Het gebruik van de automatische externe defibrillator bij kinderen: een update

Het gebruik van de automatische externe defibrillator bij kinderen: een update Adviserende uitspraak van het ILCOR Naar R.A. Samson, R.A. Berg, R. Bingham, door Danschutter Dirk, HVPK Intensieve Geneeskunde Pediatrie AZ VUB en Prof. Dr. Saïd Hachimi Idrissi, Spoedgevallendienst AZ VUB De ILCOR aanbevelingen In oktober 2002 en op basis van de recentste wetenschappelijke en relevante publicaties formuleerde de PALS (Pediatric Advanced Life Support) task force volgende aanbeveling: De AED (automatische externe defibrillator) mag gebruikt bij kinderen tussen 1 en 8 jaar, die geen tekens van circulatie vertonen. Idealiter zou het toestel een pediatrische dosis moeten kunnen leveren. Het aritmie detectie algoritme van deze AED zou een hoge specificiteit moeten bezitten voor pediatrische shockable ritmes. Anders gesteld: de AED zal geen shocks voorstellen in non-shockable ritmes (Klasse IIb.) Er is heden te weinig geweten om het gebruik van de AED bij kinderen < 1 jaar zowel aan te moedigen als af te raden. Voor de redder alleen t.o.v. een kind met afwezigheid van circulatie blijft de oorspronkelijke aanbeveling dezelfde: 1 minuut reanimeren (CPR) en pas dan de hulpdiensten verwittigen (call fast) of de AED aanbrengen. Defibrillatie is geïndiceerd bij (gedocumenteerde) ventriculaire fibrillatie (VF) en polsloze ventriculaire tachycardie (VT) (Klasse I). Inleiding Omdat er een steeds groter aantal AEDs (voor volwassenen) worden geplaatst op publieke plaatsen en tegelijk ook het aantal nontraditionele responders toeneemt, diende deze update er te komen. De kans dat er impulsief AEDs gebruikt gaan worden in kinderen (< 25 kg of < 8 jaar) neemt hierdoor effectief toe. Deze update levert zowel de rationale om nieuwe types van AEDs te ontwikkelen, zet vraagtekens bij de veiligheid en efficaciteit van AEDs gebruikt bij kleine kinderen en tracht het gebruik van hedendaagse AEDs bij kleine kinderen te verechtvaardigen. Rationale voor het gebruik van de AED De belangrijkste factor die uitmaakt of iemand een (polsloze) VT of VF overleeft, is de tijd die verstrijkt tussen collaps en defibrillatie. OOH (out-of-hospital) defibrillatie binnen de 3 minuten resulteert in een mortaliteit < 50%. Voor elke minuut uitstel daarentegen daalt de overlevingskans met 7-10%. Na 12 minuten VF bedraagt de mortaliteit (voor volwassenen) > 95%.[1] Vandaar dat het ILCOR de plaatsing en het gebruik van simpele AED steeds heeft toegejuicht en ondersteund. Hierdoor is de mortaliteit i.r.t. VF bij volwassenen effectief teruggedrongen [2,3]. Tevens is de AED het enige type van defibrillator toestel geworden voor het ambulance-personeel. Het raadsel van de pediatrische VF en de AEDs voor gebruik bij volwassenen Alle commerciëel beschikbare AEDs werken volgens algoritmen die werden afgeleid van volwassenen shockable en non-schockable ritmes (in vitro databases!) De fabrikanten van AEDs baseren zich op empirische bevindingen voor het ontwerp en de afstelling van filters en het traject in de beslissingsboom. Op die manier hoopt men een apparaat te ontwikkelen dat beslist te shocken in die situaties waarbij defibrillatie altijd aangewezen is (maximale gevoeligheid) of beslist niet te shocken in de situaties waarbij defibrillatie niet aangewezen is (maximale specificiteit). Alle hedendaagse AEDs zijn geprogrammeerd om typische volwassenen doses te leveren tussen de 150-360 J (indien volwassenen pads en kabels worden gebruikt). Men heeft voor deze doses geopteerd, omdat deze als veilig en effectief worden aanvaard voor specifiek volwassenen. Toen de ILCOR richtlijnen 2000 werden gepubliceerd, bestonden er geen AEDs speciaal ontworpen voor kinderen < 8 jaar, en geen van de huidige AEDs waren door het FDA goedgekeurd voor het gebruik op kinderen. Er waren evenmin gegevens beschikbaar over de veiligheid en efficaciteit van zowel het detectie-algoritme (shockable vs non-shockable ritmes) als van de defibrillatie dosis of sequentie die het apparaat zou moeten volgen. Vandaar dat de richtlijn gebruik van AED bij kinderen < 8 jaar noodgedwongen werd geklasseerd als Klasse onbepaald. [4-7] Met als gevolg dat kinderen met een VF en t.o.v. het gebruik Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 99

van AEDs in de prehospitaal sector eigenlijk als wezen werden beschouwd. Door deze dagdaaglijkse realiteit zonder uitkomst ontstond een grote druk op het vat van de pediatrische reanimatie (ILCOR 1999 en 1998 AHA conference VF: a pediatric problem ) [8]. De basis van de pediatrische defibrillatie dosis Midden jaren 70 werden door verschillende autoriteiten volgende aanbevelingen geformuleerd m.b.t. de defibrillatie startdosis: 200 J voor alle kinderen en 60-100 J voor alle babies met een VF. [9,10] Het kiezen van eenzelfde dosis als voor volwassenen leek om één of andere reden gevaarlijk ondanks de praktijkervaring dat deze volwassenen dosissen bij kinderen heel effectief bleken. Deze bezorgdheid werd (minimaal) ondersteund door enkele beperkte onderzoeken op dieren, waarbij men constateerde dat er myocard beschadiging begon op te treden vanaf > 10 J/kg. [11-14] Bijkomend dierexperimenteel onderzoek suggereerde bovendien dat dosissen van 0,5 10 J/kg adequaat bleken voor defibrillatie in verschillende diersoorten. [14] Gutgesell e.a. [15] hebben de grootste klinische studie m.b.t. defibrillatie op kinderen uitgevoerd. Zij onderzochten de efficaciteit van de 2 J/kg dosis bij 71 transthoracale defibrillatiepogingen, uitgevoerd op 27 kinderen wier leeftijd varieerde van 3 dagen tot 15 jaar (met een gewicht variërend van 2,1 50 kg). De auteurs rapporteerden over 91% succesvolle defibrillaties indien dosissen van 2 J/kg werden toegediend of dosissen die hiervan met niet meer dan 10 J afwijkten. De moderne hedendaagse richtlijn omtrent de initiële 2 J/kg richtlijn is volledig gebaseerd op deze studie van 1976, hoewel er in de kantlijn wel wordt opgemerkt dat een onderzoek op 27 kinderen en babies (te) beperkt is om dergelijke majeure aanbevelingen te doen. Bovendien ging het in het onderzoek van Gutgesell e.a. om kinderen met kortdurende VF en werd er geen onderzoek gedaan naar postshock outcome zoals stabiel perfuserend ritme enz... Al meer dan een kwarteeuw lang blijkt uit de praktijk dat 2 J/kg voor kinderen een effectieve defibrillatie dosis is, maar geen enkele recente research bevestigt of 2 J/kg ook dé meest effectieve dosis is. De incidentie van VF bij kinderen Bij babies (< 1 jaar) is VF sowieso een zeldzame oorzaak van de OOH hartstilstand, maar de incidentie van VF neemt toe met de leeftijd. 2 studies duiden VF als initiële ritmestoornis aan (19% vs 24%) bij het OOH arrest (indien SIDS kon worden uitgesloten). [16-17] In studies waarbij men de SIDS-patiëntjes wel includeerde, zakte de incidentie van VF tot 6% en 10%. [18,19,20] SIDS geeft dan wel een globaal beeld van de OOH hartstilstand bij babies, maar er is geen behandeling voor, dus is het beter om SIDS in een onderzoek naar wie kunnen we wel behandelen? uit te sluiten. Nochtans is men ook best voorzichtig met dergelijke uitspraken, want recent werd een baby met VF en SIDS tevens gediagnosticeerd met een lang QT syndroom: de scheidingslijn is dus niet steeds haarfijn te trekken. [21] Recente gegevens suggereren dat VF geen zeldzaam ritme is in de pediatrische hartstilstand. Dit is hoopgevend omdat VF op zich een betere prognose heeft dan andere redenen van hartstilstand bij kinderen. [16,17,22,23] Mogayzel e.a. [13] melden dat 5/29 kinderen (17%) met OOH VF volledig (en neurologisch) recupereerden versus een deprimerende 2/128 (2%) kinderen, die werden binnengebracht met een OOH asystolie of polsloze electrische activiteit (P<0.01). Ook in-hospital (IH) studies m.b.t. pediatrische CPR tonen aan dat VF allesbehalve een zeldzaam ritme is. 2 recente studies duiden VF als het initiëel ritme van het IH arrest aan, of als ritme optredend ergens in het arrest. Suominen e.a. [24] rapporteren over initiëel VF in 11% van de IH hartstilstand gevallen, en 20% VF ergens tijdens het arrest. Een veel grotere studie [25] toont aan dat VF/VT initiëel optreedt in 12% van de IH hartstilstanden bij kinderen en ergens tijdens het arrest bedraagt dit 25% (dus 1 op 4!) Factoren die een effectieve transthoracale shock bepalen Het succes van een defibrillatie hangt af van de hoeveelheid geleverde stroom (ampères) i.r.t. de duur om een bepaalde massa van het myocard te depolarizeren. Midden jaren 70 kon men op dieren aantonen dat onvoldoende stroom doorheen het myocard eindigde in niet-succesvolle defibrillatiepogingen, terwijl een overmaat aan stroom resulteerde in post-resuscitatie myocard beschadiging. [11,14] Dit onderzoek verschafte ook inzicht in het effect van de stroomdensiteit: m.a.w. de hoeveelheid ampères/cm² en de relatie tot succesvolle- of myocardbeschadigende defibrillatie. De basisprincipes van de defibrillatie zijn herbestudeerd geworden. [26] Onafgezien van de golfvorm (Lown, Edmark, bifasisch...) verandert de stroom i.f.v. de ingestelde energie (J): hoe hoger de J, hoe hoger de stroom. Anderzijds neemt de stroom af i.f.v. een toenemende weerstand (ohms): hoe meer weerstand, hoe lager de stroom. Omdat een dier (of mens) bestaat uit zowel geleidende als niet-geleidende delen, spreekt men niet van louter weerstand, maar over de restweerstand en dat is de impedantie. Verschillende factoren tijdens defibrillatie doen de impedantie toenemen (en de stroom dus afnemen). Deze factoren omvatten een te kleine paddle (of electrode), te kleine oppervlakte (verband), hoge electrische weerstand in de borst (door lucht in de longen), gebrek aan (gelpad of gel) of verkeerd geleidingsmateriaal (niet-conductieve gel) tussen electrode en huid. Factoren die de impedantie doen afnemen (en de stroom verhogen) zijn het gebruik van goed geleidingsmateriaal (om de overgangsweerstand van de huid te minimaliseren) en krachtig drukken op de paddles (beter huidcontact en vooral: lucht uit de longen persen). Opeenvolgende shocks (in zelfde omstandigheden) worden effectiever en men vermoedt dat dit te maken kan hebben met een verhoogde bloedflow (maar in feite kent men de reden niet). [27] Men kan tevens met zekerheid stellen dat een grotere paddle, een groter contactoppervlak en dus verminderde impedantie tot gevolg heeft. Men mag hier echter niet mee overdrijven, want als de paddles (veel) groter worden dan het hart, dan zal logischerwijze een groot deel van de stroom niet door het hart gaan, maar door de omliggende weefsels en dat is zin- 100 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4

loos. Er is geen lineaire relatie te vinden tussen de transthoracale impedantie van dieren, kinderen of volwassenen en hun grootte, gewicht en thorax impedantie. [28-31] Er is momenteel ook niks gaande om de actueel heersende inconsistenties van de baan te ruimen. Er wordt wel gesuggereerd dat kinderen een hogere thorax impedantie (dus de restweerstand indien men electrisch geleidende en niet-geleidende delen van elkaar aftrekt) zouden hebben dan men zou vermoeden op basis van het gewicht alleen. Wat ertoe leidt dat de 2 J/kg dosis een correctie naar boven toe dient te ondergaan w.b. de kleinere kinderen. Anders gezegd: de vrees voor myocardbeschadiging mag minder uitgesproken zijn, dan wat men actueel stelt. Een andere en belangrijke determinant voor succesvol defibrilleren, is de gebruikte defibrillatie golfvorm. De laatste jaren heeft de bifasische golfvorm prominent zijn intrede gedaan en het is duidelijk dat deze voordelen biedt t.o.v. de monofasische puls. Met een bifasische golf wordt een patiënt even effectief gedefibrilleerd, maar aan lagere dosis, terwijl omgekeerd de hogere dosissen goed getolereerd worden. Dus kan een enkelvoudige dosis vermoedelijk zonder gevaar toegediend worden aan een uitgebreider leeftijds- of gestalte gamma. [32,34] Criteria voor het aanpassen van de heersende richtlijn Een eerste zaak die uitgemaakt moet worden is of het ritme analyse systeem van de AED veilig en effectief is voor kinderen. Kan men op de AED vertrouwen als hij een onderscheid maakt tussen shockable en non-shockable ritmes bij kinderen? Ten tweede dient elke AED een effectieve dosis te leveren voor kinderen, die anderzijds het myocard onbeschadigd laat. Klinische gegevens Voorlopig zijn de gegevens minimaal: 1 case report [35] bericht over het succesvolle aanwenden van een bifasische volwassenen AED bij een 3-jarig kindje. De peuter werd eenmalig gedefibrilleerd met 150 J (= 9 J/kg). Postresuscitatie CK en troponine waren normaal en ook het echocardiogram vertoonde geen enkele afwijking met opnames daterend van voor het incident. Waarom zouden AEDs niet gepast zijn voor kinderen? Jonge kinderen zijn vele malen kleiner dan een volwassene en dus hebben ze veel lagere energie-instellingen (J/kg) nodig om eenzelfde defibrillatiedosis te ondergaan. AEDs zijn daarbij ontwikkeld om toegepast te worden op volwassenen en zullen dientengevolge hoge stromen leveren indien ze gebruikt worden bij kleine kinderen. Een andere bezorgdheid is dat vooral babies en ook kleine kinderen met sinus- of supraventriculaire tachycardiën zo n hoge frekwenties kunnen vertonen, dat een toestel ontworpen voor volwassenen non-shockable ritmes zou kunnen verwarren met shockable met alle gevolgen van dien. Heersende pediatrische richtlijnen voor het gebruik van de AED De 2000 International Guidelines bevelen volgende aan (Klasse IIb): AED aanleggen bij kinderen > 8 jaar voor ritmedetectie. Gebruik (shocken) van het apparaat indien ditzelfde kind VF of polsloze VT vertoont (maar wel: klasse onbepaald ). Defibrillatie met AED bij kinderen < 8 jaar wordt niet aanbevolen. Het gemiddelde kind van 8 jaar weegt om en bij de 25 kg. De dosis die door een AED wordt geleverd bedraagt tussen de 150-200 J en zou overeenkomen met zo n 6-8 J/kg voor de gemiddelde 8-jarige. Indien de initiële shock de patiënt niet uit VF of VT haalt, zijn sommige AEDs zo ontwikkeld dat zij escalerende dosissen leveren tot en met 360 J. Daardoor zou een gemiddelde 8-jarige shocks ondergaan van 6 tot 15 J/kg, terwijl dit voor een volwassene 1-4 J/kg bedraagt. Ritme analyse Een recent rapport [36] toont aan dat het ritme analyse programma van de AEDs voldoende specifiek en betrouwbaar is volgens de AHA AED criteria, om het onderscheid te maken tussen non-shockable en shockable ritmes bij kinderen. De sensitiviteit voor VF was > 96%, terwijl het AHA 90% vooropstelt. Voor VT echter bedroeg dit 71%, terwijl het AHA 75% vooropstelt. De apparaten zijn hoogspecifiek (100%) en stellen in geen enkel geval voor om te defibrilleren bij non-shockable ritmes. De meeste ritmestrips werden bekomen via een gemodifieerde AED, 12% echter werd achteraf toegevoegd vanuit gedigitaliseeerde papierstrips en met deze input hebben AEDs problemen. Ten gunste van de AED kan men echter stellen dat de resultaten in het algemeen zeer hoopgevend en geruststellend zijn, terwijl anderzijds het gedigitaliseerde deel van de test gebeurde op basis van ECG-strips, die dus niet door de AED zelf werden opgenomen maar achteraf werden ingevoerd. In een andere studie werden de ritmes bekomen via de AED pads, wat meer overeenkomt met de dagelijkse realiteit. Sensitiviteit voor VF bedroeg 94% en die voor VT 60%. De specificiteit was > 99% en het had geen effect op de AED of men de paddles sterno-apicaal of antero-posterieur plaatste. Op basis van deze 2 studies [36,37] kan men voorzichtig stellen dat volwassenen AEDs een aanzienlijke sensitiviteit voor VF en een hoge specificiteit bezitten om veilig ritme analyses bij kinderen en babies uit te voeren. De resultaten voor VT waren slecht, anderzijds staat daartegenover dat deze ritmestoornis zelden optreedt in de pediatrie. [39] Geleverde energie Een bekommernis is toch de volwassenen dosis die wordt geleverd aan een kind door een AED in sé voor volwassenen Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 101

ontworpen. Verschillende AED fabrikanten brengen heden zowel pediatrische AED pads als kabels op de markt om tegemoet te komen aan de uitbreiding van de markt enerzijds en om een optie te bieden voor de kinderen < 8 jaar. [40] Het kabel/pad systeem zorgt ervoor dat de impedantie toeneemt, waardoor er minder stroom wordt geleverd i.g.v. het gebruik van deze set. Ook wordt een gedeelte van de energie weggeleid van de patient. Dus in sé vuurt de AED even hard, maar is het de kabel/pad extensie die ervoor zorgt dat deze dosis wordt verminderd tot doorgaans 50-75 J. Het FDA is daarbij tot de slotsom gekomen dat de kabels en pads voor pediatrisch gebruik equivalent zijn met die voor volwassenen, waardoor het deze fabrikanten is toegestaan om de verkoop of distributie van dit soort AED te promoten. Dit betekent evenwel niet dat er geen klinische postmarket follow-up dient te gebeuren, teneinde meer informatie te bekomen over het gedrag van dit produkt in het werkveld. ILCOR aanbevelingen Het ILCOR heeft in oktober 2002 volgende consensus geformuleerd. De AED (automatische externe defibrillator) mag gebruikt bij kinderen tussen 1 en 8 jaar, die geen tekens van circulatie vertonen. Idealiter zou het toestel een pediatrische dosis moeten kunnen leveren. Het aritmie detectie algoritme van deze AED zou een hoge specificiteit moeten bezitten voor pediatrische shockable ritmes. Anders gesteld: de AED zal geen shocks voorstellen in non-shockable ritmes (Klasse IIb). Er is heden te weinig geweten om het gebruik van de AED bij kinderen < 1 jaar zowel aan te moedigen als af te raden. Voor de redder alleen t.o.v. een kind met afwezigheid van circulatie blijft de oorspronkelijke aanbeveling dezelfde: 1 minuut reanimeren (CPR) en pas dan de hulpdiensten verwittigen (call fast) of de AED aanbrengen. Defibrillatie is geïndiceerd bij (gedocumenteerde) ventriculaire fibrillatie (VF) en polsloze ventriculaire tachycardie (VT) (Klasse I). Beperkingen Een belangrijke opmerking is dat men momenteel geen klinische data heeft omtrent het gedrag van de AED met de pediatrische kabel/pads. Vooral in discussies m.b.t. babies kan men daardoor geen uitspraken doen naar veiligheid of efficaciteit. Het onderzoek van Atkinson [36] aangaande de sensitiviteit en specificiteit van de AED omvatte ook een baby-populatie, maar de grootte van de groep verkleinde naarmate de leeftijd afnam. Men kan dus niet echt voortgaan op deze informatie wat babies aanbelangt. Kleine babies zouden dosissen kunnen krijgen die net zoals bij de proefdieren myocardbeschadiging veroorzaken. Er zouden bij kleine babies sowieso minder shockable ritmes aanleiding zijn tot CPR, dan bij de grotere kinderen. De 2 laatste punten suggereren dat er een ongunstige verschuiving zou kunnen optreden in zowel de richting van beschadigen als van zijn er wel kandidaten? Om deze redenen blijft de consensus voor babies meer conservatief. Uit pragmatische overweging en omdat vele resuscitatie counsils de leeftijd van 1 jaar als transitie zien, wordt de vroegere consensus enkel uitgebreid naar de groep van kinderen tussen 1 en 8 jaar. Omdat er geen informatie beschikbaar is m.b.t. het gebruik van de AED met pediatrische kabel/pads, stelt het ILCOR voor om tijdens IH-incidenten bijvoorbeeld de voorkeur te blijven geven aan defibrillatoren waarvan men de te leveren energie kan instellen volgens het gewicht van het kind. Aangezien er onvoldoende gegevens zijn over de ideale AED pad plaatsing, worden hierover geen aanbevelingen gedaan. Men plaatst dus volgens dat de omstandigheden het uitwijzen de AED pads sterno-apicaal of antero-posterieur. Conclusie AEDs worden in ruime mate, meer en meer, overal beschikbaar. Waarschijnlijk nemen zij nu al in vele gevallen de plaats in van het eerste of enige toestel dat beschikbaar is voor de pre-hospitaal defibrillatie. Er is voldoende wetenschappelijk bewijs dat AEDs een hoge specificiteit en sensiviteit bezitten voor de detectie van pediatrische aritmiën. AEDs kunnen veilig en efffectief ingeschakeld worden ook voor het defibrilleren van kinderen tussen de 1 8 jaar oud. Idealiter worden er pediatrische AED kabels en pads gebruikt voor kinderen. Elk specifiek model van AED zou moten onderworpen worden aan een toetsing met een pediatrische aritmie bibliotheek voor de herkenning van shockable vs. non-shockable aritmiën. Het onderzoek en de ontwikkelingen van AED fabrikanten naar de pediatrie toe wordt toegejuichd en ondersteund. Indien nieuwe gegevens beschikbaar worden, zal de task force hierover berichten. Referenties Larsen MP, Eisenberg M5, Cummins RO et al. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med. 1993; 22:1652-1658. White RD, Vukov LF, Bugliosi TF. Early defibrillation by police: initial - experience with measurement of critical time intervals and patient outcome. Ann Emerg Med. 1994;23:1009-1013. Mosesso VN Jr, Davis FA, Auble TE, et al. Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out-ofhospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1998;32:200-207. Valenzuela TD, Roe D1, Nichol G, et al. Outcomes of rapid defibrillation by Security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med. 2000; 343:1206-1209. O Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation. 1997;96:2849-2853. Page RL, Joglar JA, Kowal RC, et al. Use of automated external defibrilators by a US airline. N Engl J Med. 2000:343:1210-1216. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science, Part 9: Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2000; 102(suppl 1):I-253-I-290. 102 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr.4

Quan L, Franklin WH, eds. Ventricular Fibrillation: A Pediatric Problem. New York. NY: Futura Publishing; 2000. Swan HJC. Cardiac catheterization. In: Moss AJ, Adams FH, eds. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1968:287. Goldberg AH. Cardiopulmonary arrest. :N Engl J Med. 1974;390: 381-385. Dahl CF, Ewy GA, Warner ED, et al. Myocardial necrosis from direct current countershock: effect of paddle electrode size and time interval between discharges. Circulation. 1974;50:956-961. Gaba DM, Talner NS. Myocardial damage following transthoracic direct current countershock in newborn piglets. Pediatr Cardiol. 1982;2: 281-388. Killingsworth CR. Melnick SB. Chapman FW, et al. Defibrillation threshold and cardiac responses using an external biphasic defibrillator with pediatric and adult adhesive patches in pediatric-sized piglets. Resuscitation. 2002:55:177-185. 85. Babbs CF, Tacker WA. VanVleet IF, et al. Therapeutic indices for transchest defibrillator shocks: effective, damaging and lethal electrical doses. Am Heart J. 1980:99:734-738. Gutgesell HP, Tacker WA, Geddes LA, et al. Energy dose for ventricular defibrillation of children. Pediatrics. 1976;58:898-901. Mogayzel C, Quan L. Graves JR, et al. Out-of-hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes, Ann Emerg Med. 1995;25:484-491. Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S, et al. Pediatric patients requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med. 1995:25:495-501. Eisenberg M, Bergner L. Hallstrom A. Epidemiology of cardiac arrest and resuscitation in children. Ann Emerg Med. 1983;12:672-674. Sirbaugh PE, Pepe PE. Shook JE, et al. A prospective population-based study of the demographics. epidemiology, management and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest Ann Emerg Med. 1999; 33:17d-184. Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review Ann Emerg Med. 1999:33:195-205 Schwartz PJ, Priori SG, Dumaine R, et al. A molecular link between the sudden infant death syndrome and the long-qt syndrome. N Engl J Med. 2000;343:262-267. Losek JD, Hennes H. Glaeser PW, et al. Prehospital countershock treatment of pediatric asystole. Am J Emerg Med. 1980:7:571-575. Quan L. Wentz KR. Gore EJ, et al. Outcome and predictors of outcome in pediatric submersion victims receiving prehospital care in King County, Washington. Pediatrics. 1990;86:586-593. Suominen P, Olkkola KT, Voipio V, et al. Utstein style reporting of in-hospital paediatric cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2000; 45:17-25. Nadkarni VM; Berg RA, Kaye W, et al. Survival outcome for inhospital pulseless cardiac arrest reported to the National Registry of CPR is better for children than adults. Crit Care Med. 2003;31:A14. Atkins DL. Pediatric defibrillation: optimal techniques. In: Tacker WA Jr. ed. Defibrillation of the Heart: ICDs, AEDs, and Manual. St Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1994:169-181. Walker RG, Chapman FW. Revisiting assumptions underlying defibrillation shock protocols: how much does impedance change between first and second shocks? Prehosp Emerg Care. 2002;6:146. Tang W, Weil MH, Jorgenson D, et al. Fixed-energy biphasic waveform defibrillation in a pediatric model of cardiac arrest and resuscitation. Crit Care Med. 2002;30:2736-2741. Clark CB, Zhang Y, Davies LR, et al. Pediatric transthoracic defibrillation: biphasic versus monophasic waveforms in an experimental model. Resuscitation. 2041;51:159-163. Samson RA, Atkins DL, Kerber RE. Optimal size of self-adhesive preapplied electrode pads in pediatric defibrillation. Am J Cardiol. 1995;75: 544-545. Kerber RE, Kouba C, Martins J, et al. Advance prediction of transthoracic impedance in human defibrillation and cardioversion: importance of impedance in determining the success of low-energy shocks. Circulation. 1984;70:303-308. Tang W, Weil MH, Sun S, et al. The effects of biphasic and conventional monophasic defibrillation on postresuscitation myocardial function. J Am Coll Cardiol. 1999;34:815-822 Schneider T, Martens PR, Paschen H; et al, Multicenter, randomized, controlled trial of 150-1 biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Optimized Response to Cardiac Arrest (ORCA) Investigators. Circulation. 2000:102:1780-1 787. Leng CT, Paradis NA, Calkins H, et al. Resuscitation after prolonged ventricular fibrillation with use of monophasic and biphasic waveform pulses for external defibrillation. Circulation. 2000;101:2968-2974. Gurnett CA, Atkins DL. Successful use of a biphasic waveform automated external defibrillator in a high-risk child. Am J Cardiol. 2000; 86:1051-1053. Cecchin F, Jorgenson DB. Berul CI, et al. Is arrhythmia detection by external defibrillator accurate for children? Sensitivity and specificity of an automatic external defibrillator algorithm in 696 pediatric arrhythmias. Circulation. 200I;103:2483-2488. Kerber RE, Becker LB, Bourland JD, et al. Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorporating new waveforms, and enhancing safety: a statement for health professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation, Subcommittee on AED Safety and Efficacy. Circulation. 1997;95:1677-1682 Atkinson E, Mikysa B, Conway JA, et al. Specificity and sensitivity of automated external defibrillator rhythm analysis in infants and children. Ann Emerg Med. 2003;41. In press. MacDonald RD, Swanson JM, Mottley JL, et al. Performance and error analysis of automated external defibrillator use in the out-of-hospital setting. Ann Emerg Med. 2001;38:262-267. Jorgenson D, Morgan C, Snyder D, et al. Energy attenuator for pediatric application of an automated external defibrillator. Crit Care Med. 2002; 30: S 145-S 147. Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 103