interne Nummer 3 Jaargang 3 september 2012 geneeskunde Magazine voor de internist Alle deelspecialismen samen vormen de interne geneeskunde Eric Fliers De carrièreswitch Douwe Biesma Wie volgt? Medische apps Internist met een meervoudig profiel Onbekend maakt onbemind? Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.
Interview 4 Eric Fliers In de serie gesprekken met voorzitters van deelspecialistische verenigingen zijn dit keer de schijnwerpers gericht op de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE). Een gesprek met voorzitter dr. Eric Fliers, internist-endocrinoloog in het AMC. InHoud Doelmatigheid in de praktijk 7 Als lid van de Commissie Bom geeft Hans Pruijt zijn visie op dit actuele thema. Familieanamnese 10 Vader en dochter Cees en Marije Kallenberg hebben voor hetzelfde vak gekozen. Een duo-interview waarin zij vooruit- en terugblikken. Carrièreswitch 16 De switch van internist-hematoloog naar voorzitter van de Raad van Bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht/Nieuwegein. Douwe Biesma aan het woord. JNIV 9 OPLEIDINGSPRIJS EEN MEERVOUDIG PROFIEL Jeanne Margot Kroese 19 rubrieken E-mail uit het buitenland 14 Alexander Cornet werkte zes maanden in Londen Geschiedenis 20 Van Binnengasthuis naar Slotervaart, van CLB naar Sanquin De medicus in het theater 22 La Traviata van Guiseppe Verdi Medisch nieuws 24 Rubriek met wetenswaardigheden Hora Est 27 Yvo Smulders 28 Mijn Eerste Pianoboek WIE VOLGT? Medische apps 13 interne geneeskunde 3 2012 1
Snapper Beste lezer, Van de voorzitter Ik hoop van harte dat u allen van een goede vakantie hebt genoten. Natuurlijk waren er goede afspraken gemaakt over wie wanneer werkt. Voor de werkenden is die periode er altijd een met een andere sfeer. Minder vergaderingen en minder collega s. De zorg blijkt gewoon te functioneren en vaak zelfs efficiënter te verlopen dan in de rest van het jaar. Bij mij geeft dat gebrek aan vergaderingen altijd een beetje een unheimisch gevoel. Je hoort toch minder en je vraagt je de hele tijd af wat men in de achterkamertjes aan het bedenken is om het werk voor ons nóg transparanter, nóg veiliger en nóg efficiënter te maken Veel internisten hebben in de zomer heel hard gewerkt om de eerste cursus in het Snapperinstituut tot een succes te maken. Vooraanstaande collega s hebben modules ontwikkeld waarin bijscholing op alle onderdelen van de interne geneeskunde wordt geboden. Medio september zal een groep van 30 internisten een aantal dagen in Duin & Kruidberg verblijven om met elkaar het programma in elkaar te zetten. Later in het jaar en in de regiobijeenkomsten 2013 zal het masterplan worden gepresenteerd, om met elkaar in discussie te gaan hoe het curriculum binnen de vereniging een plaats kan krijgen. Er is in de zomer ook hard gewerkt door de projectgroep Medisch specialist 2015, waarin de NIV gelukkig goed vertegenwoordigd is. In het najaar zullen zij met een visiedocument komen over de rol van de medisch specialist in de toekomst. In dit blad leest u weer een aantal mooie artikelen: er is aandacht voor het heden en het verleden van de interne geneeskunde, voor een carrièreswitch en ook is er weer aandacht voor cultuur. Ik wens u veel leesplezier! Houd ook uw mail en onze site regelmatig in de gaten, want er zal veel te communiceren zijn in de komende tijd. Frank Bosch, voorzitter colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 3 e jaargang, nummer 3, september 2012 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn- Brus Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X NIV, 2012 Website NIV: www.internisten.nl interne geneeskunde 3 2012 3
4 interne geneeskunde 3 2012
TEKST: BRENDA KLUIJVER BEELDEN BART VERSTEEG Interview Eric Fliers, internist-endocrinoloog in het AMC Alle deelspecialismen samen vormen de interne geneeskunde Hij wist het al vroeg in de opleiding: het wordt de endocrinologie. En zo geschiedde. Internist-endocrinoloog dr. Eric Fliers (AMC) over zijn deelspecialisme versus algemene interne geneeskunde, concentratie versus spreiding en de NIV versus de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE). Het is alsof de hersenen weer een beetje bij de endocrinologie zijn gaan horen. De afgelopen tien jaar zijn er veel ontwikkelingen geweest die daaraan ten grondslag liggen, zegt Fliers. De ontdekking van het vethormoon leptine, dat een heel belangrijke rol speelt in de hypothalamus, is daarin volgens hem het keerpunt geweest. In het kielzog van die ontdekking is er veel nieuwe kennis ontstaan over de werking van hypothalamushormonen, bijvoorbeeld in relatie tot morbide obesitas. Bij meer dan vijf procent van de patiënten die daaraan lijden is een mutatie gevonden in de receptor voor α-msh, één van de upstream targets van leptine. De kennis dat er een duidelijke fysieke oorzaak is voor de vraatzucht van deze patiënten heeft een soort emancipatoire functie. Een ander voorbeeld van nieuwe interessante kennis is de ontdekking van de kisspeptines, hypothalame neuropeptiden die de puberteit initiëren. Als er iets misgaat met de signaalfunctie van deze peptiden ontstaat centraal hypogonadisme. De fascinatie voor de interactie tussen hormonen en de hersenen begon bij Fliers al voor het artsexamen. In mijn promotietijd werkte ik bij het Nederlands Herseninstituut, waar ik onderzoek deed naar neuro-endocriene kerngebieden in de hypothalamus van de mens. Die interesse is sindsdien gebleven. Kerndiscipline Ook op andere vlakken binnen de endocrinologie komt steeds meer kennis over de relatie tussen hormonen en de hersenen, ervaart Fliers. Tijdens mijn opleiding tot internist stond in de tekstboeken dat schildklierhormoon nauwelijks van betekenis is voor de volwassen hersenfunctie, en uitsluitend belangrijk is tijdens de hersenontwikkeling. Iets dergelijks geldt voor groeihormoon. Tegenwoordig kunnen we met functionele imaging, zoals fmri, bij mensen zichtbaar maken dat hormonen grote effecten hebben op hersenfunctie, ook bij volwassenen. Dit verklaart waarschijnlijk waarom patiënten met te veel of te weinig hormoon vaak mentale klachten hebben. Op het gebied van diabetes mellitus type 2 is er de ontdekking van de GLP-1-analogen, een groep nieuwe Inhoudelijk zie ik endocrinologie als kernspecialisme van de interne geneeskunde geneesmiddelen gebaseerd op darmhormonen. Ze stimuleren niet alleen de afgifte en werking van insuline, maar doen ook het lichaamsgewicht afnemen via een effect op de hersenen. Ontwikkelingen op een breed vlak, significant voor de endocrinologie. Maar ook voor de algemene interne geneeskunde, vindt Fliers: De endocrinologie bestrijkt gebieden die voor alle internisten belangrijk zijn. Denk aan de regulatie van water en zout, van het basaalmetabolisme, lichaamsgewicht, de menstruele cyclus. Inhoudelijk vind ik de endocrinologie dan ook echt een van de kerndisciplines van de interne geneeskunde. Ik voel me zelf vooral endocrinoloog. Een prachtig vak waarbinnen je met weinig invasieve behandelingen vaak gericht op het sturen van de plasmaconcentraties van hormonen- veel kunt betekenen voor mensen. Met die dubbele disciplineaanduiding én het gevoel voornamelijk een deelspecialist te zijn, kan Fliers zich goed herkennen in de NIV. Het NIV-motto is immers Kracht in diversiteit. Samen vormen de deelspecialismen in mijn ogen de hele interne geneeskunde. Dat is ook hoe we het in het AMC georganiseerd hebben. Toch heeft de endocrinologie als deelspecialisme een eigen identiteit en duidelijk bestaansrecht. Binnen ons vakgebied heb je soms te maken met hoogcomplexe zorg, denk aan zwangeren met ernstige endocriene problematiek of aan zeldzame erfelijke tumorsyndromen. Daarvoor zijn deelspecialistische internisten interne geneeskunde 3 2012 5
Curriculum vitae Naam: Eric Fliers Leeftijd: 55 jaar Opleidingen: - 1980 Doctoraal Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam - 1985 Promotie Hypothalamic changes in aging and Alzheimer s disease, Universiteit van Amsterdam - 1987 Artsexamen (cum laude), Universiteit van Amsterdam - 1987-1992 Interne Geneeskunde, AMC - 1992-1994 Deelspecialisme Endocrinologie Loopbaan: - 1981-1985 Promotieonderzoek (NWO), Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek - 1985-1987 Coördinator Nederlandse Hersenbank (KNAW) - 1994-2005 Internist-endocrinoloog, AMC - 2005 Hoogleraar Endocrinologie, UvA - 2007 Hoofd afdeling Endocrinologie en Metabolisme, AMC, Amsterdam Huidige functie: Hoofd afdeling Endocrinologie en Metabolisme AMC, Amsterdam Nevenfuncties: Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie Vicevoorzitter Sectie Endocrinologie NIV Bestuur Graduate School AMC UvA onmisbaar, vindt Fliers. Bundeling van krachten en kennis binnen een eigen vereniging is volgens hem daarom een pre. Zelf is hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE), een wetenschappelijke vereniging die tot doel heeft endocriene kennis te vergroten en het vakgebied uit te dragen. En dat zijn niet alleen internisten. De NVE heeft 500 leden, terwijl er in Nederland een kleine 200 geregistreerde internistendocrinologen zijn. Als bioloog, kinder arts, gynaecoloog of klinisch chemicus kun je immers ook werken in de endocrinologie. Concentratie van zorg Waar de NIV naast het bewaken van de kwaliteit van de opleiding- volgens Fliers een belangrijke rol heeft, is meedenken over concentratie en afstemming van zorg. Het gebeurt nu al: binnen de sectie Endocrinologie van de NIV discussiëren we daarover, samen met perifeer werkzame internisten. Welke zorg zou je op welke plek moeten leveren? Daar zit natuurlijk ook een opleidingsaspect aan. Zelf is Fliers voorstander van meer concentratie van specialistische zorg. Voor heel specialistische en complexe aandoeningen is het niet handig overal in het land behandelingen aan te bieden. Denk aan hypofysetumoren, of patiënten met gemetastaseerd schildkliercarcinoom. Je moet niet in álle ziekenhuizen dergelijke operaties en behandelingen willen uitvoeren. Concentratie van zorg verhoogt de kwaliteit van die zorg. Zelf denk ik dat je heldere afspraken kunt maken over de rolverdeling tussen ziekenhuizen onderling. Deels gebeurt dit al op grond van landelijke richtlijnen zoals de CBO-consensus schildkliercarcinoom, met gedefinieerde eisen die aan behandelcentra gesteld worden. Ook tussen UMC s onderling liggen er mogelijkheden; binnen het AMC werken we nauw samen met het VUmc op het gebied van hypofysezorg. Nederland is een klein land, dus dat patiënten voor de beste zorg iets verder moeten reizen is volgens mij geen groot bezwaar. Een ander aandachtspunt in de rolverdeling waar Fliers zich mee bezighoudt, is de turnover op de polikliniek van het AMC. Als academisch endocrinologen willen we genoeg poliklinische ruimte houden voor eerste consulten voor hoogcomplexe zorg. Regelmatig krijgen we vanuit de eerste lijn patiënten verwezen met relatief eenvoudig te behandelen aandoeningen, zoals diabetes mellitus type 2 zonder complicaties of hypothyreoïdie. We doen een evaluatie en geven een advies, en verwijzen de patiënt vervolgens terug naar de eerste lijn. Om de zorg efficiënt en betaalbaar te houden, is dat de enige mogelijkheid. De academische endocrinologen moeten zich voor een groot deel richten op zeldzame ziekten. Gebruik dure centra alleen voor dure, complexe zorg. Dit is heel actueel nu de financiering van de zorg drastisch verandert. Ook dit is een onderwerp voor een vereniging als de NIV. Evidence-based Fliers kijkt optimistisch naar de toekomst van de endocrinologie. Hij verwacht een sterkere vraag naar internist-endocrinologen als gevolg van de vergrijzing, en van de toename van het aantal mensen met obesitas en diabetes. Op therapeutisch vlak is er veel winst te behalen. De dosering van hormoonbehandelingen zijn nog steeds niet evidence-based. Er zijn nu belangrijke ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van schildkliercarcinoom. Daar zal de komende jaren vooruitgang worden geboekt. De farmaceutische industrie besteedt veel geld aan medicamenten tegen obesitas. Maar als je gaat sleutelen aan fundamentele functies als eetlust, dan dreigen er altijd aanzienlijke bijwerkingen op te treden. Dat was ook het geval met een van de meest recente middelen, waar mensen depressief van werden. Binnen zijn afdeling in het AMC is een aantal basale onderzoekers werkzaam op het gebied van eetlust en stofwisseling, in samenwerking met de clinici. Ik ben heel benieuwd waar we over vijf jaar staan; de ervaring leert dat dat moeilijk te voorspellen is. 6 interne geneeskunde 3 2012
Doelmatigheid in de praktijk Interview Interview met Hans Pruijt, commissie BOM Hans Pruijt is internist-hematoloog/ oncoloog in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch en lid van de Commissie Beoordeling (dure) Oncologische (genees)middelen (Commissie BOM). Deze commissie adviseert de beroepsgroep over het doelmatig voorschrijven van nieuwe oncologische middelen in de dagelijkse praktijk. Het thema doelmatigheid staat hoog op de agenda van de NIV. Commissie BOM Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) stelde in oktober 1999 de NVMO-commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen in om de klinische waarde van nieuwe geregistreerde geneesmiddelen, behandelmethoden en behandelindicaties op het gebied van de medische oncologie te beoordelen. Hans Pruijt neemt sinds 2004 zitting in deze commissie. Er waren vroeger niet veel geneesmiddelen tegen kanker. Toen paclitaxel (Taxol) in 1999 verscheen was dit een erg duur middel, vertelt Pruijt. Ongelijkheid bij verstrekking van middelen in verschillende regio s leidde tot zogeheten postcodegeneeskunde, iets wat natuurlijk onacceptabel was. Voor het eerst ontstond er een discussie in de landelijke pers. Dit is aanleiding geweest om vanuit de NVMO een commissie op te richten die naar de toepassing van nieuwe en vaak kostbare middelen kijkt en zorgt voor een betere landelijke afstemming. De Commissie Farmaceutische hulp (CFH) beoordeelt namens het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) de therapeutische waarde van nieuwe geneesmiddelen. De Commissie BOM bekijkt vanuit de beroepsgroep of een middel van toegevoegde waarde is, zegt Pruijt. Voorwaarde om een nieuw geregistreerd middel te beoordelen is ten minste één gerandomiseerde fase-iii-studie gepubliceerd in een peer-reviewed tijdschrift, bij voorkeur wanneer beoordeling door het CFH heeft plaatsgevonden. In 1999 zijn tijdens een ledenvergadering van de NVMO de zogenaamde PASKWILcriteria opgesteld ter beoordeling van nieuwe middelen. Het acroniem PASKWIL staat voor: Palliatief, Adjuvant, Specifieke bijwerkingen, Kwaliteit van leven, Impact van de Hans Pruijt, lid van de commissie BOM TEKST: ANNE ELS VAN DE LOGT BEELD: HANS PRUIJT interne geneeskunde 3 2012 7
Hierin worden nieuwe middelen voorlopig toegelaten en volledig vergoed. Toetsing vindt achteraf plaats. Het voordeel is de snellere beschikbaarheid van middelen. Daartegenover staat dat de kosten niet meer bovenbudgettair zijn, maar onderdeel uitmaken van de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Hierbij geldt dat registratie nog geen indicatie is en de beoordeling van de commissie BOM gewenst blijft." De overheid wil, terecht, naar doelmatigheid kijken en daarom worden dure geneesmiddelen tijdelijk geregistreerd en vergoed behandeling en Level of evidence. De laatste jaren werd iedereen onrustig doordat het aantal middelen en de kosten enorm zijn toegenomen. Natuurlijk wil je een behandeling ook kosteneffectief maken. Recent zijn daarom de criteria aangescherpt, waarin onder andere ook met hazard ratio s wordt gewerkt, rekening houdend met de relatieve winst van overleving. De commissie bestaat uit verschillende medisch specialisten, een zieken huisapotheker en ook een statisticus. Per toerbeurt bereidt één van de artsen een bespreking over een nieuw middel voor. Op grond van de huidige studies wordt een overzicht gemaakt en deze leggen we langs de lat van de PASKWIL-criteria. Gezamenlijk wordt dan in een vergadering een conclusie opgesteld. De adviezen verschijnen op de NVMOwebsite en in het tijdschrift Medische Oncologie. In verband met een toenemende vraag komt de commissie inmiddels zesmaal per jaar samen. Add-onregeling In de meeste ziekenhuizen mogen nieuwe, dure middelen pas worden voorgeschreven als er een positief advies van de commissie BOM is. Doordat er om verschillende redenen vaak maanden of soms nog langer zit tussen de feitelijke registratie, beoordeling door de commissie BOM en het vaststellen van de vergoedingsstatus (en plaatsing op de lijst dure geneesmiddelen) door de CFH, geeft dit vaak veel vertraging. Binnen ziekenhuizen leidt dit dan ook tot veel discussie tussen artsen, apothekers en het management. Sinds januari 2012 is de nieuwe 'add-onregeling' van kracht. Pruijt geeft aan het jammer te vinden dat de NVMO geen officiële subvereniging is van de NIV. De NVMO fungeert als een belangrijke lobby naar de overheid toe. Omdat vanuit de Orde van Medisch Specialisten de NIV de wetenschappelijke vereniging is, is er soms onduidelijkheid over wie nu officieel het aanspreekpunt is. Statutair is er geen officiële band tussen de NIV en de NVMO en persoonlijk zou ik daar erg voor willen pleiten. Hechte samenwerking op gebieden als beroepsbelangen, DOT en kwaliteit zijn, naast de opleiding, van groot belang. Onafhankelijkheid De commissie neemt uitgebreide maatregelen om onafhankelijk te blijven van de industrie. Voorheen werd degene die een vergadering moest voorbereiden uitgebreid benaderd door de industrie om hun middel zo positief mogelijk te laten beoordelen. Tegenwoordig wordt geheim gehouden wie dit voorbereid. Gevolg is wel dat de voorzitter nu alle vragen en verzoeken krijgt. Met de industrie wordt niet gecommuniceerd, aldus Pruijt. Ik ben zelf uit alle advies raden gegaan. Wat lastig is, met name voor hoogleraren, is dat zij wetenschappelijk onderzoek doen en dat dit natuurlijk grotendeels wordt gefinancierd vanuit de industrie. Het risico bestaat dat er vanuit de buitenwereld getwijfeld gaat worden over de onafhankelijkheid van de commissie. Dit heeft nog geen problemen opgeleverd; echter de wereld wordt steeds ingewikkelder en het is als commissie steeds lastiger om het goed te doen. Op de website is een overzicht te vinden waarin de individuele belangen van de commissieleden staan aangegeven. Belangrijk is dat wij als commissie niet op de stoel van de behandelaar gaan zitten. Wij beoordelen puur de werkzaamheid en toxiciteit van een nieuw middel; de richtlijncommissie geeft een advies over de plaats van 8 interne geneeskunde 3 2012
een middel in de behandeling. Soms botst dit. Daarnaast vindt nog een tweede beoordeling plaats door de Commissie Dure Geneesmiddelen vanuit de NVMO. Dit is een overkoepelend orgaan waarin een drietal hoogleraren indicatiegebieden voor een aantal intramurale en extramurale dure medicijnen aangeven. Doelmatigheid en kosten De overheid wil, terecht, naar doelmatigheid kijken en daarom worden dure geneesmiddelen tijdelijk geregistreerd en vergoed. Vervolgens is het de bedoeling dat de industrie binnen vier jaar een rapport opstelt, waarin wordt aangetoond dat een middel ook daadwerkelijk oplevert wat het bij aanvang heeft geclaimd. Daar komt nog niet veel van terecht, aldus Pruijt. Het is erg lastig om goede doelmatigheidstudies op te zetten die laten zien dat middel A of B werkelijk effectief is in de dagelijkse praktijk (dus buiten de ideale situatie van een studie met alle selectiecriteria). Er is, voor zover ik weet, nog geen één middel van de markt gehaald omdat het niet geslaagd zou zijn voor een dergelijke test. De kosten gaan steeds meer een rol spelen, maar wie gaat hier eigenlijk over? De dokters, de overheid, de verzekeraars? Niemand wil zijn vingers hieraan branden. Als commissie BOM wordt een uitspraak gedaan over de prijs, echter niet over of een geneesmiddel te duur is. Inmiddels is er voor melanomen een behandeling beschikbaar gekomen die maar liefst 85.000 euro kost per behandeling die uit vier toedieningen bestaat. Zolang het gaat om dure middelen bij een (relatief) klein aantal patiënten zal het waarschijnlijk geen groot probleem zijn. Maar wat als dergelijke dure middelen beschikbaar komen voor frequent voorkomende maligniteiten of andere ziektes? Onderhandelen over de prijs op landelijk niveau is niet of nauwelijks mogelijk. Hoe moeilijk het ook zal zijn, er gaat een moment komen dat de beroepsgroep met verzekeraars en overheid/politiek om de tafel moet gaan zitten om te bepalen waar de grenzen liggen. Toekomstplannen Geleerde lessen van de commissie de afgelopen jaren zijn: a. het is moeilijk om belangen helemaal buiten te sluiten, b. criteria om middelen te beoordelen zijn arbitrair en c. financiën gaan de aankomende jaren een steeds grotere rol spelen. Voor wat betreft dit laatste hoopt Pruijt dat we op Europees niveau iets aan de prijsstelling van de dure middelen kunnen doen, om de juiste medicatie voor de juiste patient beschikbaar te blijven houden. Opleidingsprijs 2012 In opleidingskwaliteit valt zeker te winnen! Het is bijna zover: de Opleidingsprijs 2012 zal weer uitgereikt worden! Heeft jullie opleider, vakgroep, assistentengroep of ziekenhuis een goed en origineel initiatief genomen om bij te dragen aan de kwaliteit van opleiding(sklimaat)? Stuur hiervan dan een beschrijving in en win 5000 euro (vrij te besteden) en een foto reportage met assistentengroep en opleider! Denk hierbij aan een manier om skills te trainen, videoopnames van policonsulten, themaetentjes, etc. Is jullie initiatief deze prijs waard? Doe dan het volgende: Stuur voor 1 december 2012 een beschrijving van jullie initiatief naar jniv@niv.knmg.nl o.v.v. Opleidingsprijs. Geef aan waarom het initiatief relevant en vernieuwend is en of het makkelijk elders toepasbaar en kosteneffectief is. Een deskundige jury zal drie potentiële winnaars nomineren. Als jullie geselecteerd zijn maken jullie indien gewenst met audiovisuele ondersteuning vanuit de JNIV een filmpje van het initiatief om op 25 januari 2013 tijdens de JNIV-conferentie met het thema Over de Grens het publiek te overtuigen op jullie als winnaar te stemmen! De daadwerkelijke prijsuitreiking vindt plaats op de Internistendagen 2013. Om collega s te inspireren zullen de ideeën naderhand op de JNIV-site worden geplaatst. Voor meer informatie: www.internisten.nl/jniv. TEKST: LENA DRESSELAARS BEELDEN: NIV interne geneeskunde 3 2012 9
TEKST: KEES VERMEER BEELDEN: BART VERSTEEG Familieanamnese Vader Cees en dochter Marije Kallenberg Waarom kozen ze beiden voor het vak internist? 10 interne geneeskunde 3 2012
Marije Kallenberg (29 jaar) Woonplaats: Leiden Functie: AIOS Interne Geneeskunde jaar 2, Haga Ziekenhuis, Den Haag Ik ben zeker niet gepushed om Geneeskunde te gaan studeren Prof. Cees Kallenberg (66 jaar) Woonplaats: Groningen Functie: em. hoogleraar Klinische Immunologie, UMCG, Groningen Marije: Ik heb altijd al Geneeskunde willen studeren. Dat was voor mij keuze één tot en met tien. Het enthousiasme van mijn vader over zijn werk is daarbij wel van invloed geweest. Als hij s avonds thuiskwam stond ik altijd mee te luisteren naar de verhalen die hij mijn moeder vertelde. Maar mijn vader heeft mij zeker niet gepushed tot deze studie. Cees: Sterker nog: ik stimuleerde juist om breder te kijken. Ook mijn vrouw heeft altijd in de medische sector gewerkt en Marije s broer en zus gingen eveneens Geneeskunde studeren. Wij zeiden daarom: er is nog zo veel meer!, denk er nog eens goed over na. Maar uiteindelijk was Marije het meest beslist om deze studie te gaan doen. Marije: Na mijn nogal woelige puberjaren ging ik na de middelbare school Cees: Marije heeft een sterk sociaal gevoel en is erg betrokken. Ik leer ook van haar, met name op sociaal gebied. eerst een jaar naar Amerika. Via decentrale selectie kon ik in Leiden aan de studie beginnen. Vanuit Amerika kon ik direct door. Cees: Ik vond het erg dapper dat ze naar Amerika ging. Zo maar in je eentje een jaar op een College. En het was een verrassing dat ze in Leiden ging studeren, want al haar vriendinnen gingen naar Utrecht. Maar ik vind het wel erg leuk. Ik ben opgegroeid in Oegstgeest en heb zelf ook in Leiden gestudeerd. Het is nu voor mij dubbel thuiskomen als ik hier ben. Nooit last van gehad Cees: Net als ik heeft Marije twee linkerhanden, dus een snijdend vak is niets voor haar. Maar ze heeft wel een sterk sociaal gevoel en is erg betrokken. De Interne Geneeskunde past veel beter bij haar. Tijdens haar studie interne geneeskunde 3 2012 11
was zij al actief in alle facetten van het studentenleven. Dat is goed voor je sociale vorming. Marije: Tijdens mijn coschappen merkte ik hoeveel naamsbekendheid mijn vader had. En bij zijn pensionering besefte ik pas goed hoeveel hij heeft bereikt in zijn carrière. Ik was daar natuurlijk erg trots op. Maar ik heb er in mijn studie of werk nooit last van gehad. Ik heb mijn eigen persoonlijkheid en doe dingen op mijn manier. Natuurlijk praten we wel over het vak. Dat vind ik heel leuk en boeiend. Ik zit in de luxe positie dat ik bij een bepaalde casus de expert opinion van mijn vader kan vragen. Cees: Maar dat gebeurt echt niet vaak. Ze heeft me nooit tijdens een dienst gebeld om mijn advies te vragen. En als we met de familie samen zijn, proberen we niet te veel over medische zaken te praten. Anders wordt het vervelend voor de partners. Marije: Ik zit in de luxe positie dat ik bij een bepaalde casus de expert opinion van mijn vader kan vragen. Praktischer Marije: Wat ik van huis uit heb meegekregen, is vooral analytisch denken. Bij ons thuis werd alles geanalyseerd. Maar een verschil met mijn vader is wel dat hij meer een wetenschapper is. Cees: Mijn vader was wiskundige en mijn vier broers zijn dat ook. Ik heb zelf altijd in het academische milieu gezeten, met veel onderwijs en onderzoek. Ik denk dat Marije veel praktischer is ingesteld dan ik. Ze vertelde eens dat ze op een stoel was gaan staan om een patiënt op de SEH te onder zoeken. Ze is niet zo groot en kon er niet goed bij, daarom pakte ze maar een stoel. Ik moest daar erg om lachen. Marije: Patiënten zien mij vaak aan voor de zuster. Dan heb ik een gesprek gehad met een ouder echtpaar en dan vragen ze: wanneer komt de dokter? Daarom stel ik me met name bij oudere patiënten nu altijd voor met dokter Kallenberg. Dat geeft duidelijkheid. Maar de paternalistische houding van vroeger is wel minder geworden. Ik zeg ook wel eens mijn voornaam. Cees: Dat is heel anders dan vroeger. In mijn tijd kwam het gewoon nooit ter sprake hoe je je aan de patiënt voorstelde. Zo heb ik wel meer veranderingen gezien. Destijds had je bijvoorbeeld geen compensatie voor diensten. En de relatie tot je opleider was er een van grote afstand. Je kreeg je briefje op gezag van de opleider. Nu wordt veel meer gekeken naar je competenties. Plezierig Cees: Ik ben aan het eind van de rit. Ik heb jarenlang de Internistendagen mede georganiseerd, maar ik ben met Marije helaas nooit op het punt gekomen om samen naar congressen te gaan. Marije: Ik heb wel één keer een poli meegelopen met mijn vader. Ik merkte dat de patiënten wisten wie ik was en dat ik in Leiden studeerde. De band van mijn vader met zijn patiënten was zo goed dat hij met hen ook over zijn kinderen praatte. Dat vond ik plezierig om te ervaren. Cees: Natuurlijk praten we samen wel regelmatig over het vak en over ontwikkelingen in de zorg. Bijvoorbeeld de eigen bijdrage, bezuinigingen of het feit dat tweederde van de assistentinternisten vrouw is. Hoe ga je dat doen? Hoe combineer je dat met je gezin? Voor vrouwen is dat lastiger dan voor mannen. Wat dat betreft had ik het makkelijker. Mijn vrouw heeft alleen maar parttime gewerkt. Eyeopener Marije: Ik kan geen nadeel bedenken van het feit dat ik de dochter van ben. Ik zie het alleen maar als voordeel. Mensen herkennen de naam, maar dat legt geen extra druk op mij. Cees: Op bijeenkomsten van de NIV hoor ik van collega s als ze Marije zijn tegengekomen. Ze zeggen dan vaak dat ze erg enthousiast is. Laatst stuurde iemand me een briefje met daarop: Ik kwam een stralende jonge Kallenberg tegen. Dat is natuurlijk fantastisch om te horen. En ik leer ook van Marije. Met name op sociaal gebied. Als ze vertelt dat ze een diepgaand gesprek heeft gehad met een oudere patiënt over diens leefsituatie, dan is dat voor mij soms een eyeopener. Dan denk ik: ik had daar bij bepaalde patiënten ook dieper op in kunnen gaan om een beter totaalbeeld te krijgen. Dat had mijn handelen zeker kunnen beïnvloeden. Marije: We praten ook over mijn toekomst en differentiatie. Ik weet nog niet welke kant ik op wil. Maar het wordt niet dezelfde richting als mijn vader. Anders wordt het echt de oude en de jonge Kallenberg. Cees: Ik kan haar daarover adviseren, maar je moet oppassen dat je niet jezelf projecteert op de ander. Marije: Maak je geen zorgen. Het zit niet in mijn karakter om dat te laten gebeuren. 12 interne geneeskunde 3 2012
There s an app for that.. Medische apps voor de internist WIE VOLGT? Met de komst van smartphones en tablets is de app geboren. Inmiddels zijn ze er voor alle mogelijke nuttige, vermakelijke en zeker ook veel nutteloze toepassingen. De slogan van Apple There s an app for that is dan ook veelzeggend. Early adopters Artsen ontpopten zich eind jaren 90 als early adopters waar het ging om het gebruik van palmtops voor zowel het bijhouden van hun agenda als digitale naslagwerken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er zowel in Apple s App Store, als bij Google Play (Android s evenknie) honderden medische apps te vinden zijn. Ook hier lopen zowel nut als inhoud en prijs sterk uiteen. Medische apps Grofweg tref je er apps aan die ofwel zijn gericht op patiënten ofwel op medische professionals. In de vorige editie van Wie volgt hebben wij al stilgestaan bij patiëntenapps. Het aanbod voor artsen is onder te verdelen in een aantal categorieën. Ten eerste richten veel van de apps zich op naslag voor at the bedside, soms specifiek in bondige vorm, soms ook zeer uitgebreid. Een tweede groep bestaat uit verschillende soorten calculators, zowel voor doseringen, interacties, risicoscores als statistische toepassingen. De derde groep bestaat uit de medische nieuwsapps. Soms zijn deze specifiek door medische uitgevers uitgebracht, soms zijn het juist verzamelingen van critically appraised medische publicaties, of simpelweg medisch nieuws. Tot slot bestaat er een beperkte groep apps die aansluiting verzorgen met ziekenhuissoftware zoals het ziekenhuisinformatiesysteem, het elektronisch patiëntendossier, of het radiologiesysteem. Nut? Bij het maken van een keuze tussen de apps kun je je afvragen welke apps nu daadwerkelijk kunnen bijdragen in het dagelijks bestaan van de internist. Voorwaarden lijken in ieder geval te zijn dat de informatie betrouwbaar en actueel is. Daarnaast moet deze op een praktische manier worden gepresenteerd, relevant zijn en het liefst ook betaalbaar. Uit de enorme verscheidenheid aan apps maakten we een willekeurige lijst (zie kader) van essentiële apps die voldoen aan de eerder gestelde eisen. Om een indruk te krijgen van het aanbod en de kwaliteit van de (Nederlandse) apps zijn er verschillende groepen die apps beoordelen en bespreken. De meest bekende bron in Nederland is de website van Medisch Contact. Zeker de moeite waard tijdens de zoektocht naar nuttige en leuke aanvullingen voor aan het bed, of tijdens een verveeld moment op de overdracht. Jawel, zelfs hierbij geldt: There s an app for that! Nuttige apps Naslag Acute NIV Het Acute boekje altijd op zak. Met ingebouwde calculatoren. Een groot succes. Gratis voor NIV-leden, te koop voor derden. RH Medical Labs Normaalwaarden voor laboratoriumbepalingen, specifiek per patiëntcategorie en met de mogelijkheid om waarden om te rekenen en achtergrondinformatie te raadplegen. Differential Diagnosis from the BMJ Group Intelligente software om te komen tot een waarschijnlijkheids- en differentiaaldiagnose. Uitgebreide achtergrondinformatie op een overzichtelijke manier gepresenteerd. AIOS Nice-to-know en need-to-knowinformatie over de opleiding tot medisch specialist. Eponyms Welke aandoening schuilt er achter de eigennaam? Farmacotherapeutisch Kompas Alle medicatie-informatie van het CVZ bij de hand, zonder noodzaak tot internetverbinding. Calculatoren MedCalc Een klassieker onder de medische calculators. Overzichtelijke berekeningen in SI en metrische eenheden. Goede referenties naar de oorspronkelijke publicaties. Acid Plus Interactieve bloedgasanalyse voor de kliniek alsmede ter referentie van de fysiologie. Nieuws NEJM Als een van de eerste journals een volwaardige app. Mooie achtergrondinformatie en de oorsponkelijke stukken van de huidige week zijn gratis fulltekst te lezen. MedZine Betrekkelijk nieuw Nederlands initiatief waarbij medisch nieuws door een redactie wordt geselecteerd en op basis van eigen voorkeuren wordt gepresenteerd. Richtlijnen Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten Actuele Nederlandse richtlijnen van alle specialismen en kwaliteitsinstellingen, te doorzoeken op trefwoorden of onderwerp. TEKST: MART DE GRAAFF, SUTHESH SIVAPALARATNAM BEELD: SHUTTERSTOCK interne geneeskunde 3 2012 13
E-mail uit het buitenland Standplaats l O n d TEKST: ALEXANDER CORNET BEELDEN: ALEXANDER CORNET, Shutterstock.com/ trappy76 e N 14 interne geneeskunde 3 2012
Van: Alexander Cornet, vierdejaars AIOS Interne Geneeskunde VU medisch centrum Standplaats: Londen Sinds: januari 2012 Om dit opleidingsjaar eens anders te beginnen dan de voorgaande reisde Alexander Cornet op 5 januari jl. naar Londen af om zes maanden op de Intensive Care van het University College London Hospital (UCLH) te werken. Op deze internationaal gerespecteerde afdeling worden niet zelden spraakmakende patiënten met zeldzame aandoeningen behandeld. De poloniumintoxicatie van Aleksandr Litvinenko spreekt hierbij misschien wel het meest tot de verbeelding. Waarom heb je voor deze werkplek gekozen? UCLH is een universitair ziekenhuis in het centrum van Londen met als zwaartepunten hemato-oncologie en infectieziekten. De IC behoort tot de grootste van het Verenigd Koninkrijk en heeft 35 bedden, waarvan er 11 een single-bed unit zijn met optimale isolatiemogelijkheden: handig gezien de zwaartepunten. De staf bestaat uit 10 intensivisten, van wie een groot deel zowel anesthesioloog als internist is. Een zeer ambitieuze groep, maar ook de registrars (AIOS/fellows) en house-officers (ANIOS/AIOS) zijn veelal Oxford- en Cambridge-laureaten. Dit klinkt spannend, werken in zo n prestigieuze omgeving. Kun je beschrijven hoe het was? Intimiderend, op het eerste oog. De eerste maandagochtend in scrubs was dan ook een nerveuze aangelegenheid. De ochtendoverdracht bleek echter buitengewoon ontspannen en vond plaats in de tea room onder het genot van de obligate cuppa (tea of course). Alle patiënten werden elke ochtend besproken en de consultants (in een smetteloos pak, de manchetknopen glimmend onder het colbert) waren niet te beroerd om de overdracht te voorzien van de nodige foute (Engelse) grappen, waarbij niemand werd ontzien. Over de Nederlandse taal: Dutch, that s not a language, that s a speech impediment!. Over de patiënt die na 24 uur met een CVA werd gevonden in zijn bloemenkas: What was he doing there? Pushing up daisies?. Over de patient die ternauwernood een abdominale sepsis heeft doorstaan: There was apparently some pus in his abdomen, which made his stay with us quite a challenge. Vervolgens werd er visite gelopen, maar niet zonder een geel plastic schort voor te doen voordat je bij de patiënt kwam. Infection Don t be the one, to pass it on: een NHS-adagium dat je werkelijk overal in het ziekenhuis tegenkwam. Na de visite volgde er een communication round met consultants, arts-assistenten, de nurse-in-charge, de apotheker, de fysiotherapeut en de diëtist. De middag was voor klusjes en onderwijs, veelal over de speerpunten van deze IC: de behandeling van ARDS, hemodynamische monitoring met ODM (oesophageal doppler monitoring) en mitochondriële disfunctie als oorzaak van bijna alles. University College London Hospital Overdracht in de tea room En nog last gehad van je speech impediment? Volledig werken in het Engels bleek moeilijker dan het lijkt met Schotten, Ieren, Welshmen en inwoners van de voormalige Britse koloniën als collega of patiënt. Wanneer je dan ook telefonisch consulten en verwijzingen mag afhandelen, wordt de uitdaging nog groter. Gelukkig is iedereen buitengewoon beleefd, en elk gesprek begint met: I m sorry to bother you Je begrijpt dat na de vierde nachtdienst van 13 uur (normale werktijden binnen de NHS) de ochtendoverdracht een bijna niet te nemen horde wordt, maar ook dan beleefdheid alom. Famous last words? Werken op de IC van UCLH was bijzonder en uitdagend, met enerzijds veel ruimte voor humor zoals alleen Britten dat kunnen, en anderzijds een ambitieuze groep stafleden en assistenten, wier kennis en motivatie zeer stimulerend werken. Sorry to bother you maar bijgestaan door de nurse-in-charge, een registrar en een consultant! interne geneeskunde 3 2012 15
TEKST: KEES VERMEER BEELD: St. Antonius Ziekenhuis CARRIÈRESWITCH Douwe Biesma, voorzitter Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis: BESTUREN VERBREEDT JE BLIK Curriculum vitae Naam: Douwe Hedde Biesma Leeftijd: 49 jaar Opleidingen: - 1990-1996 Opleiding tot internist in De Lichtenberg (nu Meander Medisch Centrum) te Amersfoort en het Academisch Ziekenhuis Utrecht (nu UMC Utrecht) Promotie: 1 maart 1994 Proefschrift: De rol van erytropoëtine bij autologe bloeddonoren Loopbaan: - 1996-2007 Internist-hematoloog in het St. Antonius Ziekenhuis - 2007 Hoogleraar en opleider cluster Utrecht Interne Geneeskunde, Voorzitter Divisie Interne Geneeskunde & Dermatologie UMC Utrecht - 2010 Voorzitter Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein Huidige functie: Voorzitter Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein 16 interne geneeskunde 3 2012
Internist-hematoloog Douwe Biesma is sinds eind 2010 voorzitter van de Raad van Bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht en Nieuwegein. Biesma had daarvoor al veel bestuurlijk werk gedaan. De patiënten mist hij wel, maar de nieuwe plek geeft hem ook veel voldoening: Ik kan nu een bijdrage leveren in de organisatie, zodat mensen met meer plezier naar hun werk gaan. Ik kan nu helpen om de zorg voor meer mensen te verbeteren Waarom heeft u de overstap gemaakt? Ik had al veel gedaan op bestuurlijk vlak, onder meer als voorzitter van het stafbestuur, opleider Interne Geneeskunde en voorzitter van ons Oncologiecentrum. In 2007 werd ik hoogleraar Interne Geneeskunde in het UMCU, een combinatie van management, opleiderschap, patiënten zorg en research. Dat was een moment om me af te vragen welke kant ik op wilde. In het UMCU deed ik geen directe patiëntenzorg. Miste ik dat? Ik heb daar veel over gesproken met collega s en ook met bestuurders in dezelfde positie. En wat is het antwoord? Natúúrlijk mis ik het contact met patiënten. Dat is voor mij altijd een bron van inspiratie geweest. In de spreekkamer kun je je dagelijks verwonderen over wat we allemaal nog niet weten. Ik had op de computer altijd een worddocument openstaan voor aantekeningen en bijna al mijn onderzoek komt voort uit vragen uit de spreekkamer. Patiëntenzorg is bovendien heel dankbaar werk als je het zorgvuldig doet. Ik mis de patiënt dus wel, maar ik heb daar niet veel last van. Als arts haalde ik voldoening uit bijvoorbeeld de begeleiding van een ernstig zieke patiënt. Nu zit ik in een positie waarin ik de zorg voor hele groepen patiënten kan verbeteren. Is een arts de beste bestuurder van een ziekenhuis? Ik denk van wel, want je weet waar het over gaat en kunt vanuit je medisch-inhoudelijke achtergrond meehelpen om keuzes te maken. Voor bijvoorbeeld de discussie over concentratie en spreiding van de zorg is het goed om een medisch specialist aan het roer te hebben. Jaren geleden bestonden ziekenhuisbesturen voornamelijk uit mensen met een economische of financiële achtergrond. Nu zijn er veel meer bestuurders met een medische achtergrond of met Kwaliteit in hun portefeuille. Heeft deze functie nieuwe inzichten opgeleverd? Ik heb gemerkt dat het besturen van een ziekenhuis een lange adem vergt. Vroeger reageerde ik veel meer primair op gebeurtenissen. Nu wegen bij beslissingen ook externe factoren mee. Er zijn veel mensen die zich met de zorg bemoeien, zoals verzekeraars en de overheid. Dat maakt dat je anders naar problemen kijkt. Maar ik vind het wel leuk en soms verfrissend om die mensen te spreken. Het verbreedt je blik. We moeten als zieken huis bijvoorbeeld maatschappelijk verantwoord en efficiënt omgaan met beperkte middelen. Dan zijn andere overwegingen belangrijker dan die van een individuele specialist of een enkele maatschap. Je hebt ook input van buiten nodig voor dat soort bestuurlijke thema s. Kijkt u nu ook anders naar de interne geneeskunde? Ja, ook dat is veranderd. Voorheen dacht ik: een internist of mijn maatschap moet over de volle breedte excelleren. Maar nu denk ik juist dat we meer focus moeten aanbrengen. Dat was wel een eyeopener voor mij: je kunt de zorg beter organiseren als je die concentreert. Maar veel medisch specialisten hebben nog steeds moeite om hun unieke postzegels af te staan in het belang van de kwaliteit van de zorg. Die discussie zijn we nu aan het voeren in Nederland. Het geeft ook input voor een strategische discussie in huis. Wat doen we goed? Wat doen we minder goed? Wat willen we behouden? Wat gaan we stoppen? Vooral dat laatste is tamelijk nieuw voor mijn ziekenhuis. Hoe kijken uw oud-collega s nu tegen u aan? Zij hebben wel moeten wennen aan mijn nieuwe rol en werkstijl, denk ik. We hebben nog steeds een goede verhouding, er zitten vrienden van mij in de maatschap. Maar de internisten krijgen geen voorkeursbehandeling. We moeten samen met alle specialisten werken aan verbetering. U heeft nu de hele dag managers om u heen. Hoe bevalt dat? Ik merk dat managers vaak veel tijd nodig hebben om hun boodschap over te brengen. Maar zelf wil ik altijd graag op tijd beginnen en eindigen. Dat moest vroeger in de spreek kamer ook, daar heb je nooit veel tijd. Besprekingen duren bij mij daarom maximaal drie kwartier. Ik zie daardoor al verandering: mensen komen steeds beter to the point. En men hoort van mij heel duidelijk wat ik er van vind. Maar ik probeer met een menselijke maat te besturen. Ik zoek de balans tussen het delen van informatie en persoonlijke aandacht. De RvB bestaat uit drie personen. Hoe is de samenwerking? We houden binnenkort voor de vierde keer intervisie. Dan kunnen we alles tegen elkaar uitspreken. Dat is belangrijk, want anders kropt het op tot ergernissen. Ook in de maatschap kon ik altijd goed delen wat me bezighield. Ik heb er behoefte aan om af en toe te spiegelen. Specialisten worden opgeleid in zeven competenties, maar internisten kennen een achtste, namelijk reflectie. Alleen daardoor functioneert iemand goed. Je hebt niets aan jaknikkers om je heen. Is het lonely at the top? Zo voelt het soms wel. Je krijgt als bestuurder majeure problemen op je bord en je moet beslissingen nemen over grote onderwerpen die voor veel mensen gevolgen kunnen hebben. Maar van andere bestuurders hoor ik dat het in het St. Antonius primair om de medische inhoud blijft gaan. Dat geeft me een goed gevoel. Waar haalt u voldoening uit? Ik kan nu het juiste klimaat scheppen om de zorg goed te organiseren, of op zijn minst daar een bijdrage aan leveren. Daardoor kunnen veel mensen met meer plezier naar hun werk gaan. Ik zet hier als het ware de vloerverwarming aan. En mijn geluk is dat ik als hoogleraar nog steeds betrokken ben bij enkele researchprojecten. Zo houd ik inhoudelijk nog een beetje voeling met mijn specialisme. Voelt u dan uw internistenhart weer kloppen? Ja, maar dat voel ik ook in discussies met andere medisch specialisten, als we in gesprek zijn over goede zorg. Dat willen we goed regelen en ruimte houden voor innovatie. In die processen kan ik hier en daar een drupje olie geven. Ik word er blij van als ik zie dat mensen goed functioneren en creatief bezig zijn, en daardoor trots zijn op hun ziekenhuis. interne geneeskunde 3 2012 17
De terugkeer van de generalist Opleiding Jeanne Margot Kroese koos voor een meervoudig profiel Jeanne Margot Kroese heeft in haar opleiding gekozen voor een samengesteld profiel. Anders dan bij een aandachtsgebied of enkelvoudig profiel loop je bij een meervoudig profiel kortere stages in verschillende aandachtsgebieden. Multidisciplinair werken Jeanne Margot Kroese heeft een samengesteld profiel dat bestaat uit endocrinologie, diabetes en vasculaire geneeskunde. Al tijdens mijn studie geneeskunde merkte ik dat ik meer een generalist ben dan een specialist. Daarom heb ik voor de interne geneeskunde gekozen. Ik was in het bijzonder geïnteresseerd in de deelgebieden vasculaire Met mijn samengestelde profiel ben ik breed georiënteerd. geneeskunde, diabetes en endocrinologie. Deze drie deelgebieden sluiten goed op elkaar aan. Multidisciplinair werken spreekt me aan en binnen deze aandachtsgebieden is daarvan veelvuldig sprake. Ik ben dus niet geregistreerd als endocrinoloog of vasculair geneeskundige, maar heb in de praktijk veel profijt van het feit dat ik uitgebreide kennis heb van beide gebieden. Met mijn samengestelde profiel ben ik breed georiënteerd. Nieuw Vroeger had je de algemeen internist. Door alle deelspecialismen is de interne geneeskunde enorm versnipperd geraakt. Het is belangrijk dat er internisten blijven die verstand hebben van verschillende deelgebieden. Een internist met een samengesteld profiel zal natuurlijk nooit de deelspecialist overbodig maken, maar is voor maatschappen een hele goede aanvulling: door het generalistisch karakter van het meervoudig profiel is het makkelijker op deelgebieden continuïteit van zorg te waarborgen. Nascholing Met mijn samengesteld profiel moet ik mij op drie deelgebieden nascholen. Omdat mijn hart juist ligt op de overlap die er is tussen vasculaire geneeskunde, endocrinologie en diabetes beleef ik er veel plezier aan om van deze gebieden op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwik kelingen. Toekomst Al met al heb ik met mijn meervoudig profiel precies bereikt wat ik al tijdens mijn studie geneeskunde voor ogen had: ik mag me begeven op een breed vlak van pathologie waarin ik erg geïnteresseerd ben. Met het samengestelde profiel blijft er binnen de interne geneeskunde ook ruimte voor generalisten die mijns inziens in een zo breed specialisme als de interne hard nodig zijn. Meer weten over het samengestelde profiel? Jeanne Margot: "De opleiding tot internist met een meervoudig profiel is een bewuste keuze." Neem dan contact op met de NIV en vraag naar Bas Oude Elberink of Jelle van der Helm. Ze zijn bereikbaar via tel. 030-28 23 229 of per e-mail: secr@niv.knmg.nl. Of kijk op www.internisten.nl. TEKST: BRENDA KLUIJVER interne geneeskunde 3 2012 19
TEKST: JAN VAN DER MEER - BEELDEN: ARCHIEF CLB Geschiedenis Van Binnengasthuis naar Slotervaart, van CLB naar Sanquin Waar raken de historie van het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusie dienst en die van de interne geneeskunde elkaar? Jan van der Meer neemt ons mee in de historie van de eerste bloedtransfusiedienst in Nederland. We zagen de koningin achter de ramen door de verschillende afdelingen van het gebouw schrijden, omringd door een stoet in jacquet gestoken dribbelende maraboes die steeds een paar stapjes terug deden om haar voor te laten gaan. Als moesten zij uitproberen of de vloer het wel hield. We zagen haar even later over het terrein lopen, bij de vijver verpozen en wuiven, leek het wel, naar de pelikanen op het eilandje. En ik geloof waarachtig dat ze terugknikten met die stofzuigerzakken. Misschien kwam dat ook wel omdat hare majesteit weer iets wilds met veren op haar hoofd had. Dat ze een soortgenoot in haar meenden te herkennen. Zo beschrijft Jan Wolkers in Turks Fruit met dichterlijke vrijheid de opening van het nieuwe Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst (CLB) van het Nederlandse Rode Kruis. Het CLB was tussen 1956 en 59 verhuisd van het Binnengasthuis in het oude centrum naar een lege vlakte tussen de tuinders van Slotervaart in Amsterdam West. Naast de koningin staan burgemeester G. van Hall en de wetenschappelijk en algemeen directeur professor J.J. (Joghem) van Loghem. Beiden zijn van groot belang geweest voor de groei en bloei van het CLB. De opening van het nieuwe CLB in 1959. Rechts naast de koningin professor Van Loghem en geheel rechts burgemeester Van Hall. Eerste bloedtransfusiedienst In 1930 was door internist dr. H.C.S.M. van Dijk onder auspiciën van het Rode Kruis in Rotterdam de eerste bloedtransfusiedienst in Nederland opgericht, gevolgd door diensten in veel andere steden. Onder dreiging van een nieuwe wereldoorlog ontstond de behoefte aan voorraden bloed. Hiertoe werden in samenwerking met de geneeskundige dienst van de landmacht twee conserveerinrichtingen ingericht, één in Rotterdam onder leiding van Van Dijk en één in het Binnengasthuis in Amsterdam onder leiding van prof. dr. J.G.G. Borst (vader van de biochemicus Piet en schoonvader van de latere minister Els). De internist Borst is vooral bekend geworden door zijn onderzoek naar water en zout en de bloedsomloop en door zijn klinisch onderwijs, maar in de jaren 30 was hij een pionier van de bloedtransfusie. Zijn assistenten verzorgden de bloedtransfusies in het Binnengasthuis. Hij ontwierp een langwerpige glazen kolf waarin bloed kon worden bewaard en getransporteerd, de zogenaamde Borstkolf. De Rotterdamse inrichting ging bij het bombardement in mei 1940 verloren zodat Amsterdam als nationaal centrum overbleef. In 1943 kreeg de conserveerinrichting in het Binnengasthuis de naam Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandsche Roode Kruis, een weidse naam voor een laboratorium dat krap behuisd was op een zolder van een gebouw aan een steegje op het ziekenhuisterrein. Directeur werd Jip Spaander, assistent van Borst, en later de eerste directeur van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid, het latere RIVM. De Borstkolf maakte het in die oorlogsjaren mogelijk bloed door het hele land te transporteren en heeft onder andere bij de slag om Arnhem dienst gedaan. Groei In de oorlog hadden de Engelsen en Amerikanen de techniek van de bloedtransfusie verder ontwikkeld. Na 1945 werd die achterstand door het CLB snel ingelopen. De fragiele Borstkolf werd vervangen door de robuuste glazen fles en later de plastic zak. De van de Amstel Brouwerij afkomstige biochemicus Mastenbroek ontwierp een methode om plasma lyofiel te 20 interne geneeskunde 3 2012
Ingang van het CLB in Slotervaart De ingang van het CLB in het Binnengasthuis. drogen, later gevolgd door de fractionering waarbij plasma in diverse componenten zoals albumine en immunoglobulinen werd gescheiden. De groei van de activiteiten behalve op een zolder nu ook in een kelder vroeg om een nieuwe structuur. Begonnen als een dienst van het Rode Kruis was het CLB uitgegroeid tot een bedrijf dat grote investeringen moest doen. Onder leiding van de bankier, curator van de Gemeente Universiteit en latere burgemeester Van Hall werd in 1949 een zelfstandige stichting opgericht waarin het Rode Kruis, Gemeente Amsterdam, Ministerie van Oorlog en het Rijk vertegenwoordigd waren. Researchlaboratorium In 1950 volgde Van Loghem Spaander op als directeur. Na zijn opleiding tot internist in het Wilhelmina Gasthuis had hij in 1945 op de zolder van het CLB tijdens zijn diensttijd als reserveofficier een researchlaboratorium ingericht. Het kamertje bood ruimte aan twee personen, een microscoop, een handcentrifuge en een ijskast die op petroleum liep. Zijn eerste researchonderwerp was het in 1940 ontdekte resussysteem met als praktisch gevolg het doen van wisseltransfusies bij pasgeborenen waarvoor hij met een medewerkster en een chauffeur het land inging. De research werd de derde belangrijke pijler van het CLB naast de productie van plasmacomponenten en transfusieapparatuur en de diagnostiek van transfusie problemen en auto-immuunziekten. In 1959 werd Van Loghem hoogleraar immunopathologie en werd het laboratorium voor experimentele en klinische In de jaren 50 werd research de derde belangrijke pijler van het CLB immunologie van de Universiteit van Amsterdam in het CLB geïntegreerd. Van Loghem had een goede neus voor talent en hij gaf zijn medewerkers de ruimte onder het motto Iedereen die de dertig gepasseerd is heeft het recht op het maken van zijn eigen fouten. Dit leidde onder meer tot 62 promoties. Bij zijn aantreden als directeur had het CLB in het BG 70 medewerkers, bij zijn vertrek in 1979 ongeveer 1000. Hij ontdekte al vroeg het werk van Corneille, Heijboer en Wolkers toen dat nog betaalbaar was, en legde een van de eerste naoorlogse bedrijfskunstverzamelingen in Nederland aan in de verwachting dat kunst aan de muur de onderzoeker in het lab stimuleert. Fusie Ondertussen waren in het land 110 bloedtransfusiediensten van het Rode Kruis werkzaam die in de jaren 70 opgingen in 22 regionale bloedbanken waar bloed werd afgenomen en bewerkt. Het CLB verzamelde de grondstof voor de productie van plasmacomponenten door middel van zogenoemde plasmacampagnes in dorpen op afstand van de bloedbanken. Dat gaf de nodige wrijving tussen de bloedbanken en het CLB. Verder was elke bloedbank een aparte stichting met een eigen bestuur en beleid. Het was dan ook niet eenvoudig een landelijk transfusiebeleid uit te voeren, waar zeker grote behoefte aan was toen bleek dat het aidsvirus door bloed kon worden overgebracht. Vooral dankzij de inzet van minister Els Borst gepromoveerd bij Van Loghem fuseerden de bloedbanken en het CLB en ontstond op 1 januari1998 Sanquin Bloedvoorziening, waarmee de naam CLB geschiedenis werd. De bloedtransfusiedienst in Nederland is gestart door een internist, een internist heeft in het BG de basis voor het CLB gelegd en het CLB is geleid door internisten (behalve Van Loghem onder meer Pim van Aken en Ernest Briët). Veel internisten hebben daar hun militaire diensttijd doorgebracht en zijn er gepromoveerd op onderwerpen als auto-immuunziekten, virushepatitis, aids, hematologische ziekten, bloedstolling, allergische aandoeningen en transplantatieproblematiek. Het CLB is dan ook niet alleen het centraal laboratorium van de bloedtransfusiedienst maar ook het centraal laboratorium van de inwendige geneeskunde. Met dank aan Anneke de Regt en Bouke Bottelier voor het leveren van de foto s. interne geneeskunde 3 2012 21