Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2518 641 DA Heerlen Stichting Alliade Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht R d b t Postbus 2518 Postbus 33 641 DA Heerien 844 AH HEERENVEEN T 88 12 5 F 88 12 5 1 www.igz.ni Inlichtingen bij 6. Zijp ri.utrecht@igz.nl Datum 6 oktober 216 Ons kenmerk Onderwerp vastgestelde rapportbrief met direct te nemen verbeter- 2161335971/ maatregelen op medicatieveiligheid naar aanleiding van V18572/EZ/ivi inspectiebezoek 31 augustus 216 aan Zorgcentrum Berkenstede te Wolvega Uwe-mail 12 september 216 Geachte raad van bestuur, De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 31 augustus 216 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Meriant, Zorgcentrum Berkenstede (hierna: Berkenstede) in Wolvega. De inspectie toetste de geboden zorg aan de hand van het thema medicatieveiligheid. Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte vn de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht en borgt hij dat de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. Doelstelling De doelstelling van het inspectiebezoek was om op het thema medicatieveiligheid te beoordelen in hoeverre de door Berkenstede geboden zorg voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de door Berkenstede geboden zorg voldeed Pagina 1 van 7
uitvoerende cliëntdossiers/medicatieklapper; een 6 oktober 216 rondgang door de locatie. Datum medewerkers, zoals verzorgenden en verpleegkundige; De inspectie heeft een selectie gemaakt van zes normen van het thema De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 1. De nummering van de normen is niet opeenvolgend. Dit komt omdat de De zorgzwaarte is per etage ongeveer gelijk. Op de begane grond is een Het toezicht door de inspectie op medicatieveiligheid in de sector Verzorging IGZ op 15 verpleegzorginstellingen: Bij een derde blijft de inspectie intensief noodzakelijk is bleek uit het recente inspectierapport Eindrapportage toezicht Dat er op het gebied van medicatieveiligheid in de V&V nog verbetering ook terug te vinden in haar jaarlijkse werkplannen en meerjarenbeleidpiannen. kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende structureel onderdeel van het toezicht door de inspectie geworden en is dan Bevindingen inspectiebezoek: medicatieveiligheid september21. Vanaf dat moment is medicatieveiligheid in de V&V een onderwerp. Dit resulteerde in 21 in het rapport Medicatieveiligheid voor en Verpleging (V&V), is in 28 gestart met een thematisch toezicht op dit Inleiding Zorgcentrum Berkenstede is één van de locaties van zorgaanbieder Meriant. ruimte voor dagbesteding, waar sommige cliënten gedurende de dag verblijven. behandeling aan senioren, in de thuissituatie of in een van de woonlocaties in over vier etages. Er zijn vier zorgteams met verzorgenden IG en verpleegkundigen. Er is geen psychogeriatrische afdeling in het zorgcentrum. Meriant maakt deel uit van Stichting Alliade en levert ondersteuning, advies en de regio Wolvega-Heerenveen. Berkenstede heeft 84 appartementen, verdeeld Beschrijving locatie normen uit een groter normenbestand komen. hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s Toetsingskader zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede hele reikwijdte van een norm. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie zorg. norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de meer beoordelingsaspecten. De beoordelingsaspecten omvatten niet altijd de genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Dit kan reden zijn om die medicatieveiligheid waaraan zij de geboden zorg toetste op basis van één of feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: 2161335971/ aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en ons kenmerk V18572/EZfivI Pagina 2 van 7
Om die reden vraagt de inspectie binnen de sector wederom extra aandacht 6 oktober 216 Datum houden. medicatieproces nog onvoldoende zetten en/of structureel vast kunnen en de toedienlijsten van cliënten die medicatie van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. - een - veilig - dubbel w 2 w w... X GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. 1 heeft uitgezet. systeem de medicatie aan die de apotheek in een GDS- x a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf 1 niet aan. GDS-medicatie 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start overzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. lijsten niet zelf en passen bestaande medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een x actuele toedienlijst van de apotheek. gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en x b) De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht x 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie en actuele toedienhijst van de apotheek... > > > z z De Scores Elektronisch Voorschrijf Systeem of bijwerkingen niet van belang zijn. Dit betekent overigens niet dat de andere normen over bijvoorbeeld beleid, tot 31 december 216. Deze focus op de medicatie veiligheid past de inspectie in al haar bezoeken toe en verantwoord bewaren van medicatie, omtrent de thema s: De focus van het toezicht hierop zal zich met name richten op de normen voor medicatieveiligheid. paraferen bij risico volle medicatie actueel medicatieoverzicht, orde dat zorginstellingen bepaalde stappen die nodig zijn voor een veilig 2161335971/ toezicht houden, van 4 juli 216. In dit rapport kwam onder andere aan de Ons kenmerk V18572/EZ/ivl Pagina 3 van 7
6oktober2ol6 V18572/EZ/ivl Ons kenmerk 216-1335971/ welke medicatie het gaat. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om a) Voor niet GDS wijze dat gebeurt. traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke x b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is toepassen van de tweede controle. afspraken met de apotheken gemaakt over het x 1-medicatie heeft de zorgaanbieder betreft voor deze cliënt. apotheek dat het geen risicovolle medicatie niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak véér of op de x datum van openen en/of de uiterste verpakking te noteren. vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de houdbaarheidsdatum na opening op de primaire c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale voorraad, met uitzondering van de dokterstas. x b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze x controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. c) Medewerkers controleren de temperatuur van de terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang toe. in het omgaan met medicatie en die taken op het x zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast verantwoord bewaren van medicatie. X 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en > > z z x Pagina 4 van 7 Datum
Ons kenmerk 216-1335971/ V18572/EZ/ivl De medewerkers wisten niet waarom de doosjes met oxynorm niet in de Norm 4.6 retourbox voor medicatie aanwezig. De opiatenkast en koelkast waren werkvoorraad medicatie aanwezig. afgesloten. In de koelkast hing de sleutel in het slot. In de retourbox formulierenbakje zes doosjes oxynorm aan (6 x 28 pillen), op naam van een overdracht meegegeven te zijn. De doosjes moesten retour naar de apotheker. uit te halen. Bij navraag bleken de doosjes door het ziekenhuis bij de voor koel te bewaren medicijnen en een aan de wand bevestigde afgesloten ingegooide medicatie kon er niet meer uit worden gehaald. Er was verder geen cliënt. Om de doosjes zat een plastic zakje, de doosjes waren hier eenvoudig De inspectie trof op een tafel in de medicijnkast in een plastic In de kamer genoemd medicijnkast waren een opiatenkast, een koelkast niet binnen 24 uur aanwezig is. Een medewerker gaf aan in dat geval zelf de gewijzigde medicatie uit het GDS-zakje te halen. Een andere medewerker gaf medicatiewijziging in het GDS systeem was niet bij alle medewerkers bekend. was. Ook wisten medewerkers niet waar de procedure medicatiewijziging te vinden Norm 4.5 aan dat dit de taak van een verpleegkundige is. De procedure bij een in de GDS-verpakking (bijvoorbeeld in het weekend) de nieuwe GDS-medicatie Het komt volgens de medewerkers zelden voor dat bij een medicatiewijziging Dit medicatieoverzicht was echter door de apotheker niet volgens de Richtlijn apotheker. overdracht van medicatiegegevens in de zorgketen en de USR recent beëindigde medicatie slechts tot een maand terug, in plaats van drie intolerantie/contra-indicaties/allergieën niet ingevuld waren. De maanden. Op een van de bekeken medicatieoverzichten was te zien dat De medewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht van de Norm 4.3 medicatieoverzicht 2. van de KNMP opgesteld. Zo ging het overzicht van de actuele medicatieoverzicht ligt bij de apotheker. verantwoordelijkheid voor het volgens de richtlijnen vormgeven van het Toelichting toedientijdstip op de toedienhijst. aangereikte medicatie per medicijn en per x a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per x toedientijdstip op de toedienhijst. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of > > z z Datum 6 oktober 216 Pagina 5 van 7
retourbox gedaan waren. Ook was er geen opiatenlijst aanwezig, waarop Ons kenmerk inzichtelijk is welke en hoeveel opiaten retour gaan naar de apotheker. 2161335971/ V18572/EZ/ivI De koelkast had een temperatuurmeter voor controle op juiste temperatuur. De nachtdienst controleerde volgens de medewerkers de koelkast. Een Datum formulier voor het aftekenen van deze controle was niet aanwezig. 6 oktober 216 In een afgesloten kast in de medewerkersruimte werd de medicatie bewaard voor de cliënten die de hele dag in de dagbestedingsruimte aanwezig zijn. Het viel de inspectie op dat de niet-gds medicatie in verschillende soorten en soms overvolle bakjes naast elkaar bewaard werd. Dit gaf een rommelige indruk. Een medicijnkar was aangevraagd, zo gaven de medewerkers aan. Norm 4.7 Er was geen openingsdatum genoteerd op een geopende Vidisic Carbogel (ooggel), ook niet op de buitenverpakking. Ook op een insulinepen stond geen openingsdatum. De stickertjes hiervoor waren besteld en net gearriveerd. Norm 4.8 De op naam gestelde medicatie (GDS- en niet-gds medicatie) werd in een afsluitbare kast of in de koelkast bewaard op de appartementen van de cliënten. Een verzorgende IG demonstreerde hoe bij niet-gds-medicatie door middel van een medicatieapp op de mobiele telefoon een foto werd gemaakt, waarop in één oogopslag de uitgezette medicatie, met het doosje, geplaatst op de toedienlijst van cliënt te zien is. Na verzending van de foto naar een externe zorgcentrale krijgt de medewerker uiterlijk binnen een half uur te zien of de uitgezette niet-gds medicatie akkoord (groen bolletje) of niet akkoord (rood bolletje) is. Ook zijn de overzichten van deze controles per cliënt inzichtelijk voor het management. Conclusie: geboden zorg voldoet niet aan alle getoetste normen en is daardoor risicovol De zorg die Berkenstede biedt, voldoet niet aan drie normen en leidt op die punten tot mogelijke risico s voor cliënten. Om deze risico s te beperken verwacht cie inspectie dat de zorgaanbieder verbeteringen realiseert op de punten waar de geboden zorg niet aan de normen voldoet. Handhaving Direct te nemen verbetermaatre ge/en De inspectie is van mening dat u als zorgaanbieder artikel 2, 3 en 7 van de Wkkgz niet of onvoldoende naleeft. De inspectie verwacht dat u direct verbetermaatregelen neemt, zodat Zorgcentrum Berkenstede binnen 4 weken na 31 augustus 216 aan de normen voldoet. Het gaat om de volgende normen: 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie niet aan. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van de medicatie. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. Pagina 6 van 7
Zorginstellingen worden geacht volgens de wet- en regelgeving en de laatste Ons kenmerk veldnormen te werken. Niet voldoen aan bovengenoemde normen betekent dat 2161335971/ de clienten van Zorgcentrum Berkenstede een verhoogd risico lopen op V18572/EZ/ivi gezondheidsschade. De inspectie verwacht dat u verbetermaatregelen neemt en binnen 4 weken na Datum datum bezoek actief nagaat of de bezochte locatie aan de norm voldoet. 6 oktober 216 De inspectie verwacht dat u de inspectie informeert door middel van een resultaatverslag. In dit verslag beschrijft u minimaal: - De aanpak en de acties waarmee u heeft bereikt dat de bezochte locatie aan de norm voldoet. - De manier waarop u hebt gemeten dat aan de norm wordt voldaan. Dit resultaatverslag stuurt u uiterlijk 28 september 216 per e-mail naar ri.utrecht@igz.nl, en in cc naar VVRT@igz.nl onder vermelding van het kenmerk van deze brief. De inspectie verwacht dat u controleert of bij de overige locaties of teams medicatieveiligheid aan de bovengenoemde normen voldoet. En dat u zo nodig passende maatregelen treft. Na ontvangst van het resultaatverslag zal de inspectie het verslag beoordelen en bepalen of een vervolgbezoek noodzakelijk is en als blijkt dat nog niet voldaan wordt aan de normen, overgegaan moet worden tot handhavende maatregelen Vaststelling rapport en openbaarmaking De inspectie attendeert u erop dat zij alle vastgestelde rapportbrieven van het inspectietoezicht actief openbaar maakt door plaatsing op haar website: www.igz.nl. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nl/onderwerpen). De vastgestelde rapportbrief wordt in pdf-vorm alleen per e-mail toegezonden. Bij vragen kunt u contact opnemen met ondergetekende. Hoogachtend. senior inspecteur Pagina 7 van 7