1 DYSCALCULIE Aanmeldingsformulier dyscalculie voor ouders (LET OP: stuur dit formulier tezamen met het aanmeldingsformulier dyscalculie school én gegevens uit het leerlingvolgsysteem terug) Algemene gegevens Naam:... Geslacht: O jongen O meisje Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:.. Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):... Huisarts:... Verzekering Ziektekostenverzekering:... Polisnummer:... Aanvullend verzekerd: O ja O nee Ouders/verzorgers O Moeder O Pleegmoeder O Stiefmoeder O Vader O Pleegvader O Stiefvader Naam:...... Adres: (indien afwijkend)............ Telefoon:...... E-mail:......
2 Reden van aanmelding U meldt uw zoon/dochter aan met een vraag voor onderzoek en/of behandeling van rekenproblemen c.q. dyscalculie. Kunt u zo duidelijk mogelijk omschrijven met welke vraag u zich tot de Gooise Praktijk voor Kind en Jeugd richt?............ Is er in het verleden contact geweest met enige hulpverlenende instantie met betrekking tot uw kind? O Ja O Nee............ (Indien er rapportages beschikbaar zijn van eerdere onderzoeken graag kopieën hiervan bijvoegen) Door wie bent u naar de Gooise Praktijk voor Kind en Jeugd verwezen?... Heeft u zelf een verklaring voor de problemen?......
3 Gezag Ouders zijn: O gehuwd/samenlevend O gescheiden * * Bij scheiding: bij wie berust het ouderlijk gezag?... Gezin Eventuele broers/zussen: Naam Geboortedatum Geslacht School/Beroep...... O j O m......... O j O m......... O j O m......... O j O m... Komen er in de familie (andere gezinsleden, grootouders, ooms/tantes) ernstige rekenproblemen voor? O Ja O Nee Wat is de moedertaal van de ouders?.. Welke taa/talen word(t)(en) er in het gezin gesproken?..
4 School Naam school:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Groep :... Klasverloop:... Leerkracht:... Heeft u met school overleg gehad over de door u gesignaleerde problemen? Zo ja met wie en wanneer? Herkent school de door u gesignaleerde problemen? Wat heeft school gedaan aan de problemen?
5 Medische voorgeschiedenis, ontwikkeling, gedrag en huidige situatie Periode 0 4 jaar Zijn er tijdens de zwangerschap of bevalling complicaties opgetreden? O Ja O Nee Dronk, eet en sliep uw kind goed als baby en peuter? O Ja O Nee Zo nee, wat waren de problemen? Was het contact met uw baby en peuter goed? O Ja O Nee Zo nee, wat viel op? Was het contact van anderen met uw baby/peuter goed? O Ja O Nee Zo nee, wat viel u op? Zijn er problemen geweest bij het zindelijk worden? O Ja O Nee Zijn er bijzonderheden in de motorische ontwikkeling van uw baby/peuter? O Ja O Nee Zijn er bijzonderheden in de taalontwikkeling van uw baby/peuter? O Ja O Nee Waren er zaken die opvallend waren in het gedrag van uw baby/peuter? O Ja O Nee Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht? O Ja O Nee Zo ja, vanaf welke leeftijd en waren er bijzonderheden?
6 Medische voorgeschiedenis, ontwikkeling, gedrag en huidige situatie Periode 4 18 jaar Botst uw kind vaak tegen dingen aan of valt het vaak? O Ja O Nee Vindt u uw kind overbeweeglijk? O Ja O Nee Vindt u dat uw kind te weinig actief is? O Ja O Nee Is het geheugen van uw kind net zo goed als dat van andere O Ja O Nee kinderen? Kan uw kind een logisch verhaal vertellen? O Ja O Nee Heeft uw kind moeite met het onthouden van een paar boodschappen? O Ja O Nee Vergeet uw kind dingen te doen die hij/zij eerder heeft afgesproken? O Ja O Nee Is uw kind sneller afgeleid dan andere kinderen? O Ja O Nee Heeft uw kind motorische problemen? O Ja O Nee Heeft uw kind problemen in het contact met andere kinderen? O Ja O Nee Heeft uw kind last van angsten? O Ja O Nee Vindt u dat uw kind regelmatig somber of teruggetrokken is? O Ja O Nee Is uw kind regelmatig dwars en tegendraads? O Ja O Nee Laat uw kind regelmatig agressief gedrag zien? O Ja O Nee
7 Schoolloopbaan Welke scholen heeft uw kind bezocht? Naam school Soort school Groepen/klassen/leerjaren Heeft uw kind een leerjaar gedoubleerd? O Ja O Nee Zo ja, welk?... Eventuele toelichting: Heeft uw kind een leerjaar overgeslagen? O Ja O Nee Zo ja, welk?... Eventuele toelichting: Waren er bijzonderheden in de kleutergroepen? O Ja O Nee Eventuele toelichting:
8 Waren er bijzonderheden in groep 1 en 2? O Ja O Nee U kunt hierbij denken aan de begripsontwikkeling van begrippen zoals boven, tussen, achter, meer, minder, evenveel, nu, straks, morgen, gisteren etc.; moeite met tellen; taalontwikkeling. Heeft uw kind vanaf groep 3 problemen (gehad) met één van de volgende vakken: technisch lezen, rekenen, spelling, begrijpend lezen, zaakvakken? O Ja O Nee Heeft uw kind specifieke hulp ontvangen? O Ja O Nee Zo ja, van wie en welke hulp? Heeft uw kind vanaf groep 3 leergebied overstijgende problemen (gehad), zoals problemen met volgen van klassikale instructie, doorwerken, zelfstandig werken, plannen van taken, zelfstandig huiswerk maken? O Ja O Nee
9 Heeft uw zoon/dochter problemen gehad met één van de vakken in het voortgezet onderwijs? O Ja O Nee Heeft uw kind specifieke hulp hiervoor ontvangen? O Ja O Nee Gaat uw kind met plezier naar school?... Voor welke (schoolvakken) heeft uw kind interesse?.... Wat zijn overige hobby s en interesses van uw kind?... Ondertekening Deze lijst is ingevuld door:... Datum van invullen:... Handtekening:...