Klinische les Inspanningsgerelateerde trombose van de Lonneke S.F. Yo, Gert-Jan Lauret, Alexander Tielbeek en Joep Teijink Dames en Heren, Diep veneuze trombose van de kan verschillende oorzaken hebben, zoals het gebruik van centraalveneuze katheters, een stollingsstoornis of een maligniteit. In een minderheid van de gevallen is sprake van inspanningsgerelateerde trombose ( effort trombosis of syndroom van Paget-von Schrötter). Typerend voor deze vorm van trombose is het optreden bij gezonde, jonge patiënten die repetitieve, veelal boven de macht gelegen bewegingen hebben uitgevoerd. De meeste patiënten vertonen pijn, zwelling en paarsrode verkleuring van de arm. Zonder behandeling kan in het acute stadium een longembolie ontstaan (12-33%), 1,2 of na enkele weken tot maanden een posttrombotisch syndroom. 3-5 Eerder werden in dit tijdschrift anticoagulantia als behandeling van eerste keuze voorgesteld bij patiënten met trombose van de. 6 Daarbij werd inspanningsgerelateerde trombose echter niet als afzonderlijke entiteit beschouwd. Aangezien inspanningsgerelateerde trombose een duidelijk anatomisch substraat heeft, namelijk een nauwe bovenste thoraxapertuur ( thoracic outlet ), propageert men vooral in de vaatchirurgische literatuur een agressievere behandeling met trombolyse, resectie van de eerste rib ter decompressie en eventueel percutane transluminale angioplastiek (PTA) of reconstructie van de vene. In deze klinische les willen wij de inspanningsgerelateerde trombose belichten en het belang van een snelle, multidisciplinaire behandeling aangeven. Catharina-ziekenhuis, Eindhoven. Afd. Radiologie: drs. L.S.F. Yo, aios Radiologie; dr. A.V. Tielbeek, radioloog. Afd. Heelkunde: drs. G.-J. Lauret, anios Heelkunde; dr. J.A.W. Teijink, chirurg (tevens: onderzoeksschool CAPHRI, afd. Epidemiologie, Universiteit Maastricht). Contactpersoon: drs. L.S.F. Yo (lonneke.yo@cze.nl). Patiënt A, een 42-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werkzaam bij de posterijen, kreeg tijdens het stofzuigen een dof, tintelend en zwaar gevoel in de linker arm. Twee dagen na aanvang van de klachten meldde zij zich op onze afdeling Spoedeisende Hulp. De linker arm was gezwollen en paarsachtig van kleur. De perifere pulsaties waren niet gestoord. Er was geen krachtsverlies van de arm. Aanvullend laboratoriumonderzoek liet geen bijzonderheden zien behoudens een verhoogde D-dimeerconcentratie (> 4,0 mg/l; referentiewaarde < 0,5). Duplexonderzoek toonde een trombose van de linker doorlopend tot in de V. axillaris. Dit werd met flebografie via de V. cephalica bevestigd (figuur 1a). Na het plaatsen van een trombolysekatheter in de trombus werd behandeling met urokinase gestart volgens NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2197 1
trombus in trombolysekatheter K L I NI SCH E PR AK TI JK tweede rib trombolysekatheter V. cephalica stenose in b a c uiteinde eerste rib voerdraad FIGUUR 1 Flebogrammen van de linker van patiënt A. (a) Vóór behandeling was een trombusmassa aanwezig. (b) Na trombolyse was nog een stenose ter hoogte van de zichtbaar. Deze bleef bestaan na resectie van de eerste rib. (c) Na percutane transluminale angioplastiek was de vernauwing van de V. sublcavia opgeheven (opname in meer caudo-craniale richting dan (a) en (b)) 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2197
protocol (zie onder het kopje Behandeling ). Een controleflebogram na 6 h toonde een duidelijke verbetering met rekanalisatie van de. Na 12 h was geen resttrombose meer zichtbaar (figuur 1b). De trombolyse werd gestopt en de volgende dag werd een resectie van de eerste rib verricht. Het postoperatieve flebogram toonde een duidelijke vernauwing van de ter plaatse van de costoire overgang. Na een PTA werd geen reststenose meer werd gezien (figuur 1c). Patiënte werd 2 dagen na de operatie in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen. Zij werd voor 3 maanden ingesteld op acenocoumarol (laaggedoseerd; streefwaarde international normalized ratio (INR): 2,0-3,0). Bij poliklinische controle na 6 maanden had zij geen klachten meer van de linker arm. Zij had haar werkzaamheden 2 weken na de interventie volledig hervat. Duplexonderzoek na 6 maanden liet een volledig doorgankelijk diep veneus systeem van de linker arm zien. Patiënt B, een 20-jarige kapster, werd door de huisarts ingestuurd met een pijnlijke, dikke arm. Vanwege de ernst van haar klachten had zij haar werk moeten staken. Bij onderzoek werd zwelling van de linker arm gezien. De perifere pulsaties waren intact. Duplexonderzoek toonde trombose van de links met uitgebreide collateraalvorming. Na het plaatsen van een katheter in de trombus via de linker V. cephalica werd gestart met trombolyse volgens protocol. Bij controleflebografie na 12 h was nagenoeg geen trombus meer te zien en evenmin evidente vernauwing. Na de trombolyse werd patiënte ingesteld op laaggedoseerd acenocoumarol (INR: 2,0-3,0) en zonder chirurgisch ingrijpen ontslagen. 3 dagen later meldde zij zich opnieuw op de afdeling Spoedeisende Hulp met een pijnlijke, gezwollen linker arm. Bij flebografie was een recidieftrombus te zien, waarop opnieuw een trombolyse werd verricht. De volgende dag werd de eerste rib gereseceerd, gevolgd door succesvolle PTA van een resterende vernauwing. Opnieuw werd patiënte ingesteld op acenocoumarol. Bij poliklinische controle na 3 maanden had zij geen klachten meer en had zij haar werkzaamheden hervat; duplexonderzoek na 3 maanden toonde een goed doorgankelijke. Patiënt C, een jongeman van 21 jaar, was werkzaam in een bomenkwekerij. Na het snoeien van boomtakken, wat zware inspanning boven zijn macht had gevergd, was hij s ochtends wakker geworden met een koude, pijnlijke en gezwollen rechter arm. Hij meldde zich via de huisarts op onze afdeling Spoedeisende Hulp. Bij lichamelijk onderzoek werd een gezwollen en rood-paars verkleurde rechter arm gezien. De armvenen waren gestuwd en rond de schouder was een duidelijke venetekening zichtbaar. Bij duplexonderzoek werd trombose van de V. axillaris gezien, doorlopend tot in de. Een flebogram via de V. basilica toonde een occlusie ter hoogte van de met uitgebreide collateraalvorming (figuur 2a). De occlusie kon niet worden gepasseerd met een voerdraad. Dit kan wijzen op een langer bestaande obstructie of vernauwing in de bovenste thoraxapertuur. Langer bestaand trombusmateriaal kan fibreus worden, waardoor trombolyse niet meer mogelijk is. Toch werd besloten met behandeling te beginnen en het effect van de trombolyse al na 2 h te evalueren, in plaats van na de gebruikelijke 6 h, om bij persisteren van de trombus de behandeling met urokinase tijdig te kunnen stoppen. De tip van de katheter werd tegen de trombus gelegd en trombolyse werd gestart volgens protocol. Bij controle na 2 h werd een duidelijke verbetering van het beeld gezien. De katheter kon nu wél worden opgevoerd en de urokinasebehandeling werd gecontinueerd. Bij de 2e controle, 8 h na aanvang van de behandeling, was er geen trombus meer zichtbaar, maar wel een forse lokale vernauwing (figuur 2b). De volgende dag werd een eerste-ribresectie verricht. De eerste dag na de operatie was de rechter arm opnieuw gezwollen en rood-paars, wijzend op recidieftrombose. De recente operatie was een contra-indicatie voor een nieuwe behandeling met urokinase. Patiënt werd 2 weken na de eerste-ribresectie opnieuw getrombolyseerd en er vond een PTA van de eerder vastgestelde vernauwing plaats (figuur 2c). 3 dagen na die interventie werd hij in goede conditie ontslagen, waarbij hij voor 6 maanden werd ingesteld op acenocoumarol. Bij controle na 6 maanden was hij geheel klachtenvrij en volledig werkzaam; bij duplex-onderzoek was de goed doorgankelijk. Beschouwing In de meeste gevallen is V.-subclaviatrombose het gevolg van het gebruik van centraalveneuze katheters, intraveneuze medicatie, stollingsstoornissen of een maligniteit; een inspanningsgerelateerde trombose van deze vene is zeldzaam. In slechts 1-4% van alle gevallen zou sprake zijn van een inspanningsgerelateerde trombose secundair aan een thoracic-outletsyndroom. 7 Typerend is het optreden bij jongvolwassenen (gemiddeld 25-30 jaar), over het algemeen gezonde patiënten, die in het kader van hun beroep of sportbeoefening matige tot forse inspanning verrichten met de bovenste extremiteiten. 7-9 Vaak betreft het repetitieve bewegingen die boven de macht gelegen zijn, zoals bij patiënt B en C, maar soms volgt de trombose op een korte periode van zware tot zeer zware inspanning met de betreffende arm. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2197 3
K L I NI SCH E PR AK TI JK trombus in collateralen V. brachiocephalica a b c eerste rib stenose distale marker katheter V. brachiocephalica V. brachiocephalica V. cava superior FIGUUR 2 Flebogrammen van de rechter V. suclavia van patiënt C. (a) Vóór trombolyse was een uitgebreide trombusmassa in de met collateraalvorming zichtbaar. Er kwam nauwelijks contrastmiddel in de V. brachiocephalica. (b) Na trombolyse was er nog steeds een stenose van de, maar de afvloed was verbeterd en collateralen waren niet meer zichtbaar. (c) Na resectie van de eerste rib en percutane transluminale angioplastiek was de vernauwing van de V. sublcavia opgeheven. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2197
Zwelling en pijn van de ledemaat vormen meestal de hoofdklacht, zoals bij onze 3 patiënten. Verder kan de arm paars-rood verkleurd zijn met toegenomen venetekening of koud aanvoelen, waarbij de perifere pulsaties behouden blijven. Vernauwing van de bovenste thoraxapertuur wordt gezien als het anatomische substraat van de inspanningsgerelateerde trombose. De apertuur van de wordt gevormd door de eerste rib (posterio-inferieur), de M. subclavius en de (anterieur), de M. scalenus anterior (lateraal) en het costoire ligament (mediaal) (figuur 3a). 1 Deze tunnel kan van nature nauw zijn, maar kan ook vernauwd raken door hypertrofie van de M. scalenus anterior als gevolg van toegenomen belasting. Hierdoor ontstaat repetitieve mechanische schade van de vene met disruptie van de endotheellaag, waardoor trombusvorming kan optreden (figuur 3b). De meest voorkomende complicatie van inspanningsgerelateerde trombose in het acute stadium is het ontstaan van longembolieën (12% tot 33%). 1,2 Na enkele weken tot maanden kan een posttrombotisch syndroom optreden. Dit kan bestaan uit oedeem, matige tot hevige chronische pijn, huidproblemen en variceuze verwijding van bovenarmsvenen. De incidentie hiervan varieert van 54-73% bij patiënten die conservatief met anticoagulantia worden behandeld. 3,5 Van de patiënten met een posttrombotisch syndroom ondervindt 70% een ernstige functiebeperking in het dagelijkse leven. 5,10 Diagnostiek Trombose van de kan eenvoudig en noninvasief worden vastgesteld met duplexonderzoek. Dit onderzoek kan bemoeilijkt worden door de diepe ligging van de achter de, met name bij adipeuze patiënten. Daarom moet een flebogram worden verricht als herhaald duplexonderzoek geen trombose toont terwijl de klinische verdenking op een V.-subclaviatrombose blijft bestaan. Een flebogram is de gouden standaard voor het aantonen van trombose en een snelle en goedkope manier voor het vaststellen van V.-subclaviatrombose. 4,11 Bovendien kan direct een trombolysekatheter worden geplaatst als trombose is aangetoond. Behandeling Na het vaststellen van inspanningsgerelateerde trombose vindt trombolyse plaats met urokinase, waarbij de patiënt wordt geobserveerd op de afdeling Medium Care. Na het inbrengen van een buisje ( sheath ) in de V. cephalica, V. basilica of V. brachialis wordt een trombolysekatheter opgevoerd tot in de trombus. Eerst krijgt de patiënt een bolus urokinase (100.000 IE), gevolgd door langzame infusie met een infuuspomp (100.000 IE/h). Tevens wordt een bolus heparine (5000 IE) door de sheath gegeven, gevolgd door langzame infusie (1250 IE/h). 6 en 12 h na aanvang van trombolyse wordt een flebogram verricht om het resultaat te controleren. Aangezien een vernauwing in de bovenste thoraxapertuur ten grondslag ligt aan de inspanningsgerelateerde trombose, is chirurgische decompressie na trombolyse noodzakelijk. 1,4,8 Dit gebeurt door een eerste-ribresectie M. scalenus anterior M. scalenus medius costoir ligament plexus brachialis aberrant costoir ligament plexus brachialis A. subclavia sternum a b FIGUUR 3 (a) Anatomie van de bovenste thoraxapertuur ( thoracic outlet ) zonder afwijkingen. (b) Congenitaal aberrante laterale insertie van het costaire ligament met hypertrofie van de M. scalenus anterior, wat kan leiden tot trombose van de (afbeelding ontleend aan een eerdere publicatie). 1 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2197 5
Leerpunten Kenmerkend voor inspanningsgerelateerde trombose is het optreden bij jongvolwassen patiënten, vooraf gegaan door forse inspanning met de bovenste extremiteit. Onbehandelde inspanningsgerelateerde trombose kan leiden tot het posttrombotisch syndroom, wat forse functionele beperkingen kan geven. De aandoening is relatief zeldzaam en vereist een snelle behandeling. Behandeling bestaat uit trombolyse en eerste-ribresectie, zonodig gevolgd door percutane transluminale angioplastiek of venereconstructie. Voor een vlotte behandeling is multidisciplinaire samenwerking tussen verwijzer, chirurg en interventieradioloog nodig. met acenocoumarol van 8-12 weken beschreven. 11,14 Wij stellen de patiënt na interventie-radiologische en chirurgische behandeling in op laaggedoseerde acenocoumarol (streefwaarde INR: 2,0-3,0) voor 3 maanden. Dit is aanzienlijk korter dan de conservatieve behandeling van V.-subclaviatrombose, die minimaal een jaar duurt, of levenslang in geval van recidieftrombose. De aanzienlijke invloed hiervan op de kwaliteit van leven is een van de overwegingen om inspanningsgerelateerde trombose agressiever te benaderen. Bij controle van de patiënt na 3 en 6 maanden vindt duplexonderzoek plaats, en zo nodig flebografie. Ten slotte is goede instructie van de patiënt belangrijk, met nadruk op de instructie zich direct te melden als vergelijkbare symptomen zich opnieuw voordoen. via een axillaire of supraire benadering, afhankelijk van de expertise van de operateur. 4,9 Bij een supraire benadering bestaat een groter risico op complicaties door het vrijprepareren van de A. subclavia, A. en V. suprascapularis, plexus brachialis, N. phrenicus en ductus thoracicus. Bij een axillaire benadering is dit risico aanzienlijk kleiner. Sommigen zien echter als nadeel van de axillaire benadering dat de costosternale overgang van de eerste rib moeilijker te verwijderen is. De beschreven patiënten hadden na de ingreep nog een stenose en wandonregelmatigheden. Aangezien dit kan leiden tot re-occlusie werd een PTA verricht. In de literatuur is hierover geen eenduidige aanbeveling te vinden, maar in de praktijk wordt vaak een PTA verricht na ribresectie. 10 PTA zonder voorafgaande ribresectie wordt in het algemeen niet als zinvol beschouwd. 7,10 Stentplaatsing wordt zo veel mogelijk vermeden gezien de kans op stentfractuur en occlusie. 7,12 Zonder voorafgaande ribresectie is het plaatsen van een stent gecontra-indiceerd. 13 Het alternatief voor een PTA is een reconstructie van de met een venetransplantaat of een patch - angioplastiek. Deze ingreep wordt in dezelfde operatie uitgevoerd als de ribresectie en heeft in enkele groepen patiënten goede resultaten gehad, hoewel venereconstructie met meer complicaties gepaard gaat dan een PTA. 9,14 Er bestaat discussie over de noodzaak van het geven van acenocoumarol na een invasieve behandeling met trombolyse en eerste ribsectie, en over de eventuele duur van de behandeling. 1 In de literatuur wordt een behandeling Dames en Heren, bij patiënten die zich met een pijnlijke, verdikte arm presenteren zonder duidelijk voorafgaand trauma, operatie of een centraalveneuze lijn moet altijd gedacht worden aan een inspanningsgerelateerde trombose van de. Deze aandoening is eenvoudig vast te stellen met duplexonderzoek, eventueel gevolgd door flebografie. Onbehandelde trombose kan leiden tot longembolieën of een posttrombotisch syndroom. Inspanningsgerelateerde trombose komt weinig voor. Er zijn geen goede studies beschikbaar over de optimale behandeling en de langetermijneffecten van conservatieve versus invasieve behandeling. Gezien het duidelijke anatomisch substraat wordt in de vaatchirurgische literatuur gepleit voor een resectie van de eerste rib na trombolyse. Over het nut van en de keuze tussen postoperatieve PTA en een venereconstructie bestaat controverse. Wij proberen, in een zo kort mogelijk tijdsbestek, zowel trombolyse als eerste-ribresectie toe te passen, zonodig gevolgd door PTA. Op deze manier blijft het totale behandeltraject kort; mede hierdoor kunnen patiënten hun werkzaamheden snel hervatten. Een nauwe samenwerking tussen verwijzer, vaatchirurg en interventieradioloog is ons inziens hierbij onontbeerlijk. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 1 september 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2197 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2197
Literatuur 1 Urschel HC Jr, Patel AN. Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schroetter syndrome: 50 years experience. Ann Thorac Surg. 2008;86:254-60. 2 DeWeese JA, Adams JT, Gaiser DL. Subclavian venous thrombectomy. Circulation. 1970;41:II158-64. 3 Aburahma AF, Sadler DL, Robinson PA. Axillary subclavian vein thrombosis. Changing patterns of etiology, diagnostic, and therapeutic modalities. Am Surg. 1991;57:101-7. 4 Illig KA, Doyle AJ. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg. 2010;51:1538-47. 5 Elman EE, Kahn SR. The post-thrombotic syndrome after upper extremity deep venous thrombosis in adults: a systematic review. Thromb Res. 2006;117:609-14. 6 Leebeek FW, Kappers-Klunne MC, Gomez-Garcia EB. Diepe veneuze trombose van de arm: oorzaak, diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:361-4. 7 Lee JT, Karwowski JK, Harris EJ, et al. Long-term thrombotic recurrence after nonoperative management of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg. 2006;43:1236-1243. 8 Molina JE, Hunter DW, Dietz CA. Protocols for Paget-Schroetter syndrome and late treatment of chronic subclavian vein obstruction. Ann Thorac Surg. 2009;87:416-22. 9 Melby SJ, Vedantham S, Narra VR, et al. Comprehensive surgical management of the competitive athlete with effort thrombosis of the subclavian vein (Paget-Schroetter syndrome). J Vasc Surg. 2008;47:809-20. 10 Schneider DB, Dimuzio PJ, Martin ND, et al. Combination treatment of venous thoracic outlet syndrome: open surgical decompression and intraoperative angioplasty. J Vasc Surg. 2004;40:599-603. 11 Baarslag HJ, Koopman MM, Reekers JA, et al. Diagnosis and management of deep vein thrombosis of the upper extremity: a review. Eur Radiol. 2004;14:1263-74. 12 Urschel HC Jr, Patel AN. Paget-Schroetter syndrome therapy: failure of intravenous stents. Ann Thorac Surg. 2003;75:1693-6. 13 Meier GH, Pollak JS, Rosenblatt M, et al. Initial experience with venous stents in exertional axillary-subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg. 1996;24:974-981. 14 Molina JE, Hunter DW, Dietz CA. Paget-Schroetter syndrome treated with thrombolytics and immediate surgery. J Vasc Surg. 2007;45:328-34. doi:10.1016/j.jvs.2006.09.052 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2197 7