Het meten van valangst bij patiënten met de ziekte van Parkinson

O N B E W E Z E N P R A K T I J K E N Het meten van valangst bij patiënten met de ziekte van Parkinson S. Arends, L.B. Oude Nijhuis, J.E. Visser, L. Stolwijk, D. Frenken en B.R. Bloem De Activities-specific Balance Confidence scale (ABC-16) wordt vaak gebruikt als maat voor de angst om te vallen. Een correcte afname kost ongeveer 5-20 minuten. In de dagelijkse praktijk, waar tijdsdruk een grote rol speelt, is een minder tijdrovend meetinstrument wenselijk. Hiertoe is recentelijk een verkorte versie ontwikkeld met slechts 6 van de oorspronkelijke 16 vragen. Het doel van onze studie was het valideren van een Nederlandse versie van zowel de volledige ABC-16 als de verkorte versie (ABC-6). De vertaalde ABC-16 werd afgenomen bij 50 parkinsonpatiënten en 62 gezonde controles. Op basis van deze resultaten is het 25 e percentiel gebruikt als afkappunt om de 6 items van de ABC-16 te selecteren die de laagste scores (grootste valangst) met zich meebrengen. Het onderscheidende vermogen van de Nederlandse ABC-16 bleek vergelijkbaar met de Engelstalige versie. De hieruit ontwikkelde Nederlandse ABC-6 is op 5 punten gelijk aan de internationale versie. Alleen het item lopen in een drukke winkel werd nieuw opgenomen. Dit zou samen kunnen hangen met bevriezen tijdens het lopen, dat bij parkinsonpatiënten veelal optreedt in nauwe ruimtes. Onze externe validatie in een Nederlandse populatie ondersteunt het gebruik van de ABC-6 als een bruikbaar instrument om valangst snel te beoordelen. (Tijdschr Neurol Neurochir 2007;108:375-80) Inleiding Patiënten met de ziekte van Parkinson hebben vaak een verstoorde balanshandhaving en vallen daardoor regelmatig in het dagelijks leven. 1-3 Veelvuldig vallen kan resulteren in angst om te vallen 4 en daaraan gerelateerd een verlies van mobiliteit, deconditionering 4,5 en een sterke afname van de kwaliteit van leven. 6-9 De simpele ja/nee-vraag ( Bent u bang om te vallen? ) vormt geen adequate weergave van de valangst, aangezien veel mensen deze vraag ontkennend zullen beantwoorden. 10,11 Indien echter gevraagd wordt naar specifieke omstandigheden, kan de aanwezigheid van valangst zich wel openbaren. Daarom worden de Falls Efficacy Scale (FES) 12 en de uitgebreidere 16-item Activities-specific Balance Confidence scale (ABC-16) 13 vaak gebruikt om het vertrouwen in de balans en de valangst te meten. 5,11,13 De FES en de Engelstalige ABC-16 zijn uitgebreid gevalideerd bij ouderen 14,15 en in mindere mate bij specifieke patiëntenpopulaties. 5,16,17 De ABC-16 bevat meer specifieke activiteiten en omstandigheden, waardoor minder inconsistente individuele interpretatie optreedt. De ABC-16 kan ook beter onderscheid maken tussen wel of geen valangst. 10,13 Adequate afname van de ABC-16 kost ongeveer 5-20 minuten. In de dagelijkse praktijk, waar een hoge tijdsdruk heerst, zou een minder tijdrovende vragenlijst wenselijk zijn. Peretz et al. ontwikkelden in Israël met dit doel de ABC-6, een kortere versie van de ABC-16, bestaande uit de 6 activiteiten met de Auteurs: mw. S. Arends, dhr. drs. L.B. Oude Nijhuis, dhr. drs. J.E. Visser, mw. drs. L. Stolwijk, mw. drs. D. Frenken en dhr. dr. B.R. Bloem, afdeling Neurologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. B.R. Bloem, neuroloog, afdeling Neurologie (935), Universitair Medisch Centrum St Radboud, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel: +31 (0)24 361 52 02, e-mailadres: b.bloem@neuro.umcn.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: dit onderzoek werd gesteund door een VIDI-onderzoeksbeurs van ZoNMw (nummer 016.076.352), het Prinses Beatrix Fonds en een beurs van het UMC St Radboud (RN00099). Ontvangen 31 augustus 2007, geaccepteerd 14 november 2007. Een verkorte versie van dit manuscript is geaccepteerd voor publicatie door het tijdschrift Movement Disorders. 375 VOL. 108 NR. 8-2007 T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E

Tabel 1. Persoonskarakteristieken van de parkinsonpatiënten en gezonde controlepersonen. Karakteristiek Parkinsonpatiënten Controlepersonen n 50 62 Leeftijd (jaar: gemiddeld ± SD) 62 ± 10 62 ± 8 Geslacht (percentage man) 78% 55% Ziekteduur (jaar: gemiddeld ± SD) 13,7 ± 6,3 - Hoehn & Yahr 1 (spreiding) 1-4 - UPDRS III (gemiddeld ± SD) 2 35,8 ± 12,5 - ABC-16-scores (gemiddeld ± SD) 3 79,1 ± 22,2 94,9 ± 5,0 ABC-6-scores (gemiddeld ± SD) 3,4 66,7 ± 28,3 88,8 ± 9,2 1=scorerange van 0 (geen symptomen) tot 5 (rolstoelgebonden of bedlegerig), 2=scorerange van 0 (geen motorische beperkingen) tot 108 (maximale motorische beperkingen), 3=scorerange van 0 (maximale valangst) tot 100 (geen valangst), 4=gebaseerd op 6 onderdelen (5, 6, 12, 13, 15 en 16) van de ABC-16, zie Figuur 1 voor details, =ABC-score van parkinsonpatiënten verschilt significant van die van controlepersonen (p<0,0001), en UPDRS= Unified Parkinson s Disease Rating Scale. laagste scores (ofwel de grootste valangst). 11 In het hier beschreven onderzoek werd de validiteit van de Nederlandse ABC-16 onderzocht. Vervolgens is op basis van de resultaten een Nederlandse ABC-6 voor parkinsonpatiënten opgesteld. Patiënten en methode Proefpersonen Personen die in de periode van mei 2002 tot juni 2003 deelnamen aan balansstudies bij de afdeling Neurologie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen werden geïncludeerd in het onderzoek. Exclusiecriteria voor deze balansstudies waren balansproblemen die werden veroorzaakt door een ziekte of een oorzaak anders dan de ziekte van Parkinson; en andere bijkomende neurologische aandoeningen. Vijftig parkinsonpatiënten en 62 gezonde controlepersonen participeerden in het onderzoek. De patiënten hadden een gemiddelde ziekteduur van 13,7 ± 6,3 jaar, Hoehn & Yahr (H&Y)-scores uiteenlopend van 1-4 en een gemiddelde UPDRS IIIscore van 35,8 ± 12,5, bepaald ten tijde van de afname van de ABC-16. Deze groep representeert een breed spectrum van parkinsonpatiënten met uiteenlopende balansproblemen en valangst. De gezonde controlepersonen hadden dezelfde leeftijd als de parkinsonpatiënten (zie Tabel 1). Opstellen van de ABC-6 De ABC-16 is een vragenlijst, waarbij aangegeven moet worden hoeveel vertrouwen iemand in zijn balans heeft bij het uitvoeren van 16 verschillende taken, die variëren van 0 (helemaal geen vertrouwen) tot 100% (maximaal vertrouwen). De lijst werd bij alle proefpersonen mondeling afgenomen, zoals aanbevolen. 13 Voor het inkorten van de ABC-16 is gekeken naar de scores die de personen aan de verschillende onderdelen gaven. Vragen met de laagste scores (de grootste valangst) werden geselecteerd voor de ABC-6. Statistische analyses De discriminatoire validiteit van de ABC-16 en de ABC-6 werd verkregen door de oppervlaktes onder de receiver operating characteristics (ROC)-curves te vergelijken. De interne consistentie van beide versies werd onderzocht met behulp van Cronbach s alpha. De Mann-Whitneytest werd gebruikt om gemiddelde ABC-scores tussen parkinsonpatiënten en gezonde controlepersonen te vergelijken, waarbij p-waarden kleiner dan 0,05 werden beschouwd als significant. Resultaten De ABC-scores van parkinsonpatiënten waren significant lager dan die van gezonde controlepersonen (zie Figuur 1, pagina 377; p<0,0001). T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 108 NR. 8-2007 376

p25-waarden 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 itemnummer ABC-16 controlepersonen parkinsonpatiënten Figuur 1. p25-waarden van elk onderdeel van de Activities-specific Balance Confidence scale (ABC-16) per groep. =de voor de ABC-6 geselecteerde items. De scoredistributies zijn weergegeven door middel van het 25 e percentiel (p25), in navolging van Peretz et al. 11 Dit duidt op een relatief grote valangst, omdat de scorerange van de ABC-16 loopt van 0 (zeer grote valangst) tot 100 (geen valangst). De p25-waarden van elk onderdeel van de ABC-16 zijn per groep weergegeven in Figuur 1. De activiteiten op de tenen staan en reiken (5), op een stoel staan en reiken (6), in een drukke winkel lopen (12), in een mensenmassa lopen (13), op een roltrap staan zonder het vasthouden van de leuning (15) en op een gladde stoep lopen (16) kregen de laagste scores bij de parkinsonpatiënten. Gemiddelden in plaats van de p25-waarden leverden dezelfde ABC-6 op. Deze 6 items gaven ook de grootste gemiddelde verschillen tussen parkinsonpatiënten en gezonde controles. Onze ABC-6 verschilde slechts op 1 item met die van Peretz et al. (zie Tabel 2) die op een roltrap staan met het vasthouden van de leuning includeerden, terwijl wij in een drukke winkel lopen selecteerden. Parkinsonpatiënten die bevriezen in de ADL-sectie van de Unified Parkinson s Disease Rating Scale (UPDRS) rapporteerden, gaven een significant hogere valangst aan bij de activiteit in een drukke winkel lopen dan parkinsonpatiënten zonder bevriezen (57 voor bevriezers versus 90 voor niet-bevriezers ; p<0,0001). De oppervlakte onder de ROC-curve was hoog voor de ABC-16 (0,793) en de ABC-6 (0,771). De discriminatoire validiteit van beide versies is dus vergelijkbaar (zie Figuur 2, pagina 379). Het toevoegen van extra onderdelen aan de ABC-6 leverde overeenkomstige oppervlaktes onder de ROC-curves op. De interne consistentie is hoog in beide groepen. De Cronbach s alpha van de parkinsonpatiënten was 0,966 (ABC-16) en 0,942 (ABC-6) en van de gezonde controlepersonen 0,787 (ABC-16) en 0,697 (ABC-6). Beschouwing Onze gemiddelde ABC-16-scores van gezonde controlepersonen en parkinsonpatiënten zijn gelijk aan de scores uit eerdere onderzoeken. 5,11,13 De Nederlandse ABC-16 lijkt dus een even valide meetinstrument als de oorspronkelijke ABC-16 te zijn. Het gebruik van de ABC-16 is echter tamelijk tijdrovend, waardoor een kortere en efficiëntere versie van de vragenlijst gewenst is. De door ons voorgestelde kortere versie richt zich op de onderdelen die de grootste valangst met zich meebrengen. Het onderscheidende vermogen van de ABC-16 en de ABC-6 is vergelijkbaar en de interne consistentie van beide versies is hoog. De ABC-6 lijkt dus een goed alternatief voor de ABC-16 te zijn. Onze ABC- 6 komt op 5 van de 6 punten overeen met die van Peretz et al., die een ABC-6 hebben opgesteld met behulp van de ABC-16 scores van ouderen met higher level gait disorders (HLGD s) en in mindere mate van parkinsonpatiënten. 11 Alleen de activiteit op een roltrap staan met het vasthouden van de leuning (14) is bij ons vervangen door in een drukke winkel lopen (12). Powell et al. vonden bij ouderen 377 VOL. 108 NR. 8-2007 T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E

Tabel 2. De Nederlandse ABC-16, de ABC-6, zoals eerder beschreven door Peretz et al. en de ABC-6, zoals die bepaald is aan de hand van de laagste (p25) waarden (grootste valangst). De Nederlandse ABC-16 ABC-6 ABC-6 Peretz et al. deze studie 1. Rondom huis lopen 2. De trap op en af lopen 3. Een slipper oppakken van de vloer 4. Reiken op ooghoogte 5. Op de tenen staan en reiken 6. Op een stoel staan en reiken 7. De vloer dweilen 8. Naar buiten naar een dichtbijstaande auto lopen 9. In en uit de auto stappen 10. Over een parkeerterrein lopen 11. Een helling op en af lopen 12. In een drukke winkel lopen _ 13. In een mensenmassa lopen 14. Op een roltrap staan met het vasthouden van de leuning _ 15. Op een roltrap staan zonder het vasthouden van de leuning 16. Op een gladde stoep lopen met een beperkte mobiliteit ook een ABC-6 die alleen op dit punt verschillend is aan onze ABC-6. 13 Dit verschil kan verklaard worden door simpele variabiliteit tussen de verschillende onderzoeken, maar kan ook in verband worden gebracht met bevriezen, een belangrijk symptoom van de ziekte van Parkinson dat onder andere kan optreden tijdens het lopen. Bevriezen is een plotseling optredende moeite met (het starten van) bewegen. 18,19 Het kan onder andere optreden bij het (normaliter automatisch) veranderen van een beweging, bijvoorbeeld bij het lopen door een nauwe doorgang, zoals een deur. 19 Bevriezen wordt beschouwd als een belangrijke risicofactor voor vallen 3,4,18, wat een goede verklaring zou kunnen vormen voor de relatief grote valangst van parkinsonpatiënten bij het lopen in drukke ruimtes. Bovendien hadden parkinsonpatiënten die zelf aangaven te bevriezen, een significant hogere valangst bij activiteit 12 dan parkinsonpatiënten zonder bevriezen, wat onze verklaring voor de hoge valangst bij deze activiteit ondersteunt. Het bevriezen kan echter ook optreden bij patiënten met HLGD s 20, waardoor deze activiteit ook bij hen laag zou moeten scoren. In een andere studie met ernstig aangedane parkinsonpatiënten komen de 6 dagelijkse activiteiten met de laagste scores wel exact overeen met onze ABC-6. 5 Bovendien, omdat Peretz et al. naast de activiteit op een roltrap staan zonder het vasthouden van de leuning, tevens op een roltrap staan met het vasthouden van de leuning opnamen, lijkt het des temeer vanzelfsprekend de laatste activiteit te vervangen door in een drukke winkel lopen. Uit ander onderzoek kwam naar voren dat angst om te vallen deels correleert met de mate van posturele instabiliteit 5 en het risico op het daadwerkelijke vallen. 2,21,22 In het huidige onderzoek is dit echter niet nader onderzocht, al lieten patiënten zonder valneiging (H&Y=1-2,5) wel ABC-scores zien tussen T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 108 NR. 8-2007 378

1,0 0,8 sensitiviteit 0,6 0,4 0,2 0,0 ABC-6 ABC-16 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 specificiteit Figuur 2. ROC-curves van de nederlandse ABC-16 en ABC-6. die van de controles en de patiënten met een neiging om te vallen. Het aardige is namelijk dat angst om te vallen niet optimaal correleert met het risico op vallen; sommige patiënten ontwikkelen een pathologische valangst na een enkele en op zich onschuldige val, terwijl andere patiënten die erg valgevaarlijk zijn juist onvoldoende bang zijn om te vallen en daarmee een zekere mate van roekeloosheid tentoonspreiden. 23 Een voorbeeld van deze laatste categorie zijn onder andere patiënten met progressieve supranucleaire paralyse 19, maar ook ouderen met cognitieve stoornissen kunnen een dergelijke roekeloosheid hebben. 24 Uit een recente meta-analyse bleek verder dat het risico om te vallen afneemt in de eindstadia van de ziekte, terwijl de loop- en balansstoornissen dan juist het meest uitgesproken zijn. 25 In deze studie correleerde het risico om te vallen dan ook slecht met de totaalscore op de UPDRS-score. Om deze redenen verdient het beoordelen van valangst aparte aandacht, los van het feitelijke valrisico. Conclusie De ABC-6 is een korte vragenlijst voor het in kaart brengen van angst om te vallen. Deze korte versie heeft gelijke eigenschappen als de ABC-16 en lijkt dus even bruikbaar als meetinstrument voor valangst. De ABC-6 is echter minder tijdrovend, waardoor deze kortere vragenlijst waarschijnlijk beter toepasbaar zal zijn in de dagelijkse praktijk. Voor patiënten met de ziekte van Parkinson is het aan te bevelen om het item lopen in een drukke winkel te gebruiken, aangezien dit een aanwijzing kan zijn voor angst die is gerelateerd aan het bevriezen van bewegingen. Toekomstig onderzoek zal verdere validatie van de ABC-6 in verschillende patiëntenpopulaties moeten bewerkstelligen, evenals het relateren van het meetinstrument aan andere maten van valangst, zoals de FES. Dankwoord Dhr. dr. G.F. Borm bracht advies uit met betrekking tot de statistiek. Referenties 1. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Phys Ther 2000;80: 578-97. 2. Bloem BR, Grimbergen YA, Cramer M, Willemsen M, Zwinderman AH. Prospective assessment of falls in Parkinson s 379 VOL. 108 NR. 8-2007 T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E

Aanwijzingen voor de praktijk 1. De Nederlandse ABC-16 is een valide meetinstrument voor het beoordelen van angst om te vallen bij parkinsonpatiënten. 2. De ABC-6 is even betrouwbaar als de ABC-16. 3. Voor patiënten met de ziekte van Parkinson is het aan te bevelen om het item lopen in een drukke winkel te gebruiken, aangezien dit een aanwijzing kan zijn voor valangst die gerelateerd is aan het bevriezen van bewegingen. 4. Na vertaling in het Nederlands is de ABC-schaal ook een valide meetinstrument. disease. J Neurol 2001;248:950-8. 3. Gray P, Hildebrand K. Fall risk factors in Parkinson s disease. J Neurosci Nurs 2000;32:222-8. 4. Robinson K, Dennison A, Roalf D, Noorigian J, Cianci H, Bunting-Perry L, et al. Falling risk factors in Parkinson s disease. NeuroRehabilitation 2005;20:169-82. 5. Adkin AL, Frank JS, Jog MS. Fear of falling and postural control in Parkinson s disease. Mov Disord 2003;18:496-502. 6. Wood BH, Bilclough JA, Bowron A, Walker RW. Incidence and prediction of falls in Parkinson s disease: a prospective multidisciplinary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:721-5. 7. De Boer AG, Wijker W, Speelman JD, De Haes JC. Quality of life in patients with Parkinson s disease: development of a questionnaire. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:70-4. 8. Bloem BR, Van Vugt JP, Beckley DJ. Postural instability and falls in Parkinson s disease. Adv Neurol 2001;87:209-23. 9. Nallegowda M, Singh U, Handa G, Khanna M, Wadhwa S, Yadav SL, et al. Role of sensory input and muscle strength in maintenance of balance, gait, and posture in Parkinson s disease: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:898-908. 10. Legters K. Fear of falling. Phys Ther 2002;82:264-72. 11. Peretz C, Herman T, Hausdorff JM, Giladi N. Assessing fear of falling: can a short version of the Activities-specific Balance Confidence scale be useful? Mov Disord 2006;21:2101-5. 12. Tinetti ME, Richman D, Powell L. Falls efficacy as a measure of fear of falling. J Gerontol 1990;45:239-43. 13. Powell LE, Myers AM. The Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50A:M28-34. 14. Van Heuvelen MJ, Hochstenbach J, De Greef MH, Brouwer WH, Mulder T, Scherder E. Is the Activities-specific Balance Confidence Scale suitable for Dutch older persons living in the community? Tijdschr Gerontol Geriatr 2005;36:146-54. 15. Hotchkiss A, Fisher A, Robertson R, Ruttencutter A, Schuffert J, Barker DB. Convergent and predictive validity of three scales related to falls in the elderly. Am J Occup Ther 2004;58:100-3. 16. Miller WC, Speechley M, Deathe AB. Balance confidence among people with lower-limb amputations. Phys Ther 2002;82:856-65. 17. Kressig RW, Wolf SL, Sattin RW, O Grady M, Greenspan A, Curns A, et al. Associations of demographic, functional, and behavioral characteristics with activity-related fear of falling among older adults transitioning to frailty. J Am Geriatr Soc 2001;49:1456-62. 18. Giladi N, Treves TA, Simon ES, Shabtai H, Orlov Y, Kandinov B, et al. Freezing of gait in patients with advanced Parkinson s disease. J Neural Transm 2001;108:53-61. 19. Bloem BR, Hausdorff JM, Visser JE, Giladi N. Falls and freezing of gait in Parkinson s disease: a review of two interconnected, episodic phenomena. Mov Disord 2004;19:871-84. 20. Snijders AH, Van de Warrenburg BP, Giladi N, Bloem BR. Neurological gait disorders in elderly people: clinical approach and classification. Lancet Neurol 2007;6:63-74. 21. Arfken CL, Lach HW, Birge SJ, Miller JP. The prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living in the community. Am J Public Health 1994;84:565-70. 22. Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin GS, Fried LP. Falls and fear of falling: which comes first? A longitudinal prediction model suggests strategies for primary and secondary prevention. J Am Geriatr Soc 2002;50:1329-35. 23. Voermans NC, Snijders AH, Schoon Y, Bloem BR. Why old people fall (and how to stop them). Pract Neurol 2007; 7:158-71. 24. Bloem BR, Munneke M, Mazibrada G, Schrag A, Viswanathan A, Lees AJ, et al. The nature of falling in progressive supranuclear palsy. Mov Dis 2004;19:359-60. 25. Van Iersel MB, Verbeek AL, Bloem BR, Munneke M, Esselink RA, Rikkert MG. Frail elderly patients with dementia go too fast. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:874-6. 26. Pickering RM, Grimbergen YA, Rigney U, Ashburn A, Mazibrada G, Wood B, et al. A meta-analysis of six prospective studies of falling in Parkinson s disease. Mov Dis 2007; 22:1892-900. T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 108 NR. 8-2007 380