Rapportage Kankerregistratie April 2004 Otto Visser Integraal Kankercentrum Amsterdam Postbus 9236, 1006 AE AMSTERDAM Telefoon: +31 20 346 2531 Fax: +31 20 346 2525 E-Mail: O.Visser@ikca.nl IKA Incidentie en overleving van kanker in Noord-Holland/Flevoland, 1988-2001 De belangrijkste bevindingen Aantal nieuwe gevallen van kanker het aantal nieuwe patiënten met kanker steeg van 9.500 in 1988 naar 11.900 in 2001 (+25%) de stijging was bij vrouwen (+32%) duidelijk groter dan bij mannen (+18%) Gestandaardiseerd incidentiecijfer tot medio jaren negentig steeg het gestandaardiseerde incidentiecijfer (mannen en vrouwen samen), daarna trad een lichte daling op bij vrouwen steeg vooral de incidentie van borstkanker (+30%) en longkanker (+69%) bij mannen steeg vooral de incidentie van prostaatkanker (+41%) en daalde de incidentie van longkanker (-35%) de incidentie van maagkanker (-35%) daalde bij mannen en bij vrouwen Aantal sterfgevallen ten gevolge van kanker het aantal sterfgevallen ten gevolge van kanker bleef tussen 1988 en 2001 onveranderd op 6.200 Gestandaardiseerd sterftecijfer het gestandaardiseerde sterftecijfer daalde met 17%, maar bij mannen (24%) veel sterker dan bij vrouwen (5%) bij vrouwen werd de winst die bij borstkanker (-18%) en darmkanker (-15%) werd behaald teniet gedaan door de stijgende longkankersterfte (+57%) bij mannen daalde de sterfte ten gevolge van longkanker en prostaatkanker met 39%, respectievelijk 15% er was ook een forse daling van de sterfte ten gevolge van maagkanker (-46%) Prevalentie van kanker de prevalentie bedroeg op 1-1-2002 bijna 60.000 personen, waarvan ruim een kwart vrouwen met borstkanker (betreft alleen personen bij wie de diagnose was gesteld na 31-12-1987) Relatieve overleving de 5-jaarsoverleving van alle vormen van kanker tezamen steeg van 47% voor patiënten gediagnosticeerd in 1988 tot 54% in 1998 de 5-jaarsoverleving van patiënten met borstkanker steeg van 77% (1988-1991) tot 83% (1996-1998) de 5-jaarsoverleving van patiënten met darmkanker steeg van 52% (1988-1991) tot 57% (1996-1998), met name door een verbetering bij stadium II en III de 5-jaarsoverleving van patiënten met prostaatkanker steeg van 63% (1988-1991) tot 80% (1996-1998) bij de overige lokalisaties was de stijging van de 5-jaars overleving zeer beperkt (zoals bijv. longkanker: 12% in 1988-1991 en 13% in 1996-1998) of in het geheel niet aanwezig (o.a. maagkanker)
1 INLEIDING 1.1 De IKA-regio Het werkgebied van het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) omvat de provincies Noord-Holland en Flevoland (exclusief Urk en Noordoostpolder), verder in deze rapportage aangeduid als Noord- Holland/Flevoland. In de twintig ziekenhuizen in de regio, waaronder 2 academische ziekenhuizen en een oncologisch centrum, worden alle gevallen van kanker die na 1 januari 1988 zijn gediagnosticeerd, geregistreerd. De pathologische laboratoria in de regio fungeren als primaire signaleringsbron van de registratie. Figuur 1 toont het werkgebied van het IKA, alsmede van de 8 overige Integrale Kankercentra in Nederland. Figuur 1. De regio s van de integrale kankercentra Figuur 1. De regio s van de integrale kankercentra Het zuidelijke deel van de IKA-regio is sterk verstedelijkt en/of heeft een sterk industriële achtergrond (IJmond, Zaanstreek). In de IJmond vinden we staalindustrie (Hoogovens) en scheepsbouw. In de Zaanstreek is van oudsher de houtverwerkende industrie van belang. In Amsterdam is er grafische industrie, metaalindustrie en tot voor kort ook veel scheepsbouw. Tegenwoordig overheerst in Amsterdam echter de dienstensector, welke steeds meer zorgt voor een groei van de mobiliteit (toename autoverkeer, groeiend aantal vluchten van en naar Schiphol). De noordelijke helft van de regio heeft een meer agrarische achtergrond. In de meeste gebieden wordt overwegend veehouderij bedreven. In de Kop van Noord-Holland (bloembollen) en Aalsmeer (bloemen) vinden we tuinbouw. In de tuinbouw, met name in de bloembollenteelt, wordt veel gebruik gemaakt van bestrijdingsmiddelen. Tenslotte zijn er nog de akkerbouwgebieden van de Wieringermeer, Haarlemmermeer en Flevoland met groeisteden als Hoofddorp, Lelystad en Almere. In hoeverre de menselijke activiteiten de (directe) omgeving zodanig kunnen beïnvloeden, dat hierdoor de kans op ziekte c.q. kanker wordt beïnvloed, is tot op heden voor het grootste gedeelte onduidelijk. Wellicht kan de kankerregistratie een bijdrage leveren aan het vinden van antwoorden op de vele vragen die er op dit gebied zijn. Het is mogelijk om met behulp van de kankerregistratie eventuele regionale verschillen in het voorkomen van kanker op te sporen. Nader onderzoek naar de oorzaken hiervan vindt alleen plaats indien er geen sprake is van een incidentele bevinding, waarbij zoveel mogelijk wordt samengewerkt met de regionale gezondheidsautoriteiten (GGD's). 1.2 Bevolking De bevolking van de IKA-regio groeide van 2,5 miljoen inwoners op 1 januari 1988 tot 2,8 miljoen op 31 december 2001, ruim een zesde van de Nederlandse bevolking. Met name in Flevoland groeide de bevolking sterk. Door een grenswijziging per 1 januari 2002 (de nieuwe Noord-Hollandse gemeente Wijdemeren omvat ook de voormalige gemeente Loosdrecht die tot de IKMN-regio behoorde) nam de bevolking van de IKAregio met bijna 10.000 inwoners extra toe. Door hoge geboortecijfers van 1946 tot 1970 was in het afgelopen decennium de leeftijdsgroep tussen 20 en 55 jaar relatief groot. De leeftijdsgroepen onder de 20 jaar en boven de 55 jaar waren ondervertegenwoordigd. Van vergrijzing was in de periode 1988-2001 in de IKAregio nog geen sprake, want het percentage van de bevolking dat 65 jaar of ouder is, bleef in die periode stabiel op 13%, hetgeen veel lager is dan in veel andere landen in West- en Zuid-Europa. Vanaf 2011, als de groep die geboren is tussen 1946 en 1970 de 65-jarige leeftijd bereikt, zal het percentage 65- plussers echter sterk gaan toenemen. Omdat kanker vooral voorkomt op hogere leeftijd valt dan ook een sterke stijging van het aantal gevallen van kanker te verwachten. In sommige delen van de regio is reeds nu een groot deel van de bevolking bejaard. Dit geldt met name voor Het Gooi en de regio Haarlem. Het lijkt waarschijnlijk, dat in deze gebieden meer gevallen van kanker voorkomen dan elders. Flevoland heeft juist een zeer jonge bevolking; hier verwacht men dus relatief weinig gevallen van kanker. Bij de berekening van incidentiecijfers is voor deze verschillen in leeftijdsopbouw gecorrigeerd (zie bijlage 1).
2 METHODE 2.1 Signalering en registratie Maligne tumoren worden gesignaleerd door de pathologische en hematologische laboratoria in de regio. De registratie van deze tumoren vindt plaats in de ziekenhuizen door speciaal opgeleide registratiemedewerkers, op basis van gegevens in het medisch dossier en het ziekenhuisinformatiesysteem. De registratiegegevens worden ingevoerd in een computer, waarbij de patiëntidentificerende gegevens in het ziekenhuis worden bewaard. De tumorgegevens, alsmede een aantal versleutelde patiënt-identificerende gegevens worden op het IKA-kantoor opgeslagen in het regionale kankerregistratiebestand. Een controle op compleetheid vindt jaarlijks plaats met behulp van gegevens van de Landelijke Medische Registratie (LMR), welke o.a. gegevens bevat van alle ziekenhuisopnamen van patiënten met kanker. Deze controle levert 5 à 10% extra registraties op, vooral van patiënten bij wie de diagnose alleen op basis van klinisch onderzoek is vastgesteld. Behalve een controle op volledigheid met gegevens van de LMR, wordt ook periodiek gekoppeld met de ziekenhuisregistratie van het NKI/AvL. Dit levert op jaarbasis ongeveer 1% extra registraties op. De regionale kankerregistratie van het IKA maakt deel uit van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Sinds het najaar van 1991 is de databank van de NKR operationeel, met gegevens vanaf 1 januari 1989. Jaarlijks wordt hieruit gepubliceerd op www.kankerregistratie.nl. Uit de landelijke databank kunnen tumorgegevens van patiënten woonachtig in de IKA-regio, maar geregistreerd in een ziekenhuis buiten de IKA-regio, worden opgevraagd. Dit betreft ongeveer 2% van alle tumoren bij patiënten die wonen in de IKA-regio. 2.1.1 Kwaliteitscontrole Veel aandacht wordt besteed aan het op een gestandaardiseerde wijze registreren. Hiertoe vindt lokaal, dat wil zeggen in de ziekenhuizen, begeleiding plaats van de registratiemedewerkers door het hoofd kankerregistratie en coördinerend registratiemedewerkers. Elke 2 maanden wordt een regionale dag georganiseerd waarop registratieproblemen aan de orde komen. Tenslotte nemen nieuwe registratiemedewerkers deel aan een door het IKA opgezette oncologiecursus. 2.2 Follow-up De follow-up is in 2003 gecompleteerd van alle invasieve tumoren gediagnosticeerd in de periode 1988-2001. Dit betreft bijna 140.000 personen, die zijn gevolgd tot 1 september 2003, zodat de duur van de follow-up periode varieert van 1,7 tot 15,7 jaar. In de meeste gevallen zijn alleen overlijdensdatums verzameld en was de doodsoorzaak onbekend. Bij ontbreken van een overlijdensdatum, is verondersteld dat de Heeft de registratie eenmaal plaatsgevonden, dan worden alle tumorgegevens gecontroleerd met behulp van een computerprogramma. Er wordt o.a. gecontroleerd op geslacht en morfologie bij bepaalde tumorlokalisaties, op bestaanbaarheid van postcode en geboorteplaats, op de TNM en diverse andere items. Indien nodig, vindt correctie plaats door de registratiemedewerker. De registratiegegevens worden pas opgenomen in het regionale kankerregistratiebestand, wanneer de gegevens volledig en correct zijn bevonden. Regelmatig wordt ook gecontroleerd of dezelfde tumor bij één persoon niet meerdere malen in de registratie is opgenomen. Door de LMR-controle worden met name fouten in geslacht of geboortedatum opgespoord. 2.1.2 Volledigheid van de registratie Over de snelheid van publicatie van incidentiecijfers kan men twisten. Hierbij moet namelijk een keuze gemaakt worden tussen actualiteit en compleetheid van de gegevens. Binnen het IKA is gekozen voor een moment waarop ontbrekende registraties nauwelijks meer invloed hebben op de incidentiecijfers en de gegevens ook niet uit een te ver verleden stammen. Kankerregistratie is een continu proces. Gezien de wijze van signalering en de verscheidenheid van bronnen is het moeilijk om alle gevallen van kanker binnen een kort tijdsbestek te registreren. Dit geldt niet alleen voor Nederland, maar ook voor andere landen. Vergeleken met andere landen is de Nederlandse kankerregistratie zelfs relatief snel. Met name maligniteiten met een relatief gunstig beloop, waarbij patiënten pas in een laat stadium in een ziekenhuis opgenomen worden (bijvoorbeeld chronische lymfatische leukemie) kunnen in een aantal gevallen pas laat voor registratie aangemeld worden. In 4 à 5% van alle registraties is de primaire lokalisatie van de tumor op het moment van registratie onbekend. Deze tumoren worden ook als zodanig in de registratie opgenomen. In een aantal gevallen wordt de primaire lokalisatie in een later stadium toch gevonden, hetzij bij nader onderzoek, hetzij bij obductie. Deze resultaten kunnen pas later in de kankerregistratie worden verwerkt, zodat de aantallen voor primair onbekende tumoren aanvankelijk iets te hoog zijn en van andere lokalisaties nog iets te laag. patiënt nog in leven was op 1 september 2003. Voor personen van wie bekend is dat zij naar het buitenland zijn vertrokken, geldt echter de emigratiedatum als laatste follow-up datum. De meeste overlijdensdatums uit de periode 1988-1999 zijn verkregen van de (destijds) 76 gemeenten van de IKA-regio. Door de gemeenten geleverde bestanden met alle overledenen in de periode 1988-1999 zijn gekoppeld met de kankerre- 3
gistratie. Indien de gemeente geen compleet bestand kon leveren zijn daarnaast gegevens verzameld in de ziekenhuizen, in enkele gevallen bij huisartsen en tenslotte bij het Centraal Bureau voor Genealogie (CBG) te Den Haag. Het CBG is ook de bron van veel overlijdensdata uit de periode 2000-2003. Van alle patiënten bij wie een vorm van kanker was geconstateerd met een (zeer) slechte prognose is bij ontbreken van een overlijdensdatum nagezocht in het ziekenhuis of het klopte dat de patiënt nog in leven was. Dit bleek vrijwel altijd het geval. Uiteindelijk was van minder dan 0,5% van de patiënten de follow-up niet te completeren, onder andere omdat de personalia zoals bekend in het ziekenhuis niet altijd volledig overeenkomen met de personalia bij de gemeente. Met name bij allochtonen komt dit nogal eens voor. Echter, ook autochtonen schrijven zich niet altijd in bij de gemeente waar zij wonen. 2.3 Berekeningen 2.3.1 Incidentie- en sterftecijfers Bij de berekening van incidentie- en sterftecijfers zijn de aanbevelingen van de International Association of Cancer Registries (IACR) gevolgd, in verband met de internationale vergelijkbaarheid. De incidentiecijfers zijn berekend met behulp van de gemiddelde bevolking. Het leeftijdsspecifieke incidentiecijfer is het aantal nieuwe gevallen van kanker (per jaar) in een 5-jaars leeftijdsgroep per van de betreffende 5-jaars leeftijdsgroep. Het ongecorrigeerde incidentiecijfer is het totaal aantal gevallen van kanker (per jaar) per van de totale bevolking. Kanker komt het meest voor bij oudere mensen. Dit betekent, dat het incidentiecijfer wordt beïnvloed door het percentage ouderen in de totale bevolking. Een hoog percentage ouderen resulteert in een hoog incidentiecijfer, terwijl een hoog percentage jongeren resulteert in een laag incidentiecijfer. We hebben daarom ook een naar leeftijd gestandaardiseerd cijfer berekend met behulp van de Europese standaardbevolking (bijlage 1): de 'European standardised rate (ESR)'. Hierdoor is het mogelijk incidentiecijfers te vergelijken met landen of regio's met een andere bevolkingsopbouw. Ook heeft op deze wijze een verandering van de bevolkingsopbouw van de regio's in de loop der tijd geen invloed op de incidentiecijfers. Indien in het vervolg van dit verslag gestandaardiseerde incidentie- of sterftecijfers worden genoemd, zijn deze altijd berekend op basis van de Europese standaardbevolking (ESR). Aantallen kunnen van jaar op jaar (sterke) schommelingen vertonen, met name bij de meer zeldzame vormen van kanker, waardoor ook gemiddelden vaak worden gebruikt over meerdere jaren. 2.3.2 Overleving Voor de overleving kan men verschillende kengetallen hanteren. Allereerst kan volgens de Kaplan-Meier methode de ruwe overleving berekend worden. Omdat daarbij ook de sterfte aan andere aandoeningen dan kanker worden meegenomen geeft de ruwe overleving een relatief ongunstig beeld van de prognose van een patiënt met kanker. Het is daarom beter om de ziektespecifieke overleving te berekenen (dus alleen sterfte door de betreffende maligniteit). Voor het juist berekenen van de ziekte-specifieke overleving is de doodsoorzaak nodig. Omdat die echter vaak niet bekend is, is het niet mogelijk de ziekte-specifieke overleving te berekenen. Als alternatief is de relatieve overleving berekend, waarbij de ruwe overleving wordt gedeeld op de verwachte overleving van een groep met een vergelijkbare leeftijds- en geslachtsopbouw uit de algemene populatie (op basis van sterftetafels van de algemene bevolking). De relatieve overleving is een goede benadering voor de ziekte-specifieke overleving. In dit verslag worden verder alleen relatieve overlevingscijfers gemeld. 4
3 RESULTATEN In dit verslag wordt alleen gerapporteerd over de incidentie van kanker bij personen woonachtig in de IKA-regio. In ziekenhuizen in de regio worden ook patiënten geregistreerd die buiten de regio wonen. Dit betreft ongeveer 5% van alle registraties. Deze registraties zijn in dit rapport buiten beschouwing gelaten, maar worden wel gebruikt voor de landelijke rapportages. Ongeveer 2% van alle patiënten met kanker uit de IKA-regio wordt buiten de regio geregistreerd. Gegevens van deze patiënten zijn verkregen via de databank van de Nederlandse Kankerregistratie. 3.1 Alle lokalisaties 3.1.1 Incidentie Het aantal nieuwe gevallen van kanker in Noord- Holland/Flevoland steeg van 9559 in 1988 naar 11780 in 2001 (tabel 1). Tabel 1. Incidentie van kanker in Noord- Holland/Flevoland jaar van aantal nieuwe gevallen per jaar diagnose totaal mannen vrouwen 1988 9 559 5 009 4 550 1989 9 736 5 025 4 711 1990 10 306 5 435 4 871 1991 10 351 5 394 4 957 1992 10 804 5 609 5 195 1993 10 891 5 616 5 275 1994 11 137 5 693 5 444 1995 11 329 5 846 5 483 1996 11 394 5 872 5 522 1997 11 512 5 924 5 588 1998 11 528 5 857 5 671 1999 11 573 5 920 5 653 2000 11 697 5 869 5 828 2001 11 780 5 853 5 927 Tot 2000 waren er meer kankergevallen bij mannen dan bij vrouwen, maar in 2001 waren er voor het eerst meer gevallen van kanker bij vrouwen dan bij mannen. Vooral in de eerste helft van de jaren 90 steeg het aantal gevallen van kanker bij vrouwen sterk. In deze periode werd het bevolkingsonderzoek op borstkanker in Noord-Holland/Flevoland opgestart, hetgeen tot een flinke stijging van het aantal gediagnosticeerde gevallen van borstkanker heeft geleid. Het naar leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfer per inwoners steeg voor alle lokalisaties tezamen van 379 in 1988 naar 411 in 1995. Daarna trad een geleidelijke daling op tot 391 in 2001 (figuur 2). De gestandaardiseerde incidentie was voor mannen veel hoger dan voor vrouwen, maar omdat er bij vrouwen een forse stijging optrad, halveerde het verschil tussen mannen en vrouwen (van 133 in 1988 tot 74 in 2001). Zowel bij mannen als bij vrouwen stegen incidentie en sterfte zeer sterk met de leeftijd. Vanaf 25 jaar tot 55 jaar was de incidentie van kanker bij vrouwen hoger dan bij mannen, met name door het al relatief vaak optreden van borstkanker en tumoren van de vrouwelijke geslachtsorganen, zoals cervixcarcinoom en ovariumcarcinoom. Boven de 55 jaar was de incidentie bij mannen echter hoger dan bij vrouwen, boven de 75 jaar was deze zelfs bijna twee maal zo hoog. Dit grote verschil tussen de incidentie van kanker bij mannen en vrouwen in de hoogste leeftijdsgroepen werd vooral veroorzaakt door de hoge incidentie van long- en prostaatkanker bij mannen. Onder de 25 jaar was de incidentie van kanker zeer laag, zeker in vergelijking met de incidentie bij ouderen. Ook in deze jongste leeftijdsgroep was de incidentie bij mannen iets hoger dan bij vrouwen. Zelfs op de kinderleeftijd kwamen vrijwel alle vormen van kanker iets vaker voor bij jongens dan bij meisjes. 500 450 400 350 300 250 mannen vrouwen totaal Alle lokalisaties jaar van diagnose Figuur 2. Gestandaardiseerde incidentie (ESR) van kanker in Noord-Holland/Flevoland 3.1.1.1 De tien meest geregistreerde tumoren Tumoren van long, borst, dikke darm en prostaat vormden tezamen ongeveer 50% van alle nieuwe geregistreerde vormen van kanker (tabel 2). Was in 1988 longkanker met 15,4% nog de meest voorkomende vorm van kanker, in 2001 kwamen zowel borstkanker (17,4%) als darmkanker (12,7%) vaker voor dan longkanker (12,0%). Het aandeel van prostaatkanker steeg van 7% naar 10%, terwijl ook het aandeel van huidkanker fors toenam. Maagkanker, dat in 1988 met 4,9% nog op de zesde plaats stond, vormde in 2001 nog maar 3% van alle nieuwe registraties. In 3 à 4% van de registraties was de lokalisatie van de primaire tumor onbekend. 5
Tabel 2. De 10 meest geregistreerde vormen van kanker in Noord-Holland/Flevoland 1988 2001 lokalisatie % lokalisatie % Long 15,4 Borst 17,4 Borst 14,5 Dikke darm 12,7 Dikke darm 12,1 Long 12,0 Prostaat 7,0 Prostaat 10,0 Huid 6,3 Huid 8,7 Maag 4,9 Blaas 3,8 Lymfklier 4,4 Lymfklier 3,6 Blaas 4,3 Hoofd-hals 3,5 Hoofd-hals 3,5 Maag 3,0 Alvleesklier 2,5 Alvleesklier 2,3 Bij mannen (tabel 3) was longkanker in 1988 de meest geregistreerde vorm van kanker, in 2001 was dat prostaatkanker. Na long- en prostaatkanker kwam darmkanker bij mannen het meeste voor, gevolgd door huid- en blaaskanker. Het aandeel van maagkanker daalde bij mannen van 5,9% in 1988 naar 3,7% in 2001. Tabel 3. De 10 meest geregistreerde vormen van kanker bij mannen in Noord- Holland/Flevoland 1988 2001 lokalisatie % lokalisatie % Long 24,4 Prostaat 20,1 Prostaat 13,4 Long 16,2 Dikke darm 11,1 Dikke darm 13,6 Huid 6,2 Huid 8,7 Blaas 6,2 Blaas 6,0 Maag 5,9 Hoofd-hals 4,6 Lymfklier 4,8 Lymfklier 3,9 Hoofd-hals 4,6 Maag 3,7 Leukemie 2,6 Nier 2,6 Alvleesklier 2,6 Alvleesklier 2,5 Bij vrouwen (tabel 4) bleef borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker, gevolgd door darmkanker en huidkanker. De bijdrage van longkanker aan het totaal vertoonde een stijgende tendens bij vrouwen (5,4% in 1988, 7,9% in 2001). Kanker van de geslachtsorganen (baarmoeder, eierstok) kwam bij vrouwen ook vrij veel voor, maar hun aandeel daalde. Baarmoederhalskanker verdween zelfs uit de top 10. Net als bij mannen kwam maagkanker in 2001 in verhouding veel minder voor dan in 1988. 3.1.1.2 Trends in incidentie Een stijging van de gestandaardiseerde incidentie in de periode 1988-2001 trad op bij de volgende tumorlokalisaties: borst prostaat zaadbal huid (zowel melanoom als plaveiselcelcarcinoom) long (alleen vrouwen) slokdarm (alleen mannen) dunne darm dikke darm (alleen mannen) mond- en keelholte nierbekken Tabel 4. De 10 meest geregistreerde vormen van kanker bij vrouwen in Noord- Holland/Flevoland 1988 2001 lokalisatie % lokalisatie % Borst 30,0 Borst 34,3 Dikke darm 13,2 Dikke darm 11,8 Huid 6,4 Huid 8,7 Long 5,4 Long 7,9 Baarmoederlichaaderlichaam 4,8 Baarmoe- 4,1 Eierstok 4,4 Lymfklier 3,2 Lymfklier 4,0 Eierstok 3,1 Maag 3,8 Hoofd-hals 2,5 Baarmoederhals 3,5 Bloed 2,4 Alvleesklier 2,5 Maag 2,3 Er trad een daling op bij kanker van: maag galblaas alvleesklier (alleen mannen) long en strottenhoofd (alleen mannen) baarmoederhals en vagina eierstok lip (alleen mannen) schildklier (alleen vrouwen) primaire lokalisatie onbekend (alleen mannen) Over het algemeen was er bij mannen een dalende tendens van roken-gerelateerde maligniteiten, terwijl er bij deze maligniteiten bij vrouwen juist een stijgende tendens was. Maligniteiten, die zowel aan roken als aan alcohol gerelateerd zijn, zoals kanker van de slokdarm, mond- en keelholte namen over het algemeen zowel bij mannen als bij vrouwen toe. Ook maligniteiten waarvoor screening of vroeg-diagnostiek wordt gedaan kwamen steeds vaker voor (borstkanker, prostaatkanker). De trend van de incidentiecijfers van alle lokalisaties tezamen wordt sterk bepaald door de trend van enkele veel voorkomende tumoren. Zo heeft de toename van borst- en longkanker bij vrouwen geresulteerd in een stijging van de incidentie van alle tumoren tezamen. In het begin van de jaren 90 heffen bij mannen stijgende en dalende incidentietrends elkaar grotendeels op. Vanaf ongeveer1995 is de daling van de incidentie van longkanker, en in mindere mate maagkanker, echter zo sterk dat de totale kankerincidentie bij mannen daalt. 3.1.2 Sterfte In de periode 1988-2001 overleden jaarlijks ongeveer 6200 mensen ten gevolge van kanker, ongeveer 3400 mannen en 2800 vrouwen (tabel 5). Het feit dat er nauwelijks een stijging was van het aantal sterfgevallen, terwijl de bevolking groeide, komt tot uiting in het gestandaardiseerde sterftecijfer. Dit sterftecijfer nam af van 240 in 1988 tot 198 in 2001, een afname van 17% (figuur 3). Deze afname werd vooral veroorzaakt door de daling van de kankersterfte bij mannen: van 312 in 1988 naar 239 in 2001 (-24%). Desondanks bleef de kankersterfte bij mannen duidelijk hoger dan bij vrouwen. 6
Tabel 5. Sterfte ten gevolge van kanker in Noord-Holland/Flevoland jaar van aantal sterfgevallen per jaar diagnose totaal mannen vrouwen 1988 6 161 3 456 2 705 1989 6 114 3 388 2 726 1990 6 189 3 380 2 809 1991 6 118 3 333 2 785 1992 6 177 3 389 2 788 1993 6 165 3 339 2 826 1994 6 227 3 374 2 853 1995 6 176 3 375 2 801 1996 6 257 3 361 2 896 1997 6 229 3 291 2 938 1998 6 257 3 408 2 849 1999 6 290 3 393 2 897 2000 6 317 3 352 2 965 2001 6 235 3 252 2 983 De daling van de kankersterfte bij mannen werd vooral veroorzaakt door de daling van de sterfte ten gevolge van long- en maagkanker. Deze daalden met 32%, respectievelijk 37%, hetgeen een direct gevolg was van de lagere incidentie van deze maligniteiten bij mannen. Ook de sterfte ten gevolge van prostaatkanker daalde (-15%). 350 300 250 200 150 100 mannen vrouwen totaal Alle lokalisaties sterftejaar Figuur 3. Gestandaardiseerde kankersterfte in Noord- Holland/Flevoland, 1988-2001 Ook bij vrouwen was er sprake van een lichte afname van de gestandaardiseerde sterfte: van 167 in 1988 naar 158 in 2001 (-5%). Er was met name een daling van de sterfte ten gevolge van borstkanker (-19%) en darmkanker (-15%). Helaas werd de winst die bij deze 2 vormen van kanker werd bereikt volledig teniet gedaan door de stijging van de longkankersterfte(met 57%). Uiteindelijk zorgde de afname van de sterfte ten gevolge van maagkanker (-34%) en eierstokkanker (- 28) toch nog voor een afname van de totale kankersterfte bij vrouwen. 3.1.3 Prevalentie Het totale sonen in de regio van het IKA dat op 1 januari 2002 in leven was en bij wie na 31-12- 1987 de diagnose kanker was gesteld bedroeg ongeveer 57.500 (tabel 6). De werkelijke prevalentie zal nog hoger zijn geweest, omdat er ook nog personen in leven waren bij wie voor 1-1-1988 (pas vanaf die datum is de registratie compleet) kanker was geconstateerd. Dit betreft vooral personen bij wie in het verleden een relatief goed behandelbare aandoening is vastgesteld, zoals de ziekte van Hodgkin, zaadbalkanker of borstkanker. Tabel 6. De 10 meest prevalente vormen van kanker in Noord-Holland/Flevoland op 1 januari 2002 lokalisatie aantal ESR Borst 15.200 470 Huid Melanoom Overig huid 7.100 3.950 3.150 226 129 97 Dikke darm 7.050 221 Prostaat 6.250 224 Lymfklier 2.700 89 Long 2.400 83 Hoofd-hals Strottenhoofd Mondholte 2.350 800 650 81 Blaas 1.900 65 Baarmoederhalslichaam 1.850 54 Baarmoederhals 1.300 41 Alle lokalisaties 57.500 1861 28 22 De gestandaardiseerde prevalentie was bijna 1900 per personen, 1700 bij mannen en 2000 bij vrouwen. In absolute zin was het verschil tussen mannen en vrouwen veel groter: 24.000 mannen en 33.000 vrouwen. Ruim een kwart van de totale prevalentie betrof borstkanker (15.200 personen). Andere maligniteiten met een hoge prevalentie waren huidkanker (7.100 personen of 12,3% van het totaal), darmkanker (12,2% van de totale prevalentie), en prostaatkanker (10,9%). Opvallend is de hoge prevalentie van het melanoom (7% van de totale prevalentie tegen ruim 4% van de incidentie in 2001). Deze relatief hoge prevalentie wordt vooral veroorzaakt door de gunstige prognose en de relatief jonge leeftijd van patiënten met een melanoom. De prevalentie van longkanker was juist relatief laag (4,2% van het totaal) door de slechte prognose van longkanker. Voor sommige vormen van kanker, zoals kanker van de alvleesklier, was de prevalentie zelfs lager dan de incidentie. 3.1.4 Relatieve overleving De relatieve overleving van alle kankerpatiënten tezamen bij wie in de periode 1988-2001 kanker was vastgesteld, bedroeg 1 jaar na diagnose 70%, na 3 jaar 57%, na 5 jaar 52% en na 10 jaar 45%. In de onderzoeksperiode is de relatieve overleving langzaam gestegen. De 1-jaarsoverleving steeg van 68% voor patiënten bij wie de diagnose was gesteld in 1988 tot 73% in 2001 (+5%). De 5-jaarsoverleving steeg van 7
47% in 1988 tot 54% in 1998 (+7%) en de 10- jaarsoverleving van 40% in 1988 tot 44% in 1993 (+4%). Zie figuur 7. Voor de stijging van de overleving zijn 2 oorzaken: 1. De overleving van patiënten met borstkanker, darmkanker en prostaatkanker is duidelijk gestegen. Omdat deze vormen van kanker veel voorkomen werkt dat door in gunstiger overlevingscijfers voor alle kankerpatiënten tezamen. Ook bij sommige andere vormen van kanker is de overleving gestegen, onder andere bij kanker van de slokdarm, schildklier en lymfklieren. Bij de laatste vormen van kanker is de toename van de overleving echter beperkt en doordat het om minder frequent voorkomende vormen van kanker gaat heeft dat minder invloed op het totaal. 2. Veranderingen in incidentie van veel voorkomende vormen van kanker hebben geleid tot gunstiger overlevingscijfers voor alle kankerpatiënten tezamen. Immers, een aantal vormen van kanker met een slechte prognose (met name longkanker, maagkanker, eierstokkanker en alvleesklierkanker) komt steeds minder vaak voor, terwijl vormen van kanker met een relatief gunstige prognose (met name huidkanker, borstkanker en prostaatkanker) steeds vaker voorkomen. oog (80%) baarmoederlichaam (79%) penis (77%) Lokalisaties met zeer lage overlevingskansen waren naast alvleesklier: long (13% 5-jaarsoverleving) slokdarm (10%) galblaas (9%) en galwegen (10%) lever (7%) primaire lokalisatie onbekend (5%) mesothelioom (3%) Deze lage overlevingskansen kwamen ook tot uiting in het hoge percentage patiënten dat overleed binnen een maand na diagnose (figuur 4). Voor patiënten met leverkanker was dat bijvoorbeeld 27%, voor patiënten met longkanker 14%. Voor alle lokalisaties tezamen overleed 7,3% van de kankerpatiënten binnen een maand na diagnose. In 1988/1989 was dit nog 7,8%, tegen 6,7% in 2000/2001. percentage overleving 100% 90% 80% Slokdarm 0% 10% 20% 30% slokdarm 8% maag dunne darm 13% 14% lever 27% 70% 60% 50% 40% I IIA IIB III IV galblaas 21% 30% galwegen alvleesklier 14% 22% 20% long 14% 10% eierstok 9% 0% hersenen 13% 0 2 4 6 8 10 aantal jaren na diagnose bijnier onbekend 18% 32% Figuur 5. Overleving van patiënten met slokdarmkanker, naar stadium ANLL TOTAAL 7% 25% Figuur 4. Percentage patiënten dat binnen een maand na diagnose overlijdt, per lokalisatie (ANLL= acute niet-lymfatische leukemie) De overlevingskansen varieerden van 2% 5- jaarsoverleving voor patiënten met kanker van de alvleesklier tot 96% voor patiënten met lipkanker of zaadbalkanker. Andere lokalisaties met hoge overlevingskansen waren: huid (95%, excl. melanoom en basaalcelcarcinoom) melanoom (86%) placenta (85%) borst (81%) ziekte van Hodgkin (81%) schildklier (80%) 3.1.4.1 Stadium De belangrijkste factor die de overlevingskans bepaalt is het stadium bij diagnose. Zo was bij patiënten met slokdarmkanker in stadium I de 5-jaarsoverleving 80%, terwijl deze slechts 1% was bij stadium IV (figuur 5). Omdat slechts weinig gevallen van slokdarmkanker in stadium I werden ontdekt, was de overleving van de totale groep patiënten met deze aandoening slecht (10%). In het algemeen kan men stellen dat tumoren met lage overlevingskansen meestal pas in een laat stadium worden ontdekt en tumoren met hoge overlevingskansen in een vroeg stadium. Bij veel tumoren in stadium I was de 5-jaarsoverleving meer dan 80%, in een aantal gevallen zelfs meer dan 90% (bijv. darm 95%, melanoom 99%, borst 97%, baarmoederhals 94%, prostaat 97%, schildklier 100%). Voor deze 8
laatste groep kankerpatiënten is de overlevingskans dus (vrijwel) gelijk aan die van iemand zonder kanker met dezelfde leeftijd en geslacht. De 5-jaarsoverleving van stadium I longkankerpatiënten was echter slecht (45%). Voor patiënten met een tumor in stadium IV is de 5- jaarsoverleving over het algemeen minder dan 10% en benadert bij een aantal lokalisaties de 0-1% (o.a. slokdarm, maag, lever, alvleesklier, long). Patiënten met stadium IV zaadbal kanker hebben echter een 5- jaarsoverleving van 80%. Ook bij de lokalisaties prostaat (38%), hoofdhals (30-40%) is de 5- jaarsoverleving in stadium IV nog relatief hoog, maar bij deze lokalisaties omvat stadium IV ook locoregionaal uitgezaaide tumoren. Van de patiënten met metastasen op afstand behoren patiënten met borstkanker tot degenen met de beste prognose (17% 5- jaarsoverleving percentage overleving 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15-44 45-54 55-64 65-74 75+ Eierstok 0 2 4 6 8 10 aantal jaren na diagnose Figuur 6. Relatieve overleving van patiënten met eierstokkanker, naar leeftijd 3.1.4.2 Geslacht en leeftijd Over het algemeen verschilden de overlevingskansen van mannen en vrouwen met dezelfde aandoening niet veel. Bij schildklierkanker (72%, resp. 82%) en melanoom (80%, resp. 90%) was de 5-jaarsoverleving bij vrouwen duidelijk hoger. Bij blaaskanker (57%, resp. 45%) en strottenhoofdkanker (73%, resp. 63%) was de 5-jaarsoverleving echter hoger bij mannen. Deze verschillen worden met name veroorzaakt door een verschil in stadiumverdeling tussen mannen en vrouwen bij deze tumorlokalisaties. De 5-jaarsoverleving neemt sterk af met de leeftijd. Voor alle lokalisaties samen was de 5-jaarsoverleving bij kinderen (0-14 jaar) 73%, bij jong-volwassenen (15-44 jaar) 67%. In de groep 75+ was de 5- jaarsoverleving slechts 44%. Hoewel het soort kanker sterk verschilde per leeftijdsgroep was er in het algemeen ook binnen de afzonderlijke soorten kanker een sterk leeftijdseffect. Zeer grote verschillen in overlevingskansen per leeftijdsgroep waren er bij eierstokkanker (71% 5- jaarsoverleving voor de groep 15-44 jaar, tegen 18% voor de groep van 75 jaar en ouder; figuur 6) en baarmoederhalskanker (84% voor de groep 15-44 jaar, tegen 44% voor de groep van 75 jaar en ouder). Deze grote verschillen werden enerzijds veroorzaakt door verschillen in stadiumverdeling, anderzijds doordat ouderen vaak minder intensief behandeld worden. Dit hangt onder andere samen met bijkomende aandoeningen, die intensieve behandeling onmogelijk maken. 3.1.4.3 Behandeling Het is bijzonder moeilijk om een verband aan te tonen tussen behandeling en overleving. Onbehandelde patiënten hebben een slechtere overleving dan patiënten die behandeld zijn, maar dat is nauwelijks verrassend te noemen. Voor een aantal lokalisaties is wel duidelijk dat de hoge overlevingskansen samenhangen met het vroege stadium waarin de ziekte wordt gediagnosticeerd, waardoor adequate chirurgische behandeling mogelijk is, of met de gevoeligheid van de tumor voor radio- of chemotherapie, zoals bij zaadbalkanker, de ziekte van Hodgkin en een aantal maligniteiten op de kinderleeftijd. Een effect van adjuvante behandeling bij bijv. darm- en borstkanker is nog moeilijker aan te tonen, omdat een eventuele verbetering van de overlevingskansen veroorzaakt kan zijn door de verschillende behandelingsmodaliteiten, of juist de combinatie ervan. Bovendien is vergelijking van twee groepen niet meer mogelijk indien de meeste patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante behandeling deze behandeling ook daadwerkelijk krijgen. Ook indien nieuwe behandelingsmodaliteiten geleidelijk worden ingevoerd, zodat er wel twee groepen zijn die vergeleken kunnen worden, is het niet altijd mogelijk betrouwbare uitspraken te doen over het effect van deze nieuwe behandelingsmodaliteit. Er kunnen immers andere factoren een rol gespeeld hebben bij het al dan niet geven van deze behandeling. In deze rapportage wordt verder niet ingegaan op de effecten van de behandeling op de overleving. Voor zover mogelijk zal in latere publicaties hierop worden teruggekomen. 9
percentage overleving 100% Alle lokalisaties 90% 80% 70% 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 aantal jaren na diagnose Figuur 7. Overleving van kankerpatiënten (alle lokalisaties) naar jaar van diagnose, IKA 1988-2001 10
3.2 Borstkanker 3.2.1 Incidentie en sterfte Het aantal nieuwe gevallen van borstkanker in Noord- Holland/Flevoland steeg van 1.349 in 1988 naar 2.058 in 2001 (tabel 7). Vrouwen vormen de overgrote meerderheid van alle borstkankerpatiënten. Bij mannen worden per jaar gemiddeld 10 gevallen vastgesteld. Tabel 7. Incidentie van borstkanker in Noord- Holland/Flevoland jaar van aantal nieuwe gevallen diagnose totaal mannen vrouwen 1988 1 349 13 1 336 1989 1 301 8 1 293 1990 1 427 9 1 418 1991 1 542 9 1 533 1992 1 628 8 1 620 1993 1 640 13 1 627 1994 1 702 8 1 694 1995 1 717 7 1 710 1996 1 712 13 1 699 1997 1 763 5 1 758 1998 1 785 11 1 774 1999 1 852 12 1 840 2000 1 987 12 1 975 2001 2 058 17 2 041 Het gestandaardiseerde incidentiecijfer steeg bij vrouwen (alle leeftijden tezamen) van 98 in 1988 naar 127 in 2001, een stijging van 30% (figuur 8; alle leeftijden). In de stijging kunnen 2 fasen worden onderscheiden, beide samenhangend met het bevolkingsonderzoek op borstkanker. Een eerste stijging (van onder de 100 naar ongeveer 120 voor alle leeftijden tezamen) trad op tussen 1990 en 1995. In deze periode vond in de IKA-regio de (geleidelijke) introductie plaats van het bevolkingsonderzoek op borstkanker voor vrouwen van 50-69 jaar. In de leeftijdsgroep 50-69 steeg de incidentie van 210 per vrouwen in 1988/1989 tot 300 (figuur 8; 50-69). Tussen 1995 en 1999 bleef de incidentie voor alle vrouwen tezamen stabiel, maar wel op het hoge nivo van ongeveer 120 per vrouwen. Bij vrouwen in de oudste leeftijdsgroep (70 jaar en ouder) trad er in deze periode overigens een daling op, die kan worden toegeschreven aan het effect van de screening van vrouwen van 50-69 (figuur 8; 70+). Door de screening wordt immers de diagnose vervroegd, waardoor een verschuiving is opgetreden van de leeftijdsgroep 70+ naar de leeftijdsgroep 50-69 jaar. De daling van de incidentie in de oudste leeftijdsgroep werd in 1999 abrupt afgebroken toen in dat jaar het bevolkingsonderzoek werd uitgebreid voor vrouwen van 70-75 jaar. De incidentie bij vrouwen van 70 jaar en ouder steeg hierdoor van 310 per vrouwen in 1996-1998 tot 410 in 1999-2001 (figuur 8; 70+). Deze stijging werkte ook door in de incidentie voor alle vrouwen tezamen, waardoor deze uiteindelijk een nieuw record bereikte van 127 in 2001 (figuur 8; alle leeftijden). Tenslotte is ook de incidentie van borstkanker bij vrouwen onder de 50 jaar licht gestegen (figuur 8; <50), maar omdat er onder de 50 jaar veel minder borstkanker voorkomt dan daarboven, heeft dat niet veel invloed gehad op de incidentie voor alle leeftijden samen. 135 120 105 90 50 45 40 35 350 300 250 200 425 375 325 275 Alle leeftijden < 50 50-69 70+ Figuur 8. Gestandaardiseerde borstkankerincidentie (ESR) bij vrouwen in Noord-Holland/Flevoland per leeftijdsgroep, 1988-2001 Uiteindelijk is de borstkankerincidentie dus blijvend met 25-30% gestegen. Het is niet bekend hoe hoog de borstkankerincidentie zou zijn geweest als er geen bevolkingsonderzoek had plaatsgevonden, maar de sterke stijging die nu is opgetreden suggereert dat bij het bevolkingsonderzoek veel tumoren worden opgespoord die zonder bevolkingsonderzoek nooit klinisch manifest waren geworden. Het aantal sterfgevallen ten gevolge van borstkanker bedraagt al jaren ongeveer 600 per jaar (tabel 8). Omdat in de onderzoeksperiode de bevolking flink is gegroeid, betekent dit dat het gestandaardiseerde sterftecijfer is gedaald, tussen 1988 en 2001 met 19%. De daling was het sterkst bij vrouwen van 50-69 jaar, maar er was ook een duidelijke daling bij vrouwen van 70 jaar en ouder. Waarschijnlijk hangt deze daling van de borstkankersterfte samen met de combinatie van wijzigingen in het behandelingsbeleid en de vervroe- 11
ging van de diagnose ten gevolge van het bevolkingsonderzoek op borstkanker, waardoor er meer vrouwen genezen van de ziekte. Bij vrouwen jonger dan 50 jaar was er overigens ook een kleine daling van de borstkankersterfte. Tabel 8. Sterfte ten gevolge van borstkanker bij vrouwen in Noord-Holland/Flevoland Jaar van sterfte Aantal sterfgevallen ESR 1988 594 40,0 1989 613 40,2 1990 594 39,7 1991 559 35,7 1992 625 39,5 1993 602 37,5 1994 624 39,1 1995 561 33,7 1996 612 36,9 1997 638 38,4 1998 602 35,3 1999 600 34,4 2000 592 33,7 2001 585 32,5 3.2.2 Relatieve overleving De 5-jaarsoverleving van patiënten bij wie in de periode 1988-2001 borstkanker is vastgesteld bedroeg 81%. De 10-jaarsoverleving was 70% en de 15- jaarsoverleving 63%. Deze gegevens laten zien dat de 5-jaarsoverleving die bij veel andere vormen van kanker een vrij goede maat voor het genezingspercentage is, bij borstkanker weinig waarde heeft. Is er in de eerste vijf jaar na diagnose 19% oversterfte, in de volgende 10 jaar komt daar nog eens 18% bij. De overlevingskans van mannen met borstkanker week nauwelijks af van die van vrouwen. Vrouwen van 45-54 jaar hadden de hoogste 5-jaars overleving (84%), daarboven nam deze langzaam af tot 75% voor vrouwen van 75 jaar en ouder. Voor vrouwen onder de 45 jaar was de 5-jaarsoverleving 80%. De overleving van patiënten met borstkanker neemt sterk af met het stadium (figuur 9). Met name bij de lagere stadia is er in de eerste 5 jaar na de diagnose minder oversterfte dan in de volgende 5 jaar. In 1988-2001 zijn de overlevingskansen van vrouwen met borstkanker duidelijk gestegen. Zo nam de 1- jaarsoverleving toe van 95% in 1988-1991 tot 97% in 1999-2001. De 4-jaars overleving nam toe van 81% tot 87% (+6%). Deze toename was 5% voor vrouwen onder de 50 jaar (van 83% naar 88%), 10% voor vrouwen van 50-69 jaar (van 81% naar 91%) en 4% voor vrouwen van 70 jaar en ouder (van 79% naar 83%). Figuur 10 toont dat de 3-jaarsoverleving is gestegen bij alle stadia met gelokaliseerde ziekte (I- IIIA), maar dat de overleving van stadium IIIB en IV niet is toegenomen. Het is op dit moment nog te vroeg om te stellen dat daarmee het percentage vrouwen per stadium dat geneest van de ziekte ook is toegenomen. Immers, veel oversterfte treedt later pas op. Echter, de gedaalde sterfte ten gevolge van borstkanker duidt wel op een stijging van het percentage genezen patiënten. percentage overleving 100% 90% Borst percentage overleving 100% 90% 80% 70% 60% Borst 80% 70% 60% 50% 40% 30% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I IIA IIB IIIA IIIB IV 0 2 4 6 8 10 aantal jaren na diagnose Figuur 9. Overleving van patiënten met borstkanker naar stadium 20% 10% 0% I IIB IIIB Totaal IIA IIIA IV 88/89 90/91 92/93 94/95 96/97 98/99 00/01 jaar van diagnose Figuur 10. Relatieve overleving van patiënten met borstkanker 3 jaar na diagnose, naar jaar van diagnose en stadium In vergelijking met andere West-Europese landen (gegevens van de 5-jaarsoverleving betreffende 1990-1994) bevindt Nederland zich in de middenmoot (laagste in West-Europa 73% [VK]; hoogste 83% [Zweden]; Nederland 78%). 12
3.3 Darmkanker 3.3.1 Incidentie en sterfte Tabel 9. Incidentie van darmkanker in Noord- Holland/Flevoland jaar van aantal nieuwe gevallen per jaar diagnose totaal mannen vrouwen 1988 1 149 547 602 1989 1 158 531 627 1990 1 233 596 637 1991 1 255 614 641 1992 1 264 605 659 1993 1 323 594 729 1994 1 313 645 668 1995 1 373 674 699 1996 1 408 696 712 1997 1 433 743 690 1998 1 367 677 690 1999 1 451 736 715 2000 1 443 730 713 2001 1 500 796 704 Het aantal nieuwe gevallen van darmkanker in Noord- Holland/Flevoland steeg van 1149 in 1988 naar 1500 in 2001 (tabel 9). De stijging was bij mannen duidelijk groter dan bij vrouwen, waardoor er de laatste jaren meer mannen met darmkanker zijn dan vrouwen. Tot 1997 waren er juist meer vrouwen met darmkanker dan mannen. Darmkanker komt het meest voor in het laatste deel van de darm (sigmoïd / rectosigmoïd / rectum), bij mannen iets vaker (63% van alle darmkanker), dan bij vrouwen (54% van alle darmkanker). Dit percentage is in de periode 1988-2001 nauwelijks veranderd. 65 60 55 50 45 40 35 30 Darm colon & rectum mannen vrouwen totaal jaar van diagnose Figuur 11. Gestandaardiseerde kankerincidentie in Noord-Holland/Flevoland, 1988-2001 Het gestandaardiseerde incidentiecijfer per inwoners (mannen en vrouwen samen) steeg van 43 in 1988 naar 48 in 2001 (+12%; figuur 11). Dit kwam vooral doordat er zich bij mannen een stijging van het incidentiecijfer voordeed van 49 naar 58 (+18%). Bij vrouwen steeg de incidentie nauwelijks. De incidentiestijging bij mannen trad zowel op bij het colon als bij het rectum. 30 27 24 21 18 15 mannen vrouwen totaal Darm colon & rectum sterftejaar Figuur 12. Gestandaardiseerde kankersterfte in Noord-Holland/Flevoland, 1988-2001 In tegenstelling tot de incidentie was er bij de sterfte een kleine daling (mannen en vrouwen gecombineerd; figuur 12). Deze daling werd vooral veroorzaakt door een daling van de sterfte bij vrouwen. Bij mannen was de sterfte ten gevolge van darmkanker vrijwel stabiel. De verhouding tussen incidentie en sterfte is duidelijk verbeterd in de periode 1988-2001. Waren er in 1988/1989 op elke 100 nieuwe gevallen van darmkanker 57 sterfgevallen ten gevolge van darmkanker, in 2000/2001 waren er op 100 nieuwe gevallen nog maar 47 sterfgevallen. Deze relatieve daling van het aantal sterfgevallen trad in gelijke mate op bij mannen en bij vrouwen, maar bij vrouwen waren er wel steeds in verhouding iets meer sterfgevallen per 100 nieuwe gevallen dan bij mannen. De verbetering van de verhouding tussen incidentie en sterfte is een aanwijzing voor een verbetering van de genezingskansen. 3.3.2 Relatieve overleving De 5-jaarsoverleving van patiënten bij wie in de periode 1988-2001 darmkanker is vastgesteld bedroeg 55%. De 10-jaarsoverleving was 51%. Er was geen verschil in overleving tussen mannen en vrouwen. De 5-jaarsoverleving was het hoogst voor patiënten die bij diagnose jonger waren dan 45 jaar, namelijk 59%. 13
Met het stijgen van de leeftijd, nam de overleving langzaam af, tot 51% voor patiënten van 75 jaar en ouder. Het stadium bij diagnose was de belangrijkste factor die de overleving bepaalde. Figuur 13 laat zien dat voor stadium I de 5-jaarsoverleving 95% bedroeg, maar voor stadium IV slechts 4%. Stadium II en III zitten daar met 74%, respectievelijk 49%, tussenin. percentage overleving 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Darm colon & rectum 0 2 4 6 8 10 aantal jaren na diagnose Figuur 13. Relatieve overleving van patiënten met darmkanker naar stadium, Noord-Holland/Flevoland 1988-2001 De overleving van patiënten met darmkanker is in de periode 1988-2001 duidelijk toegenomen. Tabel 10 toont dat voor kanker van de dikke darm de 4- jaarsoverleving met 4% is stegen en voor kanker van de endeldarm zelfs met 7%. Voor dikke darm en endeldarm samen bedroeg de toename 5%. Tabel 10. Relatieve 4-jaarsoverleving van patiënten met darmkanker in Noord- Holland/Flevoland jaar van lokalisatie diagnose totaal colon rectum 1988-1991 55% 54% 56% 1992-1995 56% 56% 57% 1996-1998 59% 58% 60% 1999-2001 60% 58% 63% I II III IV Nadere beschouwing van de gegevens per stadium laat zien dat er bij stadium I en stadium IV weinig verbetering is opgetreden. Bij stadium I is dat ook vrijwel niet mogelijk, want de overleving in stadium I was al erg hoog. De toename in overleving van patiënten met darmkanker is met name veroorzaakt door de toegenomen overleving in stadium II en III. Tabel 11 toont dat de 4-jaarsoverleving in stadium II is toegenomen van 74% in 1988-1991 tot 80% in 1999-2001, een toename van 6%. In stadium III is de 4-jaarsoverleving toegenomen van 51% in 1988-1991 tot 61% in 1999-2001, een toename van 10%. Zowel in stadium II als in stadium III is de toename in overleving bij kanker van de endeldarm iets groter dan bij kanker van de dikke darm, waardoor het (nadelige) verschil in overleving van kanker van de endeldarm ten opzichte van kanker van de dikke darm iets is afgenomen. De verbeterde overlevingskansen in stadium II en III kunnen waarschijnlijk worden toegeschreven aan een combinatie van betere chirurgische behandeling, een toename van het percentage patiënten dat aanvullend behandeld is met chemo- of radiotherapie en een verschuiving van de radiotherapie van na de operatie naar voor de operatie. Tabel 11. Relatieve 4-jaarsoverleving van patiënten met darmkanker in Noord-Holland/ Flevoland (tussen haakjes het 95% betrouwbaarheidsinterval) jaar van Stadium II diagnose totaal colon rectum 1988-1991 74 (71-77) 76 (72-80) 68 (62-74) 1992-1995 76 (73-79) 81 (77-84) 63 (57-69) 1996-1998 78 (74-81) 81 (77-85) 69 (62-75) 1999-2001 80 (76-84) 82 (78-87) 75 (68-82) jaar van Stadium III diagnose totaal colon rectum 1988-1991 51 (47-54) 53 (49-57) 47 (51-53) 1992-1995 50 (46-53) 50 (45-54) 51 (45-56) 1996-1998 58 (54-62) 57 (52-61) 60 (54-67) 1999-2001 61 (57-65) 62 (57-68) 58 (50-66) In vergelijking met andere West-Europese landen (gegevens van de 5-jaarsoverleving betreffende 1990-1994) behoort Nederland tot de landen met de hoogste overleving (laagste in West-Europa 45% [Denemarken]; hoogste 57% [Frankrijk]; Nederland 54%). Inmiddels is de overleving in Nederland gestegen, maar er zijn nog geen gegevens beschikbaar van andere Europese landen. 14
3.4 Longkanker 3.4.1 Incidentie en sterfte Het aantal nieuwe gevallen van longkanker in Noord- Holland/Flevoland daalde licht van 1447 in 1988 naar 1428 in 2001 (tabel 12). In 1998 werd het hoogste aantal gediagnosticeerd, namelijk 1590 gevallen. Bij mannen daalde het aantal nieuwe gevallen van longkanker gestaag, vooral de laatste 2 jaar was het aantal duidelijk lager dan in de jaren ervoor. Tabel 12. Incidentie van longkanker in Noord- Holland/Flevoland jaar van aantal nieuwe gevallen per jaar diagnose totaal mannen vrouwen 1988 1 447 1 200 247 1989 1 461 1 187 274 1990 1 549 1 261 288 1991 1 523 1 198 325 1992 1 536 1 172 364 1993 1 532 1 165 367 1994 1 553 1 171 382 1995 1 542 1 142 400 1996 1 518 1 091 427 1997 1 511 1 102 409 1998 1 590 1 101 489 1999 1 567 1 092 475 2000 1 423 950 473 2001 1 428 950 478 Bij vrouwen, die in 1988 nog maar 17% van alle nieuwe longkankergevallen vormden, was er juist een flinke stijging van het aantal geregistreerde gevallen. Hierdoor was het aandeel van vrouwen in 2001 gestegen tot 33%. 120 Long Na 1998 is er echter geen stijging meer opgetreden van het aantal geregistreerde gevallen van longkanker bij vrouwen. Wanneer wordt gecorrigeerd voor de groei van de bevolking, dan blijkt het gestandaardiseerde incidentiecijfer voor mannen en vrouwen gecombineerd duidelijk gedaald (figuur 14). Dit komt doordat de afname in incidentie bij mannen groter was dan de toename bij vrouwen. De afname in de incidentie van longkanker bij mannen wordt met name veroorzaakt door de afname van de incidentie van het plaveiselcelcarcinoom en het kleincellige longcarcinoom. 120 100 80 60 40 20 0 600 500 400 300 200 mannen vrouwen 0-9 10-19 20-29 mannen vrouwen Long, kleincellig 30-39 40-49 50-59 leeftijdsgroep 60-69 Long, niet-kleincellig 70-79 80-89 90+ 100 80 100 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 leeftijdsgroep 70-79 80-89 90+ 60 40 20 0 mannen vrouwen totaal jaar van diagnose Figuur 14. Gestandaardiseerde longkankerincidentie in Noord-Holland/Flevoland, 1988-2001 Figuur 15. Leeftijdspecifieke incidentie van longkanker in Noord-Holland/Flevoland, 1988-2001 Doordat oudere generaties vrouwen veel minder gerookt hebben dan jongere generaties en dat bij mannen andersom is, zijn vrouwen met longkanker gemiddeld jonger dan mannen met longkanker. De mediane leeftijd bedroeg bij vrouwen 65 jaar, tegen 70 jaar bij mannen. Dit is ook te zien in figuur 15, dat de leeftijdspecifieke incidentie toont. De figuur laat ook zien dat kleincellig longcarcinoom gemiddeld op jongere leeftijd voorkomt dan het niet-kleincellige longcarcinoom. Opvallend is ook de relatief lage incidentie van longkanker bij 90-plussers. Waarschijnlijk zijn rokers in deze leeftijdsgroep slecht vertegenwoordigd, doordat 15
veel rokers vroegtijdig aan roken-gerelateerde aandoeningen zijn overleden. Figuur 16 toont dat de trend in sterfte vrijwel gelijk is aan de trend in incidentie. Dit komt door de slechte prognose van longkanker: op elke 100 nieuwe patiënten zijn er ruim 90 sterfgevallen. 120 100 Long verband zien tussen stadium en overleving. Echter, zelfs van de patiënten bij wie de ziekte in stadium I wordt vastgesteld overleeft minder dan de helft de eerste 5 jaar (5-jaarsoverleving 45%). De 10- jaarsoverleving van stadium I is slechts 34%. Zeker in vergelijking met andere vormen van kanker is de overleving van patiënten met longkanker zeer slecht, zelfs in minder gevorderde stadia. Zo is de 10- jaarsoverleving van patiënten met stadium I longkanker vergelijkbaar met die van patiënten met stadium III borstkanker en zelfs nog slechter dan van patiënten met stadium III darmkanker. Mogelijk hangt deze slechte overleving van longkankerpatiënten ook samen met oversterfte ten gevolge van andere aan roken gerelateerde aandoeningen, die bij longkankerpatiënten frequent voorkomen. 80 60 40 20 0 mannen vrouwen totaal sterftejaar Figuur 15. Gestandaardiseerde longkankersterfte in Noord-Holland/Flevoland, 1988-2001 percentage overleving 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Long I II IIIA IIIB IV 3.4.2 Relatieve overleving De overlevingskansen van patiënten met longkanker zijn zeer slecht. De 1-jaarsoverleving bedroeg in 1988-2001 37%, tegen een 3-jaarsoverleving van 17%. De 5- en 10-jaarsoverleving bedroegen respectievelijk 13% en 9%. De 5-jaarsoverleving van vrouwen met longkanker was 1% hoger dan bij mannen (14%, respectievelijk 13%). Dit komt vooral doordat vrouwen met longkanker gemiddeld jonger zijn dan mannen en de overleving van longkankerpatiënten afneemt met de leeftijd. Zo bedroeg de 5-jaarsoverleving van patiënten die bij diagnose jonger dan 45 waren 19%. Met het stijgen van de leeftijd nam de overleving af, tot slechts 8% voor patiënten van 75 jaar en ouder. De 5-jaarsoverleving van patiënten met kleincellige longkanker was beduidend slechter dan van patiënten met niet-kleincellige longkanker, namelijk 5%, respectievelijk 15%. Dat komt vooral doordat kleincellige longkanker doorgaans in een ongunstiger stadium wordt gediagnosticeerd. Ook bij longkanker is het stadium bij diagnose immers de belangrijkste factor die de overleving bepaalt. Figuur 16 laat dan ook een sterk 20% 10% 0% 0 2 4 6 8 10 aantal jaren na diagnose Figuur 16. Overleving van patiënten met longkanker naar stadium, Noord-Holland/Flevoland 1988-2001 In de periode 1988-2001 is de overleving iets gestegen. De 4-jaarsoverleving steeg met 1% van 14% in 1988-1991 tot 15% in 1999-2001. Deze toename deed zich alleen voor bij niet-kleincellige longkanker. In Nederland is de overleving van longkankerpatiënten slecht, maar elders is het nog slechter. In vergelijking met andere West-Europese landen (gegevens van de 5-jaarsoverleving betreffende 1990-1994) behoort Nederland tot de landen met de hoogste overleving (laagste in West-Europa 6% [Denemarken]; hoogste 13% [Frankrijk & Spanje]; Nederland 12%). 16
3.5 Prostaatkanker 3.5.1 Incidentie en sterfte Tabel 13. Incidentie en sterfte van prostaatkanker in Noord-Holland/Flevoland jaar van aantal gevallen per jaar diagnose of sterfte incidentie sterfte 1988 691 384 1989 748 389 1990 825 397 1991 795 397 1992 934 390 1993 1 018 408 1994 1 103 396 1995 1 114 443 1996 1 078 433 1997 1 108 392 1998 1 111 382 1999 1 150 404 2000 1 186 404 2001 1 185 407 Het aantal nieuwe gevallen van prostaatkanker in Noord-Holland/Flevoland steeg van 691 in 1988 naar 1185 in 2001 (tabel 13). Het aantal sterfgevallen veranderde slechts weinig en schommelde rond de 400 per jaar. 90 Het standaardiseerde incidentiecijfer van prostaatkanker vertoonde in de periode 1988-1994 een sterke stijging van ongeveer 60 per mannen in 1988 tot bijna 90 in 1994, een stijging van bijna 50% (figuur 17; alle leeftijden). Tussen 1988 en 1994 werd dit in belangrijke mate veroorzaakt door de stijging van de incidentie bij mannen van 75 jaar en ouder. Vanaf 1994 trad er in deze leeftijdsgroep weer een daling op: in 2001 werd het niveau van 1988 weer bereikt (figuur 17; 75+). Bij mannen van 60-74 jaar oud kwam de stijging van de incidentie enkele jaren later op gang dan bij mannen van 75 jaar en ouder. Na een plateaufase in de tweede helft van de jaren 90 lijkt de stijging in recente jaren door te zetten (figuur 17; 60-74). Bij mannen onder de 60 jaar was prostaatkanker aanvankelijk een zeldzame aandoening. Zo werden in 1988 slecht 28 gevallen in deze leeftijdsgroep gediagnosticeerd. Echter, in de loop van 14 jaar is de incidentie verdrievoudigd. Het lijkt erop dat aan deze stijging nog geen einde is gekomen. 350 300 250 I-III IV Prostaat, 60-74 80 70 Alle leeftijden 200 150 100 60 48 45-59 36 24 50 0 jaar van diagnose Figuur 18. Gestandaardiseerde prostaatkankerincidentie bij mannen van 60-74 jaar per stadium, Noord- Holland/Flevoland 1988-2001 12 430 60-74 360 800 600 I-III IV Prostaat, 75+ 290 400 220 1025 925 825 725 75+ Figuur 17. Gestandaardiseerde prostaatkankerincidentie in Noord-Holland/Flevoland, 1988-2001 200 0 jaar van diagnose Figuur 19. Gestandaardiseerde prostaatkankerincidentie bij mannen van 75 jaar en ouder per stadium, Noord-Holland/Flevoland 1988-2001 Figuur 18 toont dat in de leeftijdsgroep 60-74 met name de incidentie van gelokaliseerde prostaatkanker 17
is gestegen, terwijl de incidentie van stadium IV prostaatkanker stabiel bleef. Hetzelfde patroon was aanwezig bij mannen onder de 60, maar bij mannen van 75 jaar en ouder was er een afname van de incidentie van stadium IV prostaatkanker (figuur 19). Het verloop in incidentie per leeftijd en stadium wijst op een vervroeging van de diagnose van prostaatkanker met enkele jaren. Dit hangt natuurlijk samen met de steeds ruimere toepassing van vroegdiagnostiek met betrekking tot prostaatkanker (PSA-tests). 40 36 32 28 Prostaat sterftejaar Figuur 20. Gestandaardiseerde sterfte ten gevolge van prostaatkanker in Noord-Holland/Flevoland, 1988-2001 bij wie de diagnose was gesteld in 1988-1991 bedroeg de 4-jaarsoverleving 68%. Voor patiënten uit de periode 1999-2001 was dat gestegen tot 87%, een stijging van 19%. De overleving is gestegen in alle leeftijdsgroepen, maar was het sterkst in de leeftijdsgroep van 45-59 jaar. In deze leeftijdsgroep bedroeg de stijging 21% (60-74: 19% [zie figuur 22], 75 jaar en ouder: 16%). De overleving van patiënten met prostaatkanker wordt met name bepaald door het stadium bij diagnose (figuur 21). Voor de stadia I-III ligt de 10- jaaroverleving op 70% of hoger, tegen ruim 20% voor stadium IV. De stijging van de overleving van patiënten met prostaatkanker is dan ook voor een groot deel toe te schrijven aan de vervroeging van de diagnose van prostaatkanker, waardoor minder vaak stadium IV wordt gediagnosticeerd. Als gevolg hiervan neemt de overlevingsduur van de totale groep toe. De afname van de sterfte ten gevolge van prostaatkanker wijst er echter op, dat er ook een reële verbetering van de prognose van patiënten met prostaatkanker is. Dit heeft waarschijnlijk te maken met een intensievere behandeling van patiënten met prostaatkanker. Zo wordt er tegenwoordig vaker geopereerd en minder vaak een afwachtend beleid gevoerd. Figuur 20 toont dat de sterke stijging van de incidentie van prostaatkanker samenging met een daling van de gestandaardiseerde sterfte ten gevolge van prostaatkanker. 3.5.2 Relatieve overleving percentage overleving 100% 90% Prostaat 60-74 jaar percentage overleving 100% Prostaat 80% 90% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I II III IV 0 2 4 6 8 10 aantal jaren na diagnose Figuur 21. Overleving naar stadium De 5-jaarsoverleving van patiënten met prostaatkanker bedroeg gemiddeld over 1988-2001 74%, de 10- jaarsoverleving was 60%. Echter, de overleving is in de periode 1988-2001 duidelijk verbeterd. Voor patiënten 50% 40% 1988-1991 1992-1995 1996-1998 1999-2001 0 2 4 6 8 10 aantal jaren na diagnose Figuur 22. Overleving naar jaar van diagnose In vergelijking met andere West-Europese landen (gegevens van de 5-jaarsoverleving betreffende 1990-1994) behoort Nederland tot de middenmoot (laagste in West-Europa 42% [Denemarken]; hoogste 76% [Duitsland]; Nederland 68%). Helaas bestaan er geen overlevingscijfers van de verschillende landen per stadium, want de stadiumverdeling per land verschilt enorm. 18
Bijlage 1: Bevolking Stand van de bevolking van de IKA-regio per 1 januari jaar Aantal inwoners 0-19 jaar % 20-64 jaar % 65+ % 1988 2.496.601 24,9% 62,1% 13,0% 1989 2.517.281 24,5% 62,4% 13,1% 1990 2.536.434 24,2% 62,7% 13,1% 1991 2.566.969 23,8% 63,0% 13,1% 1992 2.602.226 23,6% 63,3% 13,1% 1993 2.630.683 23,4% 63,5% 13,0% 1994 2.657.300 23,4% 63,6% 13,0% 1995 2.671.541 23,4% 63,5% 13,1% 1996 2.686.063 23,5% 63,4% 13,1% 1997 2.700.196 23,5% 63,4% 13,1% 1998 2.722.451 23,5% 63,4% 13,1% 1999 2.751.951 23,6% 63,4% 13,0% 2000 2.776.719 23,7% 63,3% 13,0% 2001 2.803.635 23,8% 63,3% 12,9% 2002* 2.840.457 23,9% 63,2% 12,9% 2003 2.863.311 24,0% 63,1% 12,9% * grenswijziging per 1-1-2002 (de nieuwe Noord-Hollandse gemeente Wijdemeren omvat ook de voormalige gemeente Loosdrecht, die tot het IKMN behoorde) Bevolkingsopbouw van de IKA-regio per 1 januari 2001 mannen/males vrouwen/females totaal/total Europese standaardbevolking n % n % n % n % 0-4 91.816 3,27% 87.445 3,12% 179.261 6,39% 8.000 8,00 5-9 88.175 3,15% 84.420 3,01% 172.595 6,16% 7.000 7,00 10-14 83.877 2,99% 80.603 2,87% 164.480 5,87% 7.000 7,00 15-19 76.538 2,73% 73.796 2,63% 150.334 5,36% 7.000 7,00 20-24 80.139 2,86% 82.697 2,95% 162.836 5,81% 7.000 7,00 25-29 103.593 3,69% 107.002 3,82% 210.595 7,51% 7.000 7,00 30-34 126.327 4,51% 124.287 4,43% 250.614 8,94% 7.000 7,00 35-39 127.679 4,55% 121.447 4,33% 249.126 8,89% 7.000 7,00 40-44 113.757 4,06% 110.419 3,94% 224.176 8,00% 7.000 7,00 45-49 101.681 3,63% 99.017 3,53% 200.698 7,16% 7.000 7,00 50-54 105.308 3,76% 103.029 3,67% 208.337 7,43% 7.000 7,00 55-59 74.282 2,65% 72.640 2,59% 146.922 5,24% 6.000 6,00 60-64 60.198 2,15% 60.983 2,18% 121.181 4,32% 5.000 5,00 65-69 48.547 1,73% 54.354 1,94% 102.901 3,67% 4.000 4,00 70-74 40.856 1,46% 51.163 1,82% 92.019 3,28% 3.000 3,00 75-79 30.950 1,10% 46.503 1,66% 77.453 2,76% 2.000 2,00 80-84 17.165 0,61% 33.046 1,18% 50.211 1,79% 1.000 1,00 85 + 10.020 0,36% 29.876 1,07% 39.896 1,42% 1.000 1,00 totaal 1.380.908 49,25% 1.422.727 50,75% 2.803.635 100,00% 100 19
Bijlage 2: Personeel kankerregistratie IKA-kantoor O. Visser, arts, hoofd kankerregistratie J. Benraadt, internist n.p., adjunct-directeur prof.dr.ir. F.E. van Leeuwen (NKI/AvL), epidemiologisch consulent ziekenhuizen Ziekenhuis "De Heel", Zaandam E. Krull, registratiemedewerker Ziekenhuis Amstelveen, Amstelveen A. Nolen-Kessler, registratiemedewerker Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar S. de Ruiter, G.M. Smit, E. Budding, registratiemedewerkers Gemini Ziekenhuis, Den Helder A. Kroeze, registratiemedewerker Slotervaartziekenhuis, Amsterdam M. van den Bergh, registratiemedewerker Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam M. Hilbrant-van der Meulen, registratiemedewerker IJsselmeer Ziekenhuizen, locatie Lelystad E.W. de Groot-Prakken, registratiemedewerker Waterlandziekenhuis, Purmerend N. Braas, registratiemedewerker Ziekenhuis Hilversum, Hilversum C.C. Cornelissen-Levering en R.G. Hugen, registratiemedewerkers Westfries Gasthuis, Hoorn J. de Rijcke-Koomen, coördinerend registratiemedewerker BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam M. Manschot, registratiemedewerker Spaarne Ziekenhuis, Haarlem/Heemstede P.M. van Haaren, registratiemedewerker Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk K. Hogema-Boswinkel, registratiemedewerker Ziekenhuis Gooi-Noord, Blaricum C.C. Cornelissen-Levering en E.W. de Groot-Prakken, registratiemedewerkers Flevoziekenhuis, Almere E.W. de Groot-Prakken, registratiemedewerker Kennemer Gasthuis, Haarlem/IJmuiden C.M. van Leeuwen en F.W. Diepenhorst, coördinerend registratiemedewerkers Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam J. Josso en E. Krull, registratiemedewerkers Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam W. van Waardenberg c.s. VU Medisch Centrum, Amsterdam A. Kraus, registratiemedewerker Academisch Medisch Centrum en Emma Kinderziekenhuis P.M. van Haaren, M. van den Bergh en R.G. Hugen, registratiemedewerkers AMC, Amsterdam 20