TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 Ik ondergetekende, Naam en voornaam: Naam praktijk: Adres praktijk: Postcode: Gemeente: Telefoonnummer: / GSM: / Faxnummer: / (Groeps-)nummer RIZIV: Banknummer : E-mail: Naam softwarepakket: Hierna ook genoemd: de Verpleegkundige of desgevallend de Verpleegkundigegroepsverantwoordelijke Verklaar toe te treden tot de tariferingdienst: Limburgse Tarificatiedienst 3 - vzw Ilgatlaan 5, 3500 Hasselt Ingeschreven in het rechtspersonenregister met het nummer 0453.617.530, en hier vertegenwoordigd door Lore De Raeve, directeur Hierna ook genoemd: LTD3 of de Tariferingsdienst of samen de Partijen en verbind mij ertoe: 1. Aan de Tariferingdienst alle tariferings- en factureringsverrichtingen toe te vertrouwen van alle door mij geleverde verpleegkundige verstrekkingen volgens het systeem van de derdebetalersregeling, door mij gekend en hierbij niet nader uitgelegd. De Verpleegkundige gaat ermee akkoord dat de honoraria van alle verpleegkundige prestaties die geleverd zijn volgens het systeem derdebetaler door de ziekenfondsen rechtstreeks aan LTD3 gestort worden. Door het ondertekenen van deze Toetredingsovereenkomst LTD3 p.1/3
toetredingsovereenkomst geeft de Verpleegkundige mandaat aan LTD3 voor de inning van al zijn/haar tegoeden bij de ziekenfondsen; 2. Aan de Tariferingdienst het door het RIZIV ondertekend document goedkeuring van toetreding tot de derdebetalersregeling te bezorgen binnen een termijn van 14 dagen na ondertekening van deze toetredingsovereenkomst voor elke verpleegkundige waarvoor LTD3 de tarifering dient uit te voeren; 3. De bepalingen van de bijlage aan deze toetredingsovereenkomst te aanvaarden en na te leven. LTD3 verbindt zich ertoe: 1. De Verpleegkundige een correcte dienstverlening te garanderen, zowel wat de tarifering als wat de inning betreft. LTD3 zal hiervoor op eigen initiatief alle nodige contacten leggen met de respectievelijke ziekenfondsen en/of landsbonden en private verzekeraars. 2. De strikte geheimhouding te garanderen betreffende individuele rekeningen, patiënten en activiteiten van de Verpleegkundige en, desgevallend, van de verpleegkundigen en zorgkundigen in de groepspraktijk. 3. Eenmaal per maand (n+1), namelijk op de 15e, of de eerste hierop volgende werkdag indien de 15e van de maand een zaterdag, zondag of feestdag zou zijn, een mutualiteitsbetaling uit te voeren op voorwaarde dat alle tariferingbestanden ten laatste de 2e werkdag van de maand (n+1) goed ontvangen zijn. Indien de betaaldag valt op een vrijdag wordt de betaling de donderdag ervoor uitgevoerd. Elke betaling betreft het totaal getarifeerde mutualiteitsbedrag van de prestaties van de maand (n), rekening houdend met de bepalingen van de artikelen 3 en 4 van de bijlage aan deze toetredingsovereenkomst op grond waarvan LTD3 inhoudingen kan en zal doen. Deze betaaldata blijven van toepassing zolang de huidige wetgeving inzake wettelijke betaaltermijnen, door de mutualiteiten te respecteren, niet wijzigt. 4. Eenmaal per maand de ontvangen remgelden/supplementen (patiënt- en/of verzekeringsfacturen) door te storten naar de Verpleegkundige(n). Tarief Het tariferingpercentage op het ogenblik van ondertekening van deze toetredingsovereenkomst bedraagt 1,75% (excl. BTW). Het tariferingspercentage omvat de verwerking van de aangeleverde tariferingsgegevens, inclusief het versturen van de originele patiënt- en/of verzekeringsfacturen (remgelden). De Tariferingsdienst heeft het recht het tariferingspercentage eenzijdig te wijzigen. De Tariferingsdienst zal de Verpleegkundige hiervan schriftelijk op de hoogte brengen uiterlijk één (1) maand voor het ingaan van het nieuwe tariferingspercentage. Toetredingsovereenkomst LTD3 p.2/3
Duur Deze overeenkomst wordt aangegaan vanaf / / voor onbepaalde duur. De overeenkomst kan door beide Partijen worden opgezegd overeenkomstig de bepalingen van artikel 6, van de Bijlage 1 aan de toetredingsovereenkomst. Aldus opgemaakt in twee exemplaren waarvan elke partij erkent één exemplaar ontvangen te hebben. Datum: / / Handtekening: Voor LTD3 Lore De Raeve, Directeur De Verpleegkundige De informatie, verkregen door deze aansluitingsakte is bestemd en noodzakelijk voor een correcte dienstverlening die LTD3 u wenst te verschaffen. Om die reden vragen wij ons elke wijziging aan bovenstaande gegevens kenbaar te maken. De wet van 08/12/1992 voorziet het recht van toegang en verbetering van deze gegevens. Toetredingsovereenkomst LTD3 p.3/3
BIJLAGE 1 AAN DE TOETREDINGSOVEREENKOMST LTD3-TARIFERINGDIENST 1. Tariferingbestanden Tariferingbestanden worden door de Verpleegkundige en op zijn/haar verantwoordelijkheid elektronisch verzonden naar LTD3: Vanuit Infi+, Cura/Soft-N, Adem, Soft33, Care4nurse, Care-Ace, WW2003 Vanuit een ander pakket volgens standaard input record. Deze lay-out wordt in overleg met LTD3 bepaald, zodat eventuele conversieprogramma's door LTD3 kunnen ontwikkeld worden. De tariferingbestanden dienen ten laatste de tweede werkdag van de maand volgend op de maand van de prestaties toe te komen bij LTD3. Indien de elektronische bestanden niet leesbaar zijn worden deze door LTD3 onmiddellijk terugbezorgd en dient een verbeterd bestand bezorgd te worden. LTD3 is niet verantwoordelijk voor laattijdige betaling indien de door de Verpleegkundige doorgestuurde bestanden niet leesbaar zijn door (de software van) LTD3. De Verpleegkundige kan desgevallend in geen geval aanspraak maken op intresten of schadevergoeding lastens LTD3. 2. Rectificaties Onder Rectificatie wordt verstaan: correcties in plus en min, door de verschillende mutualiteiten uitgevoerd, op de door LTD3 gefactureerde bedragen. De mutualiteiten kunnen tot 2 jaar na facturatiedatum, rectificaties uitvoeren. Rectificaties gebeuren zo mogelijk door LTD3; In het andere geval na communicatie tussen LTD3 en de Verpleegkundige(n) of de Verpleegkundigegroepsverantwoordelijke. 3. Betaaldata De vaste betaaldata zoals vermeld in de toetredingsovereenkomst zijn van toepassing wanneer de vermelde inleverdata van tariferingbestand, getuigschriften en voorschriften nageleefd worden. Bij laattijdige ontvangst door LTD3 worden de betaaldata verschoven naar de volgende maand, zonder recht op intresten of schadevergoeding voor de Verpleegkundige(n) ten laste van LTD3. 4. Afwerking en varia Ten laatste op 15 mei van elk jaar, of ten laatste de eerstvolgende werkdag indien 15 mei op een zaterdag, zondag of feestdag valt, wordt een boekhoudkundig document en de documenten nodig voor de belastingaangifte verstuurd door LTD3 aan de verantwoordelijke van de groepspraktijk. Deze documenten bevatten onder meer de omzet, de bedragen van de regularisaties en honoraria voor LTD3; In geval remgelden en/of supplementen worden aangerekend, verstuurt LTD3 de originele factuur en eventueel een herinnering tot betaling (met toepassing van Bijlage + Mandaat p 1/5
portkosten) aan de patiënt of de private verzekering van de patiënt. Bij nietbetaling na het versturen van de herinnering, ligt de eindverantwoordelijkheid tot inning bij de Verpleegkundige; De Verpleegkundige gaat ermee akkoord dat vergoedingen verschuldigd aan LTD3 door deze laatste rechtstreeks worden afgehouden van de tegoeden die aan de Verpleegkundige verschuldigd zijn. Dit geldt tevens voor de vergoedingen verschuldigd aan de andere medewerkers en werknemers van de Verpleegkundige, als verantwoordelijke van de groepspraktijk. 5. Opzeg contract Wanneer de Verpleegkundige de samenwerking met LTD3 wenst op te zeggen, dient dit per aangetekend schrijven te worden meegedeeld aan LTD3, en dient een opzegtermijn van drie (3) maanden te worden gerespecteerd. De opzegtermijn gaat in de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de opzeg per aangetekend schrijven aan LTD3 werd betekend, behoudens indien schriftelijk anders wordt overeengekomen door Partijen. Partijen komen overeen dat als datum van ontvangst van de opzegbrief de derde dag is die volgt op deze waarop de brief door de postdiensten werd afgestempeld. De Tariferingsdienst kan de samenwerking met de Verpleegkundige op ieder ogenblik opzeggen mits een opzegtermijn van één (1) maand wordt gerespecteerd. De opzegtermijn gaat in de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de opzeg aan de Verpleegkundige werd meegedeeld, behoudens indien schriftelijk anders overeengekomen door Partijen. Na elke facturatie kunnen er Rectificaties volgen van de mutualiteit, die nog dienen afgerekend te worden. Daarom zal LTD3 op het bedrag van de laatste volledige facturatiemaand een inhouding doen van 20% van de uit te betalen honoraria aan de betrokken verstrekkers en dit met een minimum van 250 euro. Dit ingehouden bedrag zal automatisch aan de Verpleegkundige betaald worden indien er geen verdere Rectificaties volgen binnen een termijn van 4 maanden na de laatste facturatie. Gezien de mutualiteiten echter tot 2 jaar na facturatiedatum Rectificaties kunnen doorvoeren, behoudt LTD3 zich het recht voor om de betreffende bedragen terug te vorderen bij de Verpleegkundige. Mocht het ingehouden bedrag onvoldoende blijken, dan kan LTD3 het tekort vooralsnog doorrekenen aan de betrokken Verpleegkundige. De Verpleegkundige verbindt er zich toe dit terug te betalen aan LTD3 binnen de 8 dagen na terugvordering door LTD3 of een door LTD3 aangestelde derde. Indien de Verpleegkundige groepsverantwoordelijke is en de samenwerking met een van de verpleegkundigen of zorgkundigen wordt beëindigd, dient dit schriftelijk te Bijlage + Mandaat p 2/5
worden meegedeeld aan LTD3 ten laatste 1 maand voor aanvang van de laatste facturatiemaand. Indien LTD3 hiervan niet op de hoogte is, en er na de laatste betaling aan de verpleeg of zorgkundige met wie de samenwerking is beëindigd, nog af te houden Rectificaties zijn, verstuurt LTD3 aan deze verpleeg of zorgkundige een brief en vervolgens zo nodig een rappel met de vraag het bedrag van de Rectificaties integraal terug te storten op rekening van LTD3. Indien de verpleeg of zorgkundige betaling weigert heeft LTD3 het recht de betreffende bedragen af te houden van de betaling van de administratieve kost aan de Verpleegkundigegroepsverantwoordelijke of aan de betaling van de honoraria zelf indien niet gewerkt wordt met administratieve kosten. Eventuele kosten van incassodiensten die ingeschakeld worden om de bedragen te recupereren, zullen ten laste zijn van de Verpleegkundige-groepsverantwoordelijke. 6. MyCareNet LTD3 hanteert voor de facturatie van de prestaties het systeem MyCareNet. MyCareNet laat toe om via elektronische weg de prestaties te factureren. Omwille van veiligheidsredenen dient LTD3 op voorhand uw toestemming te krijgen om elektronisch via MyCareNet te mogen factureren. De 2 (twee) volgende documenten (tevens in bijlage) dienen dan ook door de Verpleegkundige(-groepsverantwoordelijke) ingevuld en ondertekend te worden alvorens kan opgestart worden met de tarifering door LTD3: - Verzekerbaarheid: aanduiden van een volmachthouder - Facturatie: aanduiden van een volmachthouder. Bijlage + Mandaat p 3/5
MANDAAT Ondergetekende, Naam: (Groeps-)nummer RIZIV: Verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de rekening van LTD3, die instaat voor het verdelen van de gelden volgens de normen door het RIZIV bepaald. Financiële rekening LTD3: 645-1193916-75 Dit mandaat kan, door ondergetekende, op ieder ogenblik herroepen worden. Datum: / / Handtekening: " De verzamelde informatie is bestemd voor het uitvoeren van de bewerkingen van tarifering en facturering van medisch-technische prestaties door de VZW Limburgse Tariferingdienst 3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt. De Wet aan 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens voorziet het recht van toegang en verbetering (alsook de mogelijkheid om het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen te raadplegen). " Bijlage + Mandaat p 4/5
INLICHTINGENFICHE VERPLEEGKUNDIGEN Gegevens groep: Naam: Straat + huisnummer: Postcode + gemeente: Groepsnummer: Rekeningnummer: Telefoonnummer/ GSM nummer: Faxnummer: E-mail: Groepsverantwoordelijke: Gegevens verpleegkundigen: Naam 1: RIZIV nummer: Rekeningnummer: Afdrachtpercentage: Inlichtingenfiche p.1/5
Naam 2: RIZIV nummer: Rekeningnummer: Afdrachtpercentage: Naam 3: RIZIV nummer: Rekeningnummer: Afdrachtpercentage: Naam 4: RIZIV nummer: Rekeningnummer: Afdrachtpercentage: Inlichtingenfiche p.2/5
Naam 5: RIZIV nummer : Rekeningnummer: Afdrachtpercentage: Naam 6: RIZIV nummer: Rekeningnummer: Afdrachtpercentage: Naam 7: RIZIV nummer: Rekeningnummer: Afdrachtpercentage: Inlichtingenfiche p.3/5
Gegevens verdeling: Indien de verdeling van de forfaitprijzen dient te gebeuren door LTD3, gelieve ons de wijze van verdeling hieronder te vermelden. Bijvoorbeeld: patiënt X met een A forfait wordt 3 x per dag bezocht. De verdeling dient als volgt te gebeuren: Verpleegkundige A: 1/3 van de forfaitprijs Verpleegkundige B: 1/3 van de forfaitprijs Verpleegkundige C: 1/3 van de forfaitprijs 2 BEZOEKEN 3 BEZOEKEN 4 BEZOEKEN Bezoek 4: 5 BEZOEKEN Bezoek 4: Bezoek 5: 6 BEZOEKEN Bezoek 4: Bezoek 5: Bezoek 6: Inlichtingenfiche p.4/5
7 BEZOEKEN Bezoek 4: Bezoek 5: Bezoek 6: Bezoek 7: 8 BEZOEKEN Bezoek 4: Bezoek 5: Bezoek 6: Bezoek 7: Bezoek 8: 9 BEZOEKEN Bezoek 4: Bezoek 5: Bezoek 6: Bezoek 7: Bezoek 8: Bezoek 9: Facturatie tariferingkost Factuur per verpleegkundige individueel Factuur volledige praktijk gegroepeerd Maandelijks versturen van de gefactureerde prestaties per dag aan alle groepsleden JA NEEN Inlichtingenfiche p.5/5