brand woning en kantoor
|
|
- Emilie Gerritsen
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 p. 1/8 brand woning en kantoor voorstel VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus 2007 Uitbreiding engelse vrijstelling 2007 (+10%) Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Bemiddelaar Naam Adres Kenm. Telefoonnr. Faxnr. Rekeningnr. NIEUWE ZAAK WIJZIGING AAN POLIS NUMMER Identiteit van de kandidaat-verzekeringnemer Naam Voornaam Geboortedatum Handelsnaam Woonplaats Straat Nr. Bus Postnummer Plaats Nationaliteit B.T.W.-nummer Beroep Telefoonnr. IBAN Rekening Faxnr. Algemene inlichtingen Betaling van de premies jaarlijks zesmaandelijks (+3%) driemaandelijks (+5%)! OPSPLITSING VAN DE PREMIE = enkel mogelijk als de jaarlijkse premie 250 EUR bereikt! Aanvangsdatum dag maand jaar Jaarlijkse vervaldatum dag maand Gebouw in opbouw ja neen Zo ja, beëindiging van de werken Indexatie neen ja ABEX N
2 p. 2/8 Ligging en gebruik van de verzekerde goederen Straat Nr. Bus Postnummer Aard gebouw Plaats huis appartement building andere : (te verduidelijken) Bouwjaar van het gebouw Hoedanigheid van de kandidaat-verzekeringnemer Datum nazicht elektrische installatie (het controleattest bijvoegen) eigenaar huurder/bewoner geheel huurder/bewoner gedeelte mede-eigenaar Gebruik v/h risico voor de kandidaat-verzekeringnemer woning bewoond onbewoond kantoor vrij beroep In geval van appartement, welke verdieping Bestaan er kelder(s)? ja neen garage? ja neen zo ja, ondergronds gelijkvloers andere verdieping ondergrondse goederenopslag? ja neen Heeft het verzekerde gebouw, of de omgeving ervan, de laatste 5 jaren schade geleden van - een overstroming? neen ja, hoeveel - een opstuwing van riolen? neen ja, hoeveel
3 p. 3/8 Verklaring van de kandidaat-verzekeringnemer A. Te verzekeren GEBOUW en/of datgene waarin de te verzekeren goederen zich bevinden GEBOUW Conform aan de definitie «gebouw» van de algemene voorwaarden (onbrandbare materialen) Constructie waarvan de buitenmuren meer dan 25 % brandbare materialen bevatten Constructie conform aan de definitie «gebouw» van de algemene voorwaarden maar waarvan de buitenmuren voor meer dan 50% van hun totale oppervlakte samengesteld zijn uit lichte materialen of dergelijke Houten constructie DAK Conform aan de definitie «gebouw» van de algemene voorwaarden (alle materialen, uitgezonderd stro) Constructie conform aan de definitie «gebouw» van de algemene voorwaarden maar waarvan de dakbedekking voor meer dan 20 % samengesteld is uit lichte materialen of dergelijke Strodak Strodak met onderdak in onbrandbaar materiaal Strodak op een gebouw, met ongebruikte dakkamers, waarvan het laatste niveau in beton is en dat bereikbaar is via een trap in onbrandbare materialen. B. Antecedenten van het risico Heeft het bedoelde risico reeds schade geleden in verband met één van de te verzekeren gevaren? ja neen Zo ja : - datum(s) - aard - kostprijs Is het bedoelde risico reeds verzekerd geweest, bij VIVIUM of bij een andere maatschappij? ja neen Zo ja : - naam van de maatschappij - polisnummer - verzekerde kapitalen en gevaren (de polis bij dit voorstel voegen) Werd het bedoelde risico ingevolge bovenvermelde schadegeval(len) aan een sanerings- of opzeggingsmaatregel onderworpen? ja neen Zo ja : aard van de maatregel : C. Diefstal WONING Het risico is regelmatig bewoond en is de hoofd- en gewoonlijke verblijfplaats van de verzekeringnemer ja neen Het risico is volledig aanpalend ja neen Zo niet : gedeeltelijk aanpalend bevindt zich op maximum 15 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 25 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 50 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 100 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op meer dan 100 meter van een bewoond gebouw ALLE buitendeuren zijn voorzien van veiligheidssloten ja neen ALLE zeldzame of waardevolle voorwerpen en inzonderheid bont, juwelen, zilverwerk, antieke meubels, kunstvoorwerpen en verzamelobjecten hebben een éénheidswaarde die niet hoger is dan EUR (ABEX 469) ja neen Zo niet - beschrijving en waarde Beschrijving van de aanwezige preventiemaatregelen
4 p. 4/8 Evaluatie systeem Gebruikscriteria Het evaluatiesysteem wordt enkel toegepast op gebouwen die in hun geheel verzekerd zijn, hetzij door de eigenaar, hetzij door de huurder, hetzij door de gebruiker en die: - uitsluitend dienst doen als woning (waarin evenwel een vrij beroep uitgeoefend kan worden, uitgezonderd een apotheek) - beantwoorden aan de bouw- en bedekkingscriteria van de algemene voorwaarden Evaluatierooster Voorafgaande opmerking : 1. Om het te verzekeren kapitaal gebouw te bepalen werd in het Vivium rooster veel aandacht gegeven aan de muren. 2. De plaatsen van minder dan 4m 2 worden niet meegerekend (uitgezonderd bad- of douchekamer). 3. Het rooster wordt niet toegepast als het woonhuis meer dan 25 kamers telt. Voornaamste woonkamer < of = 40 m2 x 70 > 40 < of = 70 m2 x 104 > 70 m2 x 174 Woonkamer: vallen onder deze benaming de living, het salon en/of de eetkamer Voor het aantal vierkante meter - telt u de plaatsen afzonderlijk als ze door deuren gescheiden zijn; - als de plaatsen dooreen lopen: de cliënt raadplegen en nazien of de lange ruimte door zijmuren onderbroken wordt. Naar de breedte van deze muren vragen: indien smal de ruimte als één enkele plaats beschouwen. 1 Keuken uitgerust x 52 niet uitgerust x 35 Uitgeruste keuken: keukenmeubels (werkblad, opbergkasten, rekken, ingebouwde of geïntegreerde vaatwasmachine). Niet uitgeruste keuken: omvat een dubbele spoelbak + kast onderaan om de leidingen te verbergen en geen ingebouwde of geïntegreerde kasten. 2 Slaapkamer x 30 - Als er een computer in de kamer staat, deze ruimte niet als bureau beschouwen. - Als er een scheidingswand met doorgang is, de ruimte b.v. als kantoor of douche beschouwen (in de rubriek kantoor of badkamer en in de rubriek slaapkamer aankruisen) 3 Garage x 35 Aantal staanplaatsen per garage (1plaats = 1 garage; 2 plaatsen = 2 garages). 4 Bad- of douchekamer x 15 Er moet minimum een douche of een bad zijn. 5 Veranda x 35 Constructie die het hoofdgebouw uitbreidt (geen luifel of een zonnetent). 6 Kantoor x 26 Plaats waar men privé- of beroepshalve werkt. Indien er boekenrekken zijn, kantoor aankruisen en niet bibliotheek. Bibliotheek x 26 Speelkamer x 15 Enkel aan te kruisen als het een aparte kamer betreft (als een deel van de keuken als speelruimte werd ingericht moet men keuken aankruisen). Een in de kelder ingerichte speelruimte is een aparte speelkamer en moet onder die benaming aangekruist worden.
5 p. 5/8 Evaluatie systeem (vervolg) Beroepslokaal x 26 Wachtkamer x 26 Knutselatelier x 10 Het moet een aparte kamer zijn. Indien gereedschap in de garage, niet als atelier aankruisen. Wasplaats x 10 Wassen en/of drogen van linnen. Op een aparte plaats: als wasplaats aankruisen. In de garage: als garage beschouwen en niet als wasplaats. 7 Andere dan de hoger vermelde plaatsen x 10 vb.: dressing, fitness room,... 8 Bijgebouwen (apart of niet) > 12 m2 x 5 Apart vb.: berghok, tuinhuisje, Niet apart vb.: lokaal voor vuilnisbakken, = A Kelder neen = 0 ja = Zijn er al dan niet kelders (d.w.z. ondergrondse plaatsen). Toegankelijke zolder neen = 0 ja = 5 11 Er rekening mee houden als hij als zolderkamer dient om oude spullen op te bergen. Indien hij als slaapkamer ingericht is, hem als zodanig beschouwen. Meer dan één deur hoger dan 2,10 m neen = 0 ja = 5 Aanwezigheid van smeedwerk (venster, deur, trap) neen = 0 ja = (metalen elementen van een constructie die smeedijzeren versieringen omvat) Aanwezigheid van een open haard of cassette neen = 0 ja = 5 Aanwezigheid van marmer (vloer, schouw, trap, muur, ) neen = 0 ja = 5 Aanwezigheid van massief parket neen = 0 ja = = B % A + B (percentage van A) = C......,.. Volledig aanpalend = C 3 gevels = C + 6% 4 gevels = C + 12% totaal (D x index ABEX) = D E......, ,.. EUR Kapitaal op gebouw als eigenaar (EUR) = E E......,.. EUR Kapitaal op gebouw als huurder (EUR) = E x 0,88 F......,.. EUR
6 p. 6/8 Te verzekeren gevaren en kapitalen premies Risico s die gebruikt worden als woning, kantoor of die dienen voor de uitoefening van een vrij beroep (behalve dat van apotheker). GEGROEPEERDE FORMULE Brand en aanverwante gevaren Arbeidsconflicten en aanslagen Storm en hagel, sneeuw- en ijsdruk Waterschade en schade door minerale oliën Glasbraak Natuurrampen BA gebouw Bijkomende waarborgen Dodelijk ongeval Woningbijstand GEBOUW in eigendom in aansprakelijkheid als huurder (of als gebruiker) E F Bedragen Jaarlijkse netto- (EUR) premie (EUR) INBOEDEL (1ste risico indien kapitaal op inhoud = of > 30% van het kapitaal op gebouw in eigendom) MATERIEEL UITBREIDINGEN DIEFSTAL VIVIUM home solutions in totale waarde in gedeeltelijke waarde 50% van de inhoud VIVIUM home solutions plus 2007 in totale waarde ONRECHTSTREEKSE VERLIEZEN: 10% ENGELSE VRIJSTELLING: 10% SUPPLEMENTEN B.A. GEBOUW : uitbreiding tot de B.A. lift(en) Aantal liften : merk Maken deze het voorwerp uit van een onderhoudscontract en van min stens één controle per jaar door een erkend organisme? ja neen AFSTAND VAN VERHAAL van de verhuurder tegen de huurder of de gebruiker (+50 %) van de huurder of de gebruiker tegen de verhuurder indien het huurcontract die afstand van verhaal voorziet (gratis) indien het huurcontract die afstand van verhaal niet voorziet (+25 %) OPSPLITSING VAN DE PREMIE = enkel mogelijk als de jaarlijkse premie 250 EUR bereikt semestrieel (+3%) trimestrieel (+5%) Totale premie : (zonder belastingen en bijdragen)
7 Opmerkingen p. 7/8
8 p. 8/8 Afschaffing van de evenredigheidsregel De evenredigheidsregel wordt afgeschaft: A. indien de verzekering op het geheel van het gebouw slaat, als zij door de eigenaar, door de huurder of door de gebruiker wordt afgesloten en het contract geïndexeerd is: 1. als het gebouw enkel als woning dient waarin evenwel een vrij beroep kan uitgeoefend worden (apotheker uitgesloten), als het verzekerde bedrag minstens het bedrag bereikt dat voortvloeit uit de correcte toepassing van het EVALUATIE- SYSTEEM of 2. als het evaluatiesysteem niet van toepassing is of de kandidaat-verzekeringnemer het niet wenst te gebruiken, voor zover het verzekerd bedrag minstens de waarde van het gebouw bereikt zoals zij voortvloeit uit de EXPERTISE die op kosten van de kandidaat-verzekeringnemer verricht wordt en waarvan het verslag aan de maatschappij wordt overhandigd; B. indien de verzekering op een DEEL van het gebouw slaat en zij door de huurder of de gebruiker afgesloten wordt: als het verzekerde bedrag overeenstemt met minstens 20 maal: - de jaarlijkse huurprijs, verhoogd met de lasten, of - de jaarlijkse huurwaarde van de gebruikte delen, verhoogd met de lasten deze lasten mogen de verbruikskosten van water, gas of elektriciteit of de verwarmingskosten niet omvatten. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer * Uw gegevens van persoonlijke aard worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. U heeft het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens heeft u de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer, onder identificatienummer * In het belang van een snel beheer van het dossier schadegevallen, verstrekt u bij deze uw specifieke en formele instemming met betrekking tot het gebruik van de u aanbelangende medische informatie. DATASSUR U stemt er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerking * Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Tel: (02) ). Het neerleggen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te ondernemen. * De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de Maatschappij tot het sluiten van het contract. De Maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat zij dit document ontvangen heeft - tenzij een latere datum werd vastgesteld - als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaatverzekeringnemer betekend heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Te Handtekening van de verzekeringnemer,, op Vivium N.V. Lid van de P&V groep Koningsstraat, Brussel Tel. +32 (0) fax +32 (0) IBan BE BIC BBRUBEBB btw be rpr Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051
BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer
BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel
Nadere informatieVIVIUM Business Accidents
VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document
Nadere informatieBrand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen
Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK
VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatieDit document werd ontworpen om ook via fax te worden verstuurd!
p. 1/14 vivium family solutions v o o r s t e l nieuwe zaak bijvoegsel aan polis nr. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieTel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /
Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieBijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV
Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV Verzekeringsmaatschappij: Algemene voorwaarden: VIVIUM VIVIUM HOME SOLUTIONS de algemene voorwaarden zijn ter uwe beschikking op de volgende link: http://www.vivium.be/fileadmin/user_upload/ntcdocu
Nadere informatieVOORSTEL BRAND WONING PLUS
REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE HOEDANIGHEID VAN DE VERZEKERINGNEMER NIEUWE EIGENAAR AANVANG BETALINGSWIJZE LIGGING VAN HET RISICO BESCHRIJVING VAN HET RISICO... Nr. CBFA-nr.
Nadere informatiePensioensparen Voorstelformulier *
Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieWIN AT HOME. De verzekering op maat van het gezin. Voorstellen
WIN AT HOME De verzekering op maat van het gezin Voorstellen Kunstlaan 56 1000 Brussel Telefoon 02 519 74 11 Telefax 02 513 72 84 www.winterthur.be Win at Home Verzekeringsvoorstel (Woning & B.A. Privé-Leven)
Nadere informatieVoorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. aanvrager Naam en voornaam of firmanaam Referentie Straat Nr. Bus Postnr.
Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Woningen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.
Nadere informatieTop Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren
Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies de ruimten van uw woning die vermeld moeten worden in de inventaris.
Nadere informatieVIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto
VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieAANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET
ASSURNAT n.v. Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 1040 Brussel Telefoon : 02/643 20 20 - Fax : 02/643 20 29 - E-mail: info@assurnat.be CBFA 67904 AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie
Nadere informatieBrand - Diefstal Verzekeringsvoorstel
Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieFortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren
Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies het aantal kamers van
Nadere informatieVoorstel Brand Handel Plus
Voorstel Brand Handel Plus Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen Code, Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieProducentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :... Rekeningnummer : IBAN... BIC...
VIVIUM Vastgoed Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :..... Naam :......... Voornaam :...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC...
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige
Nadere informatieAANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET
AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie Familiale - Assistance Dodelijk Ongeval) Gewenste Aanvangsdatum Lidnummer NSPV Adres Telefoon / GSM E-mail Rekeningnummer BE - -
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieVIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto
VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieRekeningnr. IBAN BIC. Geboortedatum / / Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend
Home Ideal Home Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieVrij Aanvullend Pensioen - RIZIV
Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL BRANDVERZEKERING COMBI-POLIS
OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: 068-2443338-32
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieKenmerken van de Woningverzekering. A/ Hoofdwaarborgen
Informatie betreffende Fortis Bank De Woningverzekering wordt gecommercialiseerd door Fortis Bank nv, Warandeberg 3, 1000 Brussel, RPR Brussel 0403.199.702, erkend verzekeringstussenpersoon (CBFA-nr. 25.879),
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieVoorstel Woonverzekering 2003 Woningen en vrije beroepen
Voorstel Woonverzekering 2003 Woningen en vrije beroepen bemiddelaar nr.... naam en adres (of stempel) refertenr. bemiddelaar nieuwe zaak vervangt polis nr.... begindatum vervaldag premiebetaling: } CBFA-nummer
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER
Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:
Nadere informatieProducentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :... @... Rekeningnummer : IBAN... BIC...
VIVIUM Woning Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :... Naam :......... Voornaam...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC... VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieVerzekeringen België SCHADEAANGIFTE. Home (Brand) Family (B.A. Privé-leven) Rechtsbijstand BELANGRIJKE OPMERKINGEN
Stempel Agentschap Verzekeringen België Dexia Verzekeringen België n.v. Livingstonelaan 6, B-1000 Brussel Tel. : 02/286 76 11 Fax 02/286 76 99 RPR Brussel 0405.764.064 Verzekeringsonderneming toegelaten
Nadere informatieDiefstal Beoordelingsverslag
Beoordelingsverslag Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verzekeringnemer (referentie...) Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr....
Nadere informatieSchadeaangifte B-Cover Home Property (Brandverzekering)
Schadeaangifte B-Cover Home Property (Brandverzekering) Polisnummer GB_ Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie polis). De beschadigde goederen moeten ter beschikking
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieSchadeaangifte B-Cover Building Property (Brandverzekering)
Schadeaangifte B-Cover Building Property (Brandverzekering) Polisnummer GB Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie polis) De beschadigde goederen moeten ter beschikking
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieBrand Diefstal Ongevalsaangifte
Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieSchadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel
Schadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel Polisnummer Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie uw polisoverzicht) De beschadigde goederen moeten ter beschikking
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...
Nadere informatieProductfiche VIVIUM Vastgoed
Productfiche VIVIUM Vastgoed VIVIUM lanceert een nieuw flexibel product Brand voor meergezinswoningen, flat- en kantoorgebouwen met marktconforme voorwaarden en tarieven. We opteren voor transparante waarborgen,
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen
Nadere informatieCOLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE
P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE
Nadere informatieHandel Plus: Tarief Globale Onderschrijving
Handel Plus: Tarief Globale Onderschrijving Enkele belangrijke opmerkingen: 1. Baloise Insurance biedt u de gelegenheid het gebouw te verzekeren zonder toepassing van het evenredigheidsregel. Dit kan gebeuren
Nadere informatieInboedelinventaris. Persoonlijke Gegevens. Naam en voornaam. Straat Nummer Bus. Telefoon. tafel en stoelen, EUR zetel(s), EUR.
Inboedelinventaris Persoonlijke Gegevens Naam en voornaam Straat Nummer Bus Postcode Woonplaats Telefoon Salon of zithoek tafel en stoelen zetel(s) ander meubilair wandbekleding vloerbekleding schilderijen
Nadere informatieStelsel tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen
Stelsel tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen
Nadere informatieProcedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)
JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018
Nadere informatieVIVIUM BUSINESS SOLUTIONS PROJECT
PRODUCENT Van Eynde N.Zakenkantoor (DX 91304 KIM) Dorpsstraat, 45 (999/031000) 9130 KIELDRECHT TEL.: 03/773.37.30 FAX.: 03/773.40.14 NICO@NVE.BE VERZEKERINGNEMER Mevrouw PICAVET Melissa Paardenkerkhofstraat,
Nadere informatieBrand Woning Select Verzekeringsvoorstel
Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieAlle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst
Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Dit document bestaat uit 2 delen: enerzijds de Vereenvoudigde vragenlijst en anderzijds de Uitgebreide vragenlijst. Om te kunnen gebruikmaken van de Vereenvoudigde
Nadere informatieIs uw inboedel goed verzekerd? Top Woning
Is uw inboedel goed verzekerd? Top Woning Top Woning I 2 De verzekering van uw inboedel Na een grote brand moet niet alleen het meubilair worden vervangen: schilde rijen, snuisterijen, boeken, hifi uitrusting,
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Brand
Verzekeringsvoorstel Brand Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieEthias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte,
EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de stadslokalen, andere dan onderwijs-, sport- en recreatie-instellingen
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Alle Risico s
Verzekeringsvoorstel Alle Risico s DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieInboedelinventaris. Persoonlijke Gegevens. Salon of zithoek tafel en stoelen, EUR + TOTAAL 1 : Eetkamer of eethoek tafel en stoelen, EUR + TOTAAL 2:
Persoonlijke Gegevens Naam en voornaam Inboedelinventaris Straat Nummer Bus Postcode Woonplaats Telefoon Salon of zithoek tafel en stoelen zetel(s) ander meubilair wandbekleding vloerbekleding schilderijen
Nadere informatieAangifte ongeval met derden - gemeen recht
Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieBrand Handel Plus Voorstel
Voorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S
VOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S MAKELAAR VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:. Nr.:... Bus:..... Postnr.:... Gemeente:. Land:.....
Nadere informatie: lts ze 1 - Dossier Nr /051 Contract Top Woning Nr 03/ /012 Ref. makelaar : c keringnemer. c.
lts ze 1 - Dossier Nr 1177070/051 Contract Top Woning Nr 03/50.111.485/012 Ref. makelaar : 100104 : 1 ;.... c keringnemer De heer Bosmans, Marc Mussenstr, 10 3200 Aarschot Geboortedatum: 01/0711966 c.
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieDiefstal eenvoudige risico s Handel Plus
Beoordelingsverslag Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus Dit verslag moet steeds volledig worden ingevuld. Opgemaakt op: Door: Nieuwe zaak Bemiddelaar Nr. Bestaande zaak/polisnr.: Naam: Verzekeringnemer
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR).
Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR). 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mail:... 2. Verzekeringnemer Naam*:...
Nadere informatieOfferte Invest for Life Corporate 2
Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieVoorstel Persoonlijke Ongevallen
Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,
Nadere informatieIn geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :
A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen
Nadere informatieIdeal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr.
Ideal Auto Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg
Nadere informatieWONINGFONDS. van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST. C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN. van een HUURWONING
/ / ( ) S.K. WONINGFONDS van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN van een HUURWONING Gelieve bij iedere aanvraag het aanslagbiljet van de personenbelasting met betrekking
Nadere informatieLevensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer
Levensverzekering Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de
Nadere informatieVeilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen):
Verzekerde Kapitalen B.V. Uitbating: a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR b. Stoffelijke schade: 250.000-EUR Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR
Nadere informatieNaam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:...
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, milieudeskundige, energiedeskundige, expert. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:...
Nadere informatieVOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers
REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieVoorstel Levensverzekering
Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer
Nadere informatieAlle Bouwplaatsrisico's Vragenlijst
Alle Bouwplaatsrisico's Vragenlijst Deze vragenlijst kunt u digitaal bezorgen aan Baloise Insurance (offertesondernemingen@baloise.be). Bemiddelaar Naam: Bemiddelaarsnummer: KBO-nummer: E-mail: Verzekeringnemer
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.
Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieEvaluatiestelsel. Plaatsenstelsel. Naam :... Voornaam :... Nr bemiddelaar :. Naam bemiddelaar :.
Evaluatiestelsel Plaatsenstelsel Naam :... Voornaam :... Nr bemiddelaar :. Naam bemiddelaar :. AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens
Nadere informatieVIVIUM Business Property
VIVIUM Business Property Voorstelformulier VIVIUM Business Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatie