Dit document werd ontworpen om ook via fax te worden verstuurd!

p. 1/14 vivium family solutions v o o r s t e l nieuwe zaak bijvoegsel aan polis nr. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Tussenpersoon Dit document werd ontworpen om ook via fax te worden verstuurd! Naam Adres Ref. Tel. Fax IBAN Rekening E-mailadres Verzekeringnemer Naam CBFA nr. Agent nr. Voornaam Straat Nr. Bus Postnummer Plaats Tel. IBAN Rekening Fax E-mailadres Geboortedatum Taalstelsel Nationaliteit Betaling van de premie Jaarlijkse vervaldatum Jaarlijks Zesmaandelijks (+3%) Driemaandelijks (+5%)! OPSPLITSING VAN DE PREMIE = enkel mogelijk als de jaarlijkse premie 250 EUR bereikt! Gevraagde waarborgen Waarborg Brand * Aanvangsdatum *verplicht om in de package te worden opgenomen B.A. Familiale Huispersoneel Rechtsbijstand Rechtsbijstand All In Plus Individuele verzekering kinderen/studenten Individuele verkeersverzekering Bevat niet de rechtsbijstand (zie afzonderlijke rubriek)! Brand VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus Uitbreiding engelse vrijstelling 2007 (+10%) 2.215 N - 09.2010 Ligging van het gebouw Straat, nr./bus, postnr., plaats Bouwjaar

p. 2/14 Brand algemeenheden Bestaan er kelder(s)? ja neen garage? ja neen zo ja, ondergronds gelijkvloers andere verdieping ondergrondse goederenopslag? ja neen Heeft het verzekerde gebouw, of de omgeving ervan, de laatste 5 jaren schade geleden van - een overstroming? neen ja, hoeveel - een opstuwing van riolen? neen ja, hoeveel Hoedanigheid van de kandidaat-verzekeringnemer Soort gebouw eigenaar huurder/bewoner van het geheel huurder/bewoner van een gedeelte huis appartement -> verdieping building andere: preciseren Datum waarop de elektrische installaties door een erkend organisme werden nagezien (controleattest bijvoegen) Gebouw in opbouw neen ja, datum beëindiging van de werken Constructie Conform aan de definitie Gebouw van de algemene voorwaarden (onbrandbare materialen) Constructie waarvan de buitenmuren meer dan 25% brandbare materialen bevatten Conform aan de definitie Gebouw van de algemene voorwaarden maar waarvan de buitenmuren voor meer dan 50% van hun totale oppervlakte samengesteld zijn uit lichte materialen of dergelijke Houten constructie Dakbedekking Conform aan de definitie Gebouw van de algemene voorwaarden (alle materialen, uitgezonderd stro) Conform aan de definitie Gebouw van de algemene voorwaarden maar waarvan de dakbedekking voor meer dan 20% samengesteld is uit lichte materialen of dergelijke Strodak Strodak met onderdak in onbrandbaar materiaal Strodak op een gebouw, met ongebruikte dakkamers, waarvan het laatste niveau in beton is en dat bereikbaar is via een trap in onbrandbare materialen. Te verzekeren kapitalen gebouw aansprakelijkheid als huurder of gebruiker inhoud diefstal VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus 2007 in gedeeltelijke waarde 50% in totale waarde in totale waarde onrechtstreekse verliezen: 10% ja neen engelse franchise: 10% ja neen

p. 3 /14 Diefstal Het risico is regelmatig bewoond en is de hoofdverblijfplaats van de verzekeringnemer ja neen Het risico is volledig aanpalend ja neen Zo niet: gedeeltelijk aanpalend bevindt zich op maximum 15 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 25 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 50 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 100 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op meer dan 100 meter van een bewoond gebouw ALLE buitendeuren zijn voorzien van een veiligheidsslot ja neen ALLE zeldzame of waardevolle voorwerpen en inzonderheid bont, juwelen, zilverwerk, antieke meubels, kunstvoorwerpen en verzamelobjecten hebben een éénheidswaarde die niet hoger is dan 7.500 EUR (ABEX 469) ja neen Zo niet, beschrijving en waarde Aanwezige preventiemaatregelen Uitbreidingen B.A. gebouw: uitbreiding tot B.A. lift(en) Personenliften ja neen aantal merk(en) aantal personen aantal verdiepingen maken de liften het voorwerp uit van een onderhoudscontract en zijn ze aan de periodieke controle van een erkend organisme onderworpen? ja neen Zo ja, datum van de laatste controle Zo niet, kan de lift niet verzekerd worden! Heeft het controleorganisme aanbevelingen gedaan? ja neen Zo ja, welke? Afstand van het verhaal van de verhuurder tegen de huurder of de gebruiker (+ 50%) van de huurder of de gebruiker tegen de verhuurder Indien deze afstand van verhaal voorzien is in de huurovereenkomst (gratis) niet voorzien is in de huurovereenkomst (+ 25%)

p. 4/14 Antecedenten Heeft de kandidaat-verzekeringnemer zich reeds tegen het te dekken risico laten verzekeren? ja neen Zo ja, naam van de maatschappij Polis nr. aanvangsdatum verstrijkingsdatum Werd de verzekering geannuleerd? ja neen Zo ja, door de kandidaat-verzekeringnemer of door de verzekeraar? om welke reden? Schadehistoriek (vijf laatste jaren) datum omstandigheden uitgaven 1. 2. 3. 4. 5. Afschaffing van de evenredigheidsregel De evenredigheidsregel wordt afgeschaft indien: A. de verzekering op het geheel van het gebouw slaat, als zij door de eigenaar, door de huurder of door de gebruiker wordt afgesloten en het contract geïndexeerd is: 1. als het gebouw enkel als woning dient waarin evenwel een vrij beroep kan uitgeoefend worden (apotheker uitgesloten), als het verzekerde bedrag minstens het bedrag bereikt dat voortvloeit uit de correcte toepassing van het EVALUATIESYSTEEM of 2. als het evaluatiesysteem niet van toepassing is of de kandidaat-verzekeringnemer het niet wenst te gebruiken, als het verzekerd bedrag minstens de waarde van het gebouw bereikt zoals zij voortvloeit uit de EXPERTISE die op kosten van de kan didaat-verzekeringnemer verricht wordt en waarvan het verslag aan de maatschappij wordt overhandigd; B. indien de verzekering op een DEEL van het gebouw slaat en zij door de huurder of de gebruiker afgesloten wordt: als het verzekerde bedrag overeenstemt met minstens 20 maal: de jaarlijkse huurprijs, verhoogd met de lasten, of de jaarlijkse huurwaarde van de gebruikte delen, verhoogd met de lasten. (deze lasten moeten de verbruikskosten van water, gas of electriciteit of de verwarmingskosten niet omvatten)

p. 5/14 Evaluatie systeem Gebruikscriteria Het evaluatiesysteem wordt enkel toegepast op gebouwen die in hun geheel verzekerd zijn, hetzij door de eigenaar, hetzij door de huurder, hetzij door de gebruiker en die: - uitsluitend dienst doen als woning (waarin evenwel een vrij beroep uitgeoefend kan worden, uitgezonderd een apotheek) - beantwoorden aan de bouw- en bedekkingscriteria van de algemene voorwaarden Evaluatierooster Voorafgaande opmerking 1. Om het te verzekeren kapitaal gebouw te bepalen werd in het VIVIUM rooster veel aandacht gegeven aan de muren. 2. De plaatsen van minder dan 4m 2 worden niet meegerekend, uitgezonderd bad- of douchekamer. 3. Het rooster wordt niet toegepast als het woonhuis meer dan 25 kamers telt. Voornaamste woonkamer < of = 40 m2 x 70 > 40 < of = 70 m2 x 104 > 70 m2 x 174 Woonkamer: vallen onder deze benaming de living, het salon en/of de eetkamer Voor het aantal vierkante meter - telt u de plaatsen afzonderlijk als ze door deuren gescheiden zijn; - als de plaatsen dooreen lopen: de cliënt raadplegen en nazien of de lange ruimte door zijmuren onderbroken wordt. Naar de breedte van deze muren vragen: indien smal de ruimte als één enkele plaats beschouwen. 1 Keuken uitgerust x 52 niet uitgerust x 35 Uitgeruste keuken: keukenmeubels (werkblad, opbergkasten, rekken, ingebouwde of geïntegreerde vaatwasmachine). Niet uitgeruste keuken: omvat een dubbele spoelbak + kast onderaan om de leidingen te verbergen en geen ingebouwde of geïntegreerde kasten. 2 Slaapkamer x 30 - Als er een computer in de kamer staat, deze ruimte niet als bureau beschouwen. - Als er een scheidingswand met doorgang is, de ruimte b.v. als kantoor of douche beschouwen (in de rubriek kantoor of badkamer en in de rubriek slaapkamer aankruisen) 3 Garage x 35 Aantal staanplaatsen per garage (1plaats = 1 garage; 2 plaatsen = 2 garages). 4 Bad- of douchekamer x 15 Er moet minimum een douche of een bad zijn. 5 Veranda x 35 Constructie die het hoofdgebouw uitbreidt (geen luifel of een zonnetent). 6 Kantoor x 26 Plaats waar men privé- of beroepshalve werkt. Indien er boekenrekken zijn, kantoor aankruisen en niet bibliotheek. Bibliotheek x 26 Speelkamer x 15 Enkel aan te kruisen als het een aparte kamer betreft (als een deel van de keuken als speelruimte werd ingericht moet men keuken aankruisen). Een in de kelder ingerichte speelruimte is een aparte speelkamer en moet onder die benaming aangekruist worden.

p. 6/14 Evaluatie systeem (vervolg) Beroepslokaal x 26 Wachtkamer x 26 Knutselatelier x 10 Het moet een aparte kamer zijn. Indien gereedschap in de garage, niet als atelier aankruisen. Wasplaats x 10 Wassen en/of drogen van linnen. Op een aparte plaats: als wasplaats aankruisen. In de garage: als garage beschouwen en niet als wasplaats. 7 Andere dan de hoger vermelde plaatsen x 10 vb.: dressing, fitness room,... 8 Bijgebouwen (apart of niet) > 12 m2 x 5 Apart vb.: berghok, tuinhuisje, Niet apart vb.: lokaal voor vuilnisbakken,... 9 1+2+3+4+5+6+7+8+9 = A Kelder neen = 0 ja = 10 10 Zijn er al dan niet kelders (d.w.z. ondergrondse plaatsen). Toegankelijke zolder neen = 0 ja = 5 11 Er rekening mee houden als hij als zolderkamer dient om oude spullen op te bergen. Indien hij als slaapkamer ingericht is, hem als zodanig beschouwen. Meer dan één deur hoger dan 2,10 m neen = 0 ja = 5 Aanwezigheid van smeedwerk (venster, deur, trap) neen = 0 ja = 5 12 13 (metalen elementen van een constructie die smeedijzeren versieringen omvat) Aanwezigheid van een open haard of cassette neen = 0 ja = 5 Aanwezigheid van marmer (vloer, schouw, trap, muur, ) neen = 0 ja = 5 Aanwezigheid van massief parket neen = 0 ja = 5 14 15 16 10+11+12+13+14+15+16 = B % A + B (percentage van A) = C......,.. Volledig aanpalend = C 3 gevels = C + 6% 4 gevels = C + 12% totaal (D x index ABEX) = D E......,........,.. EUR Kapitaal op gebouw als eigenaar (EUR) Kapitaal op gebouw als huurder (EUR) = E x 0,88 = E E F......,.. EUR......,.. EUR

p. 7/14 Burgerrechtelijke aansprakelijkheid familiale (Bevat niet de rechtsbijstand (zie rubriek pg. 11)!) Kandidaat-verzekeringnemer De kandidaat-verzekeringnemer verklaart dat zijn familie uit één persoon en uit hemzelf bestaat en dat deze persoon of hijzelf minstens 60 jaar oud is ja neen dat hij alleen leeft, zonder kinderen of andere personen die bij hem inwonen (kinderen die omwille van studie-, reis-, arbeids- of gezondheidsredenen tijdelijk van het gezin verwijderd zijn, worden beschouwd als personen die bij hem inwo nen). ja neen dat hij honden van volgende rassen heeft : rottweiler, pitbull, american staffordshire, Engelse bull terriër, fila brasileiro, Argentijnse dog, dog uit Bordeaux, mastiff, tosa inu, akita inu, band dog of rhodesian ridgeback. ja neen zo ja, ras aantal Burgerrrechtelijke aansprakelijkheid familiale - uitbreidingen Wenst de kandidaat-verzekeringnemer de uitbreiding rechtsbijstand? (zie blz. 11) ja neen de uitbreiding schade aan paarden, zadels en paardentuigen? ja neen de uitbreiding burgerrechtelijke aansprakelijkheid (BA) paardeneigenaar? ja neen De verzekering BA Familiale waarborgt automatisch de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de verzekerden door het feit van de paarden waarvan zij geen eigenaar zijn of door het feit van rijpony s waarvan ze eigenaar zijn. Aantal paarden (enkel voor privé-gebruik)? Wordt er deelgenomen aan paardenwedrennen of aan jumpingwedstrijden voor amateurs? ja neen Aantal wagens waarvoor deze dieren worden gespannen? Moet de BA worden verzekerd van de persoon bij wie het paard is ondergebracht? ja neen de uitbreiding burgerrechtelijke aansprakelijkheid plezierboot? ja neen De verzekering BA Familiale waarborgt automatisch de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de verzekerden die voorvloeit uit het bezit of het gebruik van zeilboten van minder dan 300 kg of motorboten van minder dan 10 PK (DIN). Motorboot Zeilboot ä Merk Type Nr. van de romp of inschrijvingsnr. PK (DIN) m lengte en PK (DIN) indien hulpmotor Maximum aantal gesleepte waterkskiërs Neemt de boot deel aan snelheids- of andere wedstrijden? ja neen De uitbreiding burgerrechtelijke aansprakelijkheid gebouw? ja neen De Familiale verzekering waarborgt automatisch de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de verzekerden door het feit van de hoofd- of tweede verblijfplaats van het gezin en van de tuinen en niet bebouwde aanpalende terreinen waarvan de oppervlakte geen 5 ha overschrijdt en die aan de verzekerde gebouwen aanpalen, evenals de niet aanpalende tuinen en onbebouwde terreinen waarvan de oppervlakte geen 1 ha overschrijdt.

p. 8/14 Ligging van de gebouwen Straat, nr./bus, postnr., plaats Straat, nr./bus, postnr., plaats of terreinen Bouwjaar Is de voorsteller op de hoogte van een constructiefout of een abnormale toestand die b.v. te wijten is aan een gebrek aan onderhoud? ja neen ja neen Gaat het om een eengezinswoning een eengezinswoning een appartement een gebouw met meerdere appartementen een appartement een gebouw met meerdere appartementen Wordt het gebouw enkel als woning gebruikt enkel als woning gebruikt ook voor beroeps- of andere doelein- ook voor beroeps- of andere doeleinden gebruikt den gebruikt Zo ja, welke? Zo ja, welke? Zijn er 1. PERSONENLIFTEN ja neen ja neen aantal merk(en) aantal personen aantal verdiepingen maken de liften het voorwerp van een onderhoudscontract uit en zijn ze aan de periodieke controle van een erkend organisme onderworpen? ja neen ja neen Zo ja, datum van de laatste controle Zo niet, kan de lift niet verzekerd worden! Heeft het controleorganisme aanbevelingen gedaan? ja neen ja neen Zo ja, welke? 2. NIET BEBOUWDE TERREINEN ja neen ja neen Oppervlakte ha Bebost? ja neen ja neen Aanpalend aan het verzekerde gebouw? ja neen ja neen

p. 9/14 Antecedenten Heeft de kandidaat-verzekeringnemer zich reeds tegen de te dekken risico s laten verzekeren? ja neen Zo ja, naam van de maatschappij polis nr. aanvangdatum verstrijkingsdatum Werd de verzekering geannuleerd? ja neen Zo ja, door de kandidaat-verzekeringnemer of door de verzekeraar? om welke reden? Heeft de kandidaat-verzekerde reeds het voorwerp uitgemaakt van vorderingen tot schadeloosstelling vanwege derden voor de risico s die het voorwerp uitmaken van de voorgestelde verzekering? ja neen Zo ja, de datum, de aard en de omvang van de vorderingen opgeven (zo nodig een bijlage bijvoegen)

p. 10 /14 Huispersoneel Samenstelling van het personeel Aantal poetsvrouw klusjesman tuinier andere (specificeren) Onderworpen aan de RSZ ja neen Antecedenten Vorige maatschappij naam nr. van het contract Schadegevallen voor dit contract (gedurende de laatste 5 jaar) opgelopen datum omstandigheden uitgaven (EUR) 1. 2. 3.

p. 11/14 Rechtsbijstand Formules Kruis de gekozen formule aan Rechtsbijstand als uitbreiding bij de BA Familiale (deze formules kunnen niet los van de BA Familiale onderschreven worden) BASIS formule Formule PLUS Uitgebreide rechtsbijstand ALL IN PLUS (deze formule kan los van de BA Familiale onderschreven worden) Aantal gebouwen (andere dan de woonplaats) waarvan u eigenaar of huurder bent en die in rechtsbijstand verzekerd dienen te worden, volgens hun gebruik: woning bureau ander gebruik (te preciseren) gebouwen in het buitenland (preciseren waar ze zich bevinden) Antecedenten 1. Bent u gedekt (geweest) in Gezinsrechtsbijstand ja neen Zo ja, naam van de maatschappij polis nr. Werd de verzekering opgezegd ja neen Zo ja, tegen welke datum? door uzelf of door de maatschappij? om welke reden(en) 2. Werd u in de loop van de laatste vijf jaar reeds als partij bij een burgerlijke of strafrechterlijke vordering betrokken ja neen Zo ja, aantal keren, aard en resultaat - in een burgerlijke zaak - in een strafrechterlijke zaak 3. Bent u op de hoogte van gebeurtenissen of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot vorderingen vanwege derden of tot een behoefte aan rechtsbijstand? ja neen Zo ja, preciseren

p. 12/14 Individuele verzekering kinderen/studenten Kunnen worden verzekerd de kinderen die bij de onderschrijving jonger dan 18 jaar oud zijn. Zodra het kind aan een beroepsloopbaan begint of de leeftijd van 23 jaar bereikt, moet dit aan de maatschappij aangegeven worden. Deze waarborg geldt niet voor studenten van technische of beroepsscholen die tussen 16 en 18 jaar in de verzekering worden opgenomen. Gaat het om het kind van een binnenvaartschipper of een landbouwer? (50 % bijpremie) ja neen Te verzekeren kinderen 1. Naam Wat is zijn gewicht? Is hij linkshandig ja neen Geslacht M V Geboorteplaats en -datum Voornaam Zijn lengte Ambidexter? ja neen Gevolgde studies 2. Naam Wat is zijn gewicht? Is hij linkshandig ja neen Geslacht M V Geboorteplaats en -datum Voornaam Zijn lengte Ambidexter? ja neen Gevolgde studies 3. Naam Wat is zijn gewicht? Is hij linkshandig ja neen Geslacht M V Geboorteplaats en -datum Voornaam Zijn lengte Ambidexter? ja neen Gevolgde studies Formules Verzekerde sommen per persoon en per ongeval formule 1 formule 2 formule 3 overlijden 2.500 EUR 2.500 EUR 2.500 EUR blijvende invaliditeit 12.500 EUR 25.000 EUR 37.200 EUR medische kosten 2.500 EUR 3.800 EUR 5.000 EUR Dekking uitbreiding sporten ja neen De verzekeringnemer verklaart dat de te verzekeren risico s reeds verzekerd werden of zijn door een contract dat bij een andere maatschappij gesloten werd ja neen zo ja, naam van de maatschappij nr. van het contract verzekerde kapitalen zo ja, maakt dit contract het voorwerp uit of heeft het het voorwerp uitgemaakt van een speciale maatregel ja neen Waarom?

p. 13/14 Individuele verkeersverzekering Dekking van de verzekeringnemer en van de leden van zijn gezin: als bestuurder of inzittende van eender welk voertuig te land (met uitzondering van de motorrijwielen); als passagier van eender welk openbaar vervoermiddel; facultatief: als voetganger op de openbare weg. Formules Verzekerde sommen per persoon en per ongeval formule 1 formule 2 formule 3 overlijden 12.500 EUR 18.600 EUR 25.000 EUR blijvende invaliditeit 25.000 EUR 37.200 EUR 50.000 EUR medische kosten 2.500 EUR 3.800 EUR 5.000 EUR Dekking uitbreiding voetganger ja neen De verzekeringnemer verklaart dat de te verzekeren risico s reeds verzekerd zijn of werden door een contract dat bij een andere maatschappij gesloten werd ja neen zo ja, naam van de maatschappij nr. van het contract verzekerde kapitalen zo ja, werd dit contract reeds aan een opzeggingsmaatregel of een speciale maatregel onderworpen? ja neen Waarom?

p. 14/14 Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer * Uw gegevens van persoonlijke aard worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. U heeft het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens heeft U de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer, onder identificatienummer 4.001.320. * In het belang van een snel beheer van het dossier schadegevallen, verstrekt u bij deze uw specifieke en formele instemming met betrekking tot het gebruik van de u aanbelangende medische informatie. DATASSUR U stemt er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerking * Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Tel: (02) 547 58 71). Het neerleggen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te ondernemen. * De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de Maatschappij tot het sluiten van het contract. De Maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat zij dit document ontvangen heeft - tenzij een latere datum werd vastgesteld - als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaatverzekeringnemer betekend heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De rechtsbijstandsverzekeraar is ARCES, Belgische naamloze vennootschap, erkend onder het codenummer 1400 (KB van 11.04.1996) voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17), waarvan de maatschappelijke zetel zich Route des Canons 2B te 5000 NAMUR bevindt. De schadeaangifte, alsmede alle andere meedelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, op het voorvermelde adres worden gezonden. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Te Handtekening van de verzekeringnemer,, op Vivium N.V. Lid van de P&V groep Koningsstraat, 153-1210 Brussel Tel. +32 (0)2 406 35 11 - fax +32 (0)2 406 35 66 www.vivium.be IBan BE42 3101 8020 3454 - BIC BBRUBEBB btw be 0404 500 094 rpr Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051