidentele baten & lasten De auditor heeft in de audit over boekjaar 2008 geconstateerd dat ziekenhuizen verschillend omgaan met incidentele baten & lasten. Dit heeft een verstorend effect op de vergelijkbaarheid van instellingen. Aanbeveling van de auditor is om aanvullende afspraken vast te leggen over hoe om te gaan met incidentele baten & lasten. Voor incidentele baten & lasten die betrekking hebben op de periode van een boekjaar geldt dat deze dienen te worden uitgesloten van de kostprijsberekening indien de som van incidentele baten & lasten > 1% van de totale kosten verantwoordingskostprijzen zoals opgenomen in de verantwoording op tabblad 2 Aansluiting. Arts-assistenten niet in opleiding (ANIOS voorheen AGNIO) AIOS worden bekostigd uit het opleidingsfonds. In een aantal instellingen zijn ook ANIOS werkzaam. In het sjabloon tabblad 6. Kostprijs bij vraag H2 kunt u aangeven of er sprake is van ANIOS en zo ja welke kosten hiermee gemoeid zijn en op welke wijze deze zijn meegenomen in de kostprijsberekening. 6.11 Segmentering Uitgangspunt Alle ziekenhuiskosten uit de enkelvoudige jaarrekening over boekjaar 2010 dienen te worden meegenomen, waarbij in zijn algemeenheid geldt dat kosten aan de juiste bekostigingscategorie dienen te worden gerelateerd. Alle bekostigingscategorieën dienen te worden aangeleverd. Daar waar bepaalde categorieën niet worden aangeleverd dient dit te worden opgenomen in een aparte regel in het sjabloon op tabblad 7 Jaarrekening onder kopje niet aangeleverde onderdelen. Bekostigingscategorieën De volgende bekostigingscategorieën worden onderscheiden: Kapitaalslasten Medische specialisten vallend bekostigd via honorarium Subsidie Opleidingsfonds Rijksbijdragen / academische component Lokale productiegebonden component DBC Add-ons (IC, dure- en weesgeneesmiddelen, stollingsfactoren) Mond- en Kaakchirurgie Overige verrichting en trajecten (exclusief Mond- en Kaakchirurgie) DBC-GGZ (waaronder PAAZ en PUK) Brandwondenzorg Voor Revalidatie, Radiotherapie en Audiologie worden vooralsnog een aparte categorie gedefinieerd omdat hiervoor veelal bijzondere afspraken zijn gemaakt en overlap tussen de verschillende soorten instellingen bestaat. Een aantal bekostigingscategorieën zijn op zorgactiviteitenniveau gedefinieerd. In het sjabloon is per kostendrager aangegeven tot welke bekostigingscategorie deze kostendrager behoort. DBC-Onderhoud 117 130

Kapitaalslasten Onderscheid tussen kapitaallasten en overige ziekenhuiskosten. Onder kapitaallasten vallen alleen de afschrijvingen voor gebouwen en terreinen en de rentekosten. In bijlage 1 is een methode beschreven waarmee de kapitaallasten kunnen worden toegerekend aan zorgactiviteiten. Medisch specialisten De loonkosten voor medisch specialisten (in loondienst) die vallen onder de honoreringsregeling dienen buiten de kostprijscalculatie te worden gehouden. Kosten die worden doorbelast aan medisch specialisten kunnen in mindering gebracht worden op de kosten die worden meegenomen voor de kostprijscalculatie. Klinisch chemici worden vanaf 2008 ook bekostigd door middel van normtijd * uurtarief en dus dienen ook deze kosten buiten de kostprijsberekening te worden gehouden. Voor Psychiatrie (AGB0329) geldt dat deze voor de DBC-GGZ niet onder de honoreringsregeling valt. Voor sportartsen (AGB9904, afdeling sportgeneeskunde) geldt dat deze niet onder de honoreringsregeling vallen. Bovendien betreft het WTZi activiteiten, deze behoren te worden uitgesloten van de aanlevering zie tabblad 7 Jaarrekening van het sjabloon onder L6. In bijlage 2 is een overzicht van alle relevante specialismen opgenomen waarbij is aangegeven of deze wel/niet buiten de kostprijzen dienen te worden gehouden. Opleidingskosten Uitgangspunt is dat de opleidingskosten van de zorginstelling gelijk zijn aan het bedrag dat de instelling uit het opleidingsfonds ontvangt. Opleidingskosten die over 2010 gedekt worden uit het opleidingsfonds (betreft tranche 1 en 2) worden niet meegnomen in de kostprijsberekening. Voor de kostentoerekening dienen de instellingskosten te worden verlaagd met een bedrag ter hoogte van de subsidie opleidingsfonds. Dit dient zo specifiek mogelijk te worden gedaan: Het betreft in ieder geval de loonkosten van de agio s en het overige personeel in opleiding. De overige kosten dienen zo specifiek mogelijk te worden afgeslagen. De afslag van de opleidingskosten dient in het verantwoordingsdocument op een aparte regel terug te komen. Lokale productiegebonden component Kosten die bekostigd worden uit de lokale productiegebonden component (LPC) worden vooralsnog meegenomen in de kostprijsberekening. Dit geldt zowel voor LPC waar extra of aanvullende productie tegenoverstaat als voor LPC waar geen extra productie tegenover staat. In het sjabloon aanlevering kostprijzen 2010 in tabblad 3. Vragenlijst dient u aan te geven voor welk bedrag aan LPC aan kosten zijn meegenomen. Brandwondencentra Er zijn drie brandwondencentra: het Rode Kruisziekenhuis in Beverwijk, het Martini Ziekenhuis in Groningen en het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid in Rotterdam. DBC-Onderhoud is bezig met het ontwikkelen van DBC s voor brandwondenzorg. Vooralsnog dienen de kosten van brandwondenzorg inclusief toegerekende indirecte kosten buiten de kostprijsberekening te worden gehouden. Dit dient in het verantwoordingsdocument te DBC-Onderhoud 118 130

worden opgenomen door middel van een aparte regel waarop de totale kosten inclusief toegerekende indirecte kosten worden opgenomen. 6.12 Bijlage WK1: Kapitaalslasten Vanaf de kostprijsberekening over het jaar 2006 dienen de kapitaallasten integraal onderdeel te zijn van de kostprijzen per zorgactiviteit. Een methode om de kapitaallasten toe te rekenen aan de kostprijzen per zorgactiviteit wordt in deze notitie uitgewerkt. Kapitaalslasten zijn indirecte kosten, en zijn grofweg onder te verdelen in de volgende onderdelen: 1. Afschrijvingen inventaris 2. Afschrijvingen gebouwen en terreinen 3. Vermogenskosten 6.12.1 Toerekening aan de hoofdkostenplaatsen Ad 1) De kosten voor afschrijvingen inventaris zijn conform het kostprijsmodel versie 17 (het zuurbier model) reeds opgenomen in de kostprijzen per zorgactiviteit. Ad 2) De afschrijving gebouwen en terreinen omvat de afschrijvingskosten voor de gebouwen en terreinen en dient in de kostprijsberekening vanaf het boekjaar 2006 te worden opgenomen in de kostprijzen per zorgactiviteit. Er zijn verschillende mogelijkheden om de toerekening vorm te geven. Deze indirecte kosten kunnen worden toegerekend naar de hoofdkostenplaatsen door middel van de verdeelsleutel vierkante meters. Alternatief voor de vierkante meters zijn de parameterwaarden per zorgactiviteit zoals deze door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) zijn berekend ten behoeve van het NZV-model voor kapitaallasten. Het NVZ-model voor kapitaallasten is te downloaden via de NVZ website en de in model gehanteerde parameterwaarden (bedragen in euro) kunnen als verhoudingsgetal worden gebruikt voor de toerekening van de afschrijving gebouwen en terreinen. Deze waarden staan per groep verrichtingen op het tabblad HULPBLAD NHC-berekening. De indeling van verrichtingen in de genoemde groepen is niet opgenomen in het NVZ-model. Ad 3) De vermogenskosten omvat de totale rentekosten en dient in de kostprijsberekening vanaf het boekjaar 2006 te worden opgenomen in de kostprijzen per zorgactiviteit. Er zijn verschillende mogelijkheden om de toerekening vorm te geven. Deze post is uit te splitsen naar rentekosten ten behoeve van gebouwen, inventaris en werkkapitaal. De rentekosten ten behoeve van werkkapitaal zijn in verhouding laag en kunnen worden meegenomen in het geheel van vermogenskosten voor gebouwen en inventaris. Op basis van de balanswaarde van gebouwen en terreinen en het inventaris kunnen de vermogenskosten worden gesplitst in vermogenskosten voor gebouwen en vermogenskosten voor inventaris. DBC-Onderhoud 119 130

De vermogenskosten ten behoeve van gebouwen kunnen in analogie met de afschrijvingskosten voor gebouwen op basis van vierkante meters worden toegerekend aan de hoofdkostenplaatsen. De vermogenskosten ten behoeve van inventaris kunnen op basis van de afschrijvingslasten per hoofdkostenplaats worden toegerekend aan de betreffende afdeling. Alternatief is de totale vermogenskosten als procentuele opslag over alle hoofdkostenplaatsen te verdelen of direct als procentuele opslag op de kostprijs per zorgactiviteit. 6.12.2 Toerekening aan de interne kostendragers De aan hoofdkostenplaatsen toegerekende kapitaallasten dienen vervolgens op dezelfde wijze als de overige indirecte kosten per hoofdkostenplaats aan de interne kostendragers te worden toegerekend. Naast de ziekenhuiskosten dienen de kapitaallasten als aparte component van de kostprijs per interne kostendrager/zorgactiviteit inzichtelijk te zijn. 6.13 Bijlage WK2: Lijst van specialismen die vallen onder de honoreringsregeling Code Omschrijving Toelichting 0301 Medisch specialisten, oogheelkunde 0302 Medisch specialisten, keel-, neus- en oorheelkunde 0303 Medisch specialisten, chirurgie 0304 Medisch specialisten, plastische chirurgie 0305 Medisch specialisten, orthopedie 0306 Medisch specialisten, urologie 0307 Medisch specialisten, verloskunde en gynaecologie 0308 Medisch specialisten, neurochirurgie 0310 Medisch specialisten, dermatologie 0313 Medisch specialisten, inwendige geneeskunde 0316 Medisch specialisten, kindergeneeskunde 0318 Medisch specialisten, gastro-enterologie (maag-darm-lever-arts) 0320 Medisch specialisten, cardiologie 0322 Medisch specialisten, longziekten 0324 Medisch specialisten, reumatologie 0326 Medisch specialisten, allergologie 0327 Medisch specialisten, revalidatie niet onder de honoreringsregeling -> meenemen in de kosten 0328 Medisch specialisten, cardio-pulmonale chirurgie DBC-Onderhoud 120 130

Code Omschrijving Toelichting 0329 Medisch specialisten, psychiatrie Let op: Binnen de DBC-GGZ systematiek (o.a. PAAZ/PUK) vallen de kosten van psychiaters niet onder de honoreringsregeling. 0330 Medisch specialisten, neurologie 0335 Medisch specialisten, geriatrie 0361 Medisch specialisten, radiotherapie 0362 Medisch specialisten, radiologie (voorheen radiodiagnostiek) 0363 Medisch specialisten, nucleaire geneeskunde 0386 Medisch specialisten, klinische chemie 0387 Medisch specialisten, medische microbiologie 0388 Medisch specialisten, pathologische anatomie 0389 Medisch specialisten, anaesthesiologie 0390 Medisch specialisten, klinische genetica niet onder de honoreringsregeling -> meenemen in de kosten 1100 Tandartsspecialisten mondziekten en kaakchirurgie geen DBC specialisme, EIGEN tariefbeschikking -> niet meenemen in de kosten 1900 Audiologische centra niet onder de honoreringsregeling -> meenemen in de kosten Intensivisten Intensivisten vallen onder de honoreringsregeling. Intensivisten hebben geen eigen AGBcode. Gebruik bij voorkeur voor kostendragers op de IC de AGB-code conform de declaratie. In uitzonderingsgevallen kunt u als AGB-code 0300 - Medisch specialisten, niet nader gespecificeerd hanteren. 6.14 Bijlage WK3: Specifieke aandachtspunten Revalidatie Ten behoeve van het berekenen van kostprijzen over boekjaar 2007 is met de revalidatiecentra een aantal aandachtpunten geformuleerd voor de kostprijsberekening. Deze zijn integraal opgenomen in de onderstaande tabel. DBC-Onderhoud 121 130

Nummer Vraag / onduidelijkheid Antwoord / voorstel 1. Wat is de definitie van verrichting / zorgactiviteit Bij direct en indirect patiëntgebonden tijd is een verrichting een tijdseenheid van 5 minuten tijd Bij consulten en SRB s gaat het om aantallen. De eenheid wordt per zorgactiviteit aangegeven in het aanleversjabloon. 2. Wat is de definitie van aantal Daarbij gaat het om het aantal maal dat een bepaalde verrichting voorkomt. Bijvoorbeeld 20.000 (*5 minuten psychologie) Of 1.000 keer een SRB Het aantal moet corresponderen met de eenheid waarin de zorgactiviteit dient te worden aangeleverd. 3. In het sjabloon staat elke discipline viermaal genoemd (1x direct en drie maal indirect). Bijvoorbeeld indirecte tijd: o Ergotherapie - patiëntbespreking revalidatie o Ergotherapie - schriftelijke rapportage revalidatie o Ergotherapie - testen, analyse, adaptatie - revalidatie De kostprijs is voor alle vier de cellen hetzelfde. Een ergotherapeut kost evenveel, of het nu gaat om directe tijd of patiëntbespreking of rapportage. Kostprijs alleen bepalen voor de (in)directe codes waarvoor daadwerkelijk verrichtingenproductie is vastgelegd. Hoe om te gaan met de kostprijsberekening? 4. Hoe om te gaan met het berekenen van de kostprijs voor kapitaallasten als in sommige ziekenhuizen géén huur wordt betaald Reken voor de betreffende productie met een opslag van 11,3%. (dus 100% + 11,3%). Dit percentage komt uit het kapitaallastenonderzoek van Finance Ideas als mediaan voor de revalidatiebranche. Geef -in de bijsluiter- bij de kostprijsaanlevering aan voor welke ziekenhuizen en welke productie gebruik is gemaakt van deze opslag. 5. In de huidige RBU systematiek maken klinisch verpleegkundigen in sommige gevallen ook RBU productie. In het DBC systeem maken klinisch verpleegkundigen geen declareerbare activiteiten met uitzondering van codes: 910177, 910178, 910179, 910180 Inzet klinisch verpleegkundigen die niet in DBC verrichtingen komt dienen te worden meegenomen in de kostprijs verpleegdag. 7. DBC-Onderhoud 122 130

Nummer Vraag / onduidelijkheid Antwoord / voorstel 6. Niet klinische verpleegkundigen, op welke codes moet deze groep registreren? 7. Hoe omgaan met SRB s, moeten ook de arbeidskosten revalidatiearts etc. meegenomen worden of alleen de kosten van het medicijn zelf? 8. Wat te doen met de aantallen SRB (m.n. botox). Wordt hier bedoeld de hoeveelheid verbruikte stof? Bij de ene patiënt wordt meer gespoten dan bij de andere. 9. Hoe om te gaan met de kosten van de revalidatiearts? De arts besteedt tijd aan 1 e bezoeken / herhaalbezoeken / evt. Botulinetoxine en maakt RBU uren. 10. Registratie behandeltijd versus consultregistratie en de definitie van consult. 11. Wat is de verhouding tussen consulten en verrichtingen bij revalidatie artsen? Niet klinisch verpleegkundigen registreren op codes: 910171, 910226, 910227 of 910228 Alleen de kosten van het medicijn + eventuele benodigde hulpmiddelen (naalden etc.) worden onder een SRB meegenomen. Bij de SRB s moeten in de kostprijsberekening de totale kosten voor een SRB (bijv. Botox) worden gedeeld door het aantal stuks verrichtingen. Bijvoorbeeld er is voor 10.000 aan botox verbruikt, en dit is gedaan bij 50 behandelingen, van 25 patiënten. De kostprijs voor de SRB Botox is dan 10.000/50 = 200 = 20000 eurocent. Verdeel de kosten van de arts over verrichtingen (in tijd) en de verrichtingen in aantallen (consulten) zie ook punt 11. Uit de analyse kwam naar voren dat het onduidelijk is wanneer consulten moeten worden geregistreerd en wanneer artstijd. De borgingsgroep heeft hierover de volgende uitspraak gedaan; Tijdens een conservatief, consultair traject (behandelcode 01**) worden alleen consulten geregistreerd. Wanneer men overgaat op behandelen (behandelcode 03** t/m 07**) wordt alleen (arts en paramedische) behandeltijd geregistreerd. Er is dus nooit sprake van dubbele registratie. Onduidelijk was wanneer men spreekt van een herhaalconsult en wanneer men alleen artstijd zou moeten vastleggen. Herhaalconsulten alleen vastleggen tijdens consultatie fase. Tijdens behandeling als artstijd. Herhaalbezoeken worden alleen vastgelegd tijdens een consultair traject. De borgingsgroep is het erover eens dat herhaalbezoeken (in een fase waarin niet wordt behandeld) normatief op 20 minuten kan worden gezet. Een eerste polikliniekbezoek behoudt de normtijd van 40 minuten. Een consult tijdens de behandelfase wordt vastgelegd met behulp van behandeltijd (in 5 minuuteenheden). Afspraak (zie ook punt 11): o neem een vaste verhouding 8:1 voor 1 e DBC-Onderhoud 123 130

Nummer Vraag / onduidelijkheid Antwoord / voorstel o bezoeken en een vaste verhouding van 4:1 voor herhaalbezoeken. We nemen aan dat gemiddeld 1 e bezoeken en 40 minuten kosten en dat gemiddeld herhaalbezoeken 20 minuten kosten. Een verrichting directe tijd is 5 minuten, dus de verhouding tussen een eerste bezoek en een verrichting is 8:1 en herhaalbezoek en een verrichting 4:1. Voor de vergelijkbaarheid van de kostprijzen tussen de instellingen dienen de genoemde verhoudingen te worden gehanteerd. 12. Hoe moeten de aantallen polibezoeken worden meegenomen (1 e en herhaalbezoeken). Deze bezoeken kunnen verschillen qua tijdsinvestering. Een "verse" patiënt kan meer tijdsinvestering vergen dan een patiënt die al langer in een controletraject zit. Hierbij gaan we uit van eenheden van 5 minuten? 13. De AIOS bekostiging verloopt via het opleidingsfonds, moeten deze worden meegenomen in de kostprijsberekening? We gaan uit van een gemiddelde duur van een 1 e bezoek van 40 minuten en een herhaalbezoek van 20 minuten (zie ook punt 11). Nee, de kosten van de AIOS moeten niet meegenomen worden in de kostprijsberekening. De kosten worden gedekt via het opleidingsfonds. Breng per opleidingsplaats het bedrag dat ervoor vergoed wordt vanuit het opleidingsfonds (voor 2007 een bedrag van 107.700) in mindering op de kosten en doe dit zo specifiek mogelijk. 14. Hoe om te gaan met AIOS, ANIOS, Nurse Practicioners? 15. Wordt de tijd van een nurse practictioner nu meegenomen als verpleging of van de revalidatiearts? 16. Hoe om te gaan met de kosten voor medisch secretariaat en het afsprakenbureau? 17. Hoe moet worden omgegaan met zorgactiviteiten die niet worden vermeld in het Sjabloon aanlevering kostprijzen 3e analyseronde revalidatie. Deze groepen registreren op dezelfde manier als revalidatieartsen. Zie ook de actuele versie van de instructie Revalidatiegeneeskunde op de website van DBC-Onderhoud. Een nurse practitioner registreert niet als verpleging maar als revalidatiearts. Een nurse practitioner registreert dus op code : 910155 Verdeel deze kosten op basis van het aantal FTE. U dient voor alle zorgactiviteiten die zijn geregistreerd in het boekjaar 2008 een kostprijs te bepalen. DBC-Onderhoud 124 130

Nummer Vraag / onduidelijkheid Antwoord / voorstel Dit geldt ook voor niet specifieke revalidatie codes als van toepassing. 18. Wat te doen met de (tijdelijke) WMBV innovatiesubsidie van VWS, moeten deze worden meegenomen in de kostprijsberekening? Nee, deze innovatiegelden zijn bedoeld voor het opdoen en verspreiden van kennis en staan los van de productie van de revalidatie instelling. Deze gelden moeten buiten beschouwing worden gelaten bij de kostprijsberekening. 6.15 Bijlage WK4: Specifieke aandachtspunten Radiotherapie Ten behoeve van het berekenen van kostprijzen over boekjaar 2007 is met de sector Radiotherapie een aantal aandachtpunten geformuleerd voor de kostprijsberekening. Deze integraal opgenomen in de onderstaande tabel. Nummer Vraag / onduidelijkheid Antwoord / voorstel 1. Hoe om te gaan met 1 verrichting die 2 zorgactiviteit codes kent? 2. Hoe dient te worden omgegaan met buitenbudgettaire researchgelden? beide verrichtingen registreren voor de betreffende doeleinden Als er extra productie en kosten tegenover staan dan kunnen deze worden meegenomen in de kostprijs berekening. Als er alleen kosten en geen extra productie tegenover staat dan dienen deze kosten (ter grote van de subsidie) in mindering gebracht te worden op de instellingskosten. De kosten dienen zo specifiek als mogelijk te worden geëlimineerd uit de instellingskosten. Dit dient te worden opgenomen in het verantwoordingsdocument. 3. Ingekochte diagnostische verrichtingen en kostprijzen Binnen de radiotherapie is er een aantal opties m.b.t. het inkopen van diagnostische verrichtingen (die vervolgens weer voor het voorbereidingstraject radiotherapie worden aangewend): 1. De diagnostiek wordt uitgevoerd door een ondersteunende afdeling binnen de eigen instelling (bijv. radiologie), die de verrichting registreert en daar zelf een kostprijs voor berekent. (m.a.w. de diagnostische verrichting valt buiten de directe kosten van de radiotherapeutische DBC-Onderhoud 125 130

Nummer Vraag / onduidelijkheid Antwoord / voorstel afdeling). 2. De diagnostiek wordt gedaan bij de afdeling radiotherapie, waar ook de registratie van de verrichting plaats vindt (m.a.w. de diagnostische verrichting valt binnen de directe kosten van de radiotherapeutische afdeling). 3. De diagnostiek wordt extern ingekocht. Er vindt geen registratie plaats van de verrichting. Er vindt alleen een doorbelasting plaats van kosten aan de radiotherapeutische instelling. Deze verschillende situaties leveren problemen op met betrekking tot de vergelijkbaarheid van de berekende kostprijzen van radiotherapeutische verrichtingen. 4. Dienen de kosten van diagnostische activiteiten uit de drie situaties zoals hierboven beschreven te worden meegenomen in de kostprijzen van de radiotherapeutische verrichtingen, en zo ja, welke berekeningssystematiek dient dan te worden gebruikt, zodat vergelijkbaarheid tussen instellingen gewaarborgd kan worden? 5. Hoe kunnen instituten, die deze voorzieningen niet in eigen huis hebben en dus geen diagnostische verrichtingen registreren, deze kosten in de toekomstige DBC-systematiek toch vergoed krijgen? Immers, er zijn wel kosten gemaakt. De kosten voor diagnostische activiteiten dienen te worden meegenomen in de kostprijzen van de betreffende activiteiten en niet in de radiotherapeutische verrichtingen. In zijn algemeenheid krijgen instellingen kosten die gemaakt worden in het kader van een DBC vergoed via het tarief dat voor die (A-segment) DBC mag worden gedeclareerd. Het tarief komt mede tot stand op basis van het onderliggende zorgprofiel en de landelijke kostprijs per zorgactiviteit. Het gemiddelde zorgprofiel bestaat uit de bij die DBC uitgevoerde zorgactiviteiten. De kosten van een instelling worden toegerekend aan zorgactiviteiten. De kostprijzen per zorgactiviteit voor verschillende instellingen resulteren in de landelijke kostprijs per zorgactiviteit. Op deze wijze worden de kosten van zorgactiviteiten (radiotherapeutische-, diagnostische activiteiten en consulten) verwerkt in de tarieven. In de eerste situatie is er niets aan de hand en gaat het goed. De kostprijs van de diagnostische activiteit wordt bepaald door de uitvoerende afdeling (in het voorbeeld radiologie). In de tweede situatie dient er onderscheid te worden gemaakt tussen de directe kosten van de afdeling DBC-Onderhoud 126 130

Nummer Vraag / onduidelijkheid Antwoord / voorstel radiotherapie en de directe kosten behorende bij de diagnostiek. De meest voor de handliggende oplossing hiervoor is het inrichten van een aparte kostenplaats voor diagnostiek in de administratie. In het geval dat een afdeling radiotherapie beschikt over een CT-scanner, wordt hiervoor een aparte kostenplaats gedefinieerd naast de kostenplaats voor de radiotherapie. Op deze wijze kunnen de kosten die samenhangen met de diagnostiek apart inzichtelijk worden gemaakt en worden toegerekend aan de diagnostische activiteiten. In de derde situatie is het noodzakelijk om ook de diagnostische activiteiten die worden ingekocht vast te leggen. De gefactureerde kosten kunnen dan worden toegerekend aan deze activiteiten. 6. Hoe moet (met name voor de kostprijsberekening) omgegaan worden met toekomstige ontwikkelingen als FU controle middels telefoon of internet? In de instructie DBC-registratie Radiotherapie 2007 zoals te vinden op de website van DBC-Onderhoud is beschreven dat met ingang van 1 januari 2007 de mogelijkheid bestaat om telefonische consulten te registeren. Deze zorgactiviteit wordt vooralsnog niet gebruikt in de validatie en dient voorlopig ook nog niet als kostendrager. Dit heeft consequenties voor de kostprijsberekening. De kosten die gemoeid zijn met telefonische consulten worden niet toegerekend aan de nieuwe zorgactiviteit voor telefonische consulten. Vooralsnog dienen deze kosten te worden toegerekend aan de face to face consulten. Het aandeel telefonische consulten op het totaal aantal consulten verschilt per instelling. Dit kan dus verschil in kostprijs van de face to face consulten per instelling tot gevolg hebben. Voor controle consulten via internet is vooralsnog geen zorgactiviteit vastgesteld. 6.16 Bijlage WK5: uitzonderingen kostendragers 2010 zorgactiviteit zorgactiviteit omschrijving Ingangsdatum Toelichting 039733 Neurologische behandeling en begeleiding MSpatiënten, waarbij een intensief arts-patiëntencontact plaatsvindt 20020401 Honorariumcode DBC-Onderhoud 127 130

zorgactiviteit zorgactiviteit omschrijving Ingangsdatum Toelichting 190009 Klinisch intercollegiaal consult. 20090701 Honorariumcode 190010 Multidisciplinair consult. 20090701 Honorariumcode 190015 Spoedeisende hulp contact op de SEH afdeling. 20080101 telcode 190016 Spoedeisende hulp contact buiten de SEH afdeling, elders in het ziekenhuis. 190017 Medebehandeling (voor IC medebehandeling zie 039672). 20080101 telcode 20080401 Honorariumcode 034176 Behandeling maligne tumoren mondholte 20070401 FB-code 034177 Behandeling maligne tumoren oropharynx oncologie 20070401 FB-code 034178 Behandeling maligne tumoren speekselklieren oncologie 20070401 FB-code 034179 Behandeling maligne tumoren nasopharynx, neus en bijholten 20070401 FB-code 034180 Behandeling maligne tumoren hypopharynx 20070401 FB-code 034181 Behandeling maligne tumoren larynx 20070401 FB-code 037602 Partus aan huis of in een kraamkliniek op verzoek van de huisarts of de verloskundige op medische indicatie, in consult gedaan. 038499 Beenmergbeoordeling van puncties, die niet zelf zijn genomen. 039674 Medebehandeling intensive care (incl. art. lijn) door anesthesioloog. 20020401 Honorariumcode 20020401 Honorariumcode 20020401 Honorariumcode 039675 Coördinatie intensive care door anesthesioloog. 20020401 Honorariumcode 039678 Transport patiënt buiten het OK-complex. 20020401 telcode 120027 Doelgerichte consultatie van ondersteunend specialist door poortspecialist bij al geopende DBC ivm direct patiënt gerelateerde vraagstelling, telefonisch of face-toface, zonder aanwezigheid patiënt. 190014 Doelgerichte telefonische consultatie van een poortspecialist door een patiënt bij een al geopende DBC ter vervanging van een fysiek consult. 190018 Doelgerichte e-mail consultatie van een poortspecialist door een patiënt bij een al geopende DBC ter vervanging van een fysiek consult. 190022 Analyse behandeladvies en/of behandeling elders opgesteld en/of uitgevoerd, in het kader van een second opinion. 190023 Analyse doorverwijzing vanuit een tweedelijns zorginstelling elders, in het kader van een tertiaire 20020401 Honorariumcode 20070101 telcode 20090701 telcode 20090701 Honorariumcode 20090701 Honorariumcode DBC-Onderhoud 128 130

zorgactiviteit zorgactiviteit omschrijving Ingangsdatum Toelichting verwijzing. 190111 Toeslag neurochirurgie 20020401 Honorariumcode 190252 Zelfmeting bloedstollingswaarden: training / instructie (eenmalig) 190253 Zeflmeting bloedstollingswaarden: begeleiding / controle (per kwartaal) 20020401 FB-code 20020401 FB-code 190266 Spraak- en taaldiagnostiek 20060201 FB-code 190207 Verpleegdag PAAZ 20020401 GGZ FB-code 039670 Acute beademing (IC) invasief. 20020401 Honorariumcode 039671 Acute beademing (IC) noninvasief. 20020401 Honorariumcode 039672 IC medebehandeling (voor niet-ic medebehandeling zie 190017). 20020401 Honorariumcode 039673 IC bespreking (per patiënt 1 maal te registreren). 20020401 Honorariumcode 190041 Revalidatiebehandeling 20020401 FB-code 190042 Revalidatiebehandeling complexe hartrevalidatie 20020401 FB-code 193111 Intakecontact (revalidatiecentra) 20020401 Oude code 193112 Informatiemodule (revalidatiecentra) 20020401 Oude code 193113 FIT-module < 10 sessies (revalidatiecentra) 20020401 Oude code 193114 FIT-module > 10 sessies (revalidatiecentra) 20020401 Oude code 193115 PEP-module (revalidatiecentra) 20020401 Oude code 090800 T1 teletherapie eenvoudig 20020401 FB-code 090801 T2 Teletherapie standaard 20020401 FB-code 090802 T3 Teletherapie intensief 20020401 FB-code 090803 T4 Teletherapie bijzonder 20020401 FB-code 090810 B1 Brachytherapie eenvoudig 20020401 FB-code 090811 B2 Brachytherapie standaard 20020401 FB-code 090812 B3 Brachytherapie intensief 20020401 FB-code 090813 B4 Brachytherapie bijzonder 20020401 FB-code 090814 B5 Brachytherapie prostaat 20020401 FB-code DBC-Onderhoud 129 130

Bijlage 5: Kostencategorieën Kostencategorie Kostendrager Geen kostendrager Totaal Bekostiging DBC 3579 29 3608 DOT zorgproducten DBC-GGZ 0 1 1 DBC-GGZ prestaties Mond- en Kaakchirurgie 127 0 127 DOT zorgproducten Dure geneesmiddelen 219 3 222 Add-on prestatie Weesgeneesmiddelen 48 0 48 Add-on prestatie IC-zorg 22 9 31 Add-on prestatie Audiologie (specifieke ZAs) 55 0 55 DOT zorgproducten Revalidatie (specifieke ZAs) 117 7 124 DOT zorgproducten Radiotherapie (specifieke ZAs) 26 21 47 DOT zorgproducten Overige trajecten en verrichtingen 58 0 58 Los declarabele prestaties Derde lijn epilepsie (specifieke ZAs) 102 0 102 DOT zorgproducten Stollingsfactoren 1 130 131 Add-on prestatie Brandwondenzorg (specifieke ZAs) 0 4 4 DOT zorgproducten Longastmacentra (spefifieke ZAs) 39 0 39 DOT zorgproducten Totaal 4393 204 4597 DBC-Onderhoud 130 130