TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 IN SAMENWERKING MET AXXON

Transcriptie

1 TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 IN SAMENWERKING MET AXXON Ik ondergetekende, Naam en voornaam: RIZIV-nummer: Rijksregisternummer: Adres: Postcode: Gemeente: Telefoonnummer: / GSM: / Naam softwarepakket: Bankrekeningnummer: Facturatiegegevens: Naam: Adres: Postcode: Gemeente: Vennootschap sinds: Ondernemingsnummer: Uw briefwisseling wordt standaard verstuurd naar het facturatieadres. Indien u uw briefwisseling op uw praktijkadres wenst te ontvangen, gelieve dit dan hier aan te kruisen O Lid van AXXON: Ja, met Lidnummer AXXON: Neen Hierna ook genoemd: de Klant Verklaar voor de tarifering toe te treden tot : Limburgse Tarificatiedienst 3 vzw, met maatschappelijke zetel: Ilgatlaan 5, 3500 Hasselt ondernemingsnummer , hier vertegenwoordigd door Lore De Raeve, directeur LTD3 Hierna ook genoemd: LTD3 of de Tariferingsdienst of samen de Partijen De informatie, verkregen door deze aansluitingsakte is bestemd en noodzakelijk voor een correcte dienstverlening die LTD3 en Axxon u wensen te verschaffen. Om die reden vragen wij ons elke wijziging aan bovenstaande gegevens kenbaar te maken. De wet van 08/12/1992 voorziet het recht van toegang en verbetering van deze gegevens. Toetredingsovereenkomst LTD3 p.1/5 LTD3 Ilgatlaan Hasselt / BTW BE / Tel / Fax / info@ltd3.be

2 1. Verbintenissen van Partijen 1.1. De Klant - De Klant zal aan LTD3 de tariferings- en factureringsverrichtingen toevertrouwen van door de hem/haar geleverde prestaties volgens het systeem van de derdebetalersregeling, voldoende door de Klant gekend en hierbij niet nader uitgelegd. - De Klant zal aan LTD3 maandelijks alle voorschriften bezorgen, die noodzakelijk zijn voor de facturatie. - De Klant gaat ermee akkoord dat de honoraria van de gefactureerde prestaties die geleverd zijn volgens het systeem derdebetaler door de ziekenfondsen rechtstreeks aan LTD3 gestort worden. Door het ondertekenen van deze toetredingsovereenkomst geeft de Klant mandaat aan LTD3 voor de inning van al zijn/haar tegoeden bij de ziekenfondsen. - De Klant is ervan op de hoogte dat maandelijkse tarificatie niet verplicht is, doch wenselijk is om tegemoet te komen aan de wettelijke verplichtingen. De Klant verklaart op de hoogte te zijn van alle wettelijke verplichtingen die op hem/haar rusten en meer in het bijzonder, doch zonder limitatief te zijn van artikel 6 2 van de nationale overeenkomst tussen kinesitherapeuten en verzekeringsinstellingen: Indien de verstrekker geopteerd heeft voor de derdebetalersregeling overeenkomstig artikel 5, 2, zendt hij de getuigschriften voor verstrekte hulp maandelijks aan elk ziekenfonds of Gewestelijke dienst van de Hulpkas. De inzending van de getuigschriften geschiedt uiterlijk de 20e van de maand na die waarin een kinesitherapeutische behandeling werd stopgezet, of, wanneer de behandeling over een periode van meer dan één maand loopt, na de maand waarin de behandeling 20 zittingen heeft bereikt. - De Klant verbindt er zich toe bepalingen van de deze toetredingsovereenkomst, met inbegrip van de, bestaande en toekomstige, bijlage(n) aan deze toetredingsovereenkomst te aanvaarden en na te leven LTD3 - LTD3 verbindt zich ertoe aan de Klant een correcte dienstverlening te garanderen, zowel wat de tarifering als wat de inning betreft. LTD3 zal hiervoor op eigen initiatief alle nodige contacten leggen met de respectievelijke ziekenfondsen en/of landsbonden en private verzekeraars. - LTD3 verbindt zich ertoe om strikte geheimhouding te garanderen betreffende individuele rekeningen, patiënten en activiteiten van de Klant. Toetredingsovereenkomst LTD3 p.2/5 LTD3 Ilgatlaan Hasselt / BTW BE / Tel / Fax / info@ltd3.be

3 - LTD3 verbindt zich ertoe om in geval van gebruik van easytar eenmaal per maand (n+1), namelijk op de 30ste, een mutualiteitsbetaling uit te voeren. In geval van manuele tarificatie verbindt LTD3 zich ertoe eenmaal per maand (n+2), namelijk op de 30ste, een mutualiteitsbetaling uit te voeren Indien de betalingsdag valt op een vrijdag wordt de betaling de donderdag ervoor uitgevoerd. Indien de betalingsdag valt in een weekend en/of op een feestdag, wordt de betaling de eerstvolgende werkdag uitgevoerd. Elke betaling betreft het totaal getarifeerde mutualiteitsbedrag van de prestaties van de maand (n), rekening houdend met de bepalingen van de artikelen 6 en 7 van de bijlage 1 aan deze toetredingsovereenkomst op grond waarvan LTD3 inhoudingen zal doen. De hierboven beschreven betaaldata zijn van toepassing op voorwaarde dat de termijnen voor het aanleveren van de tarificatiegegevens, getuigschriften en voorschriften, zoals beschreven in artikel 3, 4 en 5 van de bijlage 1 bij deze overeenkomst gerespecteerd worden. Bij laattijdige ontvangst door LTD3 worden de betaaldata verschoven naar de volgende maand, zonder recht op intresten of schadevergoeding voor de Klant, ten laste van LTD3. Deze betaaldata blijven van toepassing zolang de huidige wetgeving inzake wettelijke betaaltermijnen, door de mutualiteiten te respecteren, niet wijzigt. - LTD3 verbindt zich ertoe om eenmaal per maand, de ontvangen honoraria/remgelden/supplementen van patiënt- en/of verzekeringsfacturen door te storten naar de Klant. Deze betaling zal geschieden op dezelfde dag als de betaling van het mutualiteitsbedrag. 2. Tarief Voor leden van de beroepsvereniging Axxon bedraagt het standaard tariferingpercentage op het ogenblik van ondertekening van deze toetredingsovereenkomst 2,48% (excl. btw) per facturatie op het totaalbedrag dat aan de mutualiteiten, patiënten of andere partijen wordt gefactureerd en dit met een minimum van 5 euro (excl. btw). Voor niet-leden die toetreden tot de tarificatie bedraagt dit percentage 2,80% (excl. btw) per facturatie op het totaalbedrag dat aan de mutualiteiten, patiënten of andere partijen wordt gefactureerd en dit met een minimum van 5 euro (excl. btw). Lid Axxon: 2,48% (excl. btw) Geen lid Axxon: 2,80% (excl. btw) Indien de Klant bijkomend opteert voor het laten factureren van bedragen (remgelden en/of volledige prestaties) aan patiënten of derden, dan wordt bovenop Toetredingsovereenkomst LTD3 p.3/5 LTD3 Ilgatlaan Hasselt / BTW BE / Tel / Fax / info@ltd3.be

4 de hierboven vermelde percentages per verzonden rekening 0,90 euro (excl. BTW) aan port- en administratiekosten aangerekend. LTD3 heeft het recht het tariferingspercentage eenzijdig te wijzigen en zal desgevallend de Klant hiervan schriftelijk op de hoogte brengen uiterlijk één (1) maand voor het ingaan van het nieuwe tariferingspercentage. 3. Duur Deze overeenkomst wordt aangegaan vanaf / / voor onbepaalde duur. Deze overeenkomst kan door beide Partijen worden opgezegd overeenkomstig de bepalingen van artikel 4 van deze toetredingsovereenkomst. 4. Opzeg contract Wanneer de Klant de samenwerking ingevolge ondertekening van deze toetredingsovereenkomst inclusief haar bijlage(n) met LTD3 wenst op te zeggen, dient dit per aangetekend schrijven te worden meegedeeld aan LTD3, en dient een opzegtermijn van drie (3) maanden te worden gerespecteerd. De opzegtermijn gaat in de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de opzeg per aangetekend schrijven aan LTD3 werd betekend, behoudens indien schriftelijk anders wordt overeengekomen door Partijen. Partijen komen overeen dat als datum van ontvangst van de opzegbrief de derde dag is die volgt op deze waarop de brief door de postdiensten werd afgestempeld. LTD3 kan de samenwerking met de Klant op ieder ogenblik opzeggen mits een opzegtermijn van drie (3) maanden wordt gerespecteerd. De opzegtermijn gaat in de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de opzeg aan de Klant werd meegedeeld, behoudens indien schriftelijk anders overeengekomen door Partijen. Na elke facturatie kunnen er Rectificaties (zoals beschreven in artikel 6 van Bijlage 1 aan deze toetredingsovereenkomst) volgen van de mutualiteit, die nog dienen afgerekend te worden. Daarom zal LTD3 op het bedrag van de laatste volledige facturatiemaand een inhouding doen van 20% van de uit te betalen honoraria aan de betrokken zorgverstrekker en dit met een minimum van 250 euro. Dit ingehouden bedrag zal automatisch aan de Klant betaald worden indien er geen verdere Rectificaties volgen binnen een termijn van 4 maanden na de laatste facturatie. Gezien de mutualiteiten echter tot 2 jaar na facturatiedatum Rectificaties kunnen doorvoeren, behoudt LTD3 zich het recht voor om de betreffende bedragen terug te vorderen bij de Klant. Mocht het ingehouden bedrag onvoldoende blijken, dan kan LTD3 het tekort vooralsnog doorrekenen aan de betrokken Klant. De Klant verbindt er zich toe dit terug te betalen aan LTD3 binnen de 8 dagen na terugvordering door LTD3 of door LTD3 aangestelde derde. Toetredingsovereenkomst LTD3 p.4/5 LTD3 Ilgatlaan Hasselt / BTW BE / Tel / Fax / info@ltd3.be

5 Eventuele kosten van incassodiensten die ingeschakeld worden om de bedragen te recupereren, zullen ten laste zijn van de Klant. 5. Algemeen Alle bepalingen van deze overeenkomst zijn onderworpen aan het Belgische recht. Elke betwisting die in verband met huidige overeenkomst mocht rijzen en die tussen Partijen niet in der minne kan worden geregeld zal voorgelegd worden aan de rechtbanken van het gerechtelijk arrondissement Hasselt. De eventuele schrapping of wijziging van enig artikel van deze overeenkomst zal in een door beide Partijen ondertekend document gebeuren. In geval van ongeldigheid of nietigheid van een artikel of gedeelte van een artikel van deze overeenkomst, wordt die clausule voor niet geschreven gehouden, zonder dat de ongeldigheid of nietigheid de nietigheid van de gehele overeenkomst of van de overige gedeelten van die clausule kan teweegbrengen. Ongeldige of nietige clausules of gedeelten van clausules zullen worden vervangen door geldige clausules of gedeelten van clausules die de hier weergegeven bedoeling van Partijen het best benaderen. De bijlagen aan deze toetredingsovereenkomst maken volledig deel uit van de toetredingsovereenkomst en worden als één samenhangende overeenkomst beschouwd welke in haar geheel doch als enige de gehele relatie tussen Partijen regelt. Partijen zijn het erover eens dat de bepalingen in de bijlagen aan de toetredingsovereenkomst geacht worden retroactieve werking te hebben vanaf ondertekening van de Samenwerkingsovereenkomst, indien nodig en behoudens indien schriftelijk anders overeengekomen tussen Partijen. Aldus opgemaakt te Hasselt op / / in twee originele exemplaren waarvan elke partij erkent één exemplaar ontvangen te hebben. Voor De Klant Naam: Datum: Handtekening: Voor LTD3 vzw Lore De Raeve, directeur LTD3 Datum: Handtekening: Bijlagen: 1. Praktische modaliteiten 2. Mandaat Toetredingsovereenkomst LTD3 p.5/5 LTD3 Ilgatlaan Hasselt / BTW BE / Tel / Fax / info@ltd3.be

6 BIJLAGE 1 AAN DE TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT LTD3-TARIFICATIE: Praktische modaliteiten 1. Werkwijze voor tarificatie De Klant opteert er voor om op de volgende manier te werken: Elektronische tarificatie via easytar op tablet/pc/mac (doorhalen wat niet van toepassing is) Elektronische tarificatie door het aanleveren van elektronische bestanden uit de eigen software (mogelijk voor een beperkt aantal softwarepakketten) Manuele tarificatie door aanleveren van zelf ingevulde of zelf geprinte getuigschriften 2. easytar LTD3 verleent aan de Klant een gratis, niet-overdraagbaar, niet-sublicentieerbaar, nietexclusief gebruiksrecht op de mobiele applicatie easytar. Om gebruik te kunnen maken van easytar ontvangt de Klant van LTD3 een gebruikersnaam en paswoord dat hij/zij nodig heeft om in te loggen in de toepassing. Het gebruik van, en inloggen in easytar impliceert de instemming van de Klant met de Algemene Voorwaarden ervan, die op het inlogscherm van de applicatie easytar terug te vinden zijn. Indien de Klant beschikt over een database van patiëntgegevens (bijv via een export uit het eigen softwarepakket) dan kan hij ervoor opteren om deze patiëntgegevens raadpleegbaar te maken in easytar. Hiertoe levert de Klant de patiëntgegevens aan in een door LTD3 opgegeven formaat. Maak hier uw keuze (aankruisen wat van toepassing is): ik wil starten met een blanco database ik wil de aangeleverde patiëntgegevens kunnen raadplegen in easytar. 3. Aanleveren van tarificatiegegevens Alle tarificatiegegevens worden door de Klant en op zijn/haar uitsluitende verantwoordelijkheid verzonden naar LTD3. LTD3 kan niet aansprakelijk worden gesteld indien er schade, in de brede zin, zou ontstaan ingevolge de verzending van de gegevens door de Klant. LTD3 is niet verantwoordelijk voor laattijdige betaling indien de door de Klant doorgestuurde bestanden niet tijdig ontvangen worden door LTD3. De Klant kan desgevallend in geen geval aanspraak maken op intresten of schadevergoeding lastens LTD3. - Elektronische tarificatie: De Klant bezorgt maandelijks de elektronische tarificatiegegevens, gegenereerd door easytar of door eigen software, aan LTD3 voor het einde van de 1ste werkdag van de nieuwe maand. Bijlage 1 LTD3 p.1/4

7 - Manuele tarificatie: De Klant bezorgt maandelijks de zelf ingevulde of geprinte getuigschriften aan LTD3, voor het einde van de 10de werkdag. 4. Aanleveren van voorschriften Maandelijks bezorgt de Klant aan LTD3 volledig ingevulde en getekende Voorschriften. Ook Akkoordbrieven, die de Klant ontvangt van de nieuwe mutualiteit indien de patiënt tijdens de behandeling van mutualiteit verandert, dienen aan LTD3 te worden bezorgd op het volgende adres: LTD3 tav afdeling Kine, Ilgatlaan 5, 3500 Hasselt. - Elektronische tarificatie: De Klant bezorgt maandelijks de Voorschriften en Akkoordbrieven aan LTD3, voor het einde van de 2de werkdag van de nieuwe maand. - Manuele tarificatie: De Klant bezorgt maandelijks de Voorschriften en Akkoordbrieven aan LTD3, voor het einde van de 10de werkdag van de nieuwe maand. 5. Aanleveren van getuigschriften in geval van elektronische tarificatie (via easytar of uit de eigen software) - Het is de verantwoordelijkheid van de Klant ervoor te zorgen dat LTD3 te allen tijde een voldoende voorraad blanco getuigschriften heeft. De verzending aan LTD3 van deze getuigschriften gebeurt bij voorkeur via aangetekende zending, taxipost of koerierdienst en dit op kosten en risico van de Klant. - Indien LTD3 voor de 10de werkdag van de facturatiemaand niet over (voldoende) getuigschriften beschikt, wordt de facturatie alsook de daaruit volgende betaling uitgesteld tot de volgende maand, overeenkomstig artikel 1.2 derde streepje van de toetredingsovereenkomst en zonder recht op schadevergoeding aan de Klant. - Bij uitputting van de getuigschriften voor verstrekte hulp, wordt de Klant verwittigd. LTD3 zal de Klant verwittigen op het moment dat er nog voldoende getuigschriften in stock zijn om ongeveer drie (3) maanden te factureren, zodat de Klant de tijd heeft om een nieuwe voorraad getuigschriften te bestellen en deze aan LTD3 te bezorgen. Deze verbintenis is geen resultaatsverbintenis en kan geen aanleiding geven tot schadevergoeding ten voordele van de Klant indien LTD3 de Klant niet of niet tijdig heeft verwittigd. De verantwoordelijkheid voor de bestelling en de verzending van de getuigschriften naar LTD3 ligt integraal bij de Klant. - Verzendingen van getuigschriften voor verstrekte hulp ter ondertekening gebeuren op kosten van de Klant. Bijlage 1 LTD3 p.2/4

8 6. Rectificaties Onder Rectificatie wordt verstaan: correcties in plus en min, door de verschillende mutualiteiten uitgevoerd, op de door LTD3 gefactureerde bedragen. De mutualiteiten kunnen Rectificaties uitvoeren tot 2 jaar na de uitbetaling van de prestaties. Rectificaties gebeuren, indien nodig en indien mogelijk, steeds door LTD3. Indien de Klant de documenten betreffende door te voeren of doorgevoerde rectificaties persoonlijk ontvangt van de verschillende mutualiteiten, dient hij deze aan LTD3 mee te delen en, indien mogelijk, te bezorgen. LTD3 zal hierna zorgen voor de verwerking ervan. 7. Afwerking en varia - Ten laatste op 15 mei van elk jaar, of ten laatste de eerstvolgende werkdag indien 15 mei op een zaterdag, zondag of feestdag valt, wordt een boekhoudkundig document en de documenten nodig voor de belastingaangifte, verstuurd door LTD3 aan de Klant. Deze documenten bevatten onder meer de omzet, de bedragen van de regularisaties en honoraria die door LTD3 gestort werden; - Na het ontdubbelen van de getuigschriften, worden deze dubbels tijdelijk bewaard door LTD3 en vervolgens aan de Klant terug bezorgd; - In de tariferingsbijdrage zijn de portkosten voor de verzending van de getuigschriften voor verstrekte hulp niet inbegrepen, evenmin als de portkosten voor de jaarlijkse verzending van de dubbels van de getuigschriften voor verstrekte hulp. Deze worden bijkomend door LTD3 gefactureerd aan de Klant; - In geval er bedragen aangerekend worden aan patiënten, verstuurt LTD3 de originele factuur, een rappel en een aanmaning tot betaling (met toepassing van administratiekosten) aan de patiënt of de private verzekering van de patiënt. Bij niet-betaling na het versturen van de aanmaning tot betaling, ligt de eindverantwoordelijkheid tot inning bij de Klant. De Klant kan in dit geval opteren voor het opstarten van een incassoprocedure. Eventuele kosten van incassodiensten die ingeschakeld worden om de bedragen te recupereren, zullen ten laste zijn van de Klant. LTD3 kan deze procedure eenzijdig te allen tijde wijzigen. - De Klant gaat ermee akkoord dat vergoedingen verschuldigd aan LTD3 door deze laatste rechtstreeks worden afgehouden van de tegoeden die aan de Klant verschuldigd zijn. Bijlage 1 LTD3 p.3/4

9 8. MyCareNet Deze clausule is op datum van ondertekening van deze overeenkomst nog niet van toepassing op de Klant. LTD3 brengt de Klant op de hoogte van zodra de functionaliteit MyCareNet beschikbaar is voor deze groep van zorgverstrekkers. LTD3 hanteert voor de facturatie van de prestaties het systeem MyCareNet. MyCareNet laat toe om via elektroniche weg de prestaties te factureren. Omwille van veiligheidsredenen dient LTD3 op voorhand uw toestemming te krijgen om elektronisch via MyCareNet te mogen factureren. De 2 (twee) volgende documenten dienen dan ook door de Klant ingevuld en ondertekend te worden alvorens kan opgestart worden met de tarifering door LTD3: - Verzekerbaarheid: aanduiden van een volmachthouder - Facturatie: aanduiden van een volmachthouder De aangeleverde patiëntgegevens zullen door LTD3, éénmaal per maand geactualiseerd worden op basis van de gegevens van MyCareNet. Bijlage 1 LTD3 p.4/4

10 BIJLAGE 2 AAN DE TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT LTD3-TARIFICATIE MANDAAT Ondergetekende STEMPEL PLAATSEN OF MANUEEL INVULLEN NAAM: VOORNAAM: RIZIV-NR: STRAAT+NR POSTCODE: GEMEENTE: verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3 vzw, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de rekening van LTD3, die instaat voor het verdelen van de gelden volgens de normen door het RIZIV bepaald. Financiële rekening LTD3 : Datum: / / Handtekening + stempel: De verzamelde informatie is bestemd voor het uitvoeren van de bewerkingen van tarifering en facturering van medisch-technische prestaties door de VZW Limburgse Tariferingdienst 3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt. De Wet aan 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens voorziet het recht van toegang en verbetering (alsook de mogelijkheid om het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen te raadplegen). Bijlage 2 LTD3 p.1/2

11 NATIONAAL INTERMUTUALISTISCH COLLEGE Charleroisesteenweg Brussel AANVRAAG DERDEBETALERSREGELING Hierbij verzoek ik om de toepassing van de regeling van de betalende derde overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 19 augustus Mijn identiteitsgegevens zijn de volgende: NAAM + VOORNAAM: ADRES: Erkenningsnummer RIZIV: Bankrekeningnummer voor de terugbetalingen van de ziekenfondsen met de benaming van de houder van de rekening indien deze niet van de verstrekker is: LTD3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt Effectieve datum waarop het contract betalende derde aanvangt: / / (*) Ik heb de overeenkomst ondertekend (*) Ik heb de overeenkomst niet ondertekend, maar verbind me ertoe de tarieven Z.I.V. in acht te nemen voor alle stukken die in het kader van de regeling van de betalende derde worden ingediend. Concreet zal ik de regeling van de betalende derde toepassen op de volgende plaatsen en uren: Datum: / / Handtekening + stempel: (*) Doorhalen wat niet van toepassing is. Bijlage 2 LTD3 p.2/2