Afasie en executieve functies Je aanpassen aan blijvende afasie is meer dan willen. Je moet het ook kunnen. Dr. Docent / Onderzoeker - Radboud Universiteit Spraak- en Taalpatholoog / Logopedist Sint Maartenskliniek Inhoud 1. Communicatie: plenaire opdracht 2. Doel afasietherapie: functionele communicatie 3. Taal versus communicatie bij afasie (videocasuïstiek) 4. Herkennen executieve problemen 5. Hanteren (vermoeden op) executieve problemen in het Afasiecentrum 6. Conclusie Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 2 Pagina 1 1
Communicatie opdracht Twee vrijwilligers? Bron afbeelding: Sclera.be Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 3 Een apotheek in China: klant en apotheker Bron afbeelding: fotografica-nijmegen.nl/opleiding_beroep.html Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 4 Pagina 2 2
Rollenspel Instructies Apotheker Stel, Chinees is je moedertaal en de enige taal die je beheerst. Je bent als apotheker werkzaam ergens in China. Vandaag krijg je een Nederlander aan de balie. Deze Nederlander spreekt geen Chinees, Engels (of een andere taal), maar probeert je wel iets duidelijk te maken. Als je niet begrijpt wat de klant je duidelijk probeert te maken druk je op: Als je wel denkt te weten wat de klant je duidelijk probeert te maken druk je op: Succes! Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 5 Rollenspel Instructies Klant Stel, je bent op vakantie in China. Je krijgt opeens ontzettende keelpijn en gaat naar de apotheek. Maak de apotheker duidelijk dat je hoestdrank wilt hebben. Let op: alles is toegestaan om je boodschap duidelijk te maken, maar je mag niet praten (want we doen net alsof je het Chinees niet beheerst, terwijl de apotheker juist alleen Chinees spreekt). Succes! Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 6 Pagina 3 3
www.chinees-leren.nl/lesmateriaal/taal-in-de-klas/niveau-a1 Bron afbeelding: fotografica-nijmegen.nl/opleiding_beroep.html Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 7 Bespreken van de opdracht - Begrijpelijkheid kon de apotheker de communicatieve intentie van de klant achterhalen? - Efficiëntie werd essentiële informatie (enigszins) vlot gecommuniceerd? - Communicatiekanalen welke niet-talige vormen van communicatie geobserveerd? - Flexibiliteit kon de klant makkelijk tussen verschillende communicatiekanalen schakelen (of de manier van spreken aanpassen)? Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 8 Pagina 4 4
Communicatie Bron afbeelding: Sclera.be (pictogram aangepast) Bron afbeelding: Sclera.be (pictogram aangepast) Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 9 Afasie Bron afbeelding: Sclera.be (pictogram aangepast) Bron: Afasie Vereniging Nederland (nu: Hersenletsel.nl) Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 10 Pagina 5 5
Stelling De communicatieproblemen die mensen met afasie ervaren zijn terug te voeren op een onderliggende taalstoornis Bron afbeelding: Van Meenen-Claassen, R., & van Heijningen, F. (2011). Woorden te kort: werkboek voor afasie- en andere taalgroepen [Cd-rom]. Antwerpen: Garant. Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 11 Functionele communicatievaardigheid Pagina 6 6
Doel Afasietherapie: Verbeteren functionele communicatievaardigheid Diverse definities; vaak genoemde componenten: Vaardigheid om een boodschap over te brengen, ongeacht het gekozen communicatiekanaal www.sclera.be In alledaagse communicatieve situaties Effectiviteit: Boodschap begrijpelijk? Efficiënte overdracht van essentiële informatie? Twee routes om dit doel te bereiken: herstel en compensatie Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 13 Wat is herstel? - Spontaan herstel: verbetering van de talige mogelijkheden die vanzelf optreedt vooral in eerste 2 a 3 maanden post-onset; nauwelijks consensus over limiet spontaan herstel, meestal max. 1 jaar (e.g., Niewold, 2006) - Geleid herstel (guided recovery, Robertson & Murre, 1999): herstel dat toegeschreven kan worden aan de logopedische interventie Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 14 Pagina 7 7
Als echt herstel niet mogelijk is... compensatie Compensatoir gedrag = nieuw of uitgebreid gedrag dat vaak spontaan verworven is en systematisch toegepast wordt om een communicatieve beperking te omzeilen t.b.v. de communicatieve zelfredzaamheid (aangepast naar Simmons-Mackie & Damico, 1997) Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 15 Scenario Test (Van der Meulen et al., 2009) Meet de functionele communicatieve vaardigheid (begrijpelijkheid) van ernstige afasiepatiënten in alle beschikbare communicatiekanalen. Dus, niet alleen het spreken, maar ook gebaren, tekenen en het gebruik van Ondersteunende Communicatie (OC)- middelen. Tevens beoordeling van de mate waarin de afasiepatiënt zelfredzaam is.. Bronpagina afbeelding: http://testweb.bsl.nl/tests/scenario-test/ Inleiding Taal en Communicatie Afasie 16 Pagina 8 8
U loopt op straat [wijs op persoon in ruitjesjas]. Dit bent u. Een dame komt naar u toe en vraagt u de weg naar het station. Het station is vlakbij, om de hoek (gebaar). Kunt u de weg aan haar uitleggen?. Bron: Scenario Test (Van der Meulen et al., 2009) Inleiding Taal en Communicatie Afasie 17 Bron: Scenario Test (Van der Meulen et al., 2009) Scoring Scenario Test Scenario 6C: Dan komt de soep. Maar u heeft geen lepel (eetgebaar). Wat doet u? Propositie(s) Hulpstappen Score Opmerkingen Lepel Volledige reactie 3 waarbij geen hulp nodig is Stimulering ander 2 communicatiekanaal Ja/nee vragen 1 Is de soep heet? Wilt u een lepel? Niet alle ja/nee vragen correct beantwoord 0 Inleiding Taal en Communicatie Afasie 18 Pagina 9 9
Taal versus communicatie bij afasie (videocasuïstiek) Video-opname [Opname verwijderd] Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 20 Pagina 10 10
Bespreken video-opname - Begrijpelijkheid was de communicatieve intentie van de mevrouw met afasie te achterhalen? - Efficiëntie werd essentiële informatie (enigszins) vlot gecommuniceerd? - Communicatiekanalen welke niet-talige vormen van communicatie geobserveerd? - Flexibiliteit kon deze mevrouw zonder hulp tussen verschillende communicatiekanalen schakelen (of de manier van spreken aanpassen)? Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 21 Video-opname 1 U loopt op straat [wijs op persoon in ruitjesjas]. Dit bent u. Een dame komt naar u toe en vraagt u de weg naar het station. Het station is vlakbij, om de hoek (gebaar). Kunt u de weg aan haar uitleggen? Bron: Scenario Test (Van der Meulen et al., 2009) Bronpagina afbeelding: http://testweb.bsl.nl/tests/scenario-test/ Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 22 Pagina 11 11
Bespreken video-opname - Begrijpelijkheid was de communicatieve intentie van de meneer met afasie te achterhalen? - Efficiëntie werd essentiële informatie (enigszins) vlot gecommuniceerd? - Communicatiekanalen welke niet-talige vormen van communicatie geobserveerd? - Flexibiliteit kon deze meneer zonder hulp tussen verschillende communicatiekanalen schakelen (of de manier van spreken aanpassen)? Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 23 Video-opname 2 U loopt op straat [wijs op persoon in ruitjesjas]. Dit bent u. Een dame komt naar u toe en vraagt u de weg naar het station. Het station is vlakbij, om de hoek (gebaar). Kunt u de weg aan haar uitleggen? Bron: Scenario Test (Van der Meulen et al., 2009) Bronpagina afbeelding: http://testweb.bsl.nl/tests/scenario-test/ Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 24 Pagina 12 12
Bespreken video-opname - Begrijpelijkheid was de communicatieve intentie van de meneer met afasie te achterhalen? - Efficiëntie werd essentiële informatie (enigszins) vlot gecommuniceerd? - Communicatiekanalen welke niet-talige vormen van communicatie geobserveerd? - Flexibiliteit kon deze meneer zonder hulp tussen verschillende communicatiekanalen schakelen (of de manier van spreken aanpassen)? Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 25 Videocasuïstiek Voorbeelden van manieren om voor de afasie te compenseren: - Aanwijzen - Functioneel gebaar maken - Afbeeldingen aanwijzen op een ipad - Doelwoord omschrijven - Kort en bondig vertellen Compenseren door (vlot) over te schakelen naar een ander comm. kanaal dan dat premorbide hoogfrequent werd ingezet Zonder woorden communiceren Compenseren binnen het premorbide ingezette comm. kanaal anders praten (en dit vlot kunnen doen) Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 26 Pagina 13 13
Videocasuïstiek: Deelconclusie en discussie Mensen met afasie maken niet altijd optimaal gebruik van resterende talige en niet-talige communicatievaardigheden om de afasie in de communicatie te omzeilen ( = compenseren). Hoe komt dat? Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 27 Globaal overzicht taal- en spraakproductie Ideevorming Taal Programmering spraakbewegingen Woordloze boodschap o.a. WAT en in WELKE volgorde vertellen?; Welke voorkennis heeft de ander?; Uitvoerig of to-the-point? Boodschap in woorden o.a. selectie van woorden en grammatica om woordloze boodschap uit te drukken Van taal naar spraak Maken van een abstract spraakplan Spreken Articuleren Omzetten spraakplan in spraakbewegingen, aansturing spieren http://www.sclera.b e/nl/vzw/home Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 28 Pagina 14 14
Globaal overzicht taal- en spraakproductie Ideevorming Taal Programmering spraakbewegingen Spreken Invloed overige, niet-talige cognitieve functies - Mentaal tempo - Aandacht - Geheugen - Executieve functies Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 29 Executieve functies (EF) De hogere controlefuncties van de hersenen ( luchtverkeersleiders v.h. brein) Nodig voor het: - plannen, - initiëren, - volhouden, - evalueren, - en bijsturen Bron afbeelding: www.stichtinghoogvliegers.nl/ van bewust, doelgericht complex, niet-routinematig gedrag Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 30 Pagina 15 15
Executieve functies (EF) Omgekeerd fietsen www.dailyliked.net/backwards-brain-bicycle/ Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 31 Discussie Leren om omgekeerd te fietsen is lastig voor een volwassene. Normaal fietsen is een sterk ontwikkeld intact automatisme. Dit automatisme moet onderdrukt worden met EF om de nieuwe, andere manier van fietsen te leren. Ik afasie. Anders praten? Zo geleerd! Praten is ook grotendeels een automatisme. Bij afasie is het spreken verstoord. Is het voor iemand met expressieve afasie daarom makkelijker om anders te leren communiceren dan het voor een volwassene is om omgekeerd te leren fietsen? EF minder hard nodig bij afasie?? Bron : Sclera.be (aangepast) Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 32 Pagina 16 16
Executieve functies (EF) en afasie Bij afasie is het spreken vaak gestoord, maar de neiging (het automatisme) om te gaan praten als je iets duidelijk wilt maken, blijft aanwezig. Dit is en blijft een automatisme. EF nodig om dit automatisme te onderdrukken en een andere manier van communiceren te kunnen kiezen. Echter, EF vaak aangedaan bij sommige afasiepatiënten (e.g., Frankel et al., 2007; Rende, 2000) Executieve functies lijken een sterkere voorspeller van strategiegebruik dan de ernst van de afasie ( e.g., Nicholas et al., 2011; Purdy & Koch, 2006) Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 33 Stelling: stemmen! De communicatieproblemen die mensen met afasie ervaren zijn terug te voeren op een onderliggende taalstoornis Bron afbeelding: Van Meenen-Claassen, R., & van Heijningen, F. (2011). Woorden te kort: werkboek voor afasie- en andere taalgroepen [Cd-rom]. Antwerpen: Garant. Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 34 Pagina 17 17
Klassieke definitie afasie Ideevorming o.i.v. overige cogn. functies (EF) Taal Programmering spraakbewegingen Afasie is een verworven taalstoornis (meestal) veroorzaakt door hersenletsel in de taaldominante hemisfeer Het spreken, begrijpen van wat anderen zeggen, het lezen en/of het schrijven is in meer of mindere mate gestoord Spreken Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 35 Psycholinguïstische definitie van afasie Ideevorming o.i.v. overige cogn. functies (EF) Taal Programmering spraakbewegingen Afasie wordt gekarakteriseerd door een verlies of vermindering van de taalvaardigheid alsmede de niettalige cognitieve processen die aan taalgebruik ten grondslag liggen of ermee interacteren, zoals executieve functies (EF). Aangepast naar Howell & Chapey (2008) Spreken Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 36 Pagina 18 18
Deelconclusie Afasie is meer dan alleen een taalstoornis. Overige cognitieve stoornissen (m.n. executieve stoornissen, EF) kleuren het communicatiegedrag meestal ook. Dit is relevant, omdat juist de overige cognitieve functies bepalen hoe goed iemand om blijvende afasie heen kan communiceren. Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 37 Herkennen van executieve stoornissen Pagina 19 19
Aanwijzingen voor (vermoedelijke) stoornis in EF 1) Niet uit zichzelf vlot, adequaat zonder woorden communiceren of op een andere manier praten 2) PMA vraagt niet om herhaling of verduidelijking als hij/zij de ander niet begrijpt 3) Gesprekspartner moet altijd vragen het OC-middel erbij te pakken 4) PMA verbetert versprekingen niet Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 39 Aanwijzingen voor (vermoedelijke) stoornis in EF 5) PMA weidt uit in zijn verhaal, verliest communicatief doel uit het oog 6) PMA veel positiever over herstel/vooruitgang in spreken dan naastbetrokkenen ( twijfels over ziekte-inzicht) 7) PMA formuleert irrealistische doelen voor (groeps)therapie Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 40 Pagina 20 20
Aanwijzingen voor (vermoedelijke) stoornis in EF 5) PMA weidt uit in zijn verhaal, verliest communicatief doel uit het oog 6) PMA veel positiever over herstel/vooruitgang in spreken dan naastbetrokkenen 7) PMA formuleert irrealistische doelen voor (groeps)therapie Plenaire opdracht: Welke gedragingen signaleren jullie nog meer die op executieve stoornissen kunnen duiden? Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 41 Bij vermoeden stoornis in EF Uitgebreid neuropsychologisch onderzoek geïndiceerd (bv. via verwijzing naar een v.d. landelijke Afasieteams) Geheel zelfstandig om de afasie heen communiceren waarschijnlijk niet mogelijk therapiedoelen bijstellen Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 42 Pagina 21 21
(Groeps)therapiedoelen gericht op compensatie Crosson et al (1989) Zelfstandig - Anticipatoire compensatie: vooraf inschatten welke compensatie (wanneer) meerwaarde heeft, deze selecteren en toepassen - Herkenningscompensatie: bij confrontatie met comm. beperking compensatie toepassen - Situationele compensatie: compensatie binnen beperkte situatie Met hulp - Externe compensatie: aansporing gesprekspartner en/of ja/nee-vragen Bron afbeelding: www.bol.com Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 43 Welk niveau van compensatie wordt o.h.a. nagestreefd? Zelfstandig - Anticipatoire compensatie: vooraf inschatten welke compensatie (wanneer) meerwaarde heeft, selecteren en toepassen - Herkenningscompensatie: bij confrontatie met comm. beperking compensatie toepassen - Situationele compensatie: compensatie binnen beperkte situatie Met hulp - Externe compensatie: aansporing gesprekspartner en/of ja/nee-vragen Bron afbeelding: https://itunes.apple.com/nl/app/gespreksboeklite/id669963362?l=en&mt=8 Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 44 Pagina 22 22
Welk niveau van compensatie wordt o.h.a. nagestreefd? Zelfstandig - Anticipatoire compensatie: vooraf inschatten welke compensatie (wanneer) meerwaarde heeft, selecteren en toepassen - Herkenningscompensatie: bij confrontatie met comm. beperking compensatie toepassen - Situationele compensatie: compensatie binnen beperkte situatie Met hulp - Externe compensatie: aansporing gesprekspartner en/of ja/nee-vragen Bron afbeelding: https://itunes.apple.com/nl/app/gespreksboeklite/id669963362?l=en&mt=8 Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 45 Compensatiedoelen haalbaar bij stoornis in EF? Door Ruiter & Vissers aangepast model van Crosson et al. (1989) Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 46 Pagina 23 23
Therapiedoelen bijstellen I Als je executieve stoornissen vermoedt, stel dan je therapiedoelen bij. Twee manieren: (1)Indien een bepaald niveau van zelfstandige compensatie niet mogelijk is, richt je dan op een lager niveau. Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 47 Therapiedoelen bijstellen II (2) Betere aanpak: Op een lager niveau van compensatie (dan qua mogelijkheden ingeschat) beginnen en bij succes een hoger niveau starten. Dus, van veel naar steeds minder hulp werken. Dit voorkomt onnodige frustratie (+ stemmingsproblemen) bij de cliënt. Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 48 Pagina 24 24
Compensatiedoelen haalbaar bij stoornis in EF? Externe compensatie = hulp van de gesprekspartner Hulp kan in verschillende gradaties geboden worden (enkele voorbeelden in volgorde van van weinig tot veel hulp): - Miscommunicatie benoemen (bv. Ik begrijp je nu even niet ) - Vragen aan de PMA of hij/zij de boodschap op een andere manier duidelijk kan maken (kan ook non-verbaal!) - Alternatief communicatiekanaal benoemen (bv. kun je het tekenen?) - Gebruik OC-middel opstarten en samen doelwoord opzoeken - Communicatieve intentie (non-verbaal) Door Ruiter & Vissers aangepast model van Crosson et al. (1989) uitvragen Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 49 Opdracht in twee-of drietallen Video-opname 3 Stel, deze meneer met chronische verworven communicatieproblemen meldt zich bij jullie Afasiecentrum aan. Een naastbetrokkene vraagt jullie om advies. (1) Adviseren jullie deze meneer (te leren) zelfstandig zijn communicatieproblemen te compenseren OF is jullie advies om naastbetrokken te leren zich aan te passen? (2) Noem een concreet advies (strategie) voor dhr. of zijn naastbetrokkenen (afhankelijk van jullie keuze bij punt 1). Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 50 Pagina 25 25
Take home message Je (leren) aanpassen aan blijvende afasie is vergelijkbaar met omgekeerd (leren) fietsen. Doet een groot beroep op de executieve functies (EF) EF vaak aangedaan bij mensen met afasie. De kans op overvragen is dan reëel Advies: Bied in eerste instantie (veel) hulp bij het toepassen van compensatiestrategieën en OC-middelen en ALLEEN indien dit mogelijk is bouw je deze hulp gaandeweg af. Probeer zo onnodige frustratie te voorkomen. Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 51 Dank voor jullie aandacht! www.sclera.be (pictogram adapted) Voor meer informatie: M.Ruiter@let.ru.nl Research website: https://marinaruiter.wordpress.com/ Scholing Afasiecentrum 16 oktober 2015 52 Pagina 26 26