Onderzoeksraad voor Veiligheid Annemarie Schuite Secretaris-jurist
Programma Introductie Over de Onderzoeksraad voor Veiligheid Waarom ongevalsonderzoek? De onderzoeksraad en scheepvaart Enkele voorbeelden
Over de Onderzoeksraad
De Onderzoeksraad voor Veiligheid Bij wet ingesteld zelfstandig bestuursorgaan, dat onafhankelijk, integraal onderzoek doet naar oorzaken en mogelijke gevolgen van rampen, zware ongevallen en incidenten op een breed werkgebied. Alle typen ongevallen en ernstige incidenten kunnen worden onderzocht. Verplicht onderzoek voor onder meer luchtvaart, scheepvaart, rail Drie permanente raadsleden: - Tjibbe Joustra (voorzitter) - Erwin Muller (plv voorzitter, raadslid) - Marjolein van Asselt (raadslid) Bureau met 65 medewerkers. Budget 11 miljoen.
Kenmerken Rijkswet OvV Waarborgen voor onafhankelijkheid Bescherming van onderzoeksgegevens Geen onderzoek naar schuld of aansprakelijkheid
Sectoren binnen de Onderzoeksraad
Sectoren binnen de Onderzoeksraad Binnenvaart Bouw en Dienstverlening Crisisbeheersing en Hulpverlening Defensie Gezondheid Industrie, Buisleidingen en netwerken Luchtvaart Railverkeer Water Wegverkeer Zeevaart
Werkwijze Taken van de Onderzoeksraad: Onderzoek van rampen, ernstige ongevallen en andere voorvallen op alle beleidsterreinen. Analyse van incidenten. Themastudies. Aanbevelingen voor maatregelen die leiden tot een veiliger samenleving en die maatschappelijke onrust wegnemen.
Werkwijze Bevoegdheden van de onderzoekers: Bevriezen van de situatie. Toegang tot plaats ongeval/incident. Onderzoeken en beslag leggen op indien nodig. Informatie opvragen. Inzien en recht op kopiëren informatie. Ondersteuning mogelijk door alle diensten.
Bescherming onderzoeksgegevens Niet kunnen worden gebruikt als bewijs in een straf-, tucht-, civielrechtelijk of bestuurlijke procedure: Afgelegde verklaringen (tenzij met uitdrukkelijke toestemming) Voyage Data Recorder gegevens (tenzij ) Opnamen en transcripten van verkeersleidingsdiensten (tenzij ) Medische of privé informatie van betrokkenen (tenzij met uitdrukkelijke toestemming) Rapporten van de Onderzoeksraad
Waarom ongevalsonderzoek?
Waarom ongevalsonderzoek? Om ervan te leren: o Voorkomen toekomstige ongevallen o Vermoeden van een structureel veiligheidstekort o Aandachtsgebieden van de Raad Omdat we het moeten: o Wet- en regelgeving o Morele, maatschappelijke plicht o Verzoek van vlaggestaten Om de verantwoordelijken aan te wijzen: o Schuld (niet voor OVV) o Aansprakelijkheid (niet voor OVV)
Gedachtegoed Onderzoeksraad Onveiligheid is het gevolg van een ongelukkige samenloop van omstandigheden Niet één aanwijsbare oorzaak, onderzoek noodzakelijk naar achterliggende oorzaken
Criteria voor onderzoek door de OVV 1. Burgers voor hun veiligheid afhankelijk van derden Aardgasbus Wassenaar 2. Andere onderzoeken Trambotsing Rijswijk 3. Te behalen veiligheidswinst Ongevallen met fietsverkeer 4. Maatschappelijke commotie Gaswinning Groningen 5. Op verzoek bewindspersonen Risico s in de vleesketen, Diginotar
De OVV en scheepvaart
Scheepvaart binnen de OVV Twee sectoren: binnenvaart en zeescheepvaart In totaal zes onderzoekers Binnenvaart kent geen onderzoeksplicht (meer), zeescheepvaart wel Verschil tussen lead investigative en substantially interested state
De onderzoeksplicht De onderzoeksplicht komt voort uit internationale regelgeving: IMO Code for investigation of marine casualties and incidents (resolution A.849(20)) IMO Casualty Investigation Code (Resolution MSC.255(84)) (Marine casualty or incident) EU Richtlijn grondbeginselen onderzoek ongevallen in zeescheepvaart 2009/18/EC
Criteria voor Onderzoek Very serious casualty Verplicht onderzoek Loss of life Total loss of the ship Severe pollution Serious Casualty Verplicht assessment voor wel/geen onderzoek Fire, explosion, grounding, contact, heavy weather, hull cracking resulting in: Structural damage (unseaworthy) Pollution (any quantity) Ernst 2012 2013 2014 (tot nu) Very Serious 3 7 2 Serious 55 49 37 Less Serious 88 103 47 Marine Incident 64 23 5
Onderzoeksthema s Beheersen van risico s door rederijen Stelsel van toezicht en handhaving Gebruik van overlevingsmiddelen Veiligstellen van VDR-gegevens Visserij
Internationale samenwerking
Enkele voorbeelden publicaties
Producten OvV soorten rapporten Beperkt onderzoek kort rapport Publieksversie Normaal onderzoek normaal rapport
Recente publicaties Wylde Swan (18 sept. 2014) Fataal ongeval tijdens een poging om het zinken van een zeilschip te voorkomen in de Oostzee, 11 juli 2013 Azoresborg (22 mei 2014) Dodelijke val overboord tijdens ladingwerkzaamheden, 27 februari 2013
Lopende onderzoeken: Lead investigative Maria TX68 UK268 Marietje Andrea Victoriaborg Sierra King Hudsonborg Clipper Champion Lady Irina KW174 / Annelies Ilena Freya (aanvaring) (ongeval bij afmeren) (overboord vallen) (overboord vallen) (verstikking) (verstikking) (overboord vlalen) (verstikking) (ongeval bij overladen) (overboord vallen)
Lopende onderzoeken: Substantially interested Baltic Ace / Corvus (Bahamas) Astrid (Ierland) Citadel (Spanje) Lisa (Brazilie) (aanvaring) (zinken) (gronding) (overboord vallen)
Vragen? Onderzoeksraad voor Veiligheid Anna van Saksenlaan 50 2593 HT Den Haag Postbus 95404 2509 CK DEN HAAG Tel. 070-333 70 00 www.onderzoeksraad.nl zeescheepvaart@onderzoeksraad.nl 0703337071 of 0800-MELDOVV (24/7)