TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 MANUELE TARIFICATIE/GEBRUIK VAN easytar

Transcriptie

1 TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 MANUELE TARIFICATIE/GEBRUIK VAN easytar Ik ondergetekende, Naam en voornaam: RIZIV-nummer: INSZ-nummer: Praktijkadres: Straat +nr Postcode: Gemeente: Telefoonnummer: / GSM: / KBO-nummer: Facturatieadres: Naam BVBA : Straat+nr. Postcode: Gemeente: BVBA sinds: Ondernemingsnummer: Briefwisseling te versturen naar O Praktijkadres O Facturatieadres (aankruisen) Softwarepakket: Banknummer: Collega s in de groepspraktijk: Hierna ook genoemd: de Klant Verklaar toe te treden tot de tariferingdienst: Limburgse Tarificatiedienst 3 - vzw Ilgatlaan 5, 3500 Hasselt, Ingeschreven in het rechtspersonenregister met het nummer , en hier vertegenwoordigd door Dr. Lore De Raeve, directeur Hierna ook genoemd: LTD3 of de Tariferingsdienst of samen de Partijen De informatie, verkregen door deze aansluitingsakte is bestemd en noodzakelijk voor een correcte dienstverlening die LTD3 u wenst te verschaffen. Om die reden vragen wij ons elke wijziging aan bovenstaande gegevens kenbaar te maken. De wet van 08/12/1992 voorziet het recht van toegang en verbetering van deze gegevens. Toetredingsovereenkomst LTD3 p.1/12

2 1. Verbintenissen van Partijen 1.1. De Klant - De Klant zal aan de Tariferingdienst de tariferings- en factureringsverrichtingen toevertrouwen van door de hem/haar geleverde prestaties volgens het systeem van de derdebetalersregeling, voldoende door de Klant gekend en hierbij niet nader uitgelegd. Manuele tarificatie op basis van aangeleverde getuigschriften Elektronische tarificatie via easytar - De Klant gaat ermee akkoord dat de honoraria van de gefactureerde prestaties die geleverd zijn volgens het systeem derdebetaler door de ziekenfondsen rechtstreeks aan LTD3 gestort worden. Door het ondertekenen van deze toetredingsovereenkomst geeft de Klant mandaat aan LTD3 voor de inning van al zijn/haar tegoeden bij de ziekenfondsen. - De Klant is ervan op de hoogte dat maandelijkse tarificatie niet verplicht is, doch wenselijk is om tegemoet te komen aan de wettelijke verplichtingen. - De Klant verklaart op de hoogte te zijn van alle wettelijke verplichtingen die op hem/haar rusten en meer in het bijzonder, doch zonder limitatief te zijn van art.1 van het KB van 19 mei 1995 tot uitvoering van de artikelen 53 en 168 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994: Het getuigschrift voor verstrekte hulp ( ) dient door de zorgverlener overhandigd te worden aan de rechthebbende of aan de verzekeringsinstelling uiterlijk binnen een termijn van twee maanden volgend op het einde van de maand waarin de verstrekkingen werden verleend. - De Klant verbindt er zich toe bepalingen van de deze toetredingsovereenkomst, met inbegrip van de, bestaande en toekomstige, bijlage(n) aan deze toetredingsovereenkomst te aanvaarden en na te leven LTD3 - LTD3 verbindt zich ertoe aan de Klant een correcte dienstverlening te garanderen, zowel wat de tarifering als wat de inning betreft. LTD3 zal hiervoor Toetredingsovereenkomst LTD3 p.2/12

3 op eigen initiatief alle nodige contacten leggen met de respectievelijke ziekenfondsen en/of landsbonden en private verzekeraars. - LTD3 verbindt zich ertoe om strikte geheimhouding te garanderen betreffende individuele rekeningen, patiënten en activiteiten van de Klant. - Bij gebruik van easytar verbindt LTD3 zich ertoe om eenmaal per maand (n+1), namelijk op de 30e, een mutualiteitbetaling uit te voeren op voorwaarde dat alle tariferingbestanden en getuigschriften ten laatste de 2de werkdag van de maand (n+1) goed ontvangen zijn. Indien manueel getarifeerd wordt op basis van de door de klant aangeleverde getuigschriften, verbindt LTD3 zich ertoe om eenmaal per maand (n+2), namelijk op de 30 e, een mutualiteitsbetaling uit te voeren op voorwaarde dat alle getuigschriften ten laatste voor de 25 e van de maand (n+1) goed ontvangen zijn. Indien de betaaldag valt op een vrijdag wordt de betaling de donderdag ervoor uitgevoerd. Indien de betaaldag valt in een weekend of op een feestdag, wordt de betaling de eerstvolgende werkdag uitgevoerd. Elke betaling betreft het totaal getarifeerde mutualiteitsbedrag van de prestaties van de maand (n), rekening houdend met de bepalingen van de artikelen 3, 4, 5 en 6 van de bijlage 1 aan deze toetredingsovereenkomst op grond waarvan LTD3 inhoudingen kan en zal doen. Deze betaaldata blijven van toepassing zolang de huidige wetgeving inzake wettelijke betaaltermijnen, door de mutualiteiten te respecteren, niet wijzigt. - Eenmaal per maand de ontvangen honoraria/remgelden/supplementen van patiënt- en/of verzekeringsfacturen door te storten naar de Klant. 2. Tarief LTD3 heeft een partnership met VVT, het Verbond der Vlaamse tandartsen. Het standaard tariferingpercentage op het ogenblik van ondertekening van deze toetredingsovereenkomst bedraagt: Voor leden VVT: 2,48% (excl. btw), (lidnummer VVT: ) Voor niet-leden: 2,80% (excl. btw), per facturatie, op het bedrag dat aan de mutualiteiten wordt gefactureerd en dit met een minimum van 5 euro (excl. btw). Toetredingsovereenkomst LTD3 p.3/12

4 Indien de Klant bijkomend opteert voor het laten factureren van bedragen (remgelden en/of volledige prestaties) aan patiënten of derden, dan wordt per verzonden rekening eveneens 0,9 euro (excl. btw) aan port- en administratiekosten aangerekend. De Tariferingsdienst heeft het recht het tariferingspercentage eenzijdig te wijzigen. De Tariferingsdienst zal de Klant hiervan schriftelijk op de hoogte brengen uiterlijk één (1) maand voor het ingaan van het nieuwe tariferingspercentage. 3. Duur Deze overeenkomst wordt aangegaan vanaf / / voor onbepaalde duur. De overeenkomst kan door beide Partijen worden opgezegd overeenkomstig de bepalingen van artikel 6, van de Bijlage 1 aan deze toetredingsovereenkomst. 4. Algemeen Alle bepalingen van deze overeenkomst zijn onderworpen aan het Belgische recht. Elke betwisting die in verband met huidige overeenkomst mocht rijzen en die tussen Partijen niet in der minne kan worden geregeld zal voorgelegd worden aan de rechtbanken van het gerechtelijk arrondissement Hasselt. De eventuele schrapping of wijziging van enig artikel van deze overeenkomst zal in een door beide Partijen ondertekend document gebeuren. In geval van ongeldigheid of nietigheid van een artikel of gedeelte van een artikel van deze overeenkomst, wordt die clausule voor niet geschreven gehouden, zonder dat de ongeldigheid of nietigheid de nietigheid van de gehele overeenkomst of van de overige gedeelten van die clausule kan teweegbrengen. Ongeldige of nietige clausules of gedeelten van clausules zullen worden vervangen door geldige clausules of gedeelten van clausules die de hier weergegeven bedoeling van Partijen het best benaderen. De bijlagen aan deze toetredingsovereenkomst maken volledig deel uit van de toetredingsovereenkomst en worden als één samenhangende overeenkomst beschouwd welke in haar geheel doch als enige de gehele relatie tussen Partijen regelt. Partijen zijn het erover eens dat de bepalingen in de bijlagen aan de toetredingsovereenkomst geacht worden retroactieve werking te hebben vanaf Toetredingsovereenkomst LTD3 p.4/12

5 ondertekening van de Samenwerkingsovereenkomst, indien nodig en behoudens indien schriftelijk anders overeengekomen tussen Partijen. Aldus opgemaakt te Hasselt op / / in twee originele exemplaren waarvan elke partij erkent één exemplaar ontvangen te hebben. Voor LTD3 Dr. Lore De Raeve, directeur Datum: Handtekening: Voor De Klant Naam: Datum: Handtekening: Toetredingsovereenkomst LTD3 p.5/12

6 BIJLAGE 1 AAN DE TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 MANUELE TARIFICATIE/GEBRUIK VAN easytar 1. Tariferingsprogramma en facturatiebestanden LTD3 verleent aan de Klant een niet-overdraagbaar, niet-sublicentieerbaar en nietexclusief gebruiksrecht op de mobiele applicatie easytar. Om gebruik te kunnen maken van easytar ontvangt de Klant van LTD3 een gebruikersnaam en paswoord dat hij/zij nodig heeft om in te loggen in de toepassing. Het gebruik van, en inloggen in easytar impliceert de instemming van de Klant met de Algemene Voorwaarden ervan, die op het inlogscherm van de applicatie easytar terug te vinden zijn. Tariferingsbestanden worden door de Klant en op zijn/haar uitsluitende verantwoordelijkheid elektronisch verzonden naar LTD3. LTD3 kan niet aansprakelijk worden gesteld indien er schade, in de brede zin, zou ontstaan ingevolge de verzending van de bestanden door de Klant. De tariferingsbestanden dienen ten laatste de eerste werkdag van de maand waarin de Klant ze wenst te laten factureren, toe te komen bij LTD3. LTD3 is niet verantwoordelijk voor laattijdige betaling indien de door de Klant doorgestuurde bestanden niet tijdig ontvangen worden door LTD3. De Klant kan desgevallend in geen geval aanspraak maken op intresten of schadevergoeding lastens LTD3. De Klant opteert er verder voor easytar te gebruiken door middel van (aankruisen wat van toepassing is): Tablet pc/mac 2. Aan te leveren getuigschriften - Het is de verantwoordelijkheid van de Klant ervoor te zorgen dat LTD3 te allen tijde een voldoende voorraad blanco getuigschriften heeft. - Indien LTD3 voor de 10de van de facturatiemaand niet tijdig over (voldoende) getuigschriften beschikt, wordt de facturatie alsook de daaruit volgende betaling uitgesteld tot de volgende maand, overeenkomstig artikel 4 ( betaaldata ) en zonder recht op schadevergoeding aan de Klant. - Bij uitputting van de getuigschriften voor verstrekte hulp, wordt de Klant verwittigd. LTD3 zal de Klant verwittigen op het moment dat er nog voldoende getuigschriften in stock zijn om ongeveer drie (3) maanden te factureren, zodat de Klant de tijd heeft om bij het RIZIV een nieuwe voorraad te bestellen en deze aan LTD3 te bezorgen. Deze verbintenis is geen resultaatsverbintenis en kan geen aanleiding geven tot schadevergoeding ten voordele van de Klant indien LTD3 de Klant niet of niet tijdig heeft verwittigd. De verantwoordelijkheid voor de bestelling en de verzending van de getuigschriften naar LTD3 ligt integraal bij de Klant. Bijlage 1 LTD3 p.6/12

7 - Verzendingen van getuigschriften voor verstrekte hulp ter ondertekening gebeuren op kosten van de Klant. 3. Rectificaties Onder Rectificatie wordt verstaan: correcties in plus en min, door de verschillende mutualiteiten uitgevoerd, op de door LTD3 gefactureerde bedragen. De mutualiteiten kunnen rectificaties uitvoeren tot 2 jaar na de uitbetaling van de prestaties. Rectificaties gebeuren, indien nodig en indien mogelijk, steeds door LTD3. Indien de Klant de documenten betreffende door te voeren of doorgevoerde rectificaties persoonlijk ontvangt van de verschillende mutualiteiten, dient hij deze aan LTD3 mee te delen en, indien mogelijk, te bezorgen. LTD3 zal hierna zorgen voor de verwerking ervan. 4. Betaaldata De vaste betaaldata zoals vermeld in de toetredingsovereenkomst zijn van toepassing op prestaties ingegeven in easytar wanneer de vermelde inleverdata van het tariferingsbestand en de getuigschriften nageleefd worden. Bij laattijdige ontvangst door LTD3 worden de betaaldata verschoven naar de volgende maand, zonder recht op intresten of schadevergoeding voor de Klant, ten laste van LTD3. 5. Afwerking en varia - Ten laatste op 15 mei van elk jaar, of ten laatste de eerstvolgende werkdag indien 15 mei op een zaterdag, zondag of feestdag valt, wordt een boekhoudkundig document en de documenten nodig voor de belastingaangifte, verstuurd door LTD3 aan de Klant. Deze documenten bevatten onder meer de omzet, de bedragen van de regularisaties en honoraria die door LTD3 gestort werden; - Na het ontdubbelen van de getuigschriften, worden deze dubbels tijdelijk bewaard door LTD3 en vervolgens aan de Klant terug bezorgd; - In de tariferingsbijdrage zijn de portkosten voor de verzending van de getuigschriften voor verstrekte hulp niet inbegrepen, evenmin als de portkosten voor de jaarlijkse verzending van de dubbels van de getuigschriften voor verstrekte hulp; Deze worden bijkomend door LTD3 gefactureerd aan de Klant; - In geval remgelden en/of supplementen worden aangerekend, verstuurt LTD3 de originele factuur en eventueel een aanmaning tot betaling (met toepassing van administratiekosten) aan de patiënt of de private verzekering van de patiënt. Bij niet-betaling na het versturen van de herinnering, ligt de eindverantwoordelijkheid tot inning bij de Klant; - De Klant gaat ermee akkoord dat vergoedingen verschuldigd aan LTD3 door deze laatste rechtstreeks worden afgehouden van de tegoeden die aan de Klant verschuldigd zijn. Bijlage 1 LTD3 p.7/12

8 6. Opzeg contract Wanneer de Klant de samenwerking ingevolge ondertekening van deze toetredingsovereenkomst inclusief haar bijlage(n) met LTD3 wenst op te zeggen, dient dit per aangetekend schrijven te worden meegedeeld aan LTD3, en dient een opzegtermijn van één (1) maand te worden gerespecteerd. De opzegtermijn gaat in de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de opzeg per aangetekend schrijven aan LTD3 werd betekend, behoudens indien schriftelijk anders wordt overeengekomen door Partijen. Partijen komen overeen dat als datum van ontvangst van de opzegbrief de derde dag is die volgt op deze waarop de brief door de postdiensten werd afgestempeld. De Tariferingsdienst kan de samenwerking met de Klant op ieder ogenblik opzeggen mits een opzegtermijn van één (1) maand wordt gerespecteerd. De opzegtermijn gaat in de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de opzeg aan de Klant werd meegedeeld, behoudens indien schriftelijk anders overeengekomen door Partijen. Na elke facturatie kunnen er Rectificaties volgen van de mutualiteit, die nog dienen afgerekend te worden. Daarom zal LTD3 op het bedrag van de laatste volledige facturatiemaand een inhouding doen van 20% van de uit te betalen honoraria aan de betrokken zorgverstrekker en dit met een minimum van 250 euro. Dit ingehouden bedrag zal automatisch aan de Klant betaald worden indien er geen verdere Rectificaties volgen binnen een termijn van 4 maanden na de laatste facturatie. Gezien de mutualiteiten echter tot 2 jaar na facturatiedatum Rectificaties kunnen doorvoeren, behoudt LTD3 zich het recht voor om de betreffende bedragen terug te vorderen bij de Klant. Mocht het ingehouden bedrag onvoldoende blijken, dan kan LTD3 het tekort vooralsnog doorrekenen aan de betrokken Klant. De Klant verbindt er zich toe dit terug te betalen aan LTD3 binnen de 8 dagen na terugvordering door LTD3 of door LTD3 aangestelde derde. Eventuele kosten van incassodiensten die ingeschakeld worden om de bedragen te recupereren, zullen ten laste zijn van de Klant. 7. Patiëntenbeheer Enkel voor bestaande klanten: voor de opstart met easytar kiest de Klant om in de aangeleverde database volgende gegevens te kunnen raadplegen (aankruisen wat van toepassing is): ik wil starten met een blanco database alle patiënten waarvoor u tijdens het afgelopen kalenderjaar (te rekenen vanaf de datum van deze overeenkomst) prestaties factureerde via LTD3 alle patiënten waarvoor uw groepspraktijk tijdens het afgelopen kalenderjaar (te rekenen vanaf de datum van deze overeenkomst) prestaties factureerde via LTD3 alle patiënten die ik exporteer uit mijn software en in Excel bezorg met vermelding van naam, voornaam, rijksregisternummer, nr mutualiteit en code gerechtigde. Bijlage 1 LTD3 p.8/12

9 8. MyCareNet LTD3 hanteert voor de facturatie van de prestaties het systeem MyCareNet. MyCareNet laat onder meer toe om via elektroniche weg de verzekerbaarheid van de patiënt te consulteren alvorens op diens naam prestaties te factureren. Om de MyCareNet toepassingen te gebruiken, dient LTD3 omwille van veiligheidsredenen uw toestemming te krijgen door middel van in bijlage omschreven document MyCareNet toepassingen in het kader van de derdebetaler: aanduiden van een volmachthouder Deze volmacht (terug te vinden in bijlage) dient dan ook door de Klant ingevuld en ondertekend te worden en in origineel teruggestuurd, alvorens kan opgestart worden met de tarifering door LTD3. Bijlage 1 LTD3 p.9/12

10 BIJLAGE 2 AAN DE TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 MANDAAT Ondergetekende STEMPEL PLAATSEN OF MANUEEL INVULLEN NAAM: VOORNAAM: RIZIV-NR: STRAAT+NR POSTCODE: GEMEENTE: KBO-nummer: verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de rekening van LTD3, die instaat voor het verdelen van de gelden volgens de normen door het RIZIV bepaald. Financiële rekening LTD3 : Datum: / / Handtekening + stempel: " De verzamelde informatie is bestemd voor het uitvoeren van de bewerkingen van tarifering en facturering van medisch-technische prestaties door de VZW Limburgse Tariferingdienst 3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt. De Wet aan 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens voorziet het recht van toegang en verbetering (alsook de mogelijkheid om het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen te raadplegen). Bijlage 2 LTD3 Mandaat voor de facturatie p.10/12

11 MyCareNet toepassingen in het kader van de derde betaler Het aanduiden van een volmachthouder Met dit formulier kan een individuele zorgverstrekker (arts, ) een volmacht geven aan een rechtspersoon of aan een natuurlijk persoon in het kader van de toepassing van de derde betaler via de NIC-toepassingen MyCareNet Dit formulier moet door beide partijen behoorlijk ingevuld en ondertekend worden en daarna moet het formulier gezonden worden naar het Nationaal Intermutualistisch College (NIC), Tervurenlaan 188A Bus 8, 1150 Brussel. ALLEEN ORIGINELE FORMULIEREN WORDEN AANVAARD (geen fax, geen fotokopie, geen ) 1. Omschrijving van de volmacht De volmachtgever geeft zijn volmachthouder een volmacht voor de elektronische invulling en de elektronische uitwisselingen, via de NIC-toepassingen MyCareNet, van de gegevens in verband met: de aanvragen verzekerbaarheid voor de patiënten voor wie de volmachtgever verstrekkingen verricht (heeft), de facturatie van derde betaler (voor de betrokken zorgverstrekkers), de raadpleging van de tarieven (voor de betrokken zorgverstrekkers). De volmacht heeft enkel betrekking op dit aspect van de juridische verhouding tussen volmachtgever en volmachthouder. De volmachtgever behoudt de verantwoordelijkheid ten opzichte van derden voor de overgemaakte gegevens. De volmachtgever kan geen nieuwe gelijkaardige volmacht geven voordat de onderhavige volmacht wordt beëindigd. 2. Duur De geldingsduur van de volmacht, die ten vroegste kan ingaan op de eerste dag van de maand volgend op datum van ondertekening door beide partijen van het mandaat en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand ter kennis wordt gebracht van het NIC, gaat in vanaf././ (dag/maand/jaar) en is ofwel van onbepaalde duur of van bepaalde duur, tot././ (dag/maand/jaar). Het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg van het mandaat werd ondertekend op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt. Zowel volmachten voor bepaalde duur als volmachten voor onbepaalde duur kunnen worden herroepen mits naleving van de volgende procedure: - De volmachtgever kan op elk moment zijn volmacht herroepen, met onmiddellijke ingang en zonder opzeggingstermijn. Hij verwittigt hiervoor het NIC met het verzoek de toegang door de volmachthouder tot de softwareapplicatie voor de raadpleging van de verzekerbaarheid onmiddellijk te blokkeren. Hij brengt eveneens schriftelijk de volmachthouder ervan op de hoogte dat hij deze volmacht herroept. - De volmachthouder kan zijn volmacht herroepen, met onmiddellijke ingang en zonder opzeggingstermijn. Hij mag de volmacht niet ontijdig opzeggen. Dit houdt in dat de volmachtgever steeds over voldoende tijd moet beschikken om zijn aangifte in orde te brengen en om eventueel van volmachthouder te veranderen. Om de volmacht te herroepen stuurt hij een schriftelijke kennisgeving naar de volmachtgever en aan het NIC met de mededeling van de herroeping. 11

12 3. Identificatie van de volmachtgever Naam:... Voornaam:... Domicilieadres:... Rijksregisternummer: (Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart) RIZIV-nummer zorgverstrekker (11 positie ; met kwalificatie): (verder aangeduid als volmachtgever ) De volmachtgever kan tijdens de kantooruren bereikt worden: Op het telefoonnummer:... Op het adres:..@... Op het GSM-nummer:.. Datum:../../.. Handtekening van de volmachtgever:.. 12

13 Identificatie van de volmachthouder LTD3 Indien een rechtspersoon: Volledige naam: LTD3 vzw.. met maatschappelijke zetel te: Straat: ILGATLAAN.. Nr 5 Postcode/gemeente: 3500 HASSELT.. Uniek ondernemingsnummer: (dit is uw vroegere BTW-nummer) Vertegenwoordigt de rechtspersoon in de hoedanigheid van: (1) bestuurder zaakvoerder vennoot Naam: Dhr. FASTRE. Voornaam: GEERT Rijksregisternummer : (Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart) verder aangeduid als de volmachthouder persoon: Naam:... Voornaam: Rijksregisternummer : (Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart) verder aangeduid als de volmachthouder De volmachthouder kan tijdens de kantooruren bereikt worden: Op het telefoonnummer: Op het adres: info@ltd3.be Op het GSM-nummer:.. De Mandaathouder verklaart dat hij kennis genomen heeft van alle nodige gegevens om alle rechten en plichten van de mandaatgever na te leven. Datum:../../.. Handtekening van de volmachthouder (te handtekenen door LTD3):.. 13