Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2011 Algemeen April 2012
Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2011 per maand... 4 2 Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces... 5 2.1 Fase Voorschrijven... 6 2.2 Fase Overschrijven / overdracht... 7 2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking... 8 2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM)... 9 2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren... 10 2.6 Fase Toedienen/gebruik... 11 2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik... 12 2.8 Fase Opslag / logistiek... 13 3 Fout in het overdrachtmoment... 14 4 Verdeling hoofdoorzaken... 15 4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten... 16 4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie... 17 4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners)... 18 4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie... 19 5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt)... 20 6 CMR in 2011... 21 2
Inleiding In totaal nemen 93 ziekenhuizen deel aan de CMR. In 2011 hebben 43 ziekenhuizen 6372 meldingen doorgestuurd naar de CMR. Een klein deel hiervan zijn meldingen van poliklinische apotheken die meldingen doorsturen via het interne registratiesysteem van het ziekenhuis. Poliklinische apotheken kunnen op dit moment nog kiezen of zij melden via het meldformulier voor openbare apotheken of via het meldformulier voor ziekenhuizen, afhankelijk van hoe zij de registratie van incidenten intern hebben georganiseerd. Deze jaarrapportage heeft betrekking op de meldingen uit de CMR II-databank. De meldingen uit de CMR I-databank in 2011 zijn niet meegenomen in deze rapportage. Vanaf 2006 was de CMR applicatie (CMR I) via website www.cmr-nvza.nl beschikbaar voor het melden van medicatie-incidenten. Alleen ziekenhuizen die deelnemen aan de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) hadden toegang tot dit domein (www.cmr-nvza.nl). Vanaf maart 2010 is de nieuwe CMR applicatie (CMR II) via www.medicatieveiligheid.info beschikbaar. Per maart 2011 is de oude database CMR I afgesloten. De CMRI-databank bevat in totaal 240 meldingen van ziekenhuizen die niet meegenomen zijn. Aan het eind van deze rapportage vindt u een kort algemeen overzicht van CMR-gegevens over 2011. 3
2 Aantal incidenten per maand op basis van melddatum 01-01-2011 t/m 31-12-2011 Aantal incidenten op basis van melddatum voor selectie ZH 2011 4
2 Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Het medicatieproces is onderverdeeld in acht fasen (zie hieronder), deze worden weergegeven in hoofdstuk 2.1 t/m 2.8. Fase 1 Voorschrijven Fase 2 Overschrijven/overdracht Fase 3 Receptverwerking en medicatiebewaking Fase 4 Bereiden/ Voor Toediening Gereed Maken (VGTM) Fase 5 Uitzetten/ klaarzetten/ afleveren Fase 6 Toedienen/ gebruik Fase 7 Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase 8 Opslag/ Logistiek Totaal aantal meldingen in selectie: 6372 5
2.1 Fase Voorschrijven Totaal aantal meldingen in selectie: 1671 6
2.2 Fase Overschrijven / overdracht Totaal aantal meldingen in selectie: 442 Van totaal aantal meldingen (442) bij Fase overschrijven /overdracht is er bij 110 (26%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren. In de meeste gevallen kunnen de antwoorden wel onder een van de bestaande categorieën geschaard worden. Soms hoort een antwoord thuis onder de oorzakenclassificatie. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : aangepaste dosis niet goed gedocumenteerd protocol niet nageleefd niet duidelijk recept niet bekend bij verpleging verpleegkundige heeft niet gecheckt of de opmerking van de behandelend arts klopt medicatie is gewijzigd op het witte formulier van de 'SEH-medicatielijst'. Deze wijzigingen zijn niet op het gele formulier gekomen niet overgedragen dat het al toegediend was anesthesielijst niet duidelijk ingevuld orders stonden nog in de wacht 7
2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Totaal aantal meldingen in selectie: 670 8
2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Totaal aantal meldingen in selectie: 303 Van totaal aantal meldingen (303) bij Fase bereiden/ VGTM is er bij 82 (27%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren en soms kunnen antwoorden onder een bestaande categorie geschaard worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : ontbreken van gegevens zoals datum bereiden en controleparaaf informatieverstrekking aan verpleegkundige is onjuist niet gehouden aan ziekenhuisprotocol maar eigen verdunning perfusorspuit klaargemaakt doseerschema in handboek parenteralia onjuist niet juiste label gebruikt ten onrechte stickers geschreven waarschijnlijk verkeerde sticker verkeerd geëtiketteerd 9
2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Totaal aantal meldingen in selectie: 699 10
2.6 Fase Toedienen/gebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 2299 11
2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 126 Van totaal aantal meldingen (126) bij Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik is er bij 49 (39%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat het antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : geen rekening gehouden met lichaamsgewicht niet op tijd geneesmiddel voorgeschreven verwisseling bloedverdunners verwisseling van geneesmiddelen bij INR aanvraag niet goed gekeken in EVS patiënt ligt tijdens toedienen van nitroglycerine niet op de CCU arts is niet op hoogte van beleid afdeling patiënt niet juist voorgelicht 12
2.8 Fase Opslag / logistiek Totaal aantal meldingen in selectie: 181 Van totaal aantal meldingen (181) bij Fase opslag/logistiek is er bij 139 (77%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal dit meegenomen worden. Bij het gebruik van interne registratiesystemen in ziekenhuizen is er een mogelijkheid om zelf antwoorden toe te voegen bij een vraag en deze te koppelen aan categorie anders. Dit kan ook een reden zijn waarom een hoog percentage van de melders voor antwoord anders hebben gekozen. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : niet op voorraad assortiment gewijzigd onleesbaarheid strip verkeerd geneesmiddel in verpakking medicatie niet aangevuld verkeerde plaats opslag verwisseling geneesmiddel foutief aangevuld verkeerd terugleggen glas in doosjes 13
3 Fout in het overdrachtmoment Totaal aantal meldingen in selectie: 6372 Bij 25% van de meldingen wordt aangegeven dat het incident heeft plaatsgevonden tijdens een overdrachtmoment. De verdeling van incidenten tijdens een overdrachtmoment wordt hieronder weergegeven. 60% 50% 40% 48% 30% 20% 28% 10% 13% 0% 7% 3% 1% Bij opname in ziekenhuis Bij ontslag uit het ziekenhuis Tussen afdelingen binnen het ziekenhuis Tijdens dienstwaarneming binnen eerstelijnszorg Bij overdracht met trombosedienst Precentages Anders Van totaal aantal meldingen waarbij aangegeven is dat het incident tijdens een overdrachtmoment is opgetreden, is bij 13% van de meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Het hoge percentage is te verklaren doordat de antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : overdracht nachtdienst en dagdienst overdracht tussen artsen en verpleging overdracht van specialist (poliklinisch) naar apotheek overdracht van medicatie opdracht door de telefoon overdracht van het ene naar het andere ziekenhuis overdracht tussen de verpleegkundigen zowel bij opname als ontslag 14
4 Verdeling hoofdoorzaken Oorzaken zijn onderverdeeld in vier categorieën. In hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 worden de oorzaken per categorie weergegeven. Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 9129 NB: door meerdere keuzemogelijkheden per melding zijn er vaak meerdere oorzaken aangevinkt. 15
4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 353 16
4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 658 17
4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 7189 18
4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 767 19
5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) Totaal aantal meldingen in selectie: 4170 Van het totaal aantal meldingen (n=6372) van ziekenhuizen in 2011 hebben 2193 incidenten de patiënt niet bereikt (34%). De rest van de meldingen (zie bovenstaand grafiek) hebben de patiënt wel bereikt, maar niet alle incidenten waren met schade voor de patiënt. Bij 50% van de meldingen was er geen ongemak/gevolgen/letsel bij de patiënt. 20
6 CMR in 2011 In het jaar 2011 hebben verschillende zorgaanbieders in totaal 9300 meldingen van medicatiegerelateerde incidenten doorgestuurd aan de CMR. Ziekenhuizen en openbare apotheken zijn de twee grootste deelnemergroepen die momenteel actief medicatiegerelateerde incidenten melden aan de CMR. (Apotheekhoudend) huisartsen hebben in 2011 meegedaan aan een pilot. In 2012 is er een vervolgpilot gestart voor: huisartsen, fysiotherapeuten, verloskundigen, tandartsen, diëtisten en verplegende/verzorgenden in de thuiszorg. Hieronder staat een weergave van totaal aantal gemelde incidenten in 2011 van verschillende zorgaanbieders. Totaal aantal incidenten in 2011 per zorgaanbieder (N=9300) Huisarts Apotheek houdend huisarts 21 30 Openbare apotheek 2877 Ziekenhuis 6372 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Aantal meldingen Figuur 1: totaal aantal gemelde incidenten per zorgaanbieder in 2011 Er zijn in 2011 geen meldingen ontvangen vanuit GGZ-instellingen. CMR output in 2011 Alertmeldingen De CMR heeft in 2011 twee ALERT-meldingen verstuurd. 1. Alert: Geen Uniek RVG op verschillende spuiten Metoject 2. Alert: Penicillineallergie gemist op spoedeisende hulp De alertmeldingen zijn te raadplegen op www.medicatieveiligheid.info Nieuwsbrief CMR nieuwsbrief is in 2011 twee maal verschenen. Deze nieuwsbrieven zijn te raadplegen op www.medicatieveiligheid.info Pharmaceutisch Weekblad (PW) De CMR had in het jaar 2011 een vaste rubriek in het PW. Deze rubriek is 13 keer verschenen. 21