Wat gaan we doen Pijnstilling in de LPA 8 17 september 2014 Fabian Kooij Anesthesioloog, AMC MMT arts, Lifeliner 1 Van LPA 7 naar LPA 8 Verschillen Overeenkomsten Medicamenten Voor- en nadelen Wat gaat de LPA 9 (of 10) brengen? Conclusie Mijn normale werkplek Of als het minder goed gaat De PACU Buiten spelen 1
Natuurlijk een casus Primary survey Achterop een vrachtwagen gereden Geplet door een tweede vrachtwagen Auto in brand gevlogen Door omstanders bevrijd A: vrij, lijkt geen inhalatietrauma B: bdz AG, geen bijgeluiden, Sat 98% met O 2 C: Radialis +, krachtig, 115/min D: EMV max, zeer angstig en pijnlijk E: Brandwonden, geschat 30 35 %, nergens circulair Wat gaat u doen? Huidig LPA 7.2 A. Geruststellen B. Paracetamol C. Fentanyl D. S-Ketamine E. Midazolam F. MMT oproepen voor intubatie G. Iets anders LPA 8 2
LPA 8 Andere interessante zaken Verschillen? LPA 7.2 Fentanyl Max 3 mcg/kg Alleen i.v. N 2 O + O 2 (zwangeren!) Kinderen en trauma S-Ketamine + 0,02 mg/kg midazolam LPA 8 Fentanyl Max 4 mcg/kg Intranasale toediening Geen N 2 O meer. S-Ketamine Geen mida meer Paracetamol 20 mg/kg (max 1 gram) Lido voor in de botnaald Eindelijk zofran Niet volgens LPA 7 Zeer sterk anti-emetisch Smelttablet Evt ook voor kinderen Wat kunnen we dan? Ondansetron (Zofran) QT tijd verlenging Duur ( ) Ambulance avond 1 oktober 2007 Trauma Unit Hoe doen we dat in het ziekenhuis Van ziekenhuis naar buiten Stap 1: Paracetamol Stap 2: NSAID (bijv. Ibuprofen of Diclofenac) Stap 3: Opioiden (bijv. Tramal, Morfine, Fentanyl) Stap 4: Additiva (bijv. S-Ketamine, Clonidine, ) Stap 1: Paracetamol Stap 2: NSAID (bijv. Ibuprofen of Diclofenac) Stap 3: Opioiden (Fentanyl) Stap 4: Additiva (S-Ketamine) Daarnaast: regionale technieken Perifere zenuwblocks Epidurale analgesie Daarnaast: regionale technieken Perifere zenuwblocks Epidurale analgesie 3
Paracetamol Paracetamol doet het best leuk Precieze werking nog (steeds) niet helemaal helder Cyclo-oxygenase remming Niet alleen pijnstilling, maar ook Koortsremming Ontstekingsremming Dosering: 30 40 mg/kg per os/rectaal First pass: 8 komt in de bloedsbaan Inwerking: 30 90 minuten Met name rectaal soms traag In correcte dosering potente pijnstiller Paracetamol iv (Perfalgan) Fentanyl Sneller en effectiever dan per os Geen first pass metabolisme 20 mg/kg komt overeen met plm 30 mg/kg per os/rectaal In laten lopen in 15 minuten (te) snel in laten lopen: kans op hypotensie Inwerken in 5 10 minuten Maximaal effect na 30 60 minuten Synthetisch opioid Zeer snelle inwerking: 3 5 minuten Redistributie: 30 45 minuten Eliminatiehalfwaardetijd 6 8 uur Potentie: plm 100x morfine Fentanyl 100 mcg komt overeen met Morfine 10 mg Bijwerkingen: Ademdepressie, misselijkheid, jeuk, Fentanyl Maximale dosering verhoogd in LPA 8 Van 3 naar 4 mcg/kg*h Combinatie met paracetamol Maar: Bijwerkingen zijn dosisafhankelijk, dus ook meer kans op (ernstiger) bijwerkingen). Titreren is het kernwoord: niet alles in één keer 4
S-Ketamine S-Ketamine en neurotrauma Populaire partydrug Zowel analgesie als anesthesie Verschil is de dosering Intense analgesie (sterker dan fentanyl) Dissociatieve bewustzijnsverandering Sympathicus stimulatie: Hypertensie en tachycardie Bronchodilatatie Géén belangrijke ademdepressie ICP verhoging? Alléén bij spontaan ademende patiënten Niet bij gecontroleerd beademde patiënten Geschikt voor analgo-sedatie, maar niet bij neurotrauma Zonder midazolam? Geen probleem Patient waarschuwen Rustig spuiten en/of titreren Wat de LPA niet noemt Kortom Althans bij het protocol pijnstilling Psychologisch Erkenning Geruststelling Afleiding Mechanisch Immobilisatie (fracturen) Mobilisatie (kolieken) Koeling Bij brandwonden (burnshields) De LPA 8 is logischer opgebouwd Door toevoeging van paracetamol Door het weglaten van standaard midazolam Over lachgas verschillen de meningen En verder verandert er niet veel. In de LPA 9 en 10? Terug naar onze casus Andere medicamenten? Regionale anesthesieën? Blind of echogeleid? Toch weer terug naar lachgas? Pijnstilling 300 mcg fentanyl (ongeveer 4 mcg/kg) 25 mg S-Ketamine (0,3 mg/kg) Kleding verwijderd en burnshields Nog altijd pijnlijk Sedatie en intubatie Nog (veel) meer pijnstilling Nog 200 mcg Fentanyl Nog 150 mg S-Ketamine Per helicopter naar VUMC Later naar brandwondencentrum 5
Take home messages Behandeling van pijn gaat via verschillende receptoren Hoe meer kanalen je aanspreekt, hoe beter Meerdere receptoren werkt vaak beter dan meer van hetzelfde Paracetamol is een goede basis En heeft zeker meerwaarde naast andere medicamenten Als het niet binnen de protocollen lukt Is er ook nog het MMT 6